Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy Galeazzi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy Galeazzi là gãy 1/3 dưới xương quay và bán trật hoặc trật khớp quay
trụ dưới , , , , , , , , hay còn gọi là gãy Monteggia ngược, gãy Piedmont hay
Darrach - Hughston - Milch , , .
Trong chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình gãy Galeazzi ít gặp, chiếm
từ 3% - 6% trong tất cả gãy xương cẳng tay , , . Về mặt bệnh học quan điểm
điều trị cũng như tiên lượng tổn thương này khác với các gãy xương cẳng tay
thông thường.
Campbell gọi tên tổn thương này bằng từ "Gãy xương của sự cần thiết "
Do đó ông chỉ định mổ cố định trong gãy xương quay là cần thiết và nếu
muốn kết quả tốt phải tái lập khớp quay trụ dưới , , .
Đây là loại gãy nặng nề về mặt chức năng nó để lại các biến chứng lâu
dài và phức tạp nếu không được điều trị đúng.
Thực tế hiện nay ở một số cơ sở y tế, phương pháp phẫu thuật chỉ được
chỉ định sau khi điều trị bảo tồn thất bại từ 1 đến 2 lần mà còn di lệch xương
hoặc trật khớp. Lý do của việc lựa chọn này vì phương pháp điều trị bảo tồn
chấp nhận một số di lệch còn sót lại sau khi kéo nắn do đó đã dẫn đến nhiều
biến chứng nặng nề như 1/3 dưới cẳng tay biến dạng, gập góc, đầu dưới
xương trụ nhô ra sau, còn trật hoặc bán trật khớp quay trụ dưới, giảm biên độ
sấp ngửa cổ tay, đau khớp cổ tay…
Trên thế giới, phương pháp điều trị là phẫu thuật cho tất cả mọi trường
hợp , , , , , , , . Tại bệnh viện Việt Đức với loại gãy này chỉ định phẫu thuật là
hầu hết cho các trường hợp, trong khi đó phương pháp điều trị bảo tồn bằng
cách kéo nắn và bó bột cánh cẳng bàn tay càng ít được sử dụng.
Việc điều trị phẫu thuật nhằm mục đích: Phục hồi tốt giải phẫu xương
quay từ đó phục hồi trục xoay đảm bảo biên độ sấp ngửa cẳng tay sau này và


2

làm vững khớp, ngăn chặn tái trật khớp, thoái hoá khớp, yếu khớp ảnh hưởng
tới chức năng cổ bàn tay.
Việc chẩn đoán gãy Galeazzi không khó nếu thăm khám tỷ mỷ trên lâm
sàng và XQ thẳng nghiêng. Tuy nhiên đây lại là thương tổn dễ bỏ sót do phẫu
thuật viên chưa thực sự quan tâm, thái độ điều trị chưa rõ ràng, khả năng phục
hồi chức năng của bệnh nhân chưa được quan tâm nên chúng tôi nhận thấy
việc điều trị, phục hồi chức năng gãy Galeazzi đáp ứng yêu cầu bức thiết cho
việc phục hồi lao động của bệnh nhân phòng ngừa các biến chứng. Do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu
thuật gãy Galeazzi" với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang gãy Galeazzi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy Galeazzi tại Bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC CẲNG TAY - KHỚP QUAY TRỤ DƯỚI, DÂY
CHẰNG , , ,
1.1.1. Xương quay
- Là một xương dài nằm phía ngoài cẳng tay gần như song song với
xương trụ khi để ngửa, bắt chéo khi sấp cẳng tay. Có hai đầu và một thân.
- Đầu trên xương quay hình ống tròn nhỏ có chỏm quay hình trụ.
- Thân xương quay cong ra ngoài có hình lăng trụ tam giác đầu tròn
nhỏ, đầu dưới to có ba mặt ba bờ.
- Lòng tuỷ 1/3 dưới xương quay hẹp ở phía trên và rộng ở phía dưới
- Đầu dưới to bè sang hai bên.
Mặt trong lõm hình tam giác có mặt khớp với xương trụ gọi là khuyết

trụ của xương quay.
Mặt ngoài và sau có các mào xương tạo thành rãnh cho các gân duỗi và
dạng lướt qua để xuống bàn tay.
Mặt trước có cơ sấp vuông bám.
Mặt dưới: Khớp với các xương cổ tay, có một gờ chia mặt dưới thành hai
diện, diện ngoài hình tam giác tiếp xúc với xương thuyền, diện trong hình vuông
tiếp xúc với xương bán nguyệt. Phía ngoài mặt dưới có mỏm trâm quay.
Ba yếu tố quan trọng làm xương quay có thể quay cũng là các yếu tố
khi điều trị gãy xương cần phải phục hồi là:
- Thân cong ra ngoài hợp với đầu trên một góc mở khoảng 160 0
- Màng liên cốt giằng với xương trụ đủ rộng.
- Trục quay đi từ mỏm trên lồi cầu đến ngón út.
Mặt ngoài cong nên ít thích hợp với cố định nẹp vít hơn mặt trước và
mặt sau.
1.1.2. Xương trụ:
Là một xương dài nằm phía trong cẳng tay có hai đầu.


4
Thân xương hình lăng trụ tam giác có ba mặt (trước, trong, sau), ba bờ
(trước, sau, gian cốt).
Đầu dưới là một chỏm xương trụ trên đó có diện khớp vòng để khớp
với khuyết trụ của xương quay. Mặt trong của đầu dưới có mỏm trâm trụ.
- Ở trên xương trụ cao hơn xương quay, ở dưới lại thấp hơn khoảng 1
cm, ngoài ra chỏm xương trụ với mỏm trâm trụ lồi ra nhiều ở phía sau hơn là
mỏm trâm quay. Nếu thấy hai mỏm ở ngang nhau và cùng ở trên cùng một
mặt phẳng có thể nói xương quay đã gãy và bị ngắn lại.
- Thân xương trụ tương đối thẳng thích hợp cho việc đóng đinh nội tủy.
Bờ sau nằm ngay sát dưới da theo suốt chiều dài xương nên bộc lộ dễ
dàng qua vùng này.

Hình 1.1. Giải phẫu xương quay và xương trụ
1.1.3. Khớp quay trụ dưới
Là khớp liên kết đầu dưới của hai xương quay và xương trụ.


5
- Chỏm xương trụ có hai mặt khớp: Mặt ngoài trên chiếm 2/3 ngoài của
chỏm tiếp với khuyết trụ của xương quay.
- Đầu dưới xương quay: Mặt trong có khuyết trụ
- Đĩa khớp hay dây chằng tam giác: Là một tấm sụn sợi hình tam giác
đỉnh bám vào mặt ngoài mỏm trâm trụ, nền bám vào bờ dưới khuyết trụ của
xương quay. Bề dày chỗ giữa 2mm, bề dày ở đỉnh là 6mm vừa có tác dụng
như một đĩa khớp đệm giữa xương trụ và xương nguyệt, xương tháp vừa là
một dây chằng khỏe, chắc nối đầu dưới hai xương lại với nhau.

Xương thuyền
Xương đậu

Dây chằng tam giác

Xương quay

Mỏm trâm quay

Đầu dưới
xương trụ
Dây chằng quay
trụ sau

Mỏm trâm trụ

Xương quay

Hình 1.2. Dây chằng tam giác
- Dây chằng quay trụ dưới trước: Là dây chằng cấu tạo mô sợi phía
trước khớp quay trụ dưới là phần trải rộng của dây chằng tam giác.
- Dây chằng quay trụ dưới sau: Là dây chằng cấu tạo mô sợi phía sau
khớp quay trụ sau, là phần trải rộng của dây chằng tam giác.


6
- Phức hợp sụn sợi tam giác gồm 3 thành phần: Dây chằng sụn sợi tam
giác, dây chằng quay trụ dưới trước, dây chằng quay trụ dưới sau góp phần
vững chắc của khớp quay trụ dưới.
- Bao khớp: Bám vào bờ trước và bờ sau của dây chằng tam giác. Động
tác chính của khớp quay trụ dưới là sấp ngửa bàn tay. Động tác này không
thực hiện riêng rẽ mà phải phối hợp với khớp quay trụ trên. Đầu trên xương
quay xoay quanh chỏm con xương cánh tay thì đầu dưới xương quay lăn
quanh chỏm xương trụ.
1.1.4. Màng liên cốt
Là một màng xơ sợi bám giữa hai xương quay - trụ, phía trên đi từ 2cm
dưới lồi củ nhị đầu, phía dưới kết thúc cách trên khớp quay cổ tay 4 cm. Là
một màng mỏng ở dưới bền chắc, ở trên nhờ các thớ sợi để trợ lực. Phía trong
màng bám vào bờ ngoài xương trụ, phía ngoài bám vào bờ trong xương quay.
Màng này có xu hướng kéo hai xương lại gần nhau trong gãy xương cẳng tay.
1.1.5. Khớp cổ tay
- Đầu dưới xương quay tiếp khớp với xương thuyền, xương nguyệt,
xương tháp và được làm thành một lồi cầu. Đĩa khớp là dây chằng tam giác
đóng vai trò một sụn xơ bổ sung cho xương trụ để tới được diện của khớp

quay cổ tay đệm giữa đầu dưới xương trụ và xương tháp.
- Bao khớp: Dày ở trước, mỏng ở sau và rất chắc ở 2 bên.
- Dây chằng gồm: Dây chằng bên cổ tay quay, bên cổ tay trụ, quay cổ
tay gan tay, quay cổ tay mu tay. Động tác chính là gấp, duỗi ngoài ra khép dạng
và một phần nhỏ sấp ngửa.
1.1.6. Sự bao phủ phần mềm
Cẳng tay là khu vực có nhiều cơ (20 cơ) bao bọc quanh xương quay và
xương trụ.


7
- Cơ sấp tròn: Là cơ nằm ngoài cùng nhất của lớp nông nó có hai
nguyên uỷ bám vào mỏm trên lồi cầu trong và mỏm vẹt xương trụ, bám tận
vào giữa mặt ngoài xương quay, thần kinh giữa thường đi giữa của hai đầu
của cơ này. Cơ này có tác dụng sấp cẳng bàn tay.
- Cơ cánh tay quay: Là cơ nông nhất của nhóm ngoài lớp nông,
nguyên uỷ bám mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, bám tận vào bờ
ngoài mỏm trâm quay. Cơ có tác dụng gấp cẳng tay ngoài ra còn có tác
dụng ngửa cẳng tay khi cẳng tay đang sấp. Cơ này che phủ phần trên động
mạch quay và nhánh nông thần kinh quay.
- Cơ sấp vuông: Thuộc nhóm cơ sâu của cẳng tay nguyên uỷ từ phần
trước xương trụ bám tận bờ dưới trước ngoài xương quay. Hoạt động sấp
cẳng tay và bàn tay. Thần kinh chi phối là thần kinh gian cốt trước.
- Cơ gấp dài ngón cái: Nguyên uỷ bám vào mặt trước xương quay và
màng gian cốt và bám tận vào nền đốt xa ngón cái. Cơ này có tác dụng gấp
ngón cái và thần kinh giữa chi phối.
- Cơ gấp cổ tay quay: Nguyên uỷ bám vào mỏm trên lồi cầu trong
xương cánh tay và bàm tận vào nền xương đốt bàn thứ 2. Cơ có tác dụng
gấp cổ tay và khuỷu, dạng bàn tay. Cơ được vận động bởi thần kinh giữa.
- Cơ dạng dài ngón cái: Nguyên uỷ từ mặt lưng xương trụ và màng

liên xương. Bám tận bờ ngoài đáy đốt gần. Hoạt động là dạng ngón cái và
bàn tay. Thần kinh chi phối là nhánh sau thần kinh quay.
- Cơ duỗi dài ngón cái: Nguyên uỷ từ bờ ngoài mặt lưng của xương
trụ, bám tận đáy đốt xa ngón cái. Hoạt động duỗi đầu xa ngón cái. Thần
kinh chi phối là nhánh liên xương của thần kinh quay.


8

Hình 1.3. Cơ lớp nông cẳng tay
1.2. SINH LÝ SẤP NGỬA CẲNG TAY
1.2.1. Sấp ngửa với cánh tay di động:
- Xương quay quay riêng nhưng vẫn kết hợp với tất cả các chuyển động
của xương trụ bởi dây chằng tam giác. Nhờ sự quay của xương cánh tay dẫn
đến sự xoay của xương trụ nên biên độ sấp ngửa tăng lên rất nhiều có thể đạt
2300, trong đó khớp vai có thể tham gia tới 90 0. Cuối cùng bản thân xương bả
vai trong những động tác sấp cố cũng thêm vào 40 0 làm cho biên độ sấp ngửa
có thể đạt tới 2700.
1.2.2. Sấp ngửa với xương cánh tay cố định:
- Xương quay quay quanh xương trụ nhờ hai độ cong: Sấp (3/4 dưới)
và ngửa (1/4 trên) của thân xương và nhờ hai khớp trụ trên và dưới những cử
động này ở trên và dưới có khác nhau.


9
Khi sấp hoàn toàn xương quay bắt chéo thành hình chữ X trên thân
xương trụ. Lồi củ nhị đầu chạy trong hố dưới hõm sigma hai xương cẳng tay
áp vào nhau ở mặt trước của chúng.
Trục xoay không ở chính giữa mà theo một đường đi từ tâm mỏm trâm
quay đến mỏm trâm trụ hay từ mỏm trên lồi cầu tới ngón út.

Biên độ của động tác sấp ngửa là 1400 - 1890
Trong đó động tác sấp có giá trị hơn ngửa.
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
1.3.1. Chấn thương trực tiếp:
Do bị vật khác đánh vào cẳng tay , , . Với tác động của chấn thương và
lực co rút của các cơ ở cẳng tay sẽ gây ra gãy xương quay xảy ra trước và trật
khớp quay trụ dưới xảy ra sau. Đặc điểm ổ gãy thường là gãy ngang và khớp
quay trụ dưới bán trật, nói chung là gãy vững [23].
1.3.2. Chấn thương gián tiếp:
Ngã, cánh tay dang, khuỷu duỗi, cẳng tay sấp tối đa, bàn tay chạm đất
gây gãy 1/3 dưới xương quay và trật khớp quay trụ dưới đứt phức hợp sụn sợi
tam giác và đầu dưới xương trụ trật ra sau , , . Với tác động của chấn thương
này lực co rút các cơ, gãy xương xảy ra trước và trật khớp quay trụ dưới xảy
ra sau. Hình thức gãy thường là gãy chéo, gãy xoắn, gãy có mảnh nhỏ, gãy có
mảnh thứ 3. Nói chung là dạng gãy không vững.
1.4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH TRONG GÃY GALEAZZI.
1.4.1. Di lệch đầu xương gãy
- Di lệch chồng
- Di lệch sang hai bên
- Di lệch gập góc: Ra trước, sau hoặc sang bên.


10
- Di lệch xoắn theo trục làm hạn chế động tác sấp ngửa.
Trong đa số các trường hợp gãy xương quay ta thấy đường gãy thường
là chỗ nối của 1/3 giữa và 1/3 dưới, ở bờ trên cơ sấp vuông vì đó là chỗ yếu
nhất. Đoạn trên có các cơ ngửa đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại, đoạn
dưới có cơ sấp vuông kéo sấp vào trong do đó có khuynh hướng lệch trục và
ra trước. Gãy trật ra trước điển hình 50%, bật mỏm trâm trụ 53% .
Gãy xương thường có kiểu gãy ngang hoặc chéo vát. Phần lớn không

có sự gãy nát đáng kể.
1.4.2. Đứt phức hợp sụn sợi tam giác.
Tổn thương khớp quay trụ dưới có thể chỉ ở dây chằng hoặc phức hợp
dây chằng còn nguyên nhưng mỏm trâm trụ bị bật ra. Khi khoảng cách khớp
quay trụ lớn hơn 2mm gợi ý tổn thương dây chằng bên hoặc dây chằng tam
giác. (bị rách hoặc tách rời hoàn toàn) .
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tổn thương phức hợp dây chằng
tam giác bắt đầu khi xương quay ngắn lại > 5mm. Moore, Lester và
Sarmiento . Nghiên cứu gãy trật Galeazzi trên xác chết. Họ nhận xét xương
quay ngắn lại dưới 5 mm có thể chỉ xuất hiện đơn thuần. Khi ngắn lại trên
10mm thì cả màng gian cốt và dây chằng tam giác bị rách. Họ cho rằng gãy di
lệch 1/3 dưới xương quay do gãy xoắn sẽ có khả năng liên quan hơn tới bệnh
lý quay trụ xa và tổn thương màng gian cốt. Mikic có một phát hiện về sự tổn
thương thoái hóa của dây chằng tam giác bắt đầu xuất hiện ở lứa tuổi 30
(7,6%) và tăng dần theo tuổi. Ở lứa tuổi trên 60 có tỷ lệ 53,1% .
1.4.3. Gãy mỏm trâm trụ .
Bruckner cho rằng sự vững chắc của khớp quay trụ dưới bao gồm sự
vững chắc của phần mềm và phần xương cấu tạo nên khớp quay trụ dưới
trong đó có mỏm trâm trụ .


11
1.4.4. Phân loại:
- Theo Bado cải tiến
Type 1: Đầu dưới xương quay lệch quay và ra sau
Type 2: Đầu dưới xương quay lệch trụ và ra sau
Type 3: Di lệch ra trước
Type 4: Di lệch phức tạp khác

Type 1

Type 2

Type 3

Type 4
Hình 1.4. Phân loại Bado


12
- Phân loại theo AO
Loại A: Gãy xương quay đơn giản: Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn
Loại B: Gãy có một mảnh rời: Hình chêm, cánh bướm
Loại C: Gãy phức tạp: Gãy nhiều tầng, gãy có nhiều mảnh vụn

A2.1

A2.2

A2.3

B2.1/2

B2.3

C

Hình 1.5. Phân loại AO [29]
1.5. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1.5.1. Xquang

Xquang qui ước vẫn giữ một vai trò quan trọng có giá trị như kết quả
nhanh, giá thành rẻ, có thể thực hiện ở mọi cơ sở và cũng là thăm dò thường quy.
* Dựa vào XQ quy ước cho phép chẩn đoán và phát hiện của tổn
thương khớp quay trụ dưới như sau:
- Gãy mỏm trâm trụ.
- Ngắn xương quay > 5mm tính tương đối theo chiều cao xương quay
hoặc bên đối diện.
- Giãn khớp quay trụ dưới > 2mm trên phim thẳng
- Bán trật khớp
- Tất cả các dấu hiệu trên.


13
Trên phim nghiêng, đầu dưới xương quay thường di lệch ra trước tạo
thành góc ra sau và đầu xương trụ nhô lên [30].
Cũng có thể thấy được trật khớp quay trụ không thể hiên trên phim thẳng .
Trên phim thẳng xương quay có vẻ bị ngắn lại một cách tương đối, với
giãn khớp quay trụ dưới: Tăng khoảng cách giữa đầu dưới xương quay và
xương trụ hoặc di lệch mỏm trâm trụ.
XQ chẩn đoán trật khớp quay trụ dưới, tuy thế không luôn luôn dễ dàng
khi đầu dưới xương trụ bán trật (khoảng 20%). Dấu hiệu XQ lúc đầu thường là
không rõ ràng (lâm sàng rõ hơn…) trong những trường hợp này cần phải chú ý
thăm khám lâm sàng và XQ để có thể làm lộ ra sự dao động của xương trụ.
1.5.2. Chụp khớp có thuốc cản quang
Việc chẩn đoán tổn thương khớp quay trụ dưới bằng bơm thuốc cản quang
vào khớp ngày nay ít được sử dụng.
1.5.3. Nội soi khớp
Để xác định đứt dây chằng tam giác, sụn khớp . Tuy chưa được phổ
biến rộng rãi nhưng một số tác giả đã bước đầu báo cáo dùng nội soi khớp để
phát hiện rách phức hợp sụn sợi tam giác và qua đó khâu bằng nội soi.

1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính
Chính xác hơn phát hiện những tổn thương không thấy trên XQ thường
quy. Chụp cắt lớp vi tính hữu ích trong hoàn cảnh như khi những biến chứng
hoặc bị gãy xương che lấp, sự đánh giá khớp quay trụ dưới và bề mặt khớp
đầu dưới xương quay, sự đánh giá của gãy đã liền xương hoặc đánh giá kết
quả phẫu thuật.
1.5.5. Chụp cộng hưởng từ
Nghiên cứu các tổn thương liên quan đến phần mềm như xác định ổ
gãy xương quay, loại gãy, hình gãy xương, độ di lệch ổ gãy, trật khớp quay


14
trụ dưới, có gãy mỏm trâm trụ hay không, tụ dịch ở dây chằng, rách màng liên
xương, rách phức hợp sụn sợi tam giác, nghiên cứu các cơ cẳng tay, gân cơ
cẳng tay, độ di lệch khớp quay trụ dưới, hình ảnh vỏ xương, rách màng liên
xương, hình ảnh phức hợp sụn sợi tam giác [31].
1.5.6. Siêu âm
Để phát hiện đứt dây chằng tam giác, màng liên xương. Hiện nay một
số tác giả đã báo cáo về dùng siêu âm để xác định phức hợp sụn sợi tam giác
và rách màng liên xương .
1.6. CHẨN ĐOÁN
Có ba dấu hiệu đặc chưng:
- Gãy đầu dưới xương quay
- Ngắn xương quay
- Trật hoặc bán trật khớp quay trụ dưới: Xảy ra bởi xương quay ngắn
lại và di lệch.
1.6.1. Lâm sàng
* Triệu chứng gãy xương
- Đau chỗ gãy
- Sưng nề

- Mất cơ năng
- Biến dạng gập góc (thường mở ra sau hoặc sau bên)
* Triệu chứng của trật khớp quay trụ dưới:
- Đau hoặc có cảm giác sai khớp
- Sưng nề


15
- Các mốc quanh khớp cổ tay khác thường
- Xương trụ có vẻ nhô cao ra trước so với xương quay
- Khớp quay trụ dưới mất vững
* Nghiệm pháp phát hiện triệu chứng không vững của khớp quay trụ dưới:
Để cổ tay ngửa, cố định đầu dưới xương quay và tỳ lên đầu dưới xương
trụ, có thể xoay nhẹ cẳng tay. Sự lỏng lẻo, biên độ di lệch của xương trụ cho
thấy sự không vững khớp quay trụ dưới .
Trên lâm sàng thăm khám có thể phát hiện được các tổn thương khác
kèm theo như tổn thương thần kinh gian cốt trước, tổn thương thần kinh quay,
thần kinh trụ.
1.6.2. Cận lâm sàng: Chỉ cần XQ đúng quy ước là có thể chẩn đoán được
gãy Galeazzi.
1.7. ĐIỀU TRỊ
1.7.1. Điều trị bảo tồn.
1.7.1.1. Phương pháp nắn chỉnh, bó bột:
Bệnh nhân được gây tê hoặc mê sau đó sẽ được nắn chỉnh cho hết di
lệch rồi bó bột rạch dọc cánh cẳng bàn tay. Bệnh nhân sau khi bó bột bắt buộc
phải khám lại ngày hôm sau để tránh chèn ép, gây hoại tử chi. Sau 7 - 10 ngày
chi đỡ sưng nề, bệnh nhân sẽ khám lại lần hai để bó bột vòng tròn kín để cho
đủ chắc.
Tập vận động sau bó bột: Các khớp không được bất động như khớp bàn
ngón tay được khuyến khích vận động chủ động sớm để ngăn ngừa cứng khớp

và tăng cường tuần hoàn ngọn chi giúp chóng liền xương. Nếu không tập thì
cơ sẽ bị teo, xương bị loãng, chậm liền xương.


16
1.7.1.2. Cố định bằng kéo liên tục:
Được Boehler mô tả và áp dụng đầu tiên sau đó được các tác giả khác
(Mac Farlane, Scheck) áp dụng và cải tiến dùng hai kim Kirschner: Một kim
xuyên qua đầu của bốn xương bàn tay là II, III, IV, V. (Boehler) hoặc qua nền
của ba xương bàn tay II, III, IV (Scheck). Một kim xuyên qua đầu trên xương
trụ dưới mỏm khuỷu 5 -6 cm (Boehled, Scheck) hoặc qua 1/3 trên hai xương
cẳng tay (Mac farlane) .
Kéo liên tục trong 6 tuần (Boehler) hoặc 4 - 6 tuần sau đó thay bằng bột
nhỏ trong 3 - 4 tuần.
1.7.1.3. Cố định ngoại vi:
Thường áp dụng cho các gãy xương hở, nhiễm trùng hoặc để tiện chăm
sóc phần mềm.
1.7.2. Điều trị phẫu thuật
1.7.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản như CTM, máu đông, máu
chảy, xét nghiệm nước tiểu, HIV, HbsAg, HCV, điện tâm đồ, chụp phổi, bệnh
nhân cao tuổi siêu âm tim. Bệnh nhân được vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn trước 6 giờ
và giải thích rõ tình trạng bệnh và kết quả điều trị.
1.7.2.2.Vô cảm:
Bệnh nhân được gây mê toàn thân hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
1.7.2.3 Garo hơi: Với lực ép 250mmHg .


17
1.7.2.4. Sơ đồ phẫu thuật. Theo Browner 1992

Mổ kết hợp xương, cố định ổ gãy xương quay
Nắn khớp quay trụ dưới

Nắn khớp tốt, vững

Nắn khớp tốt, không vững

Nẹp bột bảo vệ, tập
PHCN sớm

Gãy mỏm trâm trụ
lớn

Kết hợp trâm trụ, nẹp bột
ngửa cổ tay 4 - 6 tuần

Kẹt khớp

Mổ giải phóng khớp

Không gãy mỏm
trâm trụ

Găm kim trụ quay, nẹp
bột ngửa cổ tay 4 - 6 tuần

1.8. KỸ THUẬT MỔ
1.8.1. Đường mổ vào xương quay
1.8.1.1. Đường Henry
Rạch da theo đường dọc trước ngoài cẳng tay của Henry (1926)

Đường rạch da thường dài hơn nẹp 2cm theo bờ trong cơ cánh tay quay.
Với tư thế cẳng tay ngửa, rạch một đường dọc cẳng tay giữa 2 cơ cánh
tay quay và cơ gấp cổ tay quay (hình A-C); khoảng này như Kocher đã xác
định: “nằm trên đường bên giới giữa các cấu trúc được chi phối bới các thần
kinh khác nhau”.


18
Xác định và bảo vệ nhánh cảm giác thần kinh quay, nhánh này nằm
dưới cơ cánh tay quay. Cẩn thận làm di động và kéo vào trong gân cơ gấp cổ
tay quay và bó mạch quay. Cơ gấp chung nông các ngón, cơ gấp dài ngón cái,
và cơ sấp vuông bây giờ đã được bộc lộ.
Bắt đầu từ bờ trước ngoài của xương quay, nâng dưới màng xương cơ
gấp dài ngón cái và cơ sấp vuông (hình D- F), và kéo chúng vào trong (về
phía xương trụ).
Đường rạch

ĐM quay

Cơ cánh tay quay

Cơ gấp cổ tay quay
Cơ cánh tay quay

Nhánh cảm giác TK
quay

Cơ gấp dài ngón cái

Gân duỗi cổ tay quay

Cơ gấp nông các
ngón tay

Cơ sấp vuông
Cơ gấp cổ tay quay

Cơ cánh tay quay

ĐM quay

Đường rạch màng xương
Nhánh cảm giác TK
quay

Xương quay
Cơ gấp dài ngón cái

ĐM quay Cơ gấp nông các ngón

Cơ gấp nông các ngón

Cơ gấp dài ngón cái

Hình 1.6. Đường mổ Henry vào phía trước xương quay
1.8.1.2. Đường Thompson:
Tạo một đường rạch cổ tay đến điểm dưới lồi cầu ngoài xương cánh tay
1,5 cm. Khi cẳng tay ở tư thế sấp, đường này gần như một đường thẳng. Bộc
lộ bờ ngoài (quay) của cơ duỗi chung các ngón ở phần xa của đường rạch.

19
Bộc lộ khoảng giữa cơ này và cơ duỗi cổ tay quay ngắn, kéo các cấu
trúc này về bờ trụ và quay.
Cơ dạng dài ngón cái được nhìn thấy, kéo nó xuống dưới về phía bờ trụ
để bộc lộ phần phía sau của xương quay.
Tiếp tục phẫu tích lên trên giữa cơ duỗi chung các ngón và cơ duỗi cổ
tay quay ngắn và dài đến lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Lật cơ duỗi chung các ngón về phía trụ để bộc lộ cơ ngửa hoặc để có
trường nhìn rõ hơn
Bộc lộ phần xương quay che phủ bởi cơ ngửa.
Cơ cánh tay

Cơ cánh tay quay
Cơ duỗi cổ tay quay dài
Đường rạch vào cơ ngửa
Nhánh sâu TK quay
ĐM gian cốt sau
Các cơ duỗi ngón

Cơ ngửa
Cơ duỗi cổ tay quay ngắn
Cơ sấp vuông

Đường rạch
Cơ dạng dài ngón cái
Cơ duỗi ngón trỏ

Cơ duỗi ngắn ngón cái
Cơ duỗi dài ngón cái

Cơ ngửa

Xương quay
Cơ duỗi cổ tay quay ngắn
Cơ sấp vuông
Cơ dạng dài ngón cái

Hình 1.7. Đường mổ Thompson phía sau vào xương quay.


20
1.8.2. Dụng cụ kết hợp xương
Sử dụng dụng cụ theo hội AO với nẹp vít nén ép và không nén ép.
1.8.3. Kết hợp ổ gãy xương quay
Theo đúng nguyên tắc của AO
Nắn chỉnh hoàn hảo nhất về mặt giải phẫu
Kết hợp xương vững chắc
Đầu vít không được nhô cao trên nẹp mà phải chìm vào trong nẹp tránh
hiện tượng đổi thành màu đen do mòn khi tiếp xúc với cơ .
1.8.4. Kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ
Gãy xương cẳng tay được kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ. Đinh
thường dùng là đinh Ruhs, kim Kirschner với kích thước đinh tùy theo ống
tủy từng bệnh nhân. Sau khi kết hợp xương phải bó bột tăng cường.
Đóng đinh xương quay: Bộc lộ ở gãy bằng đường rạch thích hợp nắn di
lệch. Kiểm tra cỡ đinh và kích thước ống tuỷ đo độ dài đinh từ mỏm trâm
quay tới 1,5cm cách đài quay, hay cách mỏm trên lồi cầu ngoài 3,5cm.
Nghiêng trụ rạch da 2cm bộc lộ mỏm trâm quay, dùng dùi khoan qua vỏ
xương. Điểm khoan cách diện khớp 5mm. Đầu tiên mũi dùi vuông góc với vỏ
xương sau đó hạ dần tay khoan hướng về mỏm trên lồi cầu ngoài, đẩy mũi khoan

được 5cm. Luồn đinh vào ống tuỷ theo chiều cong của thân xương quay. Nếu có
mảnh rời phải cặp kìm giữ xương sau đóng đinh mới buộc chỉ thép.
1.8.5. Nắn trật khớp quay trụ dưới
Sau khi kết hợp xương quay càng đúng theo giải phẫu học càng tốt thì
nắn trật khớp quay trụ dưới sẽ dễ dàng. Nẹp bột cánh cẳng bàn tay tư thế ngửa
cẳng tay, cổ tay , .
Nếu khớp quay trụ dưới dễ bị trật lại thì xuyên đinh ngang từ xương trụ
qua xương quay từ 1 - 2 kim, cần tránh xuyên qua mặt khớp .


21
1.8.6. Kết hợp xương mấu trâm trụ
Khi gãy mấu trâm trụ lớn thì kết hợp bằng hai đinh hoặc vít xốp nhỏ .
1.8.7. Giải phóng khớp quay trụ dưới
Đường mổ vào khớp quay trụ dưới là phía sau. Hai gân duỗi quan trọng là
gân duỗi ngón út và gân duỗi cổ tay trụ. Bộc lộ dây chằng quay trụ sau và dây
chằng sụn sợi tam giác. Đường mổ vào khớp quay trụ dưới chú ý đến các nhánh
thần kinh cảm giác của thần kinh trụ. Cắt ngang dải gồm gân duỗi vào đến khớp
quay trụ dưới. Phức hợp sụn sợi tam giác nằm trong một khe hẹp.
Đối với những trường hợp mổ gãy trật Galeazzi đến muộn, đầu tiên
phải là kiểm tra khớp quay trụ dưới, nếu còn lỏng lẻo nắn dễ dàng thì không
mổ ở khớp. Nếu khớp quay trụ dưới cứng di lệch xa không nắn lại được thì
phải mở ổ khớp giải phóng khớp đầy đủ trước khi mổ kết hợp xương quay.
1.9. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.9.1. Ngoài nước:
Năm 1824, Astley Cooper được xem là người đầu tiên mô tả gãy 1/3 duới
xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới. Ông đã bàn nhiều vấn đề liên quan đến
gãy xương kèm trật khớp. Tuy nhiên vần đề này ít được chú ý đến , .
Năm 1913 Judet đã mô tả hình thức gãy xương kèm theo trật khớp quay
trụ dưới .

Năm 1922, Thomas và Smith ghi nhận trong trường hợp gãy thân
xương quay nếu kéo, nắn không đạt kết quả tốt thì phải nghi ngờ có kèm thêm
gãy đầu dưới xương trụ hoặc đứt dây chằng khớp quay trụ dưới làm mất vững
khớp này [37].
Năm 1929, Schneck, Fritz và chuyên ngành chấn thương chỉnh hình tại
Pháp ghi nhận: Gãy 1/3 dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới còn gọi
là gãy Monteggia đảo ngược , .


22
Năm 1933, Bohler cho rằng gãy 1/3 dưới xương quay và trật khớp quay
trụ dưới được điều trị bảo tồn bằng cách kéo nắn bó bột cánh cẳng bàn tay .
Ông mô tả việc điều trị bảo tồn gặp nhiều khó khăn và cần theo dõi di lệch
thứ phát và trật lại khớp quay trụ dưới .
Năm 1934, Galeazzi ở Milan (ý) mô tả trong y văn một hình thức gãy
1/3 dưới xương quay kèm với trật khớp quay trụ dưới. Ông đặc biệt nhấn
mạnh đến tính chất để lại di chứng khó khăn nếu điều trị không đúng cách.
Do đó người ta quyết định lấy tên Galeazzi đặt tên cho tổn thương phức tạp
này. Để điều trị loại gãy này, Galeazzi điều trị bảo tồn bằng cách kéo, nắn dọc
trục cẳng tay qua ngón cái, nắn di lệch của gãy xương quay sau đó nắn trật
khớp quay trụ dưới và bất động bằng bột cánh cẳng bàn tay. Tuy nhiên kết
quả không được ghi nhận.
Ông Galeazzi có được 18 ca gãy trật Galeazzi trên tổng 300 ca gãy 2
xương cẳng tay chiếm 6%.
Năm 1934 sau khi Galeazzi mô tả kỹ tổn thương và đề nghị phương
pháp điều trị, hầu hết loại gãy trật này đều được điều trị bảo tồn .
Năm 1941 Campbell nhận định rằng gãy trật Galeazzi nếu điều trị bảo
tồn thì đạt kết quả rất kém. Ông tin rằng phẫu thuật là cần thiết , .
Năm 1957 thời điểm này vấn đề điều trị chưa được rõ ràng. Hughston
thu thập 41 ca từ các thành viên câu lạc bộ chỉnh hình Piedmont . Ông cảnh báo

về điều trị không đúng cách và cho rằng dù được kéo nắn hoàn hảo và bó bột tốt
đi nữa thì khả năng di lệch thứ phát trong bột cũng rất lớn với các lý do:
- Trọng lượng của bàn tay
- Lực kéo cơ cánh tay quay
- Lực kéo cơ sấp vuông
- Lực kéo cơ dạng dài ngón cái, lực kéo cơ duỗi dài và duỗi ngắn ngón cái.
Với 41 ca thì có 3 ca phẫu thuật sớm, 38 ca điều trị bảo tồn. Kết quả
trong 38 ca điều trị bảo tồn thì cho kết quả tốt là 3 ca chiếm 8% còn kết quả
xấu là 35 ca chiếm 92%. Theo Hughston chỉ được đánh giá là tốt khi:


23
- Ổ gãy xương quay và khớp quay trụ dưới nắn chỉnh hoàn hảo theo
giải phẫu, không chấp nhận bất cứ một di lệch nào , , .
- Chức năng sấp ngửa cẳng tay, cổ tay phải tốt, không bị giới hạn.
Ông trình bày rất rõ về tính chất gãy trật Galeazzi và cho rằng có thể
điều trị bằng nhiều hình thức. Ông đưa ra các sai lầm và phân ra kết quả hài
lòng và không hài lòng.
Bảng 1.1. Đánh giá kết quả của Hughston (1957)
STT
1
2
3
4
5
6

Hài lòng
Xương quay thẳng hoàn hảo
Xương quay dài như cũ

Không còn trật khớp quay trụ dưới
Không còn trật khớp quay trụ dưới
Sấp ngửa cổ tay hoàn hảo
Bệnh nhân hài lòng

Không hài lòng
Xương quay bị khớp giả
Xương quay ngắn, gập góc
Còn trật khớp quay trụ dưới
Còn bán trật khớp quay trụ dưới
Sấp ngửa cổ tay giới hạn vài độ
Bệnh nhân không hài lòng

Theo ông kết quả sau cùng phải được bác sỹ và bệnh nhân hài lòng là:
Thẳng trục phục hồi hoàn hảo về giải phẫu, chức năng đạt tốt.
Năm 1960 - 1970, nẹp AO được thử nghiệm tại bệnh viện Campbell do
Anderson, Muller, Allgower, Willeneger thực hiện và kết quả tổng kết là tốt
97,7% cho xương quay [39], .
Năm 1967. Wong (Singapore) có báo cáo 44 ca , [41].
Kết quả của 34 ca điều trị bảo tồn ngay từ đầu có 9% đạt kết quả tốt và
91% đạt kết quả xấu.
Phẫu thuật 10 ca kết quả tốt là 30% xấu là 70%.
Năm 1967. Veseley, D.G đặt tên các nửa gãy xa của xương quay cùng
với trật hoặc bán trật khớp quay trụ dưới gọi là gãy Darrach - Hughston Milch . Tên gọi gãy Darrach - Hughston - Milch và gãy của sự cần thiết hiện
được sử dùng cho đến ngày nay , .
Năm 1975 Mikic (Nam Tư) nghiên cứu và điều trị gãy trật Galeazzi trong
11 năm (1964 - 1975) có 125 ca và ông đã đưa ra bảng đánh giá kết quả sau :
Bảng 1.2. Đánh giá kết quả của Mikíc 1975

24
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Tốt
Liền xương tốt
Không đau
Thẳng hoàn hảo
Dài đầy đủ
Khớp quay trụ dưới

Đạt
Liền chậm
Đau ít
Gập góc một ít
Ngắn xương quay
Còn bán trật khớp quay

Xấu
Khớp giả
Đau nhiều
Biến dạng cẳng tay

Ngắn đáng kể
Còn trật khớp quay trụ

vào tốt
trụ dưới
dưới
Đầy đủ biên độ sấp Hạn chế sấp ngửa cổ Hạn chế sấp ngửa cổ tay
ngửa cổ tay
Biên độ gập

tay < 450
duỗi Hạn chế vài độ

> 450
Hạn chế đáng kể

khuỷu tốt
Sẹo nhỏ
Sẹo lớn
Sẹo rất lớn
Chức năng khuỷu, cổ Chức năng khuỷu, cổ Chức năng khuỷu, cổ

tay tốt
tay hạn chế ít
10 Bệnh nhân đánh giá tốt Bệnh nhân hài lòng

tay hạn chế nhiều
Bệnh nhân đánh giá xấu

Năm 1977, Cetti có 2 ca gãy Galeazzi mà sau khi kết hợp xương quay,

không nắn được khớp quay trụ dưới, nên phải mổ vào khớp quay trụ dưới để giải
phóng mô mềm bị kẹt vào giữa đó là gân duỗi ngón út và duỗi cổ tay trụ [42].
Năm 1982, Reckling và Cordell ở Cansas có 40 ca gãy Galeazzi từ
1956 - 1982 và đưa ra kết quả: Khá đạt 40% và xấu là 60% trong giai đoạn
1956 - 1968 được điều trị bằng nhiều cách khác nhau .
Từ 1968 - 1982 điều trị bằng kết hợp xương quay nẹp vít, bất động bột
6 - 8 tuần cho kết quả vô cùng hoàn hảo .
Năm 1984, Palmer và Werner cho rằng sự vững chắc khớp quay trụ
dưới là do dây chằng sụn sợi tam giác. Ông đặt tên là: Phức hợp sụn sợi tam
giác bao gồm dây chằng quay trụ dưới trước, dây chằng quay trụ dưới sau và
dây chằng tam giác [43].
Năm 1985, Moore có 36 ca gãy trật Galeazzi đã tường trình: Các biến
chứng của gãy trật Galeazzi không phải ít. Ông đã có 39% biến chứng bao


25
gồm khớp giả, liền xấu, nhiễm trùng, không vững khớp quay trụ dưới, gãy lại
sau khi lấy nẹp vít, chấn thương thần kinh lúc mổ .
Năm 1985, Sarmiento, Lester, Latta đã làm thử nghiệm trên xác người
để cố gắng tạo ra gãy trật Galeazzi trong phòng thí nghiệm và kiểm tra đứt
dây chằng kết quả như sau :
Di lệch khớp quay trụ dưới theo chiều dọc:
Dưới 5mm: Không đứt dây chằng tam giác
Từ 5 - 10mm: Đứt dây chằng tam giác
Từ 10mm trở lên : Đứt dây chằng tam giác và đứt màng liên xương
Với X Quang khớp quay trụ dưới thẳng hoặc nghiêng mà thấy được có
giãn khớp với di lệch thẳng thì được xem như là đứt dây chằng tam giác.
Năm 1988, Mohan có 50 ca gãy trật Galeazzi ông đã kết hợp xương hoàn
hảo và chỉ nắn khớp quay trụ dưới và không mở khớp một trường hợp nào.
Ông cho rằng mổ mở khớp quay trụ dưới là không cần thiết , .

Năm 1992, Bruckner nhận xét: Trật khớp quay trụ dưới nắn rất khó
khăn nên ông gọi trật khớp quay trụ dưới là trật phức hợp khớp quay trụ
dưới .
Năm 1995, Allgower nhận xét rằng gãy trật Galeazzi sẽ không hiếm
nếu chúng ta chú ý đến trật khớp quay trụ dưới. Nắn sớm và cố định vững
chắc ổ gãy xương quay theo giải phẫu kết quả rất tốt. Cần phải cố định khớp
khuỷu và khớp cổ tay với nẹp bột cánh cẳng bàn tay 3 - 4 tuần, sau tháo nẹp
thì tập vật lý trị liệu , .
Nếu khớp quay trụ dưới vẫn còn trật thì mổ đường phía sau được phép
khâu dây chằng tam giác và bao khớp, xuyên kim ngang cố định khớp quay
trụ dưới .