nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật orringer trong điều trị ung thư thực quản

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội






đỗ mai lâm





Nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật orringer
trong điều trị ung th thực quản







luận án tiến sĩ y học

H nội - 2008

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội




đỗ mai lâm



Nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật orringer
trong điều trị ung th thực quản


Chuyên ngành : phẫu thuật đại cơng
Mã số :
3.01.21




luận án tiến sĩ y học

Ngời hớng dẫn khoa học: gS. TS. đỗ đức vân



H nội - 2008

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội



đỗ mai lâm



nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật orringer
trong điều trị ung th thực quản



Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng
Mã số
: 3.01.21




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

H nội - 2008



Công trình đợc hoàn thành tại
:
trờng đại học y h nội


Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Đỗ Đức Vân



Phản biện 1 : GS. TS. Phạm Gia Khánh
Phản biện 2 : GS. TS. H Văn Quyết
Phản biện 3 : PGS. TS. Đon Hữu Nghị


Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ
chức tại Trờng Đại học Y Hà Nội.

Vào hồi: 14 giờ ngày 29 tháng 9 năm 2008.2006.


Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng

- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.


Danh mục các công trình
có liên quan đến đề ti luận án đ đợc công bố

1. Đỗ Mai Lâm, Đỗ Đức Vân (2004), Kết quả điều trị ung th tâm
vị tại bệnh viện Việt Đức, Y học Thực hành, 491: 36-41.
2.
Đỗ Mai Lâm, Phạm Đức Huấn (2007), Đánh giá kết quả bớc
đầu của phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực (PT Orringer) điều
trị ung th thực quản, Ngoại Khoa, 2: 1-6.
3.
Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Đỗ Đức Vân (2000), Kỹ thuật
và kết quả khâu nối thực quản bằng máy nối cơ học EEA, Ngoại
Khoa, 6: 28-33.
4.
Phạm Đức Huấn, Dỗ Mai Lâm (2003), áp dụng máy cắt nối tạo
ống dạ dày để thay thế thực quản, Ngoại Khoa, 1: 22-26.
5.
Phạm đức Huấn, nguyễn anh tuấn, Đỗ Mai lâm, đỗ đức
vân
(2004), Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực trong điều
trị ung th thực quản, Tạp chí Y học Viêt Nam, tập 304, số chuyên
đề Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại tiêu hóa toàn quốc 2004,
tr. 16-22.
6.
Phạm đức Huấn, Đỗ mai Lâm (2006), Cắt thực quản qua nội
soi ngực phải với t thế nằm sấp trong điều trị ung th thực quản,
Tạp chí Nghiên cứu Y học, 43 (4): 33-34.

7.
Phạm đức Huấn, Đỗ Mai Lâm (2006), Cắt thực quản nội soi
ngực phải trong điều trị ung th thực quản, Tạp chí Y học Việt
Nam, Tập 319, số đặc biệt chuyên đề Phẫu thuật nội soi và nội soi
can thiệp, tháng 12/2006, tr. 70-75.




Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận án này, ngoài cố gắng nhỏ bé của bản thân, thành
quả đạt đợc có rất nhiều công sức của các thầy.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới giáo s Nguyễn Bửu
Triều, ngời thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong học tập từ khi tôi
bớc chân vào trờng, thầy đã và mãi mãi là tấm gơng sáng cho các thế hệ
học trò.
Tôi xin cảm ơn các ý kiến nhận xét quí giá của các thầy trong hội đồng
chấm luận án.
Tôi xin cảm ơn thầy hớng dẫn giáo s Đỗ Đức Vân vừa là ngời cha,
ngời thầy đã dầy công nuôi dỡng, hết lòng dậy dỗ con trong những tháng
năm qua.
Tôi xin cảm ơn PGS . TS Phạm Đức Huấn ngời đã đóng góp rất nhiều
công sức trong phát triển phẫu thật ung th thực quản tại Việt Nam đã luôn
giúp đỡ, động viên tôi trong học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn ban giám hiệu trờng Đại Học Y Hà Nội, Bộ Môn
Ngoại, phòng đào tạo sau đại học đã giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi
điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin cảm ơn khoa Phẫu thuật tiêu hóa, phòng mổ B, khoa hồi sức

tích cực, khoa vật lý trị liệu Bệnh Viện Việt Đức đã giúp chúng tôi chăm sóc
và điều trị các bệnh nhân trong những năm qua.
Tôi xin cảm ơn khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa nội soi, khoa giải phẫu
bệnh Bệnh Viện Việt Đức đã giúp tôi trong quá trình chẩn đoán trớc và sau mổ.
Tôi xin cảm ơn toàn thể các cán bộ và nhân viên trờng Đại Học Y Hà
Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã giúp tôi có đợc thành quả này.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình Nội, Ngoại đã nuôi dỡng và nâng đỡ tôi
từng bớc, tạo mọi điều kiện và thời gian cũng nh tình cảm để tôi có đợc
thành quả hôm nay.
Hoàn thành luận án này có một phần đóng góp không nhỏ của vợ tôi -
Nguyễn Phi Lan và con gái Đỗ Bình An yêu quí - những ngời thân yêu đã luôn
động viên giúp đỡ tôi trong những lúc khó khăn nhất để hoàn thành luận án.
Tôi xin gửi tới các bệnh nhân và thân nhân ngời bệnh lời cảm ơn và sự
cảm thông sâu sắc nhất để chia sẻ những mất mát, khổ đau, bệnh tật.

Đỗ Mai Lâm

i






lời cam đoan



Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là
của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là

trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất k
ỳ
công trình nào khác.


Tác giả



Đỗ Mai Lâm

















ii

Mục lục

Trang
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Chữ viết tắt v
Danh mục bảng vi
Danh mục hình ảnh viii
Danh mục biểu đồ ix


Đặt vấn đề 1
Chơng 1. Tổng quan 4
1.1. Một số nghiên cứu mới về giải phẫu học liên quan đến
phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực 4
1.1.1 Hình dáng, kích thớc và vị trí 4
1.1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản 5
1.1.3 Mạch máu của thực quản 7
1.2 Các phơng pháp chẩn đoán UTTQ 10
1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 10
1.2.2 Chụp lu thông thực quản dạ dày có barite 11
1.2.3 Phơng pháp nội soi đờng tiêu hoá trên 14
1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính 16
1.2.5 Siêu âm nội soi 21
1.2.6 Một số biện pháp thăm dò chẩn đoán khác 24
1.3 Các phơng pháp phẫu thuật UTTQ 25
1.3.1 Một số vấn đề chung cho các phẫu thuật cắt TQ do UT 26
1.3.2 Một số phơng pháp mổ cắt thực quản thờng sử dụng 30
1.4 Tình hình nghiên cứu cắt thực quản không mở ngực trên
thế giới và tại Việt Nam 41

Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 44
2.1. Đối tợng nghiên cứu 44
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44

iii
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 44
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 44
2.2.2 Nội dung nghiên cứu 45
2.2.3 Mô tả qui trình kỹ thuật mổ 58
2.2.4 Xử lý số liệu 63
Chơng 3.
Kết quả nghiên cứu 64
3.1. Một số đặc điểm chung của BN trong nghiên cứu 64
3.1.1 Giới 64
3.1.2 Tuổi 64
3.1.3 Nghề nghiệp 65
3.1.4 Thói quen sinh hoạt 65
3.2. Đặc điểm lâm sàng 65
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 65
3.2.2 Mức độ sút cân 66
3.2.3 Chiều cao và cân nặng của bệnh nhân trớc mổ 66
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 67
3.3.1 Xét nghiệm huyết học 67
3.3.2 Xét nghiệm sinh hoá máu 67
3.3.3 Chụp lu thông thực quản có barite 68
3.3.4 Hình ảnh nội soi thực quản bằng ống soi mềm 69
3.3.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 70
3.3.6 Đánh giá tình trạng và chức năng hô hấp trớc mổ 74
3.4 Các thông tin liên quan đến phẫu thuật (PT Orringer) 75

3.4.1 Một số đặc điểm về gây mê hồi sức 75
3.4.2 Các thông tin liên quan đến kỹ thuật mổ 78
3.4.3 Một số đặc điểm ghi nhận trong thời gian hậu phẫu 81
3.4.4 Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh 83
3.4.5 Đánh giá kết quả xa sau mổ 86
Chơng 4.
Bn luận 92
4.1. Một số đặc điểm chung về bệnh nhân 93
4.2. Tuyển chọn và chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ 95
4.3. Đánh giá khả năng cắt đợc u đối với bệnh nhân UTTQ 97

iv
4.4. Một số nhận xét về kỹ thuật cắt TQ không mở ngực 101
4.5. Nhận xét về kết quả phẫu thuật 105
4.5.1 Tính an toàn và hiệu quả của PT cắt TQ không mở ngực 106
4.5.2 Kết quả xa sau mổ 118
Kết luận 121
Các công trình nghiên cứu liên quan tới luận án
đ công bố
Ti liệu tham khảo
Danh sách bệnh nhân
Bệnh án nghiên cứu

v

Các chữ viết tắt

BN bệnh nhân
CCHT chụp cộng hởng từ
CCLVT chụp cắt lớp vi tính

CNHH chức năng hô hấp
ĐM động mạch
FVC dung tích sống cố gắng
FEV1 thể tích thở ra cố gắng trong giây đầu tiên
FEV1% tỉ lệ % của FEV1/VC=Tiffeneau
GPB giải phẫu bệnh
KPQ khí phế quản
MBH mô bệnh học
PT, PTV phẫu thuật, phẫu thuật viên
RLTK rối loạn thông khí
SÂNS siêu âm nội soi
SD độ lệch chuẩn
SE sai số chuẩn
TM tĩnh mạch
TB trung bình
THMV tạo hình môn vị
THTQ tạo hình thực quản
TQ thực quản
TTTQ tái tạo thực quản
TV tử vong
UTBM ung th biểu mô
UTTQ ung th thực quản
VC dung tích sống
95% CI khoảng tin cậy 95%



vi
Danh mục các bảng

Bảng Tên bảng
Trang
2.1 Phân loại các mức độ rối loạn thông khí 49
2.2 Phân loại giai đoạn TNM đối với UTTQ 53
3.3 Nghề nghiệp của bệnh nhân 65
3.4 Thói quen sinh hoạt 65
3.5 Triệu chứng lâm sàng thờng gặp 65
3.6 Đặc điểm nuốt nghẹn 66
3.7 Mức độ sút cân 66
3.8 Tình trạng thể lực của BN trớc mổ 66
3.9 Xét nghiệm huyết học của BN trớc mổ 67
3.10 Xét nghiệm sinh hoá máu của BN trớc mổ 67
3.11 Hình ảnh Xquang ung th thực quản 68
3.12 Kích thớc u đo đợc trên phim Xquang 68
3.13 Hình ảnh tổn thơng trên nội soi 69
3.14 Xâm lấn chu vi lòng thực quản trên nội soi 70
3.15 Kết quả xét nghiệm mô học 70
3.16 Tình hình chụp CLVT trong số BN nghiên cứu 71
3.17 Vị trí tổn thơng trên chụp CLVT 71
3.18 Hình ảnh khối u trên phim chụp CLVT 71
3.19 Xếp loại T trên phim chụp CLVT 72
3.20 Tam giác mỡ rớc cột sống trên CLVT 72
3.21 Tình trạng xâm lấn ĐM chủ trên phim CCLVT 72
3.22 Tình trạng di căn hạch trên phim chụp CLVT 73
3.23 Giá trị chẩn đoán di căn hạch của chụp CLVT 74
3.24 Kết quả soi khí phế quản trớc mổ 74
3.25 Kết quả đo chức năng hô hấp 74
3.26 Chỉ số BMI của BN UTTQ tr
ớc mổ
75

3.27 Xếp loại tình trạng hô hấp của BN trớc mổ 75
3.28 Lợng máu truyền trong mổ 76
3.29 Thời gian thở máy sau cắt TQ không mở ngực 76
3.30 Liên quan giữa BMI và thời gian thở máy 77

vii
Bảng Tên bảng
Trang
3.31 Liên quan giữa CNHH và thời gian thở máy 77
3.32 Liên quan chỉ số FEV1 và thời gian thở máy 78
3.33 Tình trạng xâm lấn tại chỗ 78
3.34 Đánh giá vị trí u trong lúc mổ 79
3.35 Kỹ thuật tạo hình thực quản 79
3.36 Vị trí tạo hình thực quản 79
3.37 Các phẫu thuật phối hợp sau khi THTQ 80
3.38 Các loại tai biến trong mổ 80
3.39 Một số thông tin trong thời gian hậu phẫu 81
3.40 Biến chứng sau mổ cắt TQ không mở ngực 81
3.41 Hình ảnh tổn thơng UTTQ về mặt đại thể 83
3.42 Kích thớc tổn thơng đo đợc trên bệnh phẩm 83
3.43 Đối chiếu độ dài đo trên Xquang, NS , bệnh phẩm 84
3.44 Kết quả xét nghiệm mô học (vi thể) 84
3.45 Độ biệt hoá của ung th 84
3.46 Độ xâm lấn theo chiều sâu tại thành TQ 85
3.47 Tình trạng di căn hạch 85
3.48 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 85
3.49 Tình hình theo dõi bệnh nhân sau mổ 86
3.50 Tình hình hẹp miệng nối xuất hiện muộn sau mổ 86
3.51 Một số kết quả theo dõi khác sau mổ 87
3.52 Xếp loại chất lợng cuộc sống sau mổ 87

3.53 Sống thêm sau mổ tính theo PP trực tiếp và K-M 88
3.54 Liên quan giai đoạn bệnh và sống thêm sau mổ 89
3.55 Liên quan giữa độ biệt hoá và sống thêm 90
3.56 Liên quan giữa tuổi và thời gian sống sau mổ 90
3.57 Liên quan giữa đặc điểm mô học và sống thêm 91
4.58 Đối chiếu thời gian mổ giữa 3 phơng pháp 107
4.59 Đối chiếu thời gian thở máy sau mổ 108
4.60 Tỷ lệ tai biến, BC và TV của các phơng pháp mổ 117


viii
Danh mục các hình

Hình Tên hình
Trang
1.1 Phân chia các đoạn thực quản 5
1.2 Giải phẫu định khu thực quản 7
1.3 ĐM cấp máu cho thực quản 8
1.4 Tĩnh mạch thực quản 9
1.5 Hình khuyết ung th TQ 13
1.6 Hình cứng thành TQ 13
1.7 ổ loét nông thành TQ 13
1.8 Hình ổ loét lớn TQ 13
1.9 Các loại biến dạng trục TQ 14
1.10 U dạng loét 15
1.11 U dạng sùi 15
1.12 U dạng sùi loét 16
1.13 U dạng loét thâm nhiễm 16
1.14 U xâm lấn vào lớp mô mỡ quanh TQ và ĐM chủ 17
1.15 Hình ảnh UTTQ xâm lấn phế quản trên CT 19

1.16 Hình ảnh hạch bị âm lấn trên CT 20
1.17 Hình ảnh hạch tạng bị xâm lấn trên CT 21
1.18 Di căn gan do UTTQ trên CT 21
1.19 Sơ đồ 5 lớp hình ảnh SÂNS của thành TQ 23
1.20 Hình ảnh SÂNS của UTBM lát 1/3 giữa TQ 23
1.21 Hình ảnh nội soi và SÂNS tơng ứng của UTTQ 24
1.22 Đờng rạch da bụng và cổ trái 33
1.23 Phẫu tích TQ bằng tay từ khe hoành và cổ 34
1.24 Tái tạo TQ bằng ống dạ dày đa lê cổ qua TT 36
1.25 Sơ đồ thiết bị mổ nội soi bằng rôbôt 39
2.26 U thể sùi hình nấm 54
2.27 U thể sùi dạng polyp 54

ix
Hình Tên hình
Trang
2.28 U thể loét 54
2.29 U thể loét xâm nhập 54
2.30 UTBM TB vảy biệt hoá cao 55
2.31 UTBM TB vảy biệt hoá vừa 55
2.32 T thế BN nằm mổ 59
2.33 Van tự tạo hỗ trợ bóc tách TQ lên cao 60
2.34 Rạch da cổ phía bên trái hình chữ J 61
2.35 Tạo ống dạ dày bằng stapler GIA 62
2.36 Nối TQ- dạ dày tận bên 62
3.37 Hình ảnh Xquang và nội soi (minh họa) 69
3.38 Hình ảnh Xquang, nội soi và SÂ (minh họa) 82
3.39 Hình ảnh nội soi, đại thể và vi thể (minh họa) 83
4.40 Nạo vét hạch chuẩn và nạo vét hạch 3 vùng 104

Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ Tên biểu đồ
Trang
3.1
Phân chia bệnh nhân theo nhóm tuổi
64
3.2
Sống thêm sau mổ tính theo PP Kaplan-Meier
88
3.3
Sống thêm theo giai đoạn bệnh (Kaplan-Meier)
89
3.4
Liên quan độ biệt hoá TB UTBM và sống thêm
90
3.5
Sống thêm theo nhóm tuổi
91
3.6
Liên quan đặc điểm mô học và sống thêm sau mổ
91
4.7
Sống thêm sau mổ cắt UTTQ qua thời gian
119

Đặt vấn đề

Ung th thực quản (UTTQ) là một bệnh nặng, đứng hàng thứ 8 trong
số các loại ung th trên toàn thế giới, tỷ lệ mới mắc hàng năm ở các nớc
kém phát triển cao gấp đôi so với các nớc phát triển, đặc biệt cao nhất là ở
châu á [97],[158]. ở Việt Nam, ung th thực quản đứng hàng thứ 5 trong các
loại ung th đờng tiêu hoá [1],[3],[7].
Điều trị ung th thực quản chủ yếu là bằng phẫu thuật, mổ cắt rộng rãi
phần TQ có ung th, kết hợp xạ trị và hoá chất tuỳ theo chỉ định cho từng
trờng hợp cụ thể.
Phẫu thuật điều trị UTTQ cho đến hiện nay, đặc biệt là ở Việt Nam,
vẫn còn đang đợc coi là một phẫu thuật nặng nề, cả về mặt kỹ thuật lẫn về
mặt gây mê hồi sức. Về kỹ thuật: Phẫu thuật cắt UTTQ cần các đờng mổ
phối hợp, đờng mổ bụng kết hợp với đờng mở ngực khi miệng nối ở trong
lồng ngực, hoặc kết hợp cả 3 đờng mổ (bụng-ngực-cổ) khi miệng nối ở cổ.
Đờng mở ngực từ lâu đã là đờng mổ kinh điển, nhng còn gây nhiều khó
khăn cho công việc hồi sức sau mổ vì làm tổn thơng các cơ thành ngực và
tình trạng xẹp phổi kéo dài trong lúc mổ nhất là khi bệnh nhân có rối loạn
chức năng hô hấp trớc mổ. Trong quá trình mổ phải mất thời gian để chuyển
t thế bệnh nhân cho phù hợp với từng thì mổ. Vì thế phẫu thuật thờng phải
kéo dài, có khi lên tới 5- 6 tiếng đồng hồ. Về mặt gây mê hồi sức: Đa số BN
bị UTTQ tuổi cao, nhiều bệnh phối hợp và thờng có tình trạng gầy yếu do
không đợc ăn hoặc ăn kém kéo dài trớc mổ. Những yếu tố nêu trên đã làm
cho tiên lợng bệnh trở nên nặng nề, nhiều trờng hợp phẫu thuật viên ngần
ngại không dám cắt TQ mặc dù tổn thơng tại chỗ còn có thể lấy đợc. Để
khắc phục tình trạng suy hô hấp và biến chứng phổi sau mổ, nhiều giải pháp
khác nhau đã đợc đề xuất, trong đó ph
ơng pháp cắt TQ không mở ngực

2

của Orringer [153] là đáng đợc quan tâm nhất. Ưu điểm của phơng pháp
này là không phải mở ngực, TQ đợc phẫu tích bằng tay qua lỗ hoành- TQ,
thời gian phẫu thuật ngắn, giảm đợc biến chứng hô hấp nên thờng đợc áp
dụng cho các trờng hợp nếu mở ngực sẽ có nhiều nguy cơ. Số liệu bệnh
nhân đợc mổ theo phơng pháp này tăng dần trong thời gian từ 1978- 1998
và hiện nay, Orringer đợc xem là tác giả có số liệu nhiều nhất về kỹ thuật
này. Nhợc điểm của phẫu thuật Orringer là bóc tách TQ mò bằng tay nên có
thể có các tai biến nh chảy máu vì tổn thơng các nhánh mạch xuất phát từ
ĐM chủ hay TM đơn, đôi khi rất khó cầm máu; rách khí- phế quản, tổn
thơng thần kinh quặt ngợc, đòi hỏi phẫu thuật viên phải rất quen và có kinh
nghiệm với loại phẫu thuật này.
ở Việt Nam, phẫu thuật Orringer đợc biết đến và áp dụng từ những
năm đầu của thập kỷ 90 thế kỷ trớc tại một số bệnh viện lớn nh bệnh viện
Việt Đức Hà nội [8] và bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh [16]
nhng số liệu còn cha nhiều và mới chỉ có những thông báo đánh giá kết
quả ban đầu về tính khả thi của kỹ thuật này trên thực tế lâm sàng của Việt
Nam.
Tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức cho tới trớc năm
2000, phẫu thuật cắt TQ do ung th đợc sử dụng chủ yếu là qua đờng ngực
bụng với miệng nối trong lồng ngực bên phải (Lewis-Santy), chiếm tới 78%
các ca mổ cắt TQ, tiếp theo là phẫu thuật Akiyama với miệng nối ở cổ bên
trái (13%) và chỉ có 6 ca (7%) đợc mổ theo phơng pháp cắt thực quản qua
khe hoành, không mở ngực (PT Orringer) [8]. Tỷ lệ biến chứng và tử vong ở
giai đoạn này tuy đã giảm thấp nhng vẫn còn ở mức cao (biến chứng 34,5%,
tử vong 8,3%) [8] so với tình hình chung của y văn thế giới (tử vong 1-5%)
[39],[40],[85],[141], trong đó tử vong của phẫu thuật Akiyama là cao nhất
(18,2%), phẫu thuật Lewis-Santy chỉ ở mức 7,6% và không có tử vong nào
trong số 6 ca mổ đầu tiên theo phơng pháp Orringer [8]. Một nhận xét nữa

3

cũng đợc rút ra trong giai đoạn này là về tình trạng BN: Đa số BN UTTQ
đều đến viện trong giai đoạn muộn, chủ yếu giai đoạn III và IV chiếm tới
trên 60% số BN mổ, và thờng kèm theo các rối loạn chức năng hô hấp ở các
mức độ khác nhau (44%) [8].
Chính từ những nhận xét trên đây đã khiến chúng tôi phải xem xét lại
cách lựa chọn phơng pháp điều trị của mình, sao cho phù hợp với tình trạng
BN, điều kiện trang thiết bị và trình độ gây mê hồi sức của bệnh viện tại thời
điểm đó, nhằm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong đối với BN UTTQ đợc mổ
tại bệnh viện Việt Đức. Trong tình hình nh vậy, phẫu thuật Orringer là giải
pháp hợp lý nên đợc lựa chọn.
Trên cơ sở suy nghĩ đó, tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với hai mục
tiêu sau đây:
1. ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung th thực quản
ngực 2/3 dới tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Orringer để từ đó rút ra các chỉ
định thích hợp của phẫu thuật trong điều trị ung th thực quản.

4
Chơng 1
Tổng quan

1.1 một số nghiên cứu mới về Giải phẫu học liên quan
đến phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực
Giải phẫu học TQ đã đợc mô tả đầy đủ, chi tiết trong các sách giáo
khoa kinh điển. Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhu cầu của phẫu thuật
cắt TQ ngày càng mở rộng đã đòi hỏi các nhà giải phẫu học đi sâu nghiên
cứu một số vấn đề cấp thiết có liên quan đến kỹ thuật cắt và tạo hình TQ, đặc
biệt là phẫu thuật cắt TQ không mở ngực, phẫu thuật đợc cho là dùng kỹ
thuật phẫu tích mò.
Trong khuôn khổ tổng quan của luận án này, chúng tôi chỉ xin nêu một

số vấn đề cụ thể có liên quan nh trên đã trình bầy.
1.1.1 Hình dáng, kích thớc và vị trí
Thực quản là ống hẹp nhất của đờng tiêu hoá. Chiều dài của TQ đợc
xác định về mặt giải phẫu là khoảng cách giữa sụn nhẫn và lỗ tâm vị. ở ngời
trởng thành, chiều dài này đo đợc từ 22-28cm (245), trong đó đoạn nằm
trong khoang bụng dài 2- 6cm [53],[54],[57]. Trái ngợc với nhận xét của
Lerche [123], Liebermann-Meffert và cộng sự thấy rằng chiều dài TQ có liên
quan với chiều cao của đối tợng hơn là liên quan đến giới tính [128], [217].
Việc xác định và đánh dấu mốc sụn nhẫn là khó làm. Trên thực tế các
nhà lâm sàng thờng đo khoảng cách giữa 2 đầu tận của TQ bằng cách gộp
cả hầu và hạ hầu và lấy cung răng cửa làm mốc xác định chiều dài TQ trong
khi tiến hành nội soi [25],[43],[74]. Các đoạn dài này đợc trình bày trong
hình 1.1.
Để phục vụ cho việc tính toán đoạn dạ dày hay ruột đa lên làm THTQ
sau khi đã cắt bỏ thực quản, ngời ta cũng đã đo chiều dài khoảng cách từ

5
sụn nhẫn tới trục ĐM tạng ở khoang bụng, tuỳ theo đờng đi qua ngực có các
số đo tơng ứng sau đây. Qua trung thất sau là 30cm, qua đờng sau xơng
ức dài 32cm và dới da trớc xơng ức có đờng đi dài nhất là 34cm [123].
Không có sự khác biệt giữa nam và nữ về các độ dài này.

Hình 1.1. Phân chia các đoạn của thực quản
(Nguồn: Liebermann-Meffert D, and Duranceau A (1996): Anatomy and
embryology. In Orringer MB, and Zuiderma GD (eds): Shackelfords Surgery of the
Alimentary Tract: The Esophagus, Vol 1, 4
th
edition, Philadelphia, WB Saunders)[128].

1.1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản

Không giống nh cấu trúc chung của ống tiêu hoá, TQ không có mạc
treo và cũng không có lớp áo thanh mạc phía ngoài cùng. Do vị trí nằm ở
trung thất và đợc bao quanh bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo (hình 1.2), TQ
có thể di động dễ dàng theo chiều ngang cũng nh chiều dọc. Động tác hít
thở có thể làm TQ dịch chuyển theo trục dọc từ đầu đến cuối và ngợc lại,
một độ dài trên vài millimeter. Động tác nuốt cũng có thể làm cho TQ cong

6
ỡn tối đa một khoảng tơng đơng với chiều cao của một đốt sống
[74],[128]. Từ những nhận xét trên đây, có thể có những ứng dụng hữu ích
trong ngoại khoa: Có thể phẫu tích bằng tay để giải phóng TQ khỏi trung thất
nếu các mô liên kết xung quanh không bị khối UTTQ xâm lấn [58], [128],
[129], [147].
Cũng còn một đặc điểm giải phẫu khác nữa cho phép ứng dụng trong
phẫu thuật (phẫu tích mò TQ), đó là: bao quanh TQ là một lớp cân mạc rất rõ
và chắc. Khối mô liên kết trong đó có TQ và khí quản đi qua đợc bao quanh
ở phía trớc bởi lá cân trớc khí quản và ở phía sau bởi lá cân trớc cột sống.
ở phần trên khoang ngực, 2 lá cân này liên kết với nhau tạo thành áo xơ
quanh động mạch cảnh. Nh vậy, khoang trớc và khoang sau giữa các lá cân
này đã tạo ra một cấu trúc liên thông giữa cổ và khoang ngực, điều đó sẽ tạo
ra đờng lan truyền nhiễm khuẩn rất nhanh xuống trung thất (hình 1.2).
Khoang trớc khí quản (còn đợc gọi là khoang trớc tạng) ôm bọc
các cấu trúc mạch của trung thất và đợc giới hạn ở phía xa bởi mô sợi của
màng tim. Nhiễm khuẩn từ một tổn thơng ở mặt trớc TQ có thể lan truyền
qua đờng này. Khoang sau tạng hay khoang trớc cột sống trải dài từ nền
hộp sọ tới cơ hoành. Khoang này đợc tạo bởi cân miệng-hầu
(buccopharingeal fascia) đổ xuôi xuống phía dới bởi một lớp áo phân tách
TQ khỏi cân trớc cột sống. Phía dới chỗ ngã ba khí-phế quản, khoang này
có thể bị bít lại. Khoang sau tạng đứng về mặt lâm sàng quan trọng hơn
khoang trớc tạng bởi vì hầu hết các biến chứng thủng do thăm dò TQ bằng

dụng cụ đều xẩy ra ở phía trên chỗ hẹp đợc tạo ra bởi cơ thắt nhẫn- hầu nằm
ở phần sau hạ hầu [43]. Tại đây, cũng nh trong khoang ngực, không có hàng
rào ngăn sự lan truyền của nhiễm khuẩn vào trung thất. Rách thực quản hay
xì rò miệng nối TQ cũng có thể đi xuống theo bình diện này dẫn đến viêm
trung thất. Tình trạng này cần đ
ợc chẩn đoán và xử trí nhanh vì tiên lợng
phụ thuộc chủ yếu vào việc điều trị sớm hay muộn.

7

Hình 1.2. Giải phẫu định khu thực quản
(Nguồn: Wegener OH: Neuromuscular organization of eosophageal and pharyngeal
motility. Arch Intern Med., 136: 524, 1976) [193]

1.1.3 Mạch máu của thực quản
Động mạch cấp máu cho thực quản:
Có ba nguồn cấp máu chính cho TQ (hình 1.3):
ở đoạn cổ, ĐM giáp trên và giáp dới cho những nhánh nhỏ đi xuống
cấp máu cho TQ cổ, đôi khi có những nhánh đến từ ĐM cảnh gốc, ĐM dới
đòn và ĐM cổ nông .
ở đoạn ngực, ngang mức quai ĐM chủ, một nhóm 3 đến 5 ĐM khí phế
quản xuất phát từ mặt lõm của quai ĐM chủ chia ra những nhánh phụ cho TQ.
Đôi khi một hoặc hai ĐM thực quản thực sự xuất phát từ thành trớc
của động mạch ĐM chủ ngực.

8

Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho thực quản
(Nguồn: Jeffrey A, Hagen and Tom R, De Meester (2001): Anatomy of the Esophagus
In: General Thracic Surgery, 6

th
edit, Lippincott Williams & Wilkins, vol 2, chapt. 123,
pp. 1892) [95]
Tại đoạn nối dạ dày TQ, ĐM vị trái chia ra tới 11 nhánh đi lên cấp
máu phần lớn cho mặt trớc và bên phải của đoạn dới TQ. Những nhánh từ
ĐM lách cấp máu cho phần sau TQ và một phần bờ cong lớn dạ dày. Một số
nhánh lớn hơn chui qua lỗ hoành lên trên trớc khi xuyên vào thành TQ. Vì
các nhánh của những mạch cấp máu chính thông nối với nhau nên rất khó
phân định tỷ lệ cấp máu riêng của từng mạch cho TQ.
Các mạch máu phía ngoài khi tới thành TQ, xuyên qua lớp cơ và chia
ra những nhánh nhỏ trớc khi hình thành đám rối mạch máu rộng khắp ở lớp
niêm mạc và dới niêm mạc. Sự tiếp nối của các mạch và sự kết nối phong
phú trong lớp cơ giải thích tại sao TQ sau khi đã đợc phẫu tích và di động
vẫn duy trì đợc sự cấp máu tốt trên cả đoạn dài và tại sao sau khi thắt cắt

9
ĐM vị trái, phần dạ dầy thay thế TQ vẫn đợc cấp máu đủ và phần lớn các
miệng nối không bị ảnh hởng [54],[127],[160]. Các công trình nghiên cứu
mới cũng cho thấy các mạch máu quanh thành TQ rất nhỏ, có thể tự cầm
máu khi bị tách đứt, nhờ thế phẫu thuật cắt TQ với kỹ thuật bóc tách bằng tay
không mở ngực là tơng đối an toàn
Tĩnh mạch thực quản:


Hình 1.4. Tĩnh mạch
thực quản
(Nguồn: Jeffrey A, Hagen
and Tom R, De Meester
(2001): Anatomy of the
Esophagus In: General

Thracic Surgery, 6
th
edit,
Lippincott Williams &
Wilkins, vol 2, chapt. 123,
pp. 1892) [95]

Máu từ các mao mạch TQ đổ về đám rối TM nằm ở lớp dới niêm
mạc, sau đó tiếp tục chảy về đám rối TM cạnh TQ, từ đây bắt đầu tạo nên các
TM TQ nguyên uỷ. ở đoạn cổ, TM TQ dồn về TM giáp dới; ở đoạn ngực thì
đổ về TM phế quản, TM đơn và TM bán đơn, còn ở đoạn bụng thì đổ về TM
vành (hình 1.4).
TM đơn nằm ở vị trí gần các hạch bạch huyết của rốn phổi, nó là một
trong những cấu trúc bị xâm lấn khi UTTQ phần ba giữa đã vợt ra ngoài lớp
cơ. Khi đó, tĩnh mạch đơn rất dễ bị tổn thơng khi phẫu tích TQ. Đặc biệt khi

10
phẫu tích mò trong lồng ngực, đây chính là yếu tố nguy cơ cao gây chảy máu
nhiều do rách TM đơn.
1.2 Các phơng pháp chẩn đoán ung th thực quản
Ngày nay những thành tựu mới trong khoa học công nghệ và sinh học
đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh UTTQ đợc thuận lợi, các kỹ thuật chẩn
đoán cũng ngày càng có khuynh hớng ít xâm hại, với độ chính xác ngày
càng cao. Hiệu quả thực tế đợc thể hiện ở 2 mặt: (1) Số lợng những ung th
thực quản sớm đợc phát hiện ngày càng tăng; (2) Có khả năng xác định giai
đoạn bệnh (đặc biệt là đối với ung th tiến triển) trớc mổ khá chính xác để
căn cứ vào đó mà định ra các kế hoạch điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân.
Không kể lâm sàng luôn có vai trò định hớng chẩn đoán, ngoài hai biện
pháp truyền thống là chụp Xquang thực quản có barite và nội soi TQ ống
mềm, ngày nay nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác đang đợc sử dụng

ngày càng rộng rãi và hiệu quả để giúp các thầy thuốc lâm sàng có đợc các
quyết định đúng đắn trong việc điều trị UTTQ. Có thể kể: Chụp CLVT, chụp
cộng hởng từ (MRI) với những cải tiến không ngừng về các loại thuốc hiện
hình đặc biệt (Sinerem), PET- CT, siêu âm nội soi Trong khuôn khổ phần
tổng quan của luận án này, chúng tôi chỉ xin đi sâu vào một số loại kỹ thuật
chẩn đoán đã đợc sử dụng đối với bệnh UTTQ tại Việt Nam hiện nay.
1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng
Giai đoạn đầu của UTTQ hầu nh không có triệu chứng (không có
biểu hiện lâm sàng). Nuốt nghẹn là triệu chứng phát hiện bệnh gặp ở hầu hết
các trờng hợp UTTQ, nhng đó lại là một dấu hiệu muộn, minh chứng cho
một khối u đã ở giai đoạn tiến triển gây chèn ép lu thông thực quản.
Triệu chứng nuốt nghẹn trong UTTQ cũng có những đặc điểm riêng và
có những hình thái biểu hiện khác nhau tuỳ vào sự tiến triển của bệnh. Mới
đầu chỉ là cảm giác khó chịu khi ăn uống, cảm giác đau tức sau xơng ức.