Phương pháp chẩn đoán bệnh cột sống, tủy sống – Phần 1 ppt

Phương pháp chẩn đoán bệnh cột
sống, tủy sống – Phần 1

1. Đặt vấn đề.
+ Bệnh lý cột sống tuỷ sống (CS - TS) bao gồm nhiều loại: bệnh nội khoa và ngoại
khoa. Riêng bệnh lý ngoại khoa (kể từ phổ biến nhất) gồm: thoát vị đĩa đệm, chấn
thương cột sống (trong đó có vết thương cột sống-tuỷ sống), lao cột sống, tuỷ
sống, u tuỷ kèm theo các bệnh ít phổ biến như: các bệnh lý bẩm sinh (nẻ gai, hẹp
ống sống, rộng ống sống, quá phát gai ngang ) hoặc các bệnh khác như
Scheuermann (rối loạn cấu trúc xương tuổi trẻ), bệnh sạm nâu (ochronose), viêm
cột sống dính khớp (Bechtereww).
+ Mỗi loại bệnh trên có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng và phương pháp chẩn
đoán cận lâm sàng khác nhau.
+ Tuy vậy tổn thương cột sống-tuỷ sống do nguyên nhân gì cũng có những triệu
chứng chung và diễn biến theo quy luật chung nhất. Ngày nay nhờ hiểu biết sâu về
giải phẫu học đại cương, giải phẫu học định khu, sinh lý học tuỷ sống, nơron dẫn
truyền thần kinh và những trang thiết bị hiện đại mà việc chẩn đoán càng chi tiết
thấu đáo hơn. Tổn thương cột sống-tuỷ sống trước hết phải nói đến tổn thương
khoanh đoạn tuỷ và tổn thương một đơn vị vận động của cột sống (Moto -
segment) từ đó nó chi phối tới bảng lâm sàng cụ thể.
+ Trong bài này chúng tôi ưu tiên nói về các bệnh lý phổ biến nhất (TVĐĐ, chấn
thương CS-TS, u tuỷ ) với các phương pháp chung nhất.
+ Có hai phương pháp chính: phương pháp lâm sàng bao gồm việc khám xét phát
hiện triệu chứng và phương pháp cận lâm sàng đó là những phương pháp thăm dò
từ đơn giản đến phức tạp. Hai phương pháp trên bổ trợ cho nhau nhằm chẩn đoán
chính xác nhất từ đó đề ra được một quyết sách điều trị tốt nhất.
2. Phương pháp lâm sàng.
2.1. Hỏi bệnh và các triệu chứng chủ quan.
2.1.1. Hội chứng đau.
Đây là một hội chứng chung nhất cho mọi loại tổn thương CS-TS chiếm một vị trí
quan trọng nổi bật trong bảng lâm sàng. Đi sâu vào hội chứng này cũng rất phong

phú cần tập trung vào một số triệu chứng chính như sau:
2.1.1.1. Khởi phát đau:
+ Đau một cách đột ngột gặp trong chấn thương CS-TS 100%.
+ Trong TVĐĐ gặp 40 - 50% khởi phát đột ngột.
+ Khởi phát từ từ thường gặp trong các bệnh lý khác.
2.1.1.2. Sự liên quan của đau:
+ Thời tiết: các bệnh lý mãn tính thường có liên quan rất rõ (như: đau thần kinh
hông to do TVĐĐ, viêm cột sống dính khớp ).
+ Liên quan tới lao động, nghề nghiệp: lao động nặng hay dẫn tới TVĐĐ. Tư thế
lao động hay gây chấn thương CS-TS là tư thế bị nén ép theo trục. Nhưng các
bệnh lý về u tuỷ thì không liên quan rõ tới lao động.
+ Nhiễm khuẩn: lao cột sống (lao thứ phát) thường có hội chứng nhiễm độc vi
khuẩn lao rõ.
2.1.1.3. Tính chất lan xuyên của đau và rối loạn cảm giác :
+ Đau tại chỗ: âm ỉ, nóng rát, tức buốt lan xuyên chậm thường gặp trong lao cột
sống hoặc trong chấn thương cột sống đơn thuần, bệnh u tuỷ giai đoạn sớm, bệnh
lý đĩa đệm giai đoạn 1, 2, 3a (theo Arcenia).
+ Đau lan xuyên theo dải rễ thần kinh, liên sườn, chân. Nhờ nắm chắc triệu chứng
này trên lâm sàng ta có thể sơ bộ hướng tới chẩn đoán định khu bệnh lý.
Có 3 kiểu rối loạn cảm giác theo khoanh tuỷ như sau:
+ Tổn thương rễ sâu cảm giác: đau theo rễ thần kinh, hoặc đau thon thót theo nhịp
đập của mạch máu hoặc đau buốt, đau đánh đai.
+ Tổn thương sừng sau: có thể không có đau, rối loạn cảm giác mang tính phân ly:
mất cảm giác đau và nhiệt, còn cảm giác xúc giác và cảm giác cơ khớp (liên quan
tới bó Goll - Burdach).
Quan hệ giữa khoanh tuỷ sống và các khu cảm giác ngoài da như sau:
Khoanh
TS
Vùng cảm giác da
Khoanh

TS
Vùng cảm giác da
C
1
- C
3
Gáy và cổ D
9
– D
10
Ngang rốn
C
4
Vai D
12
- L
1

Ngang dây ch
ằng bẹn (nếp
háng)
C
5
- C
7

Nửa quay của b
àn tay,
cẳng, cánh tay
L

1
- L
5
Mặt trước chi dưới
C
5
- D
2

Nửa trụ bàn tay, c
ẳng tay,
cánh tay
S
1
- S
3
Mặt sau của chi dưới
D
5
- D
7

Đường vú bờ sư
ờn cuối
cùng
S
4
- S
5

M
ặt trong mông, đáy chậu hậu
môn, cơ quan sinh dục
+ Tổn thương mép sáng trước: Mất cảm giác đau và nhiệt đối xứng hai bên cơ thể
tương ứng với khoanh tuỷ tổn thương như: chảy máu ở lòng nội tuỷ (Hemato -
Siringo - Myelya) hoặc u lòng ống nội tuỷ Ephendimoma.
2.1.1.4. Tiến triển đau:
+ Chấn thương cột sống đơn thuần gây giãn rách dây chằng lún cột sống nhẹ, đau
cấp tính bất động và thuốc giảm đau tiến triển tốt giảm dần hết đau.
+ Chấn thương cột sống có xẹp và di lệch rõ: đau - khỏi - đau mãn tính khi thay
đổi thời tiết.
+ TVĐĐ: đau thắt lưng mở màn có thể khỏi hoặc không, sau đó đau đến rễ thần
kinh hông to do xung đột đĩa, rễ, viêm dính rễ thần kinh (đau hai pha).
+ U tuỷ: đau tại chỗ mở màn xu hướng càng đau tăng kèm theo các triệu chứng
khác liệt 1/2 người - hạ kiệt. Cũng có khi u rễ thần kinh lại đau ở cơ hoặc da ở
vùng rễ thần kinh chi phối trước, sau đó dần dần mới thấy đau ở lưng rồi tiếp tục
bại yếu chi dưới.
2.1.2. Các triệu chứng chủ quan khác.
+ Dị cảm: là cảm giác chủ quan của người bệnh không phải do kích thích từ bên
ngoài vào. Biểu hiện dị cảm có thể là: tê tê, buồn buồn, nóng rát, kiến bò, kim
châm điển hình là hội chứng bỏng buốt (Causangie - Causis là bỏng, Algos là
đau). Khi có bỏng rát khu trú ở cùng dây thần kinh chi phối cũng có khi vượt ra
ngoài dây thần kinh chi phối mang tính chất "bít tất tay, bít tất chân" nguồn gốc
đau bỏng này được giải thích là do đứt quãng hay tổn thương không hoàn toàn
đường dẫn truyền thần kinh kết hợp kích thích đó bằng đường thần kinh giao cảm.
Theo M.I Axtratxaturop đau cháy căn bản là do kích thích quá mức ở đồi thị.
Các bệnh lý có thể gặp hiện tượng bỏng buốt là:
- U rễ thần kinh (Neuvrinoma).
- TVĐĐ lâu ngày có viêm dính thần kinh, hoặc TVĐĐ lỗ ghép (hiếm).
- Di chứng chấn thương cột sống-tuỷ sống: gây viêm dính rễ và màng tuỷ

Đôi khi vị trí của dị cảm ban đầu gợi ý cho ta vị trí rễ thần kinh hoặc khoanh tuỷ bị
tổn thương ví dụ: dị cảm xuất hiện ở vùng ngón 1 bàn chân, mu chân và mặt ngoài
cẳng chân tương ứng với rễ L5. Nếu dị cảm ở ngón 5 bờ ngoài mu chân và mặt sau
ngoài cẳng chân tương ứng với rễ S1.
+ Bại yếu chân, tay một bên, hai bên đột ngột hoặc từ từ tuỳ theo rễ thần kinh và
khoanh tuỷ bụng với mức độ bệnh lý và tính chất bệnh lý quyết định.
+ Ảnh hưởng của bệnh lý tới lao động, sinh hoạt của người bệnh như thế nào ?
Lưu ý những rối loạn về bài tiết phân và nước tiểu như: bí hoặc són Những triệu
chứng này cho người ta biết được tiên lượng bệnh lý.
2.1.3. Tiền sử.
+ Bệnh mang tính chất gia đình: Scheuermann, Bechterew.
+ Nghề nghiệp liên quan tới bệnh lý: những lao động nặng như: bốc vác, lái xe
liên quan đến chấn thương hoặc vi chấn thương là tiền đề thuận lợi của thoái hoá
cột sống và trong những hoàn cảnh nhất định có thể gây lên TVĐĐ.
+ Các bệnh lý khác kết hợp (u tuỷ nguyên phát hay là di căn của ổ nguyên phát
khác, lao cột sống và lao thứ phát ).
+ Đặc điểm tâm lý nhân cách bệnh như thế nào?
2.2. Khám khách quan:
Có nhiều vấn đề trong khám khách quan nhưng ở đây chỉ tập trung vào các hội
chứng chính:
2.2.1. Hội chứng cột sống:
- Khám xét trục cột sống nhằm xem đường cong sinh lý còn hay mất, có gù lệch,
vẹo và ưỡn quá mức không, hình bậc thang trong trước cột sống thắt lưng.
+ Mất độ cong sinh lý: cố định trong bệnh Bachterew, co cứng cơ cạnh sống hay
gặp trong bệnh lý đĩa đệm.
+ Ưỡn quá mức: tăng ưỡn trong trượt thân đốt sống, khi sờ có thể thấy chỗ lõm
của mỏm gai. Ưỡn quá mức còn có thể gặp do phản xạ bù trừ của bệnh cột sống
đoạn ngực gây ra như lao cột sống ngực, chấn thương gãy cột sống lưng, bệnh
Scheuermann
+ Gù (có hai loại gù): gù nhọn thường gặp trong bệnh lý gây tổn thương cục bộ

hoặc hai thân đốt sống như gãy xẹp thân đốt sống do chấn thương cột sống tuỷ
sống. Gù tròn hay gặp trong lao đốt sống có kèm theo áp xe lạnh, ung thư cột
sống, hoặc gặp ở người già hư đĩa đệm lâu năm có thể kèm theo nhiều hạch sụn
kiểu Schmorl. Người trẻ gù tròn ở thắt lưng có thể thấy trong một số bệnh thiểu
năng cơ hoặc thể thắt lưng của bệnh Scheuermann.
+ Vẹo cột sống: TVĐĐ từ giai đoạn 3B trở đi thường thấy có vẹo cột sống rõ. Đây
là một tư thế chống đau thường kèm theo co cứng cơ cạnh sống một bên hoặc hai
bên. Tuỳ theo tư thế vị trí đĩa đệm và sự xung đột đĩa rễ như thế nào mà đau vẹo
cùng bên hay khác bên.
- Xác định điểm đau, vùng đau trên cột sống và cạnh sống.
+ Dùng ngón tay ấn vào gai sau hoặc khe liên gai sau.
+ Dùng ngón tay ấn vào cạnh sống cách đường giữa 2 - 3 cm là nơi xuất chiếu rễ
thần kinh có một số triệu chứng và nghiệm pháp sau:
. Triệu chứng mỏm gai: (I. Ia Rajdonsky) đau khi gõ vào mỏm gai có u bằng búa
phản xạ hay phần mềm bàn tay có thể bệnh nhân đau tăng lên hoặc có khi xuất
hiện dị cảm đặc biệt (cảm giác luồng điện: Cassir, Lhermitle, Trumphop).
. Dấu hiệu chuông bấm: Khi ấn vào cạnh sống nơi xuất chiếu của rễ thần kinh
(hoặc ấn vào khe liên đốt) bệnh nhân thấy đau lan truyền hoặc giật mạnh xuống
dọc theo dây thần kinh gọi là dấu hiệu chuông bấm (+) (Irger, Cimonescu,
Arcenia, Phan Chúc Lâm).
- Các nghiệm pháp khám tầm hoạt động của cột sống:
+ Nghiệm pháp khoảng cách ngón tay nền nhà: bình thường từ 0 - 5 cm ở thanh
niên Việt Nam (chỉ số theo Ngô Thanh Hồi và Lê Gia Vinh).
+ Nghiệm pháp và chỉ số Schober: bình thường ở người Việt Nam 1 là: 14,5 -
15cm/10.
+ Ngửa cột sống: bình thường là 25 - 300 (lấy mốc là đường nối 2 gai chậu trước
trên).
+ Nghiêng phải, nghiêng trái cột sống: bình thường 25 - 300 mốc là mỏm gai S1.