Suy hô hấp cấp tiến triển ppsx

Suy hô hấp cấp tiến triển

1. Đại cương: Tổn thương phổi cấp (ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(ARDS) là tình trạng bệnh lý hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Trong hội chứng suy
hô hấp cấp tính nặng (SARS), ALI và ARDS là biến chứng nặng do tổn thương
phổi lan toả, gây suy hô hấp nặng và có thể dẫn tới tử vong.

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn thương
thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg (hoặc không có
dấu hiệu lâm sàng của suy tim xung huyết), tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc <
200 (ARDS).
ALI là tình trạng tổn thương phổi nhẹ hơn ARDS, có thể tiến triển tới ARDS hoặc
không.
1.1. Các yếu tố nguy cơ :
* Tại phổi :
- Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus.
- Tổn thương phổi do hít.
- Đụng dập phổi.
- Ngộ độc khí độc.
- Tắc mạch phổi (do mỡ, khí, nước ối).
- Ngộ độc thuốc (heroin, methadone, barbiturates, salicylates, ).
* Ngoài phổi :
- Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (đặc biệt là nhiễm khuẩn Gram âm).
- Sốc (đặc biẹt là sốc nhiễm khuẩn và sốc chấn thương).
- Viêm tuỵ cấp.
- Đa chấn thương.
- Các nguyên nhân khác : bỏng rộng, truyền máu số lượng lớn, tuần hoàn ngoài cơ
thể.
1.2. Đặc điểm sinh lý bệnh
* Giai đoạn đầu: tăng tính thấm thành mao mạch, tổn thương các tế bào nội mạc
mạch máu và biểu mô phế nang, phù phế nang.

Về mức độ tổn thương: có 3 vùng - vùng đông đặc (các phế nang chứa đầy dịch
tiết), vùng phổi bị xẹp (thiếu hụt surfactan, bị đè ép do vùng phổi đông đặc và các
tạng lân cân, do hấp thu khi thở oxy lưu lượng cao kéo dài), và vùng phổi còn bình
thường.
* Giai đoạn tăng sinh xơ hoá : thâm nhiễm tế bào viêm vào khoảng kẽ, thành phế
nang dày lên, tăng sinh tế bào xơ. Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết phế
nang.
* Giai đoạn xơ hoá lan toả : tình trạng viêm giảm dần, lắng đọng collagen trong tổ
chức kẽ, xơ phổi kẽ lan toả. Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết.

2. Chẩn đoán ARDS :
* Chẩn đoán xác định :
- Hoàn cảnh xuất hiện : có yếu tố nguy cơ.
- Khó thở tăng dần, tím môi và đầu chi.
- Đáp ứng kém với oxy liệu pháp.
- X quang : tổn thương phế nang lan toả 2 bên, tiến triển nặng dần.
- Xét nghiệm khí trong máu : oxy máu giảm, PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc < 200
(ARDS).
- Không có dấu hiệu của suy tim, áp lực mao mạch phổi bít không tăng.
* Chẩn đoán phân biệt :
- Phù phổi do tim.
- Viêm phổi lan toả 2 bên.
- Ho ra máu nặng.
- Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.
3. Điều trị :
3.1. Thông khí nhân tạo :
Là biện pháp điều trị cơ bản của ARDS. Yêu cầu đặt ra với TKNT là bảo đảm
nòng độ oxy máu động mạch thoả đáng và nguy cơ biến chứng do thở máy thấp
nhất.
* Phương thức thông khí nhân tạo :

- Có thể bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập với bệnh nhân ALI hoặc ARDS
nhưng chưa có thiếu oxy quá nặng (xem bài Thông khí nhân tạo không xâm nhập).
Đặt nội khí quản khi thông khí không xâm nhập không có hiệu quả hoặc tình trạng
bệnh nhân nặng không cho phép thông khí không xâm nhập.
- Có thể chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích hoặc áp lực.
- Ở Việt nam : chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích.
* Thông số ban đầu (cho thông khí xâm nhập) :
- Vt bắt đầu đặt 8 ml/kg, nếu không duy trì được Pplateau dưới 30 cmH2O thì
giảm dần xuống 6 ml/kg (cần giữ Pplateau < 30 cmH2O để tránh nguy cơ chấn
thương áp lực).
- Tần số 12 - 20/phút.
- PEEP bắt đầu 5 cmH2O, tăng dần đến 10 - 15 cmH2O (theo kết quả xét nghiệm
khí máu và theo dõi SpO2). Sử dụng PEEP là biện pháp cơ bản trong thông khí
nhân tạo cho bệnh nhân ALI và ARDS.
- FiO2 bắt đầu 1,0 sau giảm dần tuỳ theo oxy máu, cố gắng giảm đến < 0,6 nhưng
phải giữ được SpO2 > 90%. Điều chỉnh PEEP và FiO2 để có tình trạng oxy máu
thoả đáng.
- I/E = 1/2
* Theo dõi và điều chỉnh thông số máy thở :
- Điều chỉnh PEEP và FiO2 để duy trì SpO2 = 92 - 94%.
- Theo dõi các áp lực đường thở : duy trì Pplateau < 30 cmH2O, nếu Pplateau > 30
cmH2O cần giảm bớt Vt.
- Khi giảm Vt có thể tăng tần số để duy trì thông khí phút thoả đáng.
* Một số biện pháp thông khí nhân tạo khác có thể sử dụng trong ARDS :
- Chấp nhận tăng CO2 (giảm thông khí phế nang điều khiển): giảm Vt và tần số để
giảm nguy cơ chấn thương áp lực, chấp nhận tăng CO2 và nhiễm toan.
- Thông khí với tỷ lệ I/E đảo ngược : thông khí điều khiển áp lực, đặt I/E = 1/1 đến
1,5/1.
- Nghiệm pháp huy động phế nang.
3.2. Các biện pháp điều trị khác :

* Điều chỉnh dịch :
- Cần hạn chế dịch vào cơ thể để không làm tăng nguy cơ phù phổi.
- Nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn : hạn chế dịch kết hợp cho lợi tiểu.
- Nếu huyết động không ổn định : có thể truyền dịch (thận trọng, cần theo dõi áp
lực tĩnh mạch trung tâm) kết hợp với thuốc vận mạch.
* Các thuốc :
- Corticosteroid : Còn nhiều tranh cãi về hiệu quả. Không có chỉ định dùng liều
cao trong giai đoạn đầu. Có thể có hiệu quả trong giai đoạn sau (khi không có
nhiễm khuẩn), liều được đề nghị : methylprednisolon 2 mg/ngày x 14 ngày, sau đó
giảm dần liều.
- Kháng sinh : chỉ định khi nguyên nhân của ARDS là nhiễm khuẩn, hoặc trong
điều trị nhiễm khuẩn do thở máy.
* Các biện pháp khác :
- Tư thế đầu cao.
- Bảo đảm dinh dưỡng, cố gắng dinh dưỡng đường tiêu hoá.
4. Biến chứng :
- Tiến triển đến suy đa phủ tạng.
- Biến chứng của thở máy :
* Nhiễm khuẩn bệnh viện.
* Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất).
* Tổn thương phổi do dùng nông độ oxy cao, kéo dài.
- Biến chứng muộn : xơ phổi