Phẫu thuật ít xâm hại ở đường tiêu hóa-gan mật doc

Phẫu thuật ít xâm hại ở đường
tiêu hóa-gan mật



Phẫu thuật đã ra đời từ nhiều thế kỷ. Ở thế kỷ 20 này, phẫu thuật đã với tới hầu hết
các cơ quan, các bộ phận của cơ thể con người, từ bộ óc, trái tim, lá phổi, buồng
gan, quả thận, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, tử cung, bàng quang, chân tay,
xương khớp, đầu mặt cổ, mắt, tai, mũi, họng… đến mạch máu, thần kinh.
Phẫu thuật đã ra đời từ nhiều thế kỷ. Ở thế kỷ 20 này, phẫu thuật đã với tới hầu hết
các cơ quan, các bộ phận của cơ thể con người, từ bộ óc, trái tim, lá phổi, buồng
gan, quả thận, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, tử cung, bàng quang, chân tay,
xương khớp, đầu mặt cổ, mắt, tai, mũi, họng… đến mạch máu, thần kinh. Trong
thời chiến cũng như trong thời bình, phẫu thuật đã mang lại nhiều kết quả tốt đẹp,
nó đã cứu tính mạng không biết bao nhiêu người, đã chữa được nhiều bệnh hiểm
nghèo, đã giúp nhiều người tránh khỏi tàn tật, tàn phế. Phẫu thuật đã đem lại sức
khỏe và sự thoải mái dễ chịu cho hàng triệu người, góp phần nâng cao năng suất
lao động cho mọi xã hội.
Ích lợi to lớn như vậy, nhưng mọi phẫu thuật dù nhỏ đến đâu cũng đều có khả
năng gây những tai biến, những biến chứng, trong đó có những tai biến, những
biến chứng chết người. Nhiều phẫu thuật đã để lại những di chứng gây nhiều phiền
phức trong cuộc sống hằng ngày. Điều chắc chắn nhất là phẫu thuật dù nhỏ đến
đâu cũng để lại trên cơ thể người bệnh một vết sẹo dài hay ngắn. Bản thân vết sẹo
có những rắc rối của nó. Trong phần lớn các trường hợp, đường mổ phải khá dài vì
đường mổ càng dài, đi vào thương tổn càng dễ và thao tác càng thuận lợi. Quan
điểm “Phẫu thuật viên lớn, đường rạch dài” (Grand chirurgien, Grande incisions
hay Big Surgeons make Big incisions) đã một thời gian dài ngự trị trong phẫu
thuật.
Trong nhiều năm qua, những phát minh kỹ thuật và những cải tiến dụng cụ đã
được aá dụng trong mọi lãnh vực của ngành Y Dược. Chúng đã làm thay đổi nhiều
những hiểu biết về sinh bệnh học, về công tác chẩn đoán và công việc điều trị,

trong đó có phẫu thuật.
Sự ra đời của phẫu thuật ít xâm phạm
Trong bài viết này, chúng tôi muốn đề cập đến một vấn đề thời sự đang bùng nổ
trong phẫu thuật, đó là phẫu thuật xâm phạm tối thiểu (Minimally Invasive
Surgery) hay phẫu thuật ít xâm phạm. Và chúng tôi chỉ đề cập đến các phẫu thuật
xâm phạm tối thiểu ở đường tiêu hóa, ở gan và đường mật. Phẫu thuật xâm hại tối
thiểu ở ổ bụng có nhiều điểm khác với những phẫu thuật nội soi ở những nơi khác
nhưng có những ích lợi chung.
Để thực hiện được phẫu thuật có tính chất ít xâm phạm ngừơi ta dùng nội soi để
mổ, nên còn được gọi là mổ nội soi (Endoscopic Surgery). Nếu mổ ở ổ bụng, phẫu
thuật có tên Laparoscopic Surgery. Mổ được qua đường nội soi là nhờ có Video,
nên phẫu thuật có tên phẫu thuật có video trợ giúp (Video-assisted Surgery). Khác
với mổ mở với đừơng rạch thành bụng dài, mổ nội soi chỉ cần đi vào ổ bụng bằng
các đường rạch thành bụng rất ngắn, có khi chỉ là những lỗ nhỏ, chỉ vài milimét, ví
dụ nếu cắt túi mật gọi là Needle Cholecystectomy hay Mini-site Cholecystectomy.
Đường rạch càng ngắn, tổn hại thành bụng càng ít.
Những ý nghĩ về phẫu thuật xâm phạm tối thiểu đã có từ rất lâu.
· Năm 1807, Philip Bozzini dùng đèn cầy để quan sát các xoang tự nhiên của cơ
thể.
· Năm 1877 Macimillian Nitze phát minh ra kính soi bàng quang với nguồn ánh
sáng đặt ở bên ngoài. Năm 1889, Thomas Edison phát minh ra bóng đèn dây tóc.
Ứng dụng phát minh này, năm 1887 Nitze giới thiệu máy soi bàng quang với bóng
đèn nhỏ đặt ở đầu máy soi. Bóng đèn gắn ở đầu ống soi sẽ làm nóng và sẽ làm
bỏng mô các tạng được soi. Để làm nguội, người ta phải dùng nước. Vì vậy máy
soi lúc này chỉ có thể dùng để soi bàng quang.
· Năm 1901, George Kelling dùng ống soi bàng quang và bơm hơi ổ phúc mạc để
soi ổ bụng chó (ông dùng từ celioscopy).
· Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus dùng kính soi bàng quang để soi ổ bụng (
laparoscopy) và soi lồng ngực (thoracoscopy).
· Năm 1918. Otto Goetz chế tạo kim bơm hơi có van ở đầu để khi chọc qua thành

bụng không làm tổn thương các tạng trong khoang phục mạc.
· Về bơm hơi ổ bụng, lúc đầu người ta dùng khí trời, oxygen, nitơ. Năm 1924,
Richard Zollikoffer khuyên nên dùng khí Carbonic vì khí này có khả năng được
hấp thu nhanh lại không có nguy cơ cháy, nổ.
· Năm 1946, để tránh thủng ruột, Decker và Cherry đặt ống soi qua túi cùng
Douglas vào khoang phúc mạc (culdoscopy).
· Năm 1952, Fourestier phát minh ra ánh sáng lạnh. Gọi là ánh sáng lạnh vì các
tạng định quan sát không bị làm nóng do nguồn ánh sáng đặt ở ngoài cơ thể và
được truyền vào cơ thể bằng những que thạch anh.
· Năm 1960, Harold H.Hopkins chế tạo kính soi dùng hệ thống thấu kính hình que.
Kính này làm cho những hình ảnh rất rõ.
· Năm 1963, Basil Hirschnowitz và Karl Storz truyền ánh sáng lạnh qua cáp quang
mềm. Từ đây, nguồn ánh sánh lạnh dùng cáp quang mềm thay cho nguồn ánh sáng
của các bóng đèn dây tóc.
· Năm 1964, Kurt Semm chế tạo máy bơm hơi có thể điều chỉnh áp lực trong ổ
bụng, đo lưu lượng khí bơm vào trong ổ bụng và chế tạo ra dụng cụ cầm máu bằng
nhiệt. Ngoài ra ông còn chế tạo ra nhiều các dụng cụ mổ khác dùng trong phẫu
thuật nội soi.
Cho đến thời ký này, với những dụng cụ mô tả ở trên, trong cuộc mổ, phẫu thuật
viên phải dán mắt vào kính soi để nhìn và thao tác. Người phụ cầm kính soi và
nhìn ổ bụng qua một kính phụ. Do vậy, nội soi thường chỉ được dùng để chẩn
đoán.
· Năm 1986, ra đời loại mini camera có vi mạch điện toán, được gắn vào đầu kính
soi. Các hình ảnh trong ổ bụng được phóng đại lên nhiều lần và truyền trên màn
hình. Tất cả các thành viên của kíp mổ nhìn lên màn hình mà thao tác. Cuộc mổ
được an toàn.
· Tháng 3 năm 1987, tại thành phố Lyon nước Pháp, lần đầu tiên trên thế giới
Phillipe Mouret cắt túi mật qua nội soi trên người, mở ra một thời kỳ mới cho
phẫu thuật.
Những ứng dụng của kỹ thuật nội soi

Lúc đầu, nội soi ổ bụng (Celioscopy – Laparoscopy) được dùng trong chẩn đoán,
đặc biệt trong việc tìm tòi và đánh giá các thương tổn của gan, và các bệnh lý ở
vùng tiểu khung. Về sau nội soi được dùng trong cấp cứu bụng ngoại khoa mà
trước kia người ta rất ngần ngại, như thủng dạ dày tá tràng, viêm ruột thừa, viêm
túi mật, viêm tụy cấp, thai ngoài tự cung, chấn thương bụng…
Nội soi chỉ cho thấy những thương tổn nằm trên bề mặt. Những thương tổn nằm
sâu trong chủ mô gan không thể nhìn thấy qua nội soi thông thường. Các thương
tổn nằm sâu còn nhỏ cũng không thể phát hiện bằng các phương tiện khác như
siêu âm, chụp cắt lớp điện toán và cũng không thể nhận biết khi sờ nắn bằng tay
trong khi mổ. Năm 1982, Fukuda dùng siêu âm nội soi ổ bụng. Tác giả đưa đầu dò
của máy siêu âm rà trên bề mặt gan tìm kiếm thương tổn nằm sâu trong chủ mô
gan, rất có hiệu quả.
Về sau, người ta dùng nội soi để làm các thủ thuật trong ổ bụng như sinh thiết
phúc mạc chẩn đoán lao, sinh thiết gan tìm các tổn thương ung thư xơ gan, chụp
đường mật qua túi mật (Royer – 1940) qua ống mật vùng rốn gan (Kakinchi và
Shinji – 1972).
Sau nữa, nội soi là đường được dùng để tiến hành các phẫu thuật. Sau cắt túi mật
đầu tiên của Philip Mouret năm 1987, phẫu thuật nội soi đã lan rất nhanh sang các
cơ sở phẫu thuật khác trong nước Pháp (Dobois – Paris, Perissat – Bordeaux…) và
các nước khác (Nathanson và Cuschieri – Scotland, Mac Kerman và Saye - Mỹ).
Ngoài các phẫu thuật về gan mật, tiêu hóa, phụ khoa, phẫu thuật nội soi còn được
sử dụng và phát triển ở nhiều bộ phận, cơ quan, hệ thống khác của cơ thể. Sở dĩ
ngày nay phẫu thuật nội soi được thực hiện và phổ biến, được phát triển nhanh
chóng là do những phát minh kỹ thuật và những cải tiến về dụng cụ:
- Ánh sáng lạnh. Có được ánh sáng lạnh là nhờ phát minh sợi cáp quang. Một máy
phát ra ánh sánh mạnh đặt ở trong phòng mổ. Ánh sáng được truyền đi qua một bó
gồm nhiều sợi cáp quang. Bó rất nhiều sợi cáp quang này chui qua một lỗ nhỏ ở
thành bụng, vào trong các khoang của cơ thể và chiếu sáng các tạng. Ánh sáng
lạnh không làm bỏng mô của các tạng khi được chiếu sáng.
- Mini camera có vi mạch điện toán. Hình ảnh của các tạng định can thiệp đã được

chiếu sáng, được camera thu lại, truyền ra ngoài bằng bó sợi cáp quang thứ hai.
- Màn hình có độ phân giải cao. Hình ảnh các tạng trong xoang bụng được truyền
ra ngoài và hiện lên màn hình. Tùy kích cở của màn hình mà hình được phóng đại
lên nhiều lần. Tùy độ phân giải của màn hình mà hình được chiếu rất sáng và màu
rất trung thực.
- Máy bơm hơi: Khoang phúc mạc là một khoang ảo, không có không gian. Các
tạng nằm sát cạnh nhau, che lấp nhau. Muốn thấy các tạng phải tách chúng ra xa
nhau. Tách bảng máy bơm hơi. Hiện nay hơi được dùng là khí Carbonic Ưu điểm
của khí Carbonic là khuếch tán nhanh và hấp thu nhanh, lại không sợ cháy nổ.
Tách các tạng ra xa nhau có thể thực hiện bằng một khung kim loại xuyên vào
thành bụng và nâng lên.
Các phẫu thuật qua soi ổ bụng
1. Cắt túi mật
Bệnh nhân bị Sỏi túi mật có rất nhiều, ở mọi nơi. Kỹ thuật cắt túi mật nội soi lại
khá đơn giản, không đòi hỏi nhiều dụng cụ, không cần nhiều kim chỉ nên phẫu
thuật cắt túi mật nội soi ngay sau khi ra đời, được phổ biến và phát triển rất nhanh.
Cắt túi mật nội soi là phẫu thuật nội soi đầu tay của các phẫu thuật viên tiêu hóa.
Đưa dụng cụ vào ổ bụng bằng 3 đường rạch ngắn. Đường ngay dưới rốn 1 cm,
bơm hơi, đặt camera và lấy túi mật ra. Đường dưới bờ sườn phải, 5cm đưa kềm
vào. Đường dưới mũi ức 0,5 cm đưa kéo, chỉ, clip, gạc, ống hút…
Tai biến gặp nhiều nhất và nặng nề nhất của cắt túi mật nội soi là thương tổn ống
mật chủ : thủng, cắt đứt mất đoạn và sau này là hẹp. Các tai biến khác có thể gặp
nhưng không đáng ngại. Lúc đầu phẫu thuật cắt túi mật nội soi chỉ dùng trong mổ
nguội khi túi mật không viêm. Hiện nay phẫu thuật này đã được sử dụng nhiều
trong viêm túi mật cấp tính.
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu tiên tháng 3-1987. Ở Mỹ,
năm 1992, phẫu thuật cắt túi mật nội soi chiếm 80% các trường hợp cắt túi mật.
Năm 1995 ở Pháp, tỉ lệ đó cũng là 80%. Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt túi mật chỉ
mới được thực hiện lần đầu tiên ngày 23 tháng 9 năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Những năm kế tiếp một số bệnh bệnh của TPHCM, Hà Nội rồi rất nhanh bệnh

viện của một số tỉnh đã thực hiện tốt phẫu thuật này. Hiện chưa có thống kê tổng
hợp, con số cắt túi mật nội soi cho tới ngày hôm nay là 4-5000 trường hợp.
2. Lấy sỏi ống mật
Bệnh nhân sỏi ống mật cũng rất nhiều, nhưng kỹ thuật lấy sỏi ống mật qua nội soi
phức tạp hơn, khó khăn hơn, đòi hỏi nhiều phương tiện và dụng cụ hơn nên chưa
được phổ biến. Những trường hợp có sỏi ở các đường mật trong gan, hoặc sỏi lấp
đầy trong đường mật lại càng khó. Hơn nữa, trong những trường hợp sỏi ống mật
chủ không nhiều, không quá lớn, người ta có thể lấy sỏi qua đường nội soi dạ dày
tá tràng (ERCP).
Ở Việt Nam cũng đã có nhiều bệnh viện thực hiện phẫu thuật này nhưng đang
trong thời kỳ tập sự, cải tiến kỹ thuật, tìm kiếm chỉ định. Hy vọng trong tương lai
có đầy đủ dụng cụ như máy tán sỏi trong khi mổ, phẫu thuật lấy sỏi qua ổ bụng
được sử dụng nhiều hơn. Người ta biết rằng sau mổ mở lấy sỏi mật bao giờ cũng
dính, nhiều khi rất dính, mổ lại rất khó khăn. Nếu như thực hiện được mổ qua soi
ổ bụng lần đầu, sau này nếu có cần mổ lại thì sẽ dễ dàng hơn vì ít dính.
3. Cắt gan
Cắt thùy gan trái hay các hạ phân thùy của thùy trái qua soi ổ bụng đã được sử
dụng cho bệnh ung thư tế bào gan mà thương tổn đang trong giai đoạn khu trú.
Sau này khi đã quen thuộc với kỹ thuật cắt gan qua nội soi, người ta sẽ mở rộng
sang gan phải.
4. Cắt lách
Phẫu thuật cắt lách được Delaitre ở Paris thực hiện lần đầu tiên năm 1991. Phẫu
thuật không cần khâu nối, chỉ cần bóc tách, khâu cột các mạch máu ở cuống lách
nên rất thích hợp cho phẫu thuật nội soi. Động mạch lách có thể được làm tắc
trước mổ hoặc là được thắt trong khi mổ. Khi mổ người ta thắt động mạch bằng
đường qua hậu cung mạc nối hay đường qua mạc nối nhỏ. Thắt động mạch lách có
ba lợi điểm: làm bớt chảy máu khi bóc tách, truyền lại cho bệnh nhân một khối
lượng máu, làm cho lách nhỏ lại. Lách nhỏ lại thuận lợi hơn khi lấy lách ra ngoài.
Hai khó khăn của cắt lách nội soi là chảy máu khi làm rách tĩnh mạch lách, lúc này
máu chảy có thể rất ồ ạt, liệu có thể khống chế kịp thời không và lấy lách ra khỏi ổ

bụng với một đường rạch rất ngắn, vì lách thường to. Cách giải quyết là cắt lách ra
từng mảnh nhỏ, cho vào một túi to và lôi ra theo đường đặt camera. Về độ lớn của
lách, Goerg chia ra làm 3 độ. Lách bình thường khi đường nối hai cực của lách
dưới 11 cm, lách trung bình khi 11 – 20 cm, lách lớn khi trên 20 cm. Kích thước
lách có thể đo dễ dàng bằng siêu âm hay bằng CT scan. Người ta khuyên chỉ nên
cắt lách khi lách có độ lớn bình thường hay độ lớn trung bình, khi lách nặng dưới
1000g
Các chỉ định của cắt lách: Cường lách, xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, xuất
huyết do giảm tiểu cầu có liên quan đến tình trạng nhiễm HIV, thiếu máu do tán
huyết tự miễn, bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu có cường lách, nhồi máu lách… Đã
có một vài cơ sở phẫu thuật của chúng ta thực hiện phẫu thuật cắt lách qua ổ bụng.
5. Cắt khối tá-tụy
Trong phẫu thuật cắt khối tá tụy, khi bóc tách giải phóng tá tràng và đầu tụy, phải
đi sát các tĩnh mạch mới như tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc
treo tràng trên. Phẫu thuật có 3-4 miệng nối: dạ dày - hỗng tràng, ống mật chủ -
hỗng tràng, tụy - hỗng tràng, có thể hỗng tràng - hỗng tràng.
Phẫu thuật cắt khối tá - tụy là một phẫu thuật khá phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên
có nhiều kinh nghiệm, mất nhiều thời gian. Cũng đã có những phẫu thuật cắt khối
tá - tụy qua soi ổ bụng nhưng vì những khó khăn trên nên nó chưa được phổ biến.
6. Cắt dạ dày
Phẫu thuật cắt dạ dày do loét cũng đã được sử dụng, nhưng chưa nhiều. Về khả
năng của phẫu thuật nội soi thì có thể thực hiện được. Trong phẫu thuật cắt đoạn
dạ dày, có nhiều mạch máu phải thắt cột, có nhiều đường khâu, có miệng nổi. Làm
đường khâu, miệng nối qua nội soi khó khăn hơn, mất thời gian hơn, tốn kém hơn
phẫu thuật mở. Hy vọng với những cải tiến của máy nối nội soi đưa vào ổ bụng dễ
dàng, có thể khắc phục được những khó khăn hiện nay khi làm miệng nối dài.
Đối với ung thư, cũng đã có những thảo luận dựa trên những con số tổng kết. Với
những kỹ thuật hiện nay, về mặt ung thư học, phẫu thuật nội soi không an toàn
bằng phẫu thuật mở, các lỗ ở thành bụng dễ bị ung thư xâm nhập, nhất là khi khối
u to (Boutelier và Desrousseaux). Các tác giả khuyên đối với ung thư phải dành

cho các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm. Phẫu thuật tiêu hóa bao giờ cũng nên
bắt đầu bằng những thương tổn lành tính.
7. Cắt thần kinh X
Cắt thần kinh X chọn lọc thân vị (PCV). Mục đích của phẫu thuật này là cắt các
nhánh bậc thang của hai dây Latarjet trước và sau. Về mặt kỹ thuật, phẫu thuật này
chỉ đơn thuần là cắt các sợi thần kinh rất nhỏ, không phải khâu, không phải làm
miệng nổi, nên phẫu thuật nội soi rất thích hợp. Phẫu thuật Taylor (cắt thần kinh
toàn bộ dây X sau và cắt mở lớp thanh cơ dọc theo bờ cong nhỏ mặt trước dạ dày)
cũng thích hợp. Phẫu thuật Hill-Barker (cắt toàn bộ dây X sau và cắt chọn dây X
trước) lại càng dễ dàng.
Cắt thần kinh qua toàn bộ qua đường ngực lại càng dễ dàng. Trước kia với những
trường hợp loét miệng nối sau cắt dạ dày bán phần dưới, người ta thường cắt thần
kinh X. Theo đường bụng gặp nhiều khó khăn do dính. Đường ngực cắt thần kinh
X rất dễ dàng nhưng phải mở lồng ngực. Mở ngực phải dùng đường rạch dài. Với
phẫu thuật nội soi không cần mở ngực mà có thể tiến hành cắt thần kinh X rất nhẹ
nhàng.
8. Khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Phẫu thuật này thực hiện rất đơn giản vì chỉ cần 2-3-4 mũi khâu láp kín chỗ thủng.
Nếu có đắp mạc nối lớn cũng không có gì khó khăn. Rửa ổ bụng khi ổ bụng chưa
có giả mạc, thực hiện dễ dàng qua phẫu thuật nội soi.
Tính đến tháng 12-1998 Bệnh viện Nhân dân Gia định đã thực hiện được 26
trường hợp.
9. Mở thông dạ dày
Nuôi ăn, kỹ thuật đơn giản.
10. Nối vị tràng
Cần phải làm miệng nối nên có những phiền phức như đã trình bày.
11. Phẫu thuật Heller (Cắt mở lớp thanh cơ thực quản – tâm vị để điều trị
bệnh co thắt tâm vị).
Phẫu thuật đơn giản: cắt lớp cơ, không có đường khâu đóng, không có miệng nối.
Hai điều lo ngại trong phẫu thuật này là thủng niêm mạch thực quản và cắt mở cơ

không hết, theo chiều dầy và theo chiều dài. Các điều lo ngại này có thể được khắc
phục bằng động tác tỉ mỉ và tính kiên nhẫn.
Phẫu thuật cũng đã được thực hiện ở Việt Nam, nhưng số liệu còn quá ít.
12. Phẫu thuật Nissen
(khâu đính phình vị chung quanh thực quản đề điều trị chứng trào ngược dạ dày -
thực quản. Về kỹ thuật, chỉ cần khâu nhiều mũi trước và sau túi phình vị, ôm lấy
tâm vị và thực quản. Vì chỉ cần khâu nên phẫu thuật qua đường nội soi rất thích
hợp. Có thể phối hợp phẫu thuật Heller với phẫu thuật Nissen (hay phẫu thuật
Toupet) trong một lần mổ nội soi. Bệnh lý rất ít thấy ở Việt Nam, nên chưa thấy
tài liệu công bố.
13. Cắt ruột thừa
Cắt ruột thừa viêm bằng phẫu thuật nội soi không mấy khó khăn, ngay cả khi ruột
thừa vỡ, cần phải rửa ổ bụng. Bệnh viện Chợ Rẫy, cho tới tháng 4-1997 đã thực
hiện được 21 trường hợp.
14. Cắt ruột
Cắt ruột non và cắt ruột già, thường là do u. Nhiều khi u dính vào thành bụng bên,
thành bụng sau hay vào các cơ quan lân cận. Việc bóc tách, dùng nội soi ổ bụng,
việc khâu nối nhờ một đường rạch ngắn trên thành bụng đưa ruột ra ngoài để nối.
15. Cắt dây dính trong tắc ruột
Một cấp cứu ngoại khoa gặp rất nhiều nhưng ở nước ta được mổ bằng phẫu thuật
nội soi vì phẫu thuật được tiến hành trong cấp cứu. Nhưng chủ yếu vì trong tắc
ruột, bụng chướng khi đặt trocar dễ làm thủng ruột và vì khó biết tình trạng dính
ruột. Nhiều trường hợp mổ mở vào ổ bụng cũng rất khó khăn. Nếu là tắc ruột do ít
dây dính thì xử lý tương đối đơn giản.
16. Thoát vị bẹn
Phẫu thuật thoát vị bẹn đặt mãnh ghép được xem như làn tiêu chuẩn để thay thế
các phương pháp mổ thoát vị bẹn kinh điển. Đặt mảnh ghép có thể qua mổ mở hay
nội soi. Phẫu thuật nội soi được thực hiện qua 2 hoặc 3 vết 5-10mm. Mảnh ghép
được đặt trước phúc mạc, thời gian mổ ngắn, hồi phục nhanh, có ưu điểm khi thoát
vị bẹn 2 bên hay thoát vị bẹn tái phát.

Gây mê trong phẫu thuật nội soi
Trong phẫu thuật nội soi cần tạo khoảng trống giữa thành bụng với các tạng và
giữa các tạng với nhau. Tạo khoảng trống bằng hai cách, hoặc bơm hơi ổ bụng
hoặc dùng hệ thống khung nâng thành bụng. Ngày nay hơi được dùng là khí
Carbonic. Khí carbonic tạo nên những thay đổi huyết động học và thông khí: làm
giảm lưu lượng tim và gây tình trạng ưu thán. Vì vậy trước khi mổ phải thăm
khám bệnh nhân thật kỹ để phát hiện những tình trạng có thể làm nặng thêm
những rối loạn về huyết động học như cản trở sự hồi lưu của tĩnh mạch, sự cản trở
của hệ tuần hoàn nói chung và thông khí như hội chứng restrictif, chèn ép đường
thở, ưu thán.
Chống chỉ định tuyệt đối khi có khí phế thủng, tràn khí màng phổi tái diễn, tăng áp
lực nội sọ, đã đặt shunt Leveen, tăng nhãn áp cấp tính, thoát vị hoành, các loại
thoát vị thành bụng lớn. Cảnh giác với những tình trạng có nguy cơ: suy tim, thai
nghén, tiền sử phẫu thuật ổ bụng, bệnh lý nhiễm trùng ổ bụng. Các tai biến của
bơm hơi phúc mạc không xảy ra khi dùng kỹ thuật nâng thành bụng bằng hệ thống
khung nâng.
Trong khi mổ cần lưu ý: đặt ống thông dạ dày trước khi chọc ổ bụng, áp lực bụng
dưới 15mmHg, tư thế đầu thấp và tư thế nghiêng dưới 15 độ, bảo vệ các chỗ bị tì
ép ở vai, tư thế của tay. Khi bệnh nhân có bệnh lý ở phổi và tim, chú ý tới chênh
lệch áp lực riêng phần của khí Carbonic.
Có thể vô cảm bằng gây tê vùng, cần nhớ là khí carbonic có thể kích thích cơ
hoành. Có thể vô cảm bằng gây mê toàn thân với thông khí kiểm soát thông
thường. Khi dùng halothane (ảnh hưởng nhịp tim) và protoxyde azot (ảnh hưởng
tắc mạch do khí carbonic) phải rất cẩn thận.
Những tai biến có thể xảy ra cần phải theo dõi trong khi mổ: trụy tim mạch, tắc
mạch do khí carbonic, thông khí phổi.
Về phụ khoa, trong 5 năm (2-1993 đến 2-1998) bệnh viện Từ dũ đã có 4220 phẫu
thuật qua soi ổ bụng, trong đó u phần phụ 1490, vô sinh 1336, thai ngoài tử cung
1134, cắt tử cung 116, vòng tránh thai xuyên cơ 71, bóc nhân xơ 30, áp xe phần
phụ 13.