KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ VỚI VAN CƠ HỌC ppsx

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ
VỚI VAN CƠ HỌC

tóm tắt
Mở đầu: Bệnh van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch
thường gặp. Tại Việt nam số bệnh nhân bị bệnh van hai lá được chẩn đoán
muộn và cần thay van chiếm tỉ lệ khá cao. Với sự phát triển khá nhanh của
phẫu thuật tim trong cả nước gần đây việc đánh giá kết quả phẫu thuật thay
van hai lá với van cơ học là một trong những nhu cầu tại các trung tâm phẫu
thuật tim trong nước.
Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá đặc
điểm và kết quả điều trị phẫu thuật của bệnh nhân đã được phẫu thuật thay
van tim tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian từ 9/2004 – 11/2006.
Phương pháp: Tiền cứu mô tả cắt dọc. Đánh giá các đặc điểm về
tuổi, giới, các tổn thương của van 2 lá, các phương pháp phẫu thuật, thời
gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ và kết quả
sớm và kết quả dài hạn của phẫu thuật thay van 2 lá.
Kết quả: Trong thời gian hơn 2 năm từ 9/2004 – 11/2006 chúng tôi
đã điều trị phẫu thuật thay van 2 lá với van cơ học cho 36 bệnh nhân bị các
bệnh lý van 2 lá. 2 bệnh nhân bị hẹp van 2 lá đơn thuần, 10 bệnh nhân hở hai
lá đơn thuần, 24 trường hợp có hẹp hở van 2 lá, 28 trường hợp có hở van 3
lá trong đó 6 trường hợp hở nặng > 3,5/4. 30 trường hợp có tăng áp động
mạch phổi trước mổ. 2 trường hợp mổ lại sau tách van 2 lá kín và sau sửa
van 2 lá. Tất cả các trường hợp đều được thay van cơ học 2 lá với tuần hoàn
ngoài cơ thể. Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 82,1
phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 52,4 phút. Kết quả sớm
chưa có 1 trường hợp tử vong sau biến chứng vỡ thất trái sau mổ. 1 trường
hợp tràn dịch màng ngoài tim sau mổ 10 ngày phải chọc hút dịch. Theo dõi
từ 2 tháng tới 2 năm không có tử vong, không biến chứng chảy máu hay
huyết khối van tim. Tất cả các trường hợp van hoạt động tốt.
Kết luận: Phẫu thuật thay van hai lá với van tim cơ học là phương

pháp điều trị hiệu quả và an toàn. Kết quả dài hạn tốt với điều trị chống đông
và theo dõi tốt.
ABSTRACT
Background: Mitral valve disease are usual disease. In Vietnam most
of the patient with mitral valve disease were late diagnosed and need mitral
valve replacement.
Aim: Eveluate the characteristics of the patients who underwent
mitral valve replacement with mechanical valve prothesis in Thongnhat
hospital and the surgical therapy and its results.
Methods: Prospective study is performed to eveluate on age, gender,
diagnosis, operations, CPB time, clamp time and the results of treatment.
Results: There are 36 patients who have mitral valve diseases need
valve replacement. 2 patients had mitral stenosis 10 patients have mitral
regurgitation and 24 patients have mitral stenosis and regurgitation. 28
patients havetricuspid regurgitation 6 of them have severe regurgitation. 30
patients have pulmonary hypertention. 2 patients underwent mitral valve
comissurotomy and plasties before.
All of patients had mechanical valve replacement. CPB times is 82.1
minutes clamp time is 52.4 minutes.
The mortality rate is 2.8% (1/36). 1 case have pericardial effusion 10
day postop. Follow-up from 2 months to 2 years all patients in good
condition, no death, no complications.
Coclusion: Mitral valve replacement is safe and effective operation.
Short and long – term is good with anticoagulant therapy.
Đặt vấn đề
Bệnh lý tim mạch là bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu ở các nước phát triển. Tại Việt nam tần xuất bệnh lý tim mạch ngày
càng gia tăng, trong đó bệnh van tim hậu thấp chiếm mộy tỉ lệ khá cao. Số bệnh
nhân bị bệnh van tim cần phẫu thuật còn rất đông đòi hỏi các thầy thuốc phẫu
thuật tim cần tập trung giải quyết.

Phẫu thuật tim là ngành ngoại khoa non trẻ với lịch sử hơn nửa thế kỷ,
tuy nhiên nó đã có những bước phát triển rất nhanh chóng. Sự ra đời và phát
triển của phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể là một tiến bộ lớn của y
học, nhờ đó một số bệnh lý tim mạch đã có thể điều trị triệt để.
Ngày 20/5/1953 Gibbon đã thực hiện thành công phẫu thuật đóng lỗ
thông liên nhĩ với máy tuần hoàn ngoài cơ thể và mở ra một kỷ nguyên mới
cho phẫu thuật tim
(4)
.
Tại Việt nam phẫu thuật tim hở được triển khai từ năm 1965 tại bệnh
viện Việt – Đức, tuy nhiên phẫu thuật tim hở chỉ thực sự phát triển mạnh
trong thập niên cuối của thế kỷ XX.
Để đánh giá kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thay van
hai lá với van tim nhân tạo tại bệnh viện Thống nhất chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này.
Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả những trường hợp bệnh van hai được phẫu thuật thay van với
van tim nhân tạo tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian 2 năm từ 9 / 2004
– 11 / 2006
Phương pháp
Tiền cứu mô tả cắt dọc
Đánh giá bệnh nhân trước điều trị
Các triệu chứng lâm sàng
Xét nghiệm siêu âm tim, DSA mạch vành.
Đánh giá tổn thương trong mổ
Đánh giá các tổn thương tim trong mổ.
Đối chiếu với đánh giá trước mổ.
Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch
chủ.

Đánh giá kết quả phẫu thuật
Kết quả sớm trong 1 tháng sau mổ.
Kết quả dài hạn qua theo dõi định kỳ mỗi tháng sau mổ.
kết quả
Tuổi và giới tính
Trong thời gian gần 2 năm chúng tôi đã thực hiện 36 trường hợp thay
van 2 lá với van tim nhân tạo.
Có 13 bệnh nhân nam và 23 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam:nữ là 2/3.
Tuổi trung bình là 49,3, nhỏ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 63 tuổi.
68,6% các trường hợp bệnh nhân trên 40 tuổi.
Tổn thương van tim
Bảng 1: Các bệnh van hai lá được phẫu thuật.
Bệnh lý Số
trường
hợp
%
B
ệnh van
hai lá
36 100,0

H
ẹp van
hai lá
2 5,5
H
ở van hai
lá
10 27,7
Bệnh lý Số

trường
hợp
%
H
ẹp hở
van 2 lá
24 66,6
B
ệnh van
tim phối hợp
H
ở van
động mạch chủ
H
ở van 3
lá

12
28

33,3
77,8
Hẹp hở van 2 lá là nguyên nhân chính phải thay van với tỉ lệ 66,6%,
hẹp đơn thuần van 2 lá chỉ chiếm 5,5%.
Hở van 3 lá là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân phải thay van 2 lá
với tỉ lệ 77,8%. 33,3% các trường hợp có hở van động mạch chủ nhẹ.
Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật thay van hai lá với van tim nhân tạo được áp dụng cho tất
cả các trường hợp với tuần hòan ngoài cơ thể có dùng liệt tim.
6 trường hợp có tạo hình vòng van 3 lá phối hợp do có hở van 3 lá

nặng.
3 trường hợp khâu bịt tiểu nhĩ trái do bệnh nhân có huyết khối trong
tiểu nhĩ và có nhĩ trái dãn lớn.
So sánh kết quả siêu âm trước mổ và kết quả khi mổ
Bảng 3 So sánh kết quả phẫu thuật và siêu âm tim.
B
ệnh
lý
Trư
ớc
mổ
Trong
mổ
p

Kích
thư
ớc lỗ van
2 lá
1,0 ±
0,12
0,95 ±
0,11
>
0,05
Kiểu
h
ở van hai
lá
Tương

đồng
Tương
đồng


Huy
ết
kh
ối trong
tiểu nhĩ T
4 5
>
0,05
Diện tích lỗ van 2 lá thực tế trong mổ nhỏ hơn khi đo trên siêu âm tim
nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tất các các trường hợp hở van
hai lá được xác định trong mổ đều phù hợp với kết quả siêu âm tim trước mổ
về mức độ và cơ chế hở.
2 trường hợp siêu âm không có huytế khối trong tiểu nhĩ nhưng khi mổ
phát hiện có huyết khối.
1 trường hợp siêu âm qua thành ngực nhi ngờ có huyết khối nhưng
trong phẫu thuật không phát hiện huyết khối.
Thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ
Bảng 4: Thời gian chạy máy tim phổi và thời gian kẹp động mạch
chủ.
Bệnh lý
Ch
ạy
máy tim
phổi
Kẹp

đ
ộng mạch
chủ
Thay van
2 lá
70,7
± 14,0
51,5
± 10,0
Thay van
2 lá + tạo h
ình
83,3 53,5
vòng van 3 lá ± 10,2 ± 16,3
Chung
76,2
± 16,2
52,4
± 12,6
Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình là 82 phút, và thời
gian kẹp động mạch chủ trung bình là 52 phút. thời gian chạy máy tim phổi
nhân tạo và kẹp động mạch chủ ở nhóm có tạo hình vòng van 3 lá dài hơn
nhóm thay van đơn thuần tuy nhiên khác biệt nhỏ không có ý nghĩa thống
kê.
So sánh áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật
Bảng 5: Thay đổi áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật.
B
ệnh
lý
Trư

ớc
mổ
Sau
mổ
p
Hẹp
van hai lá
50,1 ±
17,4
34
,9
± 11,2
<
0,05
Hở
van hai lá
37,5 ±
10,6
33,8
± 9,3
<0,05

Áp lực động mạch phổi giảm rõ rệt ở những bệnh nhân hẹp hở van hai
lá có ý nghĩa thống kê.
Biến chứng và tử vong
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tử vong do vỡ thất
trái sau thay van.
Một trường hợp tràn dịch màng ngoài tim sau mổ 10 ngày phải chọc
hút dịch và điều trị kháng viêm.
Kết quả trung và dài hạn

Mức độ suy tim
NYHA

Trư
ớc
mổ
Sau
m
ổ 1
tháng
Sau
m
ổ 3
tháng
Sau
m
ổ 6
tháng
Sau
m
ổ 1
năm
NYHA
1
0 0 20 21 17
NYHA
2
21 34 14 9 4
NYHA
14 2 0 0 0

NYHA

Trư
ớc
mổ
Sau
m
ổ 1
tháng
Sau
m
ổ 3
tháng
Sau
m
ổ 6
tháng
Sau
m
ổ 1
năm
3
NYHA
4
1 0 0 0 0
Siêu âm tim

Trư
ớc
mổ

Sau
m
ổ 1
tháng
Sau
m
ổ 3
tháng
Sau
m
ổ 6
tháng
Sau
mổ 1 năm

EF 61,1 62,1

64,2

63,7

64,1

PAPS

45,7 34,2

33,7

33,8

34,0

Hở
van
3/36

2/34

0/30

0/21

BÀN LUẬN
Hẹp hở van hai lá vẫn là nguyên nhân chính phải thay van hai lá,
trong nghiên cứu của chúng tôi 66,6% các trường hợp thay van 2 lá với van
cơ học do bệnh lý này. Tỉ lệ này cũng tương tự các nghiên cứu khác trong
nước. Tổn thương hẹp hở van 2 lá và hẹp van 2 lá thường rất khó có khả
năng sửa van, hở van 2 lá đơn thuần phức tạp là lý do phải thay van chúng
tôi thường gặp. Kết quả này là tương tự các nhận định trong y văn trong
cũng như ngoài nước.
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân thay van 2 lá với van cơ học là
49.3, cao hơn so với các nghiên cứu tại viện tim TP. HCM là 42,16 theo
Lâm Triều Phát
(5)
và bệnh viện Chợ rẫy là 40,2 theo Trần Quyết Tiến
(9)
. Nữ
trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao hơn nam với 63,9%. tương tự
các nghiên cứu trong nước.

Tổn thương van tim chủ yếu là thấp tim, trong nghiên cứu của chúng
tôi có tới 91,7% các trường hợp tổn thương van tim do thấp. Hở van 3 lá do
dãn vòng van là tổn thương thường gặp chiếm 77,8 % tuy nhiên hở van nặng
cần tạo hình vòng van chỉ chiếm 16,7%.
Siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý van 2 lá theo nghiên
cứu của chúng tôi kết quả siêu âm tim qua thành ngực phù hợp với các
thương tổn phát hiện khi mổ trên 90%. Điều này cho thấy có thể dựa vào
siêu âm để dự kiến tình huống khi phẫu thuật thay van 2 lá.
Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp động mạch chủ cho
phẫu thuật thay van 2 lá của chúng tôi là 76,2 và 52,4 phút. So với các trung
tâm khác ngắn hơn. Tại viện tim theo Lâm triều Phát
(5)
thời gian chạy tuần
hoàn ngoài cơ thể và kẹp động mạch chủ cho phẫu thuật thay van 2 lá cơ học
cho bệnh hẹp van 2 lá là 56,3 và 40,8 phút, Tại bệnh viện Chợ rẫy theo Trần
Quyết Tiến
(9)
thời gian này là 148,2 và 106,1 phút. Sự khác biệt có lẽ do tính
chất bệnh nặng nhẹ khác nhau và số thủ thuật phải kết hợp làm làm thêm khi
phẫu thuật.
Tổn thương hở van 3 lá rất thường gặp ở những bệnh nhân phải thay
van 2 lá, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 77,8% các trường hợp có hở
van 3 lá từ vừa tới nặng. Chỉ có 6 trường hợp có hở trên 3.5/ 4 và được tạo
hình vòng van 3 lá phối hợp sau thay van 2 lá. 5 trường hợp được tạo hình
kiểu De Vega, và một trường hợp đặt vòng van Carpentier, cả 6 tường hợp
sau mổ đều hồi phục tốt. Chúng tôi nhận thấy tạo hình vòng van kiểu
DeVega là phương pháp đơn giản và hiệu quả, giúp cải thiện tình trạng suy
tim sau mổ cho những trường hợp hở van 3 lá nặng.
Tình trạng suy tim trước mổ của chúng tôi tương tự như các tác giả
khác trong và ngoài nước đa số các trường hợp bệnh nhân được mổ có độ

suy tim NYHA 2 và 3. Thời điểm thay van có ý nghĩa rất quan trọng nếu
thay van cơ học. Thay van quá sớm sẽ dẫn tới việc phải chịu các nguy cơ
của dùng thuốc chống đông khi chưa cần thiết và phải thay van lại khi van
có biểu hiện hoạt động không tốt sau thời gian sử dụng.
Chúng tôi sử dụng 2 loại van cơ học là St Jude và Mira, cả 2 loại van
đều có những tính năng tốt, không ghi nhận bất cứ sự khác biệt về kỹ thuật
đặt van hay các biến chứng sau mổ.
Về các biến chứng sớm sau mổ thay van cơ học chúng tôi có gặp 1
trường hợp vỡ thất trái sau mổ thay van. Vỡ thất sau thay van tim là một
biến chứng nặng có tỉ lệ tử vong cao. Tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh có 3
trường hợp vỡ thất sau thay van tim, 2 trong 3 trường hợp đã tử vong
(3)
. Tại
bệnh viện Chợ Rẫy 2 trường hợp vỡ thất đều tử vong. Theo Đặng Hanh Sơn
tỉ lệ vỡ thất trái sau thai van từ 0,5 – 1,2%, và tỉ lệ tử vong là 65 – 100%.
Tiến triển sau mổ của chúng tôi rất thuận lợi, không gặp trường hợp
nào có biến chứng trong quá trình theo dõi tới 1 năm.
Tình trạng tăng áp động mạch phổi, chức năng co bóp cơ tim và suay
tim trên lâm sàng đều cải thiện tốt sau mổ. Kết quả này cũng tương tự các
kết quả trong y văn trong và ngoài nước.
kết luận
Qua nghiên cứu 46 trường hợp phẫu thuật thay van hai lá với van cơ
học tại bệnh viện Thống nhất chúng tôi rút ra một số kết luận:
Phẫu thuật tim thay van hai lá với tuần hoàn ngoài cơ thể hở là
phương pháp điều trị hiệu quả các bệnh lý van hai lá cần thay van với độ an
toàn cao, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp.
Tình trạng suy tim và chức năng co bóp cơ tim cải thiện sau mổ 1
tháng và cải thiện rõ rệt sau 3 tháng. Phần lớn các trường hợp có hở van 3 lá
nặng có thể tạo hình vòng van 3 lá với phương pháp DeVega.
Sử dụng chống đông với theo dõi định kỳ tránh được các biến chứng

do van tim nhân tạo.