nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị bệnh lao tại tỉnh tiền giang năm 2009

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao đã được phát hiện từ trước công nguyên nhưng đến năm 1882
Robert Kock tìm ra được nguyên nhân gây bệnh lao. Việc tìm ra nguyên nhân bệnh
lao là do vi khuẩn lao giúp các nhà khoa học có nhiều nghiên cứu để tìm hiểu về
bệnh lao. Hơn thế kỷ qua, y học đã đầu tư nguồn lực để thanh toán bệnh lao tại cộng
đồng nhưng chưa có thành công bền vững.
Năm 1999 Tổ chức Y tế Thế giới thông báo tình hình khẩn cấp toàn cầu của
bệnh lao, nhằm kêu gọi sự quan tâm các tổ chức Chính phủ và toàn thể nhân dân thế
giới cùng góp sức để chống lại dịch bệnh nguy hiểm này. Hơn 80% nạn nhân của
bệnh lao là những người đang ở độ tuổi lao động tạo ra của cải vật chất cho xã hội.
Bệnh lao đã làm cho nhiều gia đình lâm vào cảnh đói nghèo. Nếu những người trụ
cột của gia đình không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, trung bình họ sẽ mất
một năm không lao động. Chiến lược hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp là
một đầu tư kinh tế có cơ sở đối với bất kỳ quốc gia nào. Cụ thể như một nghiên cứu
ở Thái Lan việc sử dụng hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp hợp lý có thể
tiết kiệm được 2,3 tỷ đô la Mỹ trong vòng 20 năm [21].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới đến năm 2006, bệnh lao gia tăng nhanh các
nguyên nhân chính là do đói nghèo bất ổn kinh tế xã hội tại một số khu vực,
lao/HIV, lao kháng thuốc, bùng nổ dân số và hoạt động kém hiệu quả của hệ thống
y tế, chương trình chống lao tại một số quốc gia. Chính vì sự lây lan nhanh chóng
của lao phổi AFB(+), tỷ lệ tử vong do lao tăng làm cho bệnh lao trở thành gánh
nặng thật sự đối với các nước đang phát triển cả về mặt xã hội và kinh tế. Ước tính
tình hình dịch tễ bệnh lao trên thế giới vẫn còn là vấn đề khẩn cấp toàn cầu hiện tại
có khoảng hơn 2 tỷ người đã bị nhiễm lao (tương đương 1/3 dân số thế giới), hàng
năm có khoảng 9,2 triệu người mắc bệnh lao mới (tương đương tỷ lệ 139/100.000
dân), có 14,4 triệu người bệnh lao cũ và mới lưu hành trong đó có 4,1 triệu người
bệnh lao phổi AFB(+) (tương đương 62/100.000 dân), bao gồm 0,7 triệu trường hợp

lao/HIV(+). Mỗi năm có 1,7 triệu người chết do bệnh lao, có khoảng 0,5 triệu
trường hợp mắc lao kháng đa thuốc.


2
Song hành với bệnh lao là đại dịch HIV/AIDS đã trở thành bộ đôi đang phát
triển làm suy giảm sức khoẻ và tuổi thọ của người dân trên thế giới và bộ đôi này đã
và đang trở thành hiểm họa của toàn nhân loại trong đó đáng quan tâm nhất là tình
hình lao kháng thuốc, lao siêu kháng thuốc, lao/HIV càng gia tăng trên thế giới.
Tại Việt Nam trong năm 2006 dân số 86,2 triệu người tỷ lệ bệnh lao mới các
thể là 173/100.000 dân, tỷ lệ lao phổi AFB (+) mới là 77/100.000 dân, tỷ lệ chết do
lao là 23/100.000 dân, tỷ lệ lao/HIV là 5%. Có 100% xã, phường trong cả nước đã
triển khai thực hiện chương trình điều trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp. Bệnh lao
mới có tỷ lệ kháng đa thuốc 2,7%; bệnh lao tái trị có tỷ lệ kháng đa thuốc là 19%.
Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 quốc gia có tỷ lệ lao cao trên thế giới [16].
Trong năm 2008 tình hình bệnh lao tại Tiền Giang diễn biến như sau: tỷ lệ lao
phổi AFB(+) mới là 71/100.000 dân, tỷ lệ mắc lao trong độ tuổi lao động 25 - 55
tuổi là 52,2%; nam mắc nhiều hơn nữ gấp 3 lần. Kết quả điều trị lao phổi AFB(+)
mới khỏi bệnh là 93%. Trong những năm qua tỉnh Tiền Giang chưa có đề tài nghiên
cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị lao tại địa phương với qui mô toàn tỉnh,
do đó việc nghiên cứu vấn đề này có ý nghĩa rất quan trọng giúp chương trình
chống lao địa phương đánh giá lại các hoạt động của chương trình xây dựng kế
hoạch phòng chống bệnh lao lâu dài. Xuất phát từ những căn cứ trên chúng tôi đã
tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị
bệnh lao tại tỉnh Tiền Giang năm 2009”.
Với những mục tiêu như sau :
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh lao tại tỉnh Tiền Giang năm 2009.
2. Đánh giá kết quả điều trị lao phổi AFB(+) tại tỉnh Tiền Giang năm 2009 và
các yếu tố liên quan.

3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái quát về bệnh lao
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh lao
- Bệnh lao đã được phát hiện từ trước công nguyên ở Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp
và các nước Trung Á. Thời kỳ này bệnh lao được xem như một bệnh nan y không
chữa được, bệnh lao do di truyền.
Đến thế kỷ thứ XIX Laennec (1819) và Sokolski (1838) đã mô tả khá chính
xác về các tổn thương chủ yếu của bệnh lao. Năm 1865 Villemin làm thực nghiệm
bằng cách tiêm truyền bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân lao cho súc vật và có nhận xét
bệnh lao do một căn nguyên gây bệnh nằm trong các bệnh phẩm đó.
- Năm 1883 Zoppf đổi tên thành Bacterium Tuberculosis và 3 năm sau
Lehmann và Neumann đổi tên thành Mycobacterium Tuberculosis .Việc tìm thấy vi
trùng lao đã mở ra giai đoạn vi trùng học của bệnh lao đã định hướng cho loài người
tìm ra phương cách phòng chống một căn bệnh nguy hiểm này.
- Đến đầu thế kỷ XX có một loạt công trình về dị ứng, miễn dịch và phòng
bệnh lao. Năm 1907 Vonpirquet áp dụng phản ứng da để xác định tình trạng nhiễm
lao. Mantoux năm 1908 dùng phương pháp tiêm trong da để phát hiện dị ứng lao.
- Năm 1882 Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh là vi trùng lao hay
gọi là Bacillus de Koch (viết tắt là BK).

- Năm 1908 Calmette và Guerin bắt đầu nghiên cứu tìm vacxin B.C.G để sử
dụng phòng bệnh lao trên người. Trong khi đó việc điều trị lao vẫn còn khó khăn,
người ta sử dụng những phương pháp gián tiếp như dinh dưỡng, bơm hơi màng
phổi, màng bụng hoặc dùng phẫu thuật gây xẹp thành ngực hay cắt bỏ tổn thương .
- Waksman đã tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinh đầu tiên điều trị lao.
Việc phát hiện ra thuốc điều trị lao Streptomycin đã mở ra một kỷ nguyên mới trong
hóa trị liệu bệnh lao. Sau đó hàng lọat thuốc điều trị lao lần lượt được phát hiện và
đưa vào điều trị lao đạt kết quả tốt. Năm 1965 Rifampixin thuốc chống lao mạnh


4
nhất đã ra đời. Năm 1978 cơ chế tác dụng và vị trí của thuốc Pyrazinamid được
đánh giá là một thuốc đặc hiệu có tác dụng diệt khuẩn, tác dụng với các vi trùng
trong và ngoài tế bào [24].
- Năm 1986 tại hội nghị chống lao Quốc tế tại Singapore các nước Hoa Kỳ,
Nhật Bản, Hà Lan đã nêu thời điểm bệnh lao có thể coi là được thanh toán ở nước
mình. Sự lạc quan quá sớm của một số Quốc gia trong vấn đề thanh toán bệnh lao là
nguyên nhân dẫn đến sự lơ là không coi trọng công tác phòng chống lao ở các nước
đó. Như vậy đã tạo điều kiện cho bệnh lao quay trở lại và gia tăng nhanh chóng.
Hiện nay bệnh lao đang gia tăng không chỉ ở những nước nghèo, kinh tế chậm phát
triển mà cả những nước có nền kinh tế phát triển cao [63].
- Năm 1990 tại hội nghị sức khỏe phổi ở Boston của Hoa Kỳ đã thảo luận về
chuyên môn và tổ chức công tác phòng chống lao. Việc điều trị ngắn ngày so với
trước đây và điều trị lao ngọai trú đã trở thành phổ biến ở các nước. Nhưng đến
tháng 4 năm 1993 Tổ chức Y tế Thế giới đã báo động tới Chính phủ các nước trên
toàn cầu về nguy cơ quay trở lại của bệnh lao và sự gia tăng của nó. Khoảng 1/3 dân
số thế giới đã bị nhiễm lao, mỗi năm có 8 – 9 triệu người mắc lao mới và có khoảng
3 triệu người chết do lao. Đặc biệt ở các nước đang phát triển, tỷ lệ người chết do
lao chiếm 98% tổng số lao chết trên toàn thế giới và 75% là lứa tuổi lao động (15 –
50 tuổi) [24].

1.1.2. Tổ chức thực hiện chƣơng trình chống lao quốc gia
- Xác định đường lối chiến lược phòng chống lao:
 Phát hiện bệnh lao bằng phương pháp thụ động là chủ yếu, sử dụng phương
pháp soi đàm trực tiếp, ưu tiên phát hiện nguồn lây AFB(+).
 Điều trị bằng phác đồ hóa trị liệu lao ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp
(chương trình DOTS), thống nhất trên toàn quốc.
 Lồng ghép họat động chống lao vào hệ thống y tế chung.
 Tiêm vaccin B.C.G ngừa lao cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi.
- Tổ chức mạng lưới công tác chống lao:


5
 Tuyến Trung ương: Bệnh viện lao và bệnh phổi Trung ương, Ban chỉ đạo
chương trình chống lao quốc gia đồng thời là cơ quan quản lý dự án phòng chống
lao dưới sự chỉ đạo của Ban chủ nhiệm chương trình chống lao quốc gia.
 Tuyến tỉnh: tổ chức theo mô hình Bệnh viện lao và bệnh phổi, Trung tâm
phòng chống bệnh xã hội, đơn vị trực thuộc sở y tế.
 Tuyến huyện: công tác chống lao được khoa phòng chống dịch bệnh và
HIV/AIDS thuộc Trung tâm y tế huyện quản lý .
 Tuyến xã: đơn vị trạm y tế xã thuộc Trung tâm y tế huyện quản lý. Trạm y
tế xã chịu trách nhiệm thực hiện công tác phòng, chống lao ở xã gồm có 4 chức
năng chính như sau:
* Phát hiện bệnh lao qua khám người có triệu chứng nghi lao, gửi người bệnh
đến tổ chống lao huyện thử đàm.
* Thực hiện điều trị lao bằng phương thức DOTS tại trạm y tế xã.
* Tiêm phòng B.C.G cho trẻ sơ sinh.
* Tuyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh lao trong nhân dân [20].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và đƣờng lây
- Lao là bệnh truyền nhiễm do vi trùng lao gây ra gọi là Mycobacterium
Tuberculosis. Vi trùng lao xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp do hít phải các

hạt nước bọt nhỏ li ti có chứa vi trùng lao. Từ ổ khu trú ban đầu, vi trùng lao qua
đường máu, đường bạch huyết, đường phế quản hoặc do tiếp cận các bộ phận khác
trong cơ thể. Ngoài ra người ta còn tìm thấy đường lây qua da, qua niêm mạc đường
tiêu hoá nhưng ít gặp. Lao phổi là thể lao phổ biến nhất, gặp trên 80 - 85% các
trường hợp và lao phổi là dễ lây lan cho những người xung quanh.
- Bệnh lao có quá trình diễn biến theo 2 giai đọan: lao nhiễm và lao bệnh cơ
thể sau vài tuần nhiễm lao đã hình thành dị ứng với lao và nếu lần đầu tiên bị lao, cơ
thể chủ yếu ở giai đọan lao nhiễm và trong đa số các trường hợp (80 – 85%) không
có biểu hiện lâm sàng. Từ lao sơ nhiễm chuyển sang bệnh lao xảy ra với tỷ lệ 10% –
15% ( chung cho mọi lứa tuổi ). Sự chuyển từ lao nhiễm sang bệnh lao phụ thuộc


6
vào nhiều yếu tố trong đó phải kể đến số lượng và độc tính của vi khuẩn lao xâm
nhập, sau đó là tuổi và sức đề kháng chung [23].
1.1.4. Dịch tễ bệnh lao
1.1.4.1. Vi khuẩn lao
- Vi khuẩn lao có tên gọi Mycobacterium Tuberculosis có hình gậy, thân
mảnh, dài khoảng 3-5µ, rộng khoảng 0,3-0,5µ. Ở ngoài cơ thể người vi trùng có thể
tồn tại vài ngày, thậm chí 3 – 4 tháng nếu gặp điều kiện thuận lợi. Đàm của bệnh
nhân lao ở phòng tối ẩm, sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc tính. Tuy
nhiên chúng chịu nhiệt độ kém ở 42
o
C vi khuẩn đã ngừng họat động và ngừng phát
triển và chết ở 80
o
C sau đó 10 phút. Đối với cồn 90
o
vi trùng tồn tại được 3 phút
và bị tiêu diệt sau 1 phút với acid phenic 5%. Vi trùng lao sinh sản chậm 20 – 24

giờ sinh sản một lần, khi gặp điều kiện không thuận lợi chúng có thể sinh sản chậm
hơn, thậm chí ở trạng thái ngủ, tồn tại lâu trong tổn thương khi có điều kiện lại tái
sinh sản lại. Để vi khuẩn phát triển thuận lợi cần đòi hỏi môi trường có nhiều chất
dinh dưỡng và oxy. Cấu trúc vi khuẩn lao rất phức tạp có nhiều đại phân tử
Protides, Glucoses và Lipides, Acid mycolic là một thành phần cấu tạo nên thành vi
khuẩn. Chính acid này đã giúp vi khuẩn bắt màu đỏ fuchsine khi nhuộm Ziechl –
Neelsen.
- Trong số các kháng nguyên của vi khuẩn lao đã được nghiên cứu có
Tuberculine là một hỗn hợp Proteine, Polysaccharit, Lipid dùng để chẩn đoán bệnh
lao, nghiên cứu tình trạng nhiễm lao và đánh giá hiệu quả của B.C.G vacxin.
- Vi khuẩn lao đề kháng thuốc là do sự thích ứng của cơ thể vi khuẩn lao dưới tác
dụng của môi trường bên ngoài, trong đó có các thuốc chống lao. Có sự đột biến tự
nhiên của vi khuẩn lao [70].
1.1.4.2. Dịch tễ lao
- Dịch tễ học là môn nghiên cứu sự phân bố tần số mắc và chết của bệnh và
những yếu tố nguy cơ và áp dụng nghiên cứu này để giải quyết vấn đề bệnh tật.
Dịch tễ học là một phần quan trọng của chương trình chống lao bởi vì thông tin về
mô hình nhiễm bệnh, mắc bệnh và có thể giúp cho người dân hoặc nhóm dân cư có
nguy cơ mắc lao hiểu được cách lây truyền như thế nào, những trường hợp nào nên


7
ưu tiên khám và điều trị, đặt kế hoạch sử dụng cán bộ, nguồn lực như thế nào cho
hợp lý.
- Bệnh lao lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp, một bệnh nhân lao phổi ho
khạc ra vi trùng lao có thể lây truyền bệnh lao cho 10 người trong một năm. Khi
không được phát hiện và điều trị đúng cách, bệnh nhân có thể là nguồn lây trong
vòng 2 năm trước khi chết. Nếu bệnh nhân có thể tự lành thì khả năng lây lan cho
cộng đồng kéo dài hơn [43].
Theo Tổ chức Y tế thế giới đến năm 2006, ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao

trên thế giới như sau:
- Tỷ lệ mắc lao mới hàng năm là 139/100.000dân.
- Tỷ lệ mắc lao phổi AFB(+) mới là 62/100.000dân.
Tại Việt Nam năm 2006
- Tỷ lệ bệnh lao mới các thể là 173/100.000 dân
- Tỷ lệ lao phổi AFB (+) mới là 77/100.000 dân
- Tỷ lệ chết do lao là 23/100.000 dân [16].
Người bệnh lao phổi có AFB(+) trong đàm phát hiện bằng phương pháp
nhuộm soi trực tiếp phải có hơn 5.000 vi khuẩn trên một mililít đàm, người ta thấy
rằng: nhóm người bệnh lao phổi AFB(+) được phát hiện bằng soi đàm trực tiếp có
khả năng làm lây lan bệnh lao rất mạnh, cao hơn 10-20 lần so với những người mắc
lao phổi AFB(+) tìm thấy bằng bằng phương pháp nuôi cấy. Do đó mục tiêu của
chương trình chống lao đề ra: phát hiện ít nhất 70% bệnh lao phổi AFB(+) và điều
trị khỏi cho 85% số bệnh nhân này [8].
- Gần đây nhất Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội chống lao Thế giới đưa ra
chiến lựơc chống lao trên toàn cầu với tầm nhìn đến 2015: mọi nổ lực của cộng
đồng chống lao trên toàn cầu nhằm hướng đến: “Một Thế giới không còn bệnh lao”.
Đưa ra mục tiêu thiên niên kỷ đến năm 2015: giảm 50% số người mắc lao và chết
do lao so với năm 1990, đến năm 2050: thanh toán bệnh lao.
- Chương trình chống lao Việt Nam từ năm 1997 đã đạt được mục tiêu của tổ
chức Y Tế Thế Giới là phát hiện trên 70% nguồn lây lao mới trong cộng đồng và
điều trị khỏi trên 85% nguồn lây và duy trì được chỉ tiêu này trong giai đoạn 2000-


8
2005. Nhưng muốn đạt được mục tiêu của chiến lược chống lao toàn cầu, chúng ta
cần phải phấn đấu nhiều hơn nữa, để vượt qua những thách thức của chương trình
chống lao quan trọng nhất, sau 10 năm liên tục chúng ta đạt chỉ tiêu của Tổ chức Y
tế Thế giới, song tình hình dịch tễ lao của nước ta chưa có xu hướng giảm rõ rệt và
đồng đều.

- Bằng chứng cụ thể là trong đợt điều tra dịch tễ lao toàn quốc lần đầu tiên
năm 2006-2007 cho thấy số bệnh nhân lao hiện mắc cao hơn so với ước tính trước
đây [4].
1.1.5. Miễn dịch trong bệnh lao
- Miễn dịch chống lao chỉ là tương đối. Tức là một cá thể khi tạo đựơc miễn
dịch thì khả năng bảo vệ không mắc bệnh khi có vi trùng xâm nhập vào là không
được tuyệt đối. Tiêm B.C.G về cơ bản có tác dụng phòng mắc bệnh lao. Tuy vậy
vẫn có những trẻ dù đã được tiêm B.C.G vẫn có thể mắc bệnh lao nhưng thường tỷ
lệ thấp hơn và bệnh thường nhẹ hơn so với những trẻ không được tiêm phòng. Để
có miễn dịch lao chúng ta tiêm BCG: hiệu quả bảo vệ tại Việt Nam là 65% năm
1970 - 1975 của nhiều tác giả [43].
- Theo tác giả Altes HK, nếu không tiêm ngừa B.C.G nguy cơ hằng năm phát
triển lao cấp tính nghiêm trọng đối với trẻ em sẽ tăng lên, tỷ lệ mắc lao trong nhóm
có nguy cơ là 3/100.000 dân, trong khi nếu được tiêm ngừa B.C.G nguy cơ sẽ giảm
đi 73%. Vì vậy có khoảng 9.000 trẻ em cần thiết phải tiêm ngừa để không trở thành
một trường hợp bệnh lao. Việc chủng ngừa B.C.G cho trẻ em tại những quốc gia có
chỉ số mắc lao cao là rất cần thiết [80].
1.1.6. Các đối tƣợng dễ mắc lao
Bệnh lao dễ biểu hiện ở những đối tượng sau:
- Những người sống chung với bệnh nhân lao phổi có vi trùng lao trong đàm,
đặc biệt ở trẻ em và thanh niên.
- Những người nhiễm HIV/AIDS.
- Những người có hình ảnh bất thường nghi lao trên X-quang phổi
- Người suy dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính, loét dạ dày, tiểu đường.
- Những người nghiện rượu, nghiện thuốc lá, tiếp xúc với các chất độc.


9
- Người dùng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài như Corticoit…
- Người vô gia cư.

- Người quản giáo, tội phạm sống trong trại giam [20].
Trẻ em là đối tượng dễ mắc lao nhưng việc chẩn đoán sớm bệnh lao trẻ em
hiện nay rất còn hạn chế tại các chương trình chống lao địa phương vì thiếu phương
tiện và kinh nghiệm.
- Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Ba tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao trẻ em
là AFB(+) trong đàm hay dịch dạ dày bằng soi trực tiếp hoặc nuôi cấy. Nhưng đối
với trẻ em tỷ lệ lao phổi AFB(+) rất ít và chủ yếu là lao ngoài phổi, thường gặp nhất
ở lao trẻ em [1].
- Theo tác giả Bùi Đại Lịch nghiên cứu tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Trung
ương năm 1993 kết quả cho thấy lao trẻ em tìm thấy AFB(+) trong đàm và bệnh não
tủy bằng phương pháp soi trực tiếp thường qui là 1,56% số trường hợp được chuẩn
đoán soi thuần nhất tỷ lệ là 2,58%; nuôi cấy tỷ lệ là 12,6%. Kết quả điều trị lao trẻ
em các thể với phác đồ 2RHZ/4RH tỷ lệ khỏi bệnh 67% [45].
1.2. Tình hình phát hiện bệnh lao
1.2.1.Tình hình phát hiện bệnh lao trên thế giới
Sau hơn 60 năm kể từ khi Robert Koch phát hiện nguyên nhân gây ra bệnh lao
hàng loạt thuốc điều trị lao lần lượt được phát hiện và đưa vào điều trị rất có hiệu quả
lúc này nhân loại tưởng chừng như đã đẩy lùi được bệnh lao, và nhiều nước phát triển
như Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hà Lan đã tuyên bố thanh toán được bệnh lao tại nước mình.
Sự lạc quan quá sớm của một số nước phát triển đã dẫn đến sự lơ là, không coi trọng
công tác phòng chống lao, đã tạo điều kiện cho bệnh lao quay trở lại, và gia tăng nhanh
chống ngay tại các nước phát triển và các nước nghèo. Nguyên nhân làm bệnh lao gia
tăng là do: sự bùng nổ dân số, thay đổi cấu trúc lứa tuổi, kinh tế xã hội bất ổn, chiến
tranh xảy ra ở nhiều quốc gia, di dân từ nước nghèo sang nước phát triển, di dân từ
nông thôn lên thành thị, lao kháng thuốc ngày nay xuất hiện càng nhiều. Đặc biệt là sự
bùng nổ của đại dịch HIV/AIDS khắp toàn cầu vào những năm 1980. Do đó Tổ chức Y
tế Thế giới báo động với các quốc gia trên thế giới về sự phát triển trở lại của bệnh lao
và tuyên bố “Bệnh lao là vấn đề khẩn cấp toàn cầu”

10
Những lý do chính làm hoạt động chống lao kém hiệu quả làm bệnh lao
bùng phát trở lại toàn cầu là:
 Không kiểm soát trực tiếp quá trình điều trị lao.
 Sử dụng thuốc không đầy đủ liệu trình.
 Không sử dụng các công thức hoá trị chuẩn.
 Thiếu hệ thống quản lý [29].
1.2.2. Tình hình phát hiện bệnh lao các nƣớc khu vực Tây Thái Bình Dƣơng
- Năm 2006, khu vực Tây Thái Bình Dương gồm có 36 quốc gia và các tiểu
khu vực, số bệnh nhân lao mới khu vực này 21% tổng số bệnh lao mới trên thế
giới, số lượng bệnh lao hiện mắc 24% số bệnh lao trên thế giới.
 1,9 triệu bệnh lao mới phát hiện tương đương 109/100.000 dân.
 3,5 triệu người lao cũ và mới lưu hành tương đương 199/100.000 dân [90].
- Lao/HIV có xu hướng gia tăng tại các quốc gia khu vực Tây Thái Bình
Dương năm 2005 tỷ lệ bệnh nhân lao nhiễm HIV của Campuchia là 10%, Trung
Quốc là 0,6%; Lào là 0,6%; Malaysia là 12,6%; Phippines là 0,6%; Singapore là
1,3%; Việt Nam là 4,2%. Tại các quốc gia này xấp xỉ 50% người nhiễm HIV giai
đoạn cuối chết do mắc lao [92].
1.2.3.Tình hình phát hiện bệnh lao tại Việt Nam
Chương trình chống lao Việt Nam qua các giai đoạn :
- Từ năm 1957 hoạt động chống lao bắt đầu triển khai chưa có hệ thống chống
lao trên toàn quốc.
- Năm 1979 tổ chức chương trình chống lao cấp I được hình thành với hệ thống
chống lao toàn quốc gồm có 4 cấp Trung ương - tỉnh - huyện – xã .
- Năm 1986 tổ chức thực hiện chương trình chống lao cấp II hình thành chương
trình chống lao mới theo nguyên lý của Hiệp hội chống lao Quốc tế.
- Năm 1992 triển khai chương trình điều trị lao với phác đồ ngắn hạn 8 tháng
2SHRZ/6HE thống nhất toàn quốc. Chiến lược quản lý điều trị lao có kiểm soát trực
tiếp gọi là “DOTS”.
- Năm 1995 chương trình chống lao chính thức trở thành một trong các chương

trình mục tiêu Quốc gia với sự đầu tư mạnh mẽ của Chính Phủ.


11
- Từ 1997 chương trình chống lao quốc gia đã đạt được mục tiêu của Tổ chức Y
tế Thế giới phát hiện trên 70% số lao phổi AFB (+) mới ước tính xuất hiện hàng năm
trong cộng đồng và điều trị khỏi trên 85% số đã phát hiện và duy trì được chỉ tiêu này
trong nhiều năm [4].
- Tình hình phát hiện bệnh lao giai đoạn 2001-2005 tại Việt Nam. Nhìn
chung sau nhiều năm thực hiện thành công chiến lược DOST và đã đạt được mục
tiêu của Tổ chức Y tế Thế giới nhưng bệnh lao trên toàn quốc không giảm và có xu
hướng tăng nhẹ lao các thể, lao AFB(+) mới không giảm [22].
- Chương trình chống lao quốc gia áp dụng phương pháp chẩn đoán lao phổi
tại các địa phương chủ yếu tuyến tỉnh và huyện là soi trực tiếp đàm, tuyến Trung
ương có nuôi cấy. Phương pháp soi trực tiếp đàm có thể phát hiện được khoảng
60% các trường hợp lao phổi và cần thời gian từ 2-6 tuần. Theo Singh M (2007),
Glassroth J (2004) cho biết độ nhạy của soi đàm trực tiếp đạt được từ 45-75%, nuôi
cấy từ 87-95%, PCR từ 95-96% với lao AFB (+), 45-53% với laoAFB(-) [28].
- Phát hiện bệnh lao toàn quốc năm 2001-2005: Tỷ lệ lao AFB(+) mới/100.000
dân lần lượt là: 69, 70, 69, 71, 67.
- Điều tra dịch tễ học bệnh lao tại Thành phố Hà Nội năm 2007 nhận thấy kết
quả như sau: tỷ lệ mắc lao/100.000 dân tại thời điểm điều tra là lao các thể
189/100.000 dân, lao phổi AFB(+) 146/100.000 dân, tỷ lệ mắc lao nam giới nhiều
hơn nữ, khu vực ngoại thành cao hơn nội thành, tỷ lệ tử vong do lao là 4/100.000
dân trong đó có 12,5% lao-HIV [48].
1.2.4. Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao
1.2.4.1. Tình hình kháng thuốc lao trên thế giới
- Kháng thuốc lao là một vấn đề quan trọng vì không thể điều trị có hiệu quả
nếu trực khuẩn lao đã kháng thuốc, nên Tổ chức Y tế Thế giới kêu gọi tất cả các
thầy thuốc khi điều trị cho bệnh nhân lao phải điều trị đúng phác đồ đúng liều, đủ

thời gian điều trị không dùng đơn độc một loại thuốc. Đối với bệnh nhân phải được
phát hiện bệnh lao sớm, dùng thuốc lao đúng quy định để giảm nguy cơ kháng
thuốc, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng thường thầy thuốc cho đơn độc Rifampicin
nên dẫn đến tình trạng kháng đa thuốc tràn lan [79].


12
- Tỷ lệ lao kháng thuốc được báo cáo khác nhau tại các nước và thay đổi theo
nhóm bệnh nhân.
 Theo Dukok.M.R (1976) kháng thuốc tiên phát với INH ở các nứơc đang
phát triển Châu Á, Châu Phi, Mỹ La Tinh với tỷ lệ 10%, còn ở Châu Âu, Bắc Mỹ tỷ
lệ kháng thuốc tiên phát là 5%. Các quốc gia đều có tỷ lệ kháng thuốc ở nam bằng
với ở nữ , thường gặp ở tuổi trẻ.
 Theo Peterson K.F (1981) đã cho thấy tỷ lệ kháng INH ở Thuỵ Điển là
1,3% còn ở Bồ Đào Nha là 13,1%. Với Streptomycine từ 0,4% ở Séc còn 12,8% ở
Hunggari [68].
- Trung Quốc (2000) tỷ lệ kháng thuốc tiên phát với INH là 1,5%; tỷ lệ kháng
bất kỳ 1 loại thuốc kháng lao 11%, đa kháng thuốc là 7,5% [86].
- Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2005 đến năm 2008 một số quốc gia có tỷ
lệ kháng thuốc lao như sau:
 Australia (2005) tỷ lệ kháng thuốc tiên phát INH là 8,8%; tỷ lệ bất kỳ một
loại thuốc kháng lao trong nhóm 10,1%; đa kháng là 1,5%
+ Newzealand (2007) tỷ lệ kháng tiên phát INH là 4,7%; tỷ lệ kháng bất kỳ 1
loại thuốc kháng lao là 9%, đa kháng thuốc là 0% [89].
1.2.4.2. Tình hình kháng thuốc lao tại Việt Nam
- Vấn đề đầu tiên của nghiên cứu để định hướng chiến lược mục tiêu cho
công việc phòng chống lao ở Việt Nam, ngay từ đầu các năm đất nước mới hoà bình
là tìm tỷ lệ mắc lao, tỷ lệ chết do lao, BS.Phạm Ngọc Thạch, BS.Nguyễn Đình
Hường đã nêu ra tỷ lệ kháng thuốc lao mắc phải của INH là 53%, với PAS là 26%
và Streptonycine là 59% [70].

- Theo tác giả Trần Văn Sáng nếu vi khuẩn lao kháng với đồng thời nhiều
thuốc lao trong đó ít nhất kháng với 2 thuốc lao mạnh nhất hiện nay là Rifampicin
và Isoniazid thì gọi là đa kháng thuốc, những bệnh nhân lao mới điều trị 1 lần bị
thất bại, hay bị tái phát được điều trị phác đồ SHRZE đánh giá là có kết quả tương
đối tốt vì đây là những bệnh nhân đa số vi khuẩn mới chỉ kháng với Isoniazid hoặc
Streptomycine vẫn còn nhạy cảm với Rifampicin. Nếu những bệnh nhân dùng phác


13
đồ SHRZE tái trị mà thất bại thì có 80% kháng thuốc mắc phải và trong đó có 50%
là đa kháng thuốc [69].
- Tình hình khàng thuốc lao tại một số địa phương Việt Nam:
 TP. Hà Nội (1988) tỷ lệ kháng thuốc là 36%.
 TP. Hà Nội (1992) tỷ lệ kháng thuốc là 40,5%.
 TP. Hồ Chí Minh (1989) kháng SM: 35,5%; kháng INH: 19,5%; kháng
EMB: 2,6%; kháng RMP: 4,5%; kháng SM + INH: 15,1%.
 TP. Hồ Chí Minh(1996) tỷ lệ kháng SM = 24%; INH= 20%; EMB = 1,1%;
R = 3,6%; SM + INH = 12,8%; lao đa kháng = 2,3% [5].
- Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch TP. Hồ Chí Minh và Bệnh Viện Lao Và Bệnh
Phổi Tiền Giang kết hợp Tổ chức Y tế Thế giới và Hội bài lao Hoàng Gia Hà Lan
nghiên cứu đề tài động lực lây truyền vi khuẩn lao kháng thuốc tại tỉnh Tiền Giang
giai đoạn 2003 - 2007.
 Nhóm bệnh lao phổi AFB(+) mới nghiên cứu là 1020 người:
 Kháng bất kỳ 30,2%; kháng INH 5%; kháng R 0,2%; kháng SM 12,5%;
kháng HE 0,1%; kháng HS 9,8%; kháng HSH 0,2%.
 Đa kháng 2,4% ( trong đó kháng RH là 0%, kháng RHE là 0,2%; kháng
RHS là 1,4%; kháng RHES là 0,8%).
 Nhóm bệnh lao phổi AFB(+) tái trị :
 Kháng bất kỳ 65,3%; kháng INH 14,3%; kháng R 0%; kháng SM 12,2%.
 Đa kháng 20,4% (trong đó kháng RH là 1,0%; kháng RHS là 10,2%; kháng

RHES là 9, 2%).
- So với tỷ lệ kháng thuốc toàn quốc thì Tiền Giang có tỷ lệ kháng thuốc lao
tiên phát và thứ phát tương đối thấp [3].
1.3. Tình hình điều trị bệnh lao
1.3.1. Tình hình điều trị bệnh lao trên thế giới
Bệnh lao là một bệnh gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ và trẻ em. Do đó từ
năm 1989 Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra biện pháp tốt nhất để phát hiện và điều
trị lao trong chiến lược DOTS vào thời điểm này hơn 100 quốc gia đã chấp nhận và


14
coi DOTS như một hướng đi đúng đắn và hơn 1 triệu bệnh nhân lao đã được điều trị
bằng DOTS từ năm 1990. Những hệ thống giám sát toàn cầu được thiết lập và bản
đồ về sự lan tràn của lao kháng thuốc được thiết lập, trong giai đoạn 1990 - 1999 Tổ
chức Y tế Thế giới tổng kết 10 năm thực hiện chiến lược DOST toàn cầu thấy tỷ lệ
điều trị bệnh khỏi được nhân lên rõ rệt, giảm nguy cơ kháng thuốc xuống mức tối
thiểu, giảm tỷ lệ mắc lao, giảm tỷ lệ tử vong do lao. Các nước khu vực Tây Thái
Bình Dương điều tra tổng số mắc lao có xu hướng giảm. Trong thời gian 15 năm từ
1980-1995 tỷ lệ mắc lao AFB(+) là 310/100.000 dân năm 1980 và 90/100.000 dân
năm 1995. Như vậy tỷ lệ mắc lao tại Hàn Quốc giảm rõ rệt trung bình 23%/năm.
Philippin tỷ lệ mắc lao AFB(+) là 660/100.000 dân năm 1983 và 310/100.000 dân
năm 19957. Như vậy tỷ lệ mắc lao tại Philippin giảm 15,2%/năm [7], [8].
- Một khảo sát từ năm 2000 – 2005 tại Trung Quốc, kết quả điều trị lao phổi
AFB(+) mới bằng chương trình DOTS có tỷ lệ điều trị thành công năm 2000 là
95%, năm 2001 là 96%, năm 2002 là 93%, năm 2004 là 94% và tử vong là 2%. Đối
với nhóm bệnh nhân tái điều trị, tỷ lệ thành công thấp hơn trung bình là 88% và tử
vong là 3%. Trong giai đoạn 2000 – 2005 số bao phủ DOTS tại các địa phương
cũng tăng dần theo thời gian và số lượng bệnh nhân lao điều trị chương trình DOTS
cũng tăng theo. Năm 2000 bao phủ 68% . Năm 2002 là 78%. Năm 2005 là 100% Số
bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới được điều trị bằng chương trình DOTS cũng tăng

theo thời gian năm 2000 là 31%, năm 2003 là 43% và năm 2005 là 80% [89].
- Năm 2005 khu vực Tây Thái Bình Dương tỷ lệ điều trị thành công
bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới, bằng phương pháp DOTS là 92%. Trong đó
Campuchia là 93%, Việt Nam là 92%, Malaysia là 70%, Brunei là 71% [90].
- Trong những nghiên cứu của Ngân hàng Thế giới tại một số nước cho thấy,
sử dụng nguồn tài chính khan hiếm trong chiến lược DOTS là đầu tư tiền tốt nhất,
hiện nay ta cần 11tỉ đôla cho liều thuốc đầy đủ để chữa khỏi bệnh lao và không quá
40 đôla đối với người bệnh ở các nước đang phát triển, như vậy chúng ta đầu tư
chiến lược DOTS để phát triển kinh tế xã hội, góp phần xoá đói giảm nghèo. Do đó
Tổ chức Y tế Thế Giới kêu gọi các quốc gia hãy sử dụng DOTS rộng rãi hơn nữa.



15


1.3.2. Tình hình điều trị lao tại Việt Nam
- Chiến lược điều trị kiểm soát trực tiếp bắt đầu năm 1992 tới năm 1999 đã phủ
100% địa phương trên toàn quốc với phác đồ ngắn ngày 8 tháng (2SHRZ/6HE) áp
dụng cho đối tượng bệnh nhân lao mới phát hiện. Theo tác giả Nguyễn Nhu Trung
1998-1990 tỷ lệ khỏi bệnh 84,5%; thất bại 5,3%.
- Theo báo cáo chương trình chống lao quốc gia năm 1995-1999 áp dụng thành
công của phác đồ 2SHRZ/6HE. Tỷ lệ điều trị thành công 91,6%; chết là 2,9%; thất
bại 1,22% [7].
- Kết quả điều trị công thức 2SHRZ/6HE điều trị bệnh nhân lao mới:
Trong giai đoạn 2001-2005, tỷ lệ điều trị khỏi bệnh luôn được duy trì ở mức
>90%, tỷ lệ thất bại <1%, tỷ lệ tử vong <3%.
- Kết quả điều trị công thức 2SHRZE/1HRZE/5R
3
H

3
E
3
cho bệnh nhân lao
phổi AFB(+) tái phát:
 Tỷ lệ khỏi trung bình của phác đồ này là 80% đối với bệnh nhân tái phát, tỷ
lệ chết và tỷ lệ thất bại đều có chiều hướng ổn định khoảng 4-5% mỗi năm.
 Tỷ lệ bệnh nhân chuyển trong nhóm bệnh nhân lao phổi AFB(+) tái phát
điều trị công thức tái trị khá cao.
- Đối với bệnh nhân thất bại các công thức điều trị mới, khả năng kháng thuốc
của vi khuẩn lao đã xuất hiện, chính vì vậy đáp ứng với các phác đồ tái trị có kết
quả rất hạn chế, nhận thấy giai đoạn 2000 – 2004 đã âm hoá thêm được 60% đến
70% số lao phổi AFB(+) thất bại. Tỷ lệ thất bại khi điều trị công thức này khá cao,
xấp xỉ 20%. Tỷ lệ bệnh nhân chuyển trong nhóm bệnh nhân lao phổi AFB(+) thất
bại điều trị công thức tái trị khá cao: năm 2002 là 4.3% thấp hơn năm 2000 gần 2%
- Kết quả điều trị theo khu vực trong cả nước của nhóm bệnh nhân lao phổi
AFB(+) mới có thực hiện chiến lược DOTS từ năm 1995 – 2004: đều luôn giữ ở
mức độ trên 90% tại khu vực Đồng Bằng Sông Hồng và Sông Cửu Long.


16
 Riêng khu vực Bắc bộ , Nam Trung Bộ và Đông Nam Bộ tỷ lệ khỏi bệnh
đạt chỉ trên 85% và đạt yêu cầu mục tiêu của Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ điều trị
khỏi trên 85% bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới.
 Các tỉnh Tây Nguyên và Tây Bắc tỷ lệ khỏi bệnh thay đổi theo năm, tỷ lệ
khỏi bệnh chỉ đạt 71% năm 1998. Từ năm 2000 – 2004 nói chung tỷ lệ đạt trên
85%. Đây là khu vực gặp rất nhiều khó khăn trong công tác quản lý điều trị, nhưng
đã được cũng cố và có nhiều thay đổi về mặt chất lượng điều trị để nâng tỷ lệ khỏi
được duy trì ở mức trên 80%.
- Trong giai đoạn 2001-2005 chương trình chống lao nâng chất lượng chiến

lược điều trị DOST và đã bao phủ các khu vực miền núi, vùng sâu vùng xa và các
nhóm đối tượng đặc biệt như tù nhân, người vô gia cư, người già neo đơn còn hạn
chế [22].
- Theo các chuyên gia chống lao của Tổ chức Y tế Thế giới nhận định tại Hội
nghị đánh giá tình hình dịch tễ lao năm 2005 mặc dù chương trình chống lao quốc
gia Việt Nam đạt tỷ lệ phát hiện và điều trị khỏi bệnh cao so với mục tiêu, nhưng tại
sao tỉ lệ mắc bệnh lao mới không giảm ở Việt Nam trong Hội nghị có một số kết
luận rằng:
 Từ năm 1995 độ lây truyền bệnh lao có thuyên giảm.
 Từ năm 1996 tỷ lệ mắc lao mới giảm trung bình 6% năm, nhưng chỉ giảm ở
lứa tuổi từ 35 – 64 tuổi. Ngược lại tỷ lệ mắc lao mới tăng nhanh ở lứa tuổi trẻ từ 15-
34 tuổi. Nguyên nhân có thể là do HIV, tình hình di dân, đô thị hoá [22].
- Theo kết quả lượng giá, cuối kỳ của dự án lao thuộc thành phần của dự án hỗ
trợ Y Tế Quốc Gia, Ngân hàng Thế giới tại Việt Nam giai đoạn 1997-2002 cho biết
tình hình nhiễm lao/HIV như sau: 5%-10% số người đồng nhiễm lao/HIV sẽ phát
triển thành bệnh lao trong năm, làm tăng tỷ lệ bệnh nhân lao. Tỷ lệ điều trị khỏi
bệnh trong nhóm bệnh nhân lao/HIV tại Thành phố Hồ Chí Minh là 50%, bệnh lao
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong nhóm người nhiễm HIV [21].
- Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2005 lao/HIV của Việt Nam là
4,2% thấp hơn các nước lân cận có tỷ lệ lao/HIV như sau: Campuchia là (10%),


17
Malaysia (12,6%) nhưng cao hơn Lào là (0,6%) và Trung Quốc là (06%). Năm
2006 tỷ lệ bệnh nhân lao ở Việt Nam có thử Test HIV là 15% [89].
- Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003 khi dùng phác đồ điều 2SHRZ/4RH
có Rifamycin giai đoạn duy trì để điều trị lao/HIV(+) và lao/HIV(-) kết quả điều trị
thành công không có thay đổi lớn so với nhóm lao/HIV (+) và lao/HIV(-). Riêng
phác đồ 8 tháng 2SHRZ/6HE không có Rifampicin ở giai đoạn điều trị duy trì 6
tháng thì tỷ lệ thất bại hoặc tỷ lệ tái phát có khác nhau [88].

- Theo Lê Bá Tung từ năm 1992 – 2000 tình hình quản lý điều trị lao/HIV tại
21 tỉnh thành phía Nam như sau:
 Lao - HIV/tổng số bệnh nhân AIDS là 48%. Trong đó thành phố Hồ Chí
Minh cao nhất là 75,7%.
 Bệnh nhân lao/HIV chết do AIDS là 24,4%. Trong đó Thành phố Hồ Chí
Minh cao nhất là 43,1%.
 Kết quả đều trị Lao/HIV có AFB(+) mới tỷ lệ khỏi 49,4%; chết 42,2%; bỏ
trị 3,4%; thất bại 5% [86].
1.4. Tình hình hoạt động chống lao tại tỉnh Tiền Giang
- Chương trình chống lao tại tỉnh Tiền Giang đã được triển khai từ nhiều năm,
song đến năm 1990-1996 100% xã, phường và 100% dân số được bao phủ bởi chiến
lựơc DOTS.
- Vấn đề triển khai trị liệu ngắn ngày tại các nước đang phát triển cũng như
các tỉnh vùng nông thôn, các chuyên gia chống lao khuyến cáo việc rút ngắn thời
gian điều trị và số liều thuốc dùng là rất cần thiết, người bệnh tuân thủ điều trị tốt, ít
nguy cơ nhiễm độc thuốc mãn tính và giảm gánh nặng về ngân sách.
- Việc phòng bệnh chương trình chống lao địa phương áp dụng hai cách: trẻ
sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi phải tiêm phòng lao bằng vaccin B.C.G. Điều trị có hiệu
quả lao phổi AFB(+), bệnh lao tuy nguy hiểm nhưng có thể chữa khỏi hoàn toàn
nếu phát hiện sớm, điều trị đúng cách, đủ liều lượng, đủ thời gian [9], [10], [53].
- Tháng 03/2007 chương trình chống lao quốc gia tiến hành điều tra dịch tễ lao
toàn quốc trong đó Tiền Giang chọn xã Vĩnh Kim huyện Châu Thành điều tra bằng


18
phương pháp soi trực tiếp và nuôi cấy kết quả chung của quốc gia như sau: tỷ lệ
mắc lao phổi AFB(+) mới miền Nam là 200/100.000 dân từ 15 tuổi trở lên.
- Tình hình phát hiện và điều trị bệnh lao AFB(+) năm 1996 - 2000.
Tỷ lệ bệnh lao phổi AFB(+)/100.000 dân năm 1996 - 2000 lần lượt là 77, 88,
100, 96, 88.

 Bệnh nhân lao AFB(+) mới tỷ lệ điều trị với công thức 2SHRZ/6HE khỏi
bệnh 94,7%; chết 3%; bỏ trị 0,9%; thất bại 0,7%. So với các tỉnh khác trong khu
vực Đồng Bằng Sông Cửu Long, Tiền Giang có tỷ lệ khỏi bệnh đứng hàng thứ 2 sau
tỉnh Sóc Trăng (95,2%).
 Bệnh nhân AFB(+) tái phát với công thức 2SHRZE/1RHZE/5R
3
H
3
E
3.
Tỷ lệ
khỏi bệnh là 86,5%; chết 5,4%; thất bại 8,5%; bỏ trị dưới 1%. Bệnh lao tái phát
thường xảy ra sau 02 năm điều trị [7].
- Tình hình phát hiện và kết quả điều trị bệnh lao năm 2004 – 2008 tại Tiền
Giang:
+ Tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB(+) mới năm 2004 là 77,9/100.000 dân, năm
2008 tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB(+) mới là 72,38/100.000 dân giảm 7% so với
năm 2004 .
+ Bệnh lao phổi AFB(+) mới phát hiện điều trị 5 năm gần đây không có xu
hướng giảm, lao tái phát, lao thất bại có xu hướng tăng nhẹ.
- Kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới 2SRHZ/6HE (2004 - 2007)
+ Tiền Giang bao phủ chiến lược DOTS cho 100% dân số trước năm 1996 do
đó kết quả điều trị bệnh lao phổi AFB(+) mới tỷ lệ âm hóa 93,5%; hoàn thành
0,62%; chết 3,36%; thất bại 0,92%; bỏ trị 0,84%. So với kết quả điều trị bình quân
trong cả nước tỷ lệ thành công của Tiền Giang cao hơn.
- Kết quả điều trị lao AFB(+) tái trị SHRZE/1HRZE/5H
3
R
3
E

3
(2004 - 2007)
+ Kết quả điều trị bệnh lao phổi AFB(+) tái trị tỷ lệ âm hóa 85,8%; hoàn
thành 0,53%. So với kết quả điều trị trong cả nước tỷ lệ thành công phác đồ tái trị
của Tiền Giang cao hơn 9,5 %.
+ Tình hình lao/HIV: năm 2008 là 1,8%
+ Tình hình lao kháng thuốc tại Tiền Giang:


19
 Năm 2001: 02 huyện Châu Thành và Cai Lậy là 02 trong các điểm nghiên
cứu kháng thuốc toàn quốc. Tỷ lệ kháng thuốc trong số bệnh lao mới và tái trị là
10,7% đối với INH, 8,9% đối với SM và 1,8% đối với kháng đa thuốc. Kết quả này
chưa phản ảnh đúng tình hình lao kháng thuốc của địa phương vì cơ mẫu nghiên
cứu quá ít và trên phạm vi hẹp.
 Năm 2003 – 2007 cỡ mẫu đề nghị nghiên cứu là 2.500 ca lao phổi AFB(+)
mới và tái trị tại 03 huyện: Cái Bè, Cai lậy, Châu Thành đại diện cho toàn tỉnh Tiền
Giang kết quả như sau:
 Xác định là chủng Bắc Kinh 614 (35%), gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân tuổi
15-24. Lớn hơn 1,3 lần nhóm tuổi 25 – 64 và 2,7 lần nhóm > 24 tuổi .
 Chủng Hà Nội 845(49%), chủng khác 285 (16%).
 Lao phổi AFB(+) mới: tỷ lệ kháng 30%, bao gồm kháng SM (25%), kháng
Rifampicin (4%), kháng E (1%), đa kháng (3%).
 Lao phổi AFB(+) tái trị : tỷ lệ kháng 60%, bao gồm kháng SM (54%),
kháng INH (44%), kháng R (15%), kháng E (3%), đa kháng 14%, tỷ lệ kháng thuốc
cũng có liên quan đặc hiệu với tuổi, ở bệnh nhân tái trị cao gấp 4 lần ở nhóm tuổi 15
– 24 so với nhóm tuổi lớn hơn hoặc bằng 65 tuổi.
- Như vậy so với năm 2001 tỷ lệ kháng đa thuốc của Tiền Giang có tăng hơn
trong nhóm bệnh nhân lao AFB(+) mới và tái trị năm 2001 (1,8%).
- Năm 2003 – 2007 là lao mới (3%) lao tái trị 14%. Qua nghiên cứu chúng tôi

thấy rằng sự lây truyền của Mycobacterium Tuberculosis chủng Bắc Kinh phổ biến
ở nông thôn Việt Nam, có liên quan tới tuổi trẻ nên vấn đề này có ảnh hưởng xấu
đến hiệu quả của chương trình chống lao quốc gia địa phương và cả nước [3].
- Tổ chức về mạng lưới chống lao, chẩn đoán, quản lý điều trị và đánh giá kết
quả điều trị bệnh lao tại Tiền Giang.
 Tổ chức mạng lưới:
 Tỉnh có Bệnh viện lao và bệnh phổi dân số Tiền Giang 1.736.661 người
năm 2009, gồm 8 đơn vị huyện, 1 thị xã, 1 thành phố.


20
 Huyện: tổ chống lao lồng ghép trong khoa phòng chống dịch bệnh và
HIV/AIDS của Trung tâm y tế huyện: biên chế chuyên trách lao khoảng 1,8 biên
chế/100.000 dân, hiện có 7/10 huyện có Bác sĩ chuyên khoa lao .
 Xã: có cán bộ quản lý lao kiêm nhiệm, có nhiệm vụ khám phát hiện bệnh
lao gởi bệnh nhân lao đến tổ lao huyện để xét nghiệm phát hiện bệnh lao, thực hiện
DOTS tại trạm y tế xã, tuyên truyền bệnh lao cho người dân.

21
Chương 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có chẩn đoán xác định lao phổi
AFB(+) trên địa bàn tỉnh Tiền Giang ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2009.
- Thời gian nghiên cứu: 01/01/2009 đến 28/02/2010.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh.
 Những bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi AFB (+) mới, lao phổi AFB(+)
tái phát, lao phổi AFB(+) thất bại, lao phổi AFB(+) khác của tỉnh Tiền Giang ở tất
cả mọi lứa tuổi, có thời gian sống ổn định trên địa bàn nghiên cứu từ 1 năm trở lên,
được điều trị đúng phác đồ của chương trình chống lao quốc gia.
 Bệnh nhân phát hiện lao phổi AFB(+) ngoài tỉnh nhưng có hộ khẩu thường
trú tại Tiền Giang, có phiếu xét nghiệm đàm đúng quy định của chương trình chống
lao quốc gia.
- Tiêu chuẩn loại trừ:

 Những bệnh nhân được xác định là lao phổi AFB(+) mãn tính.
 Những bệnh nhân không chấp nhận phương pháp điều trị có kiểm soát trực
tiếp của cán bộ y tế tại trạm y tế xã, phường.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế mẫu nghiên cứu
- Thực hiện loại nghiên cứu: sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết
hợp mô tả ngang.
2.2.2. Chọn cỡ mẫu
- Cỡ mẫu: là tất cả bệnh nhân có chẩn đoán xác định lao phổi AFB(+) có
đăng ký hộ khẩu hay hiện đang sinh sống trên địa bàn tỉnh Tiền Giang.
2.2.3. Không gian và thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu sẽ được thực hiện ở 10 huyện, thị, thành phố trong tỉnh Tiền
Giang thuộc 02 vùng sinh thái khác nhau gồm: vùng thành thị TP.Mỹ Tho, Thị xã


22
Gò Công. Huyện vùng nông thôn: Cái Bè, Châu Thành, Chợ Gạo, Cai Lậy, Gò
Công Tây, Tân Phước, Tân Phú Đông, Gò Công Đông. Toàn tỉnh có 169 xã,
phường, thị trấn, có dân số 1.736.661 người
- Tại 10 đơn vị nghiên cứu có xét nghiệm đờm tại cơ sở khám lao huyện và
tất cả điểm xét nghiệm được thực hiện đúng theo tiêu chuẩn của chương trình chống
lao quốc gia.
2.2.4. Phƣơng pháp thu thập thông tin
- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh lao phổi AFB(+) được thu
nhận trên sổ đăng ký điều trị theo qui định chương trình chống lao.
- Bệnh nhân đạt tiêu chuẩn đựơc chọn nghiên cứu tại các cơ sở khám lao
huyện, thị xã, thành phố ghi nhận các thông tin gồm: tên tuổi, địa chỉ, ngày phát
hiện, nơi phát hiện, ngày bắt đầu đăng ký điều trị, nơi đăng ký điều trị, đặc điểm về
dân tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn, khoảng cách từ nhà tới tổ lao huyện, khoảng
cách từ nhà đến trạm y tế xã, điều kiện phương tiện đi lại của bệnh nhân, khám phát

hiện vượt tuyến, tiền sử gia đình, theo dõi kết quả xét nghiệm đàm, phản ứng thuốc
lao trong quá trình điều trị, bệnh kết hợp, đánh giá kết quả điều trị, kiến thức về
bệnh lao, thói quen của bệnh nhân uống rượu, hút thuốc lá.
- Thu thập thông tin từ các mẫu sổ, báo cáo, phiếu sử dụng ghi nhận các
thông tin của bệnh nhân lao đến khám, xét nghiệm, quản lý điều trị theo qui định
của chương trình chống lao quốc gia tại các cơ sở khám lao như sau:
 Sổ xét nghiệm đàm tìm AFB.
 Sổ đăng ký bệnh nhân lao tuyến huyện.
 Báo cáo hoạt động xét nghiệm.
 Báo cáo tình hình quản lý bệnh nhân lao.
 Báo cáo kết quả điều trị.
 Phiếu xét nghiệm đàm.
 Phiếu điều trị có kiểm soát.
 Phiếu thăm bệnh nhân tại nhà.
- Xây dựng công cụ thu thập thông tin bằng bộ câu hỏi đóng và mở.


23
- Tiến hành điều tra thử.
- Tiến hành tập huấn cho các điều tra viên là các bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng của
Bệnh viện lao và bệnh phổi Tiền Giang, cán bộ làm công tác quản lý chương trình
chống lao tại các huyện, thị xã, thành phố trong tỉnh. Tập huấn cán bộ y tế làm công
tác quản lý bệnh lao của tất cả xã, phường, thị trấn trong diện nghiên cứu.
- Cách thức thu thập thông tin số liệu theo mẫu in sẵn của chương trình
chống lao và phỏng vấn trực tiếp từng bệnh nhân bằng bộ câu hỏi.
- Tiến hành tập huấn cho các cộng tác viên là các thầy thuốc chuyên khoa
lao ở các cơ sở khám lao huyện thu thập thông tin, số liệu từ người bệnh theo mẫu
đã định sẵn của chương trình chống lao quốc gia.
- Tiến hành thu thập thông tin thử.
- Tiến hành điều tra thu thập thông tin, số liệu.

- Tổng hợp và phân tích thông tin, số liệu dựa vào mục tiêu nghiên cứu:
 Nhận xét tình hình phát hiện bệnh lao, phân tích các yếu tố liên quan đến
tình hình phát hiện bệnh lao: tuổi, giới, địa chỉ, điều kiện đi lại, học vấn, nghề
nghiệp, yếu tố vượt tuyến, phân loại bệnh và các yếu tố khác có liên quan.
 Đánh giá kết quả điều trị: của lao phổi AFB(+) dựa vào kết quả xét nghiệm
đờm kiểm tra định kỳ tháng thứ 02, 05, 07 kể từ ngày điều trị, đánh giá tác dụng
phụ của thuốc lao dựa vào dấu hiệu lâm sàng, đánh giá đủ thời gian điều trị dựa vào
phiếu điều trị có kiểm soát theo mẫu chương trình chống lao. Tìm các yếu tố liên
quan đến phát hiện và kết quả điều trị không thành công của bệnh nhân dưạ vào
phiếu phỏng vấn bệnh nhân trực tiếp.
2.2.5. Xác định biến nghiên cứu
Các định nghĩa và khái niệm:
- Chẩn đoán bệnh lao theo tiêu chuẩn của chương trình chống lao quốc gia
qui định năm 2008: lao phổi AFB(+) chẩn đoán dựa vào 2 tiêu chuẩn sau: có 2 tiêu
bản đàm AFB(+) từ 2 mẫu đàm khác nhau hoặc 1 tiêu bản đàm AFB(+) và có hình
ảnh X quang phổi nghĩ đến lao tiến triển (hội chẩn chuyên khoa lao tỉnh), hoặc 1
tiêu bản đàm AFB(+) và có nuôi cấy dương tính.


24
- Phương pháp chẩn đoán lao bằng xét nghiệm đàm trực tiếp qua soi kính hiểm
vi tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp Ziehl-Neelsen.
- Cách lấy mẫu đàm xét nghiệm:
+ Mẫu đàm tại chổ lần 1: khi bệnh nhân đến khám cán bộ y tế hướng dẫn khạc
đàm vào cốc số lượng >3ml.
+ Mẫu đàm lần thứ 2: sau khi kiểm tra chất lượng và số lượng của mẫu đàm
lần 1 cán bộ y tế giao cho bệnh nhân một cốc đựng đàm có ghi sẵn họ và tên ở
thành bên của cốc, hướng dẫn bệnh nhân lấy đàm vào buổi sáng hôm sau, sau khi
đánh răng, súc miệng trước khi đến phòng khám lần 2.
+ Mẫu đàm lần 3: sau khi bệnh nhân mang mẫu đàm buổi sáng đến phòng

khám, bệnh nhân lấy thêm mẫu thứ 3 dưới sự giám sát của cán bộ y tế [6].
- Thời gian tái phát của bệnh nhân lao tái phát, chúng tôi sắp xếp nhóm bệnh
nhân được gọi là tái phát sớm sau khi ngừng điều trị thời gian từ 1-12 tháng gọi là
tái phát sớm, từ 1-3 năm là thời gian tái phát trung bình, thời gian > 3 năm gọi là tái
phát muộn.
- Điều trị lao đúng phác đồ và đúng chỉ định của chương trình chống lao.
 Phác đồ 1: 2.SHRZ/6.HE hoặc 2.EHRZ/6.HE dùng thuốc liên tục hàng
ngày 7/7. Chỉ định các trường hợp lao phổi AFB(+) mới.
 Phác đồ 2: 2.SHRZE/1.RHZE/5.R
3
H
3
E
3
trong 3 tháng tấn công dùng thuốc
liên tục hàng ngày 7/7 và 5 tháng duy trì dùng cách khoảng 3 lần/1 tuần. Chỉ định
các trường hợp lao phổi thất bại, tái phát của phác đồ 1, lao phổi AFB(+) khác.
 Phác đồ 3b: 2.HRZE/4.RH. Chỉ định cho bệnh lao mới trẻ em <15 tuổi.
Các chỉ số dịch tễ lao:
- Không giống dịch tễ của các bệnh nhiễm trùng khác, dịch tễ của bệnh lao
rất phức tạp. Có 3 chỉ số cần phải xem xét: nhiễm bệnh, mắc bệnh và tử vong. Khi
phân tích phải tách riêng chỉ số nhiễm lao và mắc lao, lao mới mắc và hiện mắc.
Thêm vào đó chỉ số mắc bệnh phải được bổ sung với thông tin về tổng số các
trường hợp đồng nhiễm HIV và các trường hợp kháng thuốc tiên phát , các trường
hợp lao màng não.


25
- Trong lãnh vực đề tài nghiên cứu này chúng ta chú ý đến chỉ số mắc lao
mới là: số bệnh nhân lao mới mắc hàng năm thường được tính trên 100.000 dân.

Chỉ số này có thể ước tính chính xác tỷ lệ mắc lao trong địa phương khi có hệ thống
y tế hoạt động tốt vào báo cáo đầy đủ số liệu tin cậy.
+ Công thức tính chỉ số mắc lao mới (Incidence rate) như sau:
Số người mắc bệnh lao mới xuất hiện trong năm
I = x 100.000
Dân số địa phương cùng thời gian trên

+ Công thức tính tỷ lệ hiện mắc lao (Prevalence): là toàn người bệnh lao
được quản lý ở một thời điểm nhất định hoặc theo giai đoạn nhất định .
Tổng số người bệnh lao (cả mới lẫn cũ) xuất hiện
trong thời điểm nhất định
P = x 100.000
Dân số trong vùng nguy cơ trong cùng thời gian trên
- Mối quan hệ giữa tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc :
+ Tỷ lệ hiện mắc phụ thuộc vào tỷ lệ mới mắc và phụ thuộc vào thời gian mắc
bệnh.
+ Trong tình trạng bền vững hai chỉ số này có thể được biểu diễn như sau:
P = I x D
Trong đó: D là thời gian mắc bệnh, là thời gian vi khuẩn lao còn tồn tại trong
cơ thể thông qua xét nghiệm vi khuẩn .
- Qua công thức trên cho thấy chương trình chống lao muốn can thiệp làm
giảm tỷ lệ mắc lao cần tác động vào 2 khâu cơ bản là giảm tỷ lệ mắc lao mới và
rút ngắn thời gian lây của người bệnh.
+ Đánh giá tỷ lệ tử vong: (Mortality)
- Là số người bệnh chết vì bệnh lao trong cộng đồng được tính trong một
năm và trên 100.000 dân. Nguồn cung cấp số liệu tử vong chủ yếu qua phiếu chứng
tử.
- Tỷ lệ chết thô: để đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh