ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHƯƠNG PHÁP TIÊM TINH TRÙNG vào bào TƯƠNG NOÃN TRÊN BỆNH NHÂN hội CHỨNG OAT tại TRUNG tâm hỗ TRỢ SINH sản QUỐC GIA TRONG 5 năm 2012 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH TH THY

ĐáNH GIá KếT QUả PHƯƠNG PHáP TIÊM TINH
TRùNG
VàO BàO TƯƠNG NOãN TRÊN BệNH NHÂN HộI
CHứNG OAT TạI TRUNG TÂM Hỗ TRợ SINH SảN
QUốC GIA
TRONG 5 NĂM 2012- 2017

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH TH THY
ĐáNH GIá KếT QUả PHƯƠNG PHáP TIÊM TINH
TRùNG
VàO BàO TƯƠNG NOãN TRÊN BệNH NHÂN HộI
CHứNG OAT TạI TRUNG TÂM Hỗ TRợ SINH SảN
QUốC GIA

TRONG 5 NĂM 2012- 2017
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. H S Hựng


HÀ NỘI - 2016
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ CÁI VIẾT TẮT
ABP

: Androgen-binding protein (Protein mang Androgen)

ACTH

: Adrenocorticotropic hormone (Hormone kích vỏ thượng thận)

AMH

: Anti-Müllerian hormone (Hormon kháng ống Muller)

ASRM

: American Society Reproductive Medicine
(Hội y học sinh sản Mỹ)

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CI

: Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

ESHRE

: European Society of Human Reproduction and Embryology
(Hiệp hội sinh sản và phôi người châu Âu)

FSH

: Follicle-Stimulating Hormone (Hormon kích thích nang noãn)

FET

: Frozen embryo transfers (Chuyển phôi trữ lạnh)

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon giải phóng)

GTMTT

: Giãn tĩnh mạch thừng tinh hCG: human Chorionic Gonadotropin
(Hormon rau thai người)

HTSS

: Hỗ Trợ Sinh Sản

ICSI

: Intra Cytoplasmic Sperm Injection
(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

IVF

: In Vitro Fertilisation (Thụ tinh trong ống nghiệm)

IAD

: Insémination Artificielle avec sperm du Donner
(Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người hiến)

IUI

: Intrauterine Insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

IU

: International Unit (Đơn vị quốc tế)

KTBT

: Kích thích buồng trứng


LH

: Luteinizing Hormon (Hormon hoàng thể hóa)

MESA

: Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration
(Vi phẫu trích xuất tinh trùng từ mào tinh)

NIH

: National Institutes of Health (Viện nghiên cứu sức khỏe Quốc gia)

OR

: Odd Ratio (Tỷ suất chênh)

PZD

: Partial Zona Dissection (Tách một phần màng trong suốt)

PĐ

: Phác đồ

PR

: Progressive (di động tiến tới)

PN

: Non - Progressive (di động không tiến tới)

QKBT

: Quá kích buồng trứng

ROC

: Receiver Operating Characteristic
(Đường cong đặc trưng hoạt động bộ thu nhận)

SHBG

: Sex hormone-binding globulin (Globulin mang hormon sinh dục)

SET

: Single Embryo Transfer (Chuyển một phôi)

STD

: Sexual Transmitted Disease (Bệnh lây truyền qua đường tình dục)

SUZI

: Subzonal Sperm Injection (Tiêm tinh trùng vào dưới màng zona)

TEFNA

: Testicular Fine Needle Aspiration
(Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn bằng kim nhỏ )

TESA

: Testicular sperm aspiration (Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn)

TESE

: Testicular Sperm Extraction (Trích tinh trùng từ tinh hoàn)

TT

: Thể tích

VS

: Vô sinh

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam giới...................................3
1.2. Tình hình nghiên cứu vô sinh, vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam...3
1.2.1. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới.................................3
1.2.2. Tình hình vô sinh và vô sinh nam ở Việt Nam..................................4
1.3. Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam.............................................6

1.3.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam.......................................6
1.3.2. Sinh lý quá trình sinh tinh.................................................................7
1.3.3. Điều hoà nội tiết nam giới...............................................................11
1.4. Nguyên nhân vô sinh nam và hội chứng Oligo-Asteno-Teratozoospermia..........12
1.4.1. Nguyên nhân vô sinh nam...............................................................12
1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng tinh dịch gây vô sinh nam....20
1.4.2. Chẩn đoán vô sinh nam do hội chứng OAT....................................22
1.4.3. Điều trị hội chứng OAT..................................................................23
1.5. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm .....24
1.5.1. Phác đồ dài......................................................................................24
1.5.2. Phác đồ ngắn...................................................................................25
1.6. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.....................................................26
1.6.1. Chỉ định tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.................................26
1.6.2. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.................................26
1.7. Một số yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp ICSI.................................28
1.7.1. Nguyên nhân vô sinh.......................................................................28
1.7.2. Tuổi của người vợ...........................................................................29
1.7.3. Chất lượng noãn..............................................................................29
1.7.4. Số lượng phôi chuyển.....................................................................29
1.7.5. Cách chuyển phôi............................................................................30
1.8.6. Một số yếu tố khác..........................................................................30


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu.....................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................31
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................................................................31
2.4. Thiết kế và quy trình nghiên cứu..........................................................32

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................32
2.4.2. Quy trình nghiên cứu......................................................................32
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................................32
2.5.1. Người chồng....................................................................................32
2.5.2. Người vợ.........................................................................................33
2.6. Kỹ thuật và công cụ trong nghiên cứu..................................................34
2.6.1. Xét nghiệm tinh dịch đồ..................................................................34
2.6.2. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu.......................................34
2.6.3. Quy trình lọc rửa tinh trùng............................................................35
2.6.4. Thụ tinh trong ống nghiệm bằng phương pháp ICSI......................35
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................38
3.1. Một số đặc điểm và yếu tố liên quan vô sinh nam hội chứng OAT......38
3.1.1. Đặc điểm nam giới vô sinh hội chứng OAT...................................38
3.1.2. Đặc điểm người vợ của đối tượng nghiên cứu................................41
3.2. Hiệu quả và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phương pháp ICSI/ OAT.......42
3.2.1. Hiệu quả kích thích buồng trứng.....................................................42
3.2.2. Hiệu quả tiêm tinh trùng vào bào tương noãn và nuôi cấy phôi.....45
3.2.3. Kết quả chuyển phôi.......................................................................46
3.2.4. Kết quả có thai................................................................................47
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phương pháp ICSI/OAT............47
3.3.1. Các yếu tố người chồng..................................................................47
3.3.2. Các yếu tố người vợ........................................................................48
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................51
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................51


TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Bảng 1.1.

Các nhóm nguyên nhân của vô sinh nam..................................13
So sánh chỉ số tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn năm
1999 và 2010..............................................................................23
Bảng 3.1.
Phân bố nhóm tuổi của nam giới hội chứng OAT.....................38
Bảng 3.2.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) của nam giới hội chứng OAT..........38
Bảng 3.3.
Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.....................................39
Bảng 3.4.
Địa dư của đối tượng nghiên cứu..............................................39
Bảng 3.5.
Thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu.............................39
Bảng 3.6.
Loại vô sinh do người chồng.....................................................40
Bảng 3.7.
Tiền sử liên quan đến hội chứng OAT.......................................40
Bảng 3.8.
Thể tích tinh hoàn của đối tượng nghiên cứu............................40
Bảng 3.9.
Loại vô sinh của người vợ.........................................................41
Bảng 3.10. Tuổi của người vợ......................................................................41
Bảng 3.11. Nguyên nhân vô sinh kèm theo của người vợ...........................41
Bảng 3.1.2. Các chỉ số đánh giá dự trữ buồng trứng theo nhóm phác đồ kích
thích buồng trứng.......................................................................42
Bảng 3.13. Số chu kỳ kích thích buồng trứng..............................................42
Bảng 3.14. Tỷ lệ sử dụng phác đồ kích thích buồng trứng..........................43
Bảng 3.15. Đặc điểm và kết quả kích thích buồng trứng.............................43

Bảng 3.16. Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG......................................44
Bảng 3.17. Nồng độ progesteron ngày tiêm hCG liên quan có thai.............44
Bảng 3.18. Nồng độ progesteron ngày tiêm hCG theo nhóm phác đồ KTBT..44
Bảng 3.19. Kết quả trữ lạnh và có thai từ mẫu tinh trùng chọc hút.............45
Bảng 3.20. Kết quả tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.............................45
Bảng 3.21. So sánh kết quả ICSI bằng tinh trùng tươi và tinh trùng rã đông...46
Bảng 3.22. Kết quả chuyển phôi theo phác đồ KTBT.................................46
Bảng 3.23. Tỷ lệ có thai sau từng chu kỳ KTBT.........................................47


Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.
Bảng 3.28.
Bảng 3.29.
Bảng 3.30.
Bảng 3.31.
Bảng 3.32.

Diễn biến thai nghén..................................................................47
Các yếu tố người chồng ảnh hưởng đến kết quả có thai............47
Các yếu tố người vợ ảnh hưởng kết quả có thai........................48
Liên quan độ tuổi người vợ và tỷ lệ có thai lâm sàng................48
Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai.......................49
Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai.........49
Liên quan giữa tính chất niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai......50
Liên quan giữa số lượng, chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai. 50
Liên quan giữa phác đồ KTBT và tỷ lệ có thai..........................50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Cấu tạo tinh hoàn và mào tinh.......................................................7

Hình 1.2.

Quá trình hình thành tinh trùng.....................................................9

Hình 1.3.

Các giai đoạn biệt hoá từ tinh tử thành tinh trùng.......................10

Hình 1.4.

Tinh trùng trưởng thành...............................................................11

Hình 1.5.

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn...........................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh nói chung và vô sinh nam giới nói riêng là một vấn đề sức
khỏe sinh sản gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của nhiều cặp vợ
chồng. Tỷ lệ vô sinh trên thế giới hiện nay khoảng 12%-15%, tương đương

50-80 triệu người [1]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1985), có khoảng
20% là vô sinh không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân, trong đó vô sinh
do nữ chiếm 40%, do nam chiếm 40% và do cả vợ và chồng là 20%.
Theo Tremellen (2008), cứ 20 người đàn ông thì có một người liên quan
đến hiếm muộn. Nguyên nhân hiếm muộn do nam giới có thể do tinh trùng ít,
yếu, bất thường hình thái tinh trùng, nhiễm khuẩn, xuất tinh ngược dòng, hoặc
không có tinh trùng. Trong đó vô sinh do hội chứng Oligo-AsthenoTeratozoospermie– OAT (thiểu, nhược năng, dị dạng tinh trùng) khá phổ biến,
chiếm khoảng 34,6% trong tổng số trường hợp vô sinh nam [8].
Nguyên nhân của hội chứng OAT có thể do bất thường nhiễm sắc thể,
tinh hoàn lạc chỗ, giãn tĩnh mạch thừng tinh, nhiễm trùng và chấn thương, rối
loạn nội tiết tố như suy giáp, u nội tiết của vỏ thượng thận, viêm quanh mào
tinh hoàn, tuyến tiền liệt hay niệu đạo, thoát vị bẹn tái phát, đái tháo đường,
thừa cân, suy dinh dưỡng hoặc trường hợp bệnh nhân nghiện rượu, thuốc lá,
ma túy…
Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) cổ điển được xem là kỹ
thuật đem lại hiệu quả thành công cao nhất đối với các cặp vợ chồng hiếm
muộn – vô sinh. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng trở nên bất lực trước nhiều
trường hợp, đặc biệt là những trường hợp vô sinh do hội chứng OAT nặng. Ở
những bệnh nhân này, tinh trùng không có khả năng xuyên qua màng trong
suốt của noãn, do đó, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI –
intracytoplasmic sperm injection) được áp dụng để giải quyết vấn đề này. Với


2

kỹ thuật ICSI, tinh trùng được chọn lọc và tiêm trực tiếp vào tế bào chất của
noãn, làm tăng tỉ lệ thụ tinh của noãn lên xấp xỉ 70% [4].
Kỹ thuật ICSI đã được thực hiện thành công tại Việt Nam từ năm 1998
và đã đạt được một số thành tựu. Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại, vẫn chưa
có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của kỹ thuật ICSI trên bệnh nhân vô

sinh do hội chứng OAT, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn các
trường hợp vô sinh do chồng bị hội chứng OAT tại Trung tâm Hỗ trợ
sinh sản Quốc gia trong 5 năm từ 2012 đến 2016”.
Mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
các trường hợp vô sinh do chồng bị hội chứng OAT điều trị tại trung
tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2016.
2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương
noãn theo mức độ hội chứng OAT.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam giới
Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm
chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện
pháp tránh thai nào [10], [11], [12]. Trong thường hợp nguyên nhân vô sinh
đã rõ rang thì việc tính thời gian không đặt ra nữa. Đối với các cặp vợ chồng
đã lớn tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dò sớm để có kế hoạch
can thiệp điều trị, tiết kiệm thời gian vì khi phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng
có thai càng khó khăn [13].
Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ
nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước
đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần.
Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, còn vô
sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh
không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét

nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh.
Vô sinh nam vô căn là trường hợp nam giới không tìm thấy yếu tố liên
quan đến vô sinh, không có tiền sử mắc các bệnh ảnh hưởng đến khả năng
sinh sản, thể chất hoàn toàn bình thường, các xét nghiệm nội tiết, di truyền và
sinh hóa bình thường. Tuy nhiên, kết quả phân tích tinh dịch đồ cho thấy có
dấu hiệu bất thường [11]
1.2. Tình hình nghiên cứu vô sinh, vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới
Theo Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ, khoảng 6,1 triệu người Mỹ bị vô
sinh, một phần ba là do nữ, một phần ba là do nam giới, phần còn lại là do cả


4

hai hoặc KRNN [11]. Một nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ cho thấy, có khoảng
10% số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh [12].
Ở Châu Phi, Larsen và cs (2000), khi nghiên cứu ở 10 trong số 28 quốc
gia trong khu vực đã công bố tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm 3% các cặp vợ
chồng ở lứa tuổi sinh sản, còn tỷ lệ vô sinh thứ phát cao hơn nhiều [13].
Ở Châu Âu, vô sinh nam chiếm 20% [1]. Tại Pháp, tỷ lệ vô sinh chiếm
13,5% các cặp vợ chồng. Theo Thonneau (1991), có khoảng 15% các cặp vợ
chồng không thể có con sau một năm, trong đó do nam giới chiếm 20% [14].
Ali Hellani cũng cho rằng khoảng 10%-15% cặp vợ chồng vô sinh, nguyên
nhân do nam chiếm 50% và khoảng 30%-40% vô sinh nam KRNN [15].
Theo Irvine (2002), vô sinh chiếm 14%-17%, trong đó nguyên nhân do nam
giới khó xác định [16]. Krauz và cs cũng cho rằng nguyên nhân gây vô sinh
do nam khoảng 50%. Trong đó, khoảng 40% - 50% những người này là do có
bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng [17].
Ở các nước Châu Á: Takahashi và cs (1990) nghiên cứu trên 173 mẫu
tinh dịch của các bệnh nhân vô sinh nam giới tại Nhật Bản cho thấy có 35,8%

VT, 19,6% có số lượng tinh trùng giảm nghiêm trọng, 9,8% giảm vừa và
34,7% có tinh dịch đồ bình thường [18]. Theo Aribarg (1995), vô sinh ở Thái
Lan chiếm 12 % các cặp vợ chồng ở lứa tuổi sinh đẻ [19]. Nhìn chung, tỷ lệ
vô sinh thay đổi từ 10% - 20%, trong đó nguyên nhân vô sinh do nam và nữ
tương đương nhau, tỷ lệ này có xu hướng ngày càng tăng, tỷ lệ vô sinh KRNN
còn nhiều.
1.2.2. Tình hình vô sinh và vô sinh nam ở Việt Nam
Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vô
sinh có xu hướng tăng. Theo kết quả điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ này là
7% - 10%, đến năm 1982, tỷ lệ vô sinh chung ở Việt Nam lên đến 13%, trong
đó vô sinh nữ 54%, vô sinh nam 36%, vô sinh KRNN 10% [20].


5

Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại Viện Bảo vệ Bà Mẹ và trẻ
sơ sinh từ năm 1993 - 1997 trên 1.000 trường hợp vô sinh cho thấy tỷ lệ sinh
vô nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh KRNN là 10% [21].
Ngô Gia Hy (2000) nhận định rằng trong số các cặp vợ chồng vô sinh
thì nguyên nhân do người chồng là 40%, do người vợ là 50% và do cả hai vợ
chồng là 10% [22].
Theo Phan Văn Quyền (2000) tỷ lệ vô sinh là 10%-15% [23]. Theo
Trần Thị Trung Chiến và cs (2002) tỷ lệ vô sinh là 5%, trong đó vô sinh do
nam giới chiếm 40,8% [20].
Theo Trần Quán Anh và Nguyễn Bửu Triều, cứ 100 cặp vợ chồng thì có
khoảng 15 cặp vợ chồng không thể có con, trong đó trên 50% nguyên nhân là
do nam giới và tỷ lệ này đang có chiều hướng gia tăng mạnh [24].
Theo Trần Thị Phương Mai (2001), vô sinh nguyên nhân do nữ giới
khoảng 30% - 40%. Vô sinh nam giới khoảng 30% các trường hợp. Khoảng
20% các trường hợp tìm thấy nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên

cạnh đó, có khoảng 20% các cặp vợ chồng không tìm thấy nguyên nhân [25].
Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại Hội thảo quốc tế “Cập nhật về hỗ trợ
sinh sản” (2013) tại Hà Nội cho thấy kết quả điều tra ở Việt Nam thì tỷ lệ vô
sinh là 7,7%. Trong đó, nguyên nhân do nam giới chiếm 25 - 40%, do nữ 40 55%, còn lại do cả hai vợ chồng và KRNN [26].
Nguyên nhân chủ yếu của vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh. Ngoài
ra, vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác như: rối loạn về tình dục và
xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh… Theo Trần Đức Phấn (2010)
trong số các cặp vợ chồng vô sinh có 44% có tinh dịch đồ bất thường [27].
Để hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của vô sinh nam chúng tôi trình bày
một số nội dung về giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam có liên quan
đến vô sinh nam.


6

1.3. Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam
Cơ quan sinh dục nam gồm hai tinh hoàn nằm trong bìu, đường dẫn
tinh và dương vật. Tinh hoàn hình trứng có chiều dài 4,1 - 5,2cm và chiều
rộng 2,5 - 3,3cm. Trẻ mới đẻ, thể tích tinh hoàn khoảng 3ml và người trưởng
thành là 15ml đến 30ml [28]. Mỗi tinh hoàn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ
được ngăn cách bằng các vách xơ, mỗi tiểu thuỳ được cấu tạo từ 3 đến 4 ống
sinh tinh, có chức năng sản xuất ra tinh trùng. Ống sinh tinh có chiều dài
khoảng 30cm đến 150cm với đường kính 150 đến 200 micromet xếp lại với
nhau. Xen giữa các ống sinh tinh là các tế bào Leydig có chức năng bài tiết
testosteron. Ống sinh tinh chiếm tới 99% thể tích tinh hoàn, trong khi các tế
bào Leydig chiếm khoảng 1% thể tích [28].
Các ống sinh tinh sẽ đổ vào các ống thẳng, tiếp đến là lưới tinh hay còn
gọi là lưới Haller nằm trong trung thất của tinh hoàn. Lưới tinh đổ vào khoảng
20 ống ra, các ống ra tiến vào đoạn đầu mào tinh tạo thành các ống mào tinh.

Các ống mào tinh hợp dần với nhau để tạo thành một ống dẫn tinh duy nhất
nằm trong thừng tinh cùng với mạch máu, thần kinh và mô liên kết [29]. Các
ống mào tinh có chiều dài lên tới 5 đến 6 mét trong khi mào tinh chỉ dài
khoảng 4 đến 5cm nên các ống này phải bện chặt với nhau.
Mào tinh gồm ba phần, đầu mào tinh có hình tam giác, hơi dày nằm ở
sát cực trên của tinh hoàn, thân mào tinh nằm dọc theo tinh hoàn và đuôi mào
tinh nh [30]. Theo Clavert và cộng sự (1995), mào tinh rất ít có khả năng đề
kháng do vậy rất dễ bị các nhiễm trùng thứ phát sau viêm nhiễm đường tiết
niệu và khi bị viêm tắc đường dẫn tinh sẽ dẫn đến vô sinh do không có tinh
trùng do tắc nghẽn [31].


7

Hình 1.1. Cấu tạo tinh hoàn và mào tinh [32]
Các tuyến phụ của đường dẫn tinh bao gồm ti tinh, tuyến tiền liệt, tuyến
hành niệu đạo và các tuyến niệu đạo. Nhiệm vụ của các tuyến này là bài tiết
các dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch.
1.3.2. Sinh lý quá trình sinh tinh [33],[34]
Quá trình sinh tinh diễn ra liên tục từ l c bắt đầu dậy thì cho đến tận
cuối đời và được chia ra bốn giai đoạn: tinh nguyên bào, tinh bào, tinh tử và
tinh trùng trưởng thành.
1.3.2.1. Giai đoạn tinh nguyên bào.
Các tế bào mầm sinh dục trong ống sinh tinh sẽ biệt hoá thành các tinh
nguyên bào, tinh nguyên bào phân chia gián phân để tăng nhanh về số lượng.
Một số tinh nguyên bào biệt hoá thành tinh bào I. Tinh nguyên bào được chia
làm 3 loại dựa vào đặc điểm của nhân tế bào:
Loại A sẫm màu: (tinh nguyên bào chủng): tinh nguyên bào là những
tế bào mầm nằm trong ống sinh tinh, có khả năng gián phân thường xuyên

8

để tạo ra hai tế bào con: một tế bào có khả năng gián phân để làm nguồn dự
trữ sinh tinh vô hạn, tế bào còn lại sẽ biệt hoá thành tinh nguyên bào loại A
nhạt màu.
Loại A nhạt màu (tinh nguyên bào bụi): sau vài lần phân chia, tinh
nguyên bào bụi biệt hoá thành tinh nguyên bào loại B.
Loại B (tinh nguyên bào vảy): loại này gián phân để tăng số lượng tế
bào. Tinh nguyên bào vảy biệt hoá thành tinh bào I có bộ nhiễm sắc thể lưỡng
bội 2n = 46.
1.3.2.2. Giai đoạn tinh bào.
Ở giai đoạn này, tinh bào I tiến hành giảm phân lần 1 tạo nên 2 tinh bào
II, mỗi tinh bào II có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 23. Các nhiễm sắc thể giới
tính X và Y cũng phân ly cho hai tinh bào. Tinh bào II vừa được sinh ra sẽ
tiến hành giảm phân lần 2 ngay để thành tinh tử (tiền tinh trùng). Mỗi tinh tử
mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội. Giảm phân lần 1 thường diễn ra trong khoảng
24 ngày, trong khi đó giảm phân lần 2 chỉ xảy ra trong vài giờ, do vậy trên
phiến đồ cắt ngang tinh hoàn ít khi tìm thấy tinh bào II.
1.3.2.3. Giai đoạn tinh tử
Tinh tử hay tiền tinh trùng sinh ra sau giảm phân có bộ nhiễm sắc thể
đơn bội n = 23. Có hai loại tinh tử: loại mang nhiễm sắc thể X và loại mang
nhiễm sắc thể Y. Tinh tử không phân chia mà trải qua quá trình biệt hoá để trở
thành tinh trùng, quá trình này gồm bốn hiện tượng chính liên quan đến
những biến đổi hình thái của tinh tử.


9

Hình 1.2. Quá trình hình thành tinh trùng [32]

Tạo túi cực đầu: Bộ Golgi biến đổi tạo thanh túi cực đầu, các hạt giàu
glycoprotein xuất hiện trong những túi của bộ Golgi. Các túi này hợp thành
một túi duy nhất nằm sát với cực trên của nhân.
Tạo mũ cực đầu: đặc trưng của giai đoạn này là nhân cô đặc, dẹt ra, túi
cực đầu trải rộng ôm lấy nửa cực trước của nhân tạo ra “mũ cực đầu”.
Tạo đoạn cổ và dây trục: nhờ những biến đổi của hai tiểu thể trung tâm
gần và xa di chuyển về phía cực của nhân đối lập với cực có túi cực đầu.
Loại bỏ bào tương: bào tương lan dần về phía sau đuôi tinh trùng, để
lại một lớp màng xung quanh túi cực đầu, nhân và đoạn cổ tinh trùng. Khối
bào tương hơi phình lên, gọi là “giọt bào tương”.
Tinh tử trưởng thành (tinh trùng chưa trưởng thành) không còn dính với
nhau mà tách ra để đi vào lòng ống sinh tinh. Các thành phần không cần thiết
sẽ bị loại bỏ trong quá trình biệt hoá và được các tế bào Sertoli thực bào. Dấu


10

hiệu để nhận biết tinh trùng chưa trưởng thành hoàn toàn là giọt bào tương
còn bám quanh cổ tinh trùng.

Hình 1.3. Các giai đoạn biệt hoá từ tinh tử thành tinh trùng [32].
1.3.2.4. Giai đoạn trưởng thành tinh trùng.
Thời gian để hoàn tất một chu kỳ tạo tinh trùng khoảng 64 – 72 ngày.
Tinh trùng chưa trưởng thành không có khả năng tự thụ tinh. Do đó, tinh
trùng lấy ra từ ống sinh tinh và phần đầu của mào tinh không có khả năng di
động và không thể tự thụ tinh được với noãn.
Tinh trùng sẽ trưởng thành trong khi di chuyển ở mào tinh (khoảng 20
ngày). Tuy vậy, sự trưởng thành này chỉ về mặt hình thái. Để có thể thụ tinh
được với noãn, tinh trùng trưởng thành còn phải tiếp tục hoàn thiện về mặt
chức năng. Các bước hoàn thiện bao gồm sự trưởng thành về sinh lý, sinh hoá

cũng như chuyển hoá. Khi di chuyển trong đường sinh dục nữ, chức năng của
tinh trùng sẽ được hoạt hoá. Trong thụ tinh ống nghiệm, hiện tượng hoạt hóa
này xảy ra khi tinh trùng gặp môi trường nuôi cấy thuận lợi và được tách bỏ
khỏi tinh tương có chứa những yếu tố ức chế hoạt hóa tinh trùng.


11

Khi trích xuất tinh trùng từ tinh hoàn hay mào tinh (TESA, PES,
MESA…), người ta thấy rằng tinh trùng lấy ở tinh hoàn khả năng thụ tinh
kém kể cả khi cho thụ tinh bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương
noãn [35], và nếu có thai thì tỷ lệ sảy thai cũng cao hơn so với tinh trùng từ
mào tinh [36[,[37]. Tỷ lệ thụ tinh sau tiêm vào bào tương noãn bằng tinh
trùng lấy từ mào tinh cũng gần tương đương so với tinh trùng lấy từ mẫu mẫu
xuất tinh [38]. Những trường hợp cho tinh trùng từ mào tinh thụ tinh với noãn
bằng phương pháp thụ tinh ống nghiệm thông thường thì khả năng thụ tinh
cũng rất kém. Đây là cơ sở của phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương
noãn cho các trường hợp chọc hút tinh trùng từ mào tinh.

Hình 1.4. Tinh trùng trưởng thành [39]
1.3.3. Điều hoà nội tiết nam giới
Vùng dưới đồi bài tiết hormon GnRH theo dạng xung, có tác dụng kích
thích tuyến yên tổng hợp và bài tiết ra hormon FSH và LH. Cũng giống như
vùng dưới đồi, tuyến yên bài tiết hai hormon này dưới dạng xung. Tại tinh
hoàn, FSH gắn vào các thụ thể trên bề mặt tế bào Sertoli, kích thích sản xuất
tinh trùng, ngoài ra trên tế bào Sertoli còn có các thụ thể tiếp nhận testosteron.
Cả FSH và testostosteron đều cần thiết cho quá trình sản sinh tinh trùng [40].


12

Các tế bào Leydig có tác dụng tổng hợp và bài tiết ra hormon
testosteron. Ở nam giới bình thường, mỗi ngày bài tiết khoảng 6mg
testosterone, trong đó khoảng 98% tồn tại dưới dạng gắn kết với SH G và
albumin, chỉ có một phần nhỏ testosterone ở dạng tự do mới có hoạt tính
sinh học. Hormon LH của vùng dưới đồi kích thích các tế bào Leydig tổng
hợp và bài tiết testosterone.
1.4. Nguyên nhân vô sinh nam và hội chứng Oligo-AstenoTeratozoospermia (OAT)
1.4.1. Nguyên nhân vô sinh nam
Theo hiệp hội tiết niệu châu Âu (EAU), trong tất cả các cặp vợ chồng
vô sinh có khoảng 50% liên quan đến nam giới với thông số tinh dịch bất
thường. khả năng sinh sản của nam giới giảm có thể là do hậu quả của:
- Bất thường niệu – sinh dục bẩm sinh hoặc mắc phải
- Khối u ác tính
- Nhiễm trùng đường niệu sinh dục
- Tăng nhiệt độ bìu (có thể là hậu quả của giãn tĩnh mạch thừng tinh)
- Bất thường về di truyền
- Các yếu tố miễn dịch
Trong vô sinh nam, khoảng 30 – 40 % các trường hợp không tìm được
các yếu tố liên quan đến vô sinh (vô sinh nam vô căn). Các giả thiết được đưa
ra có thể là do ô nhiễm môi trường, thuốc gây phản ứng oxy hóa hoặc các bất
thường di truyền.


13

Bảng 1.1. Các nhóm nguyên nhân của vô sinh nam [22]
Trước tinh hoàn
Thiểu năng nội tiết

Tại tinh hoàn
Tinh hoàn giảm sản xuất

Sau tinh hoàn
Các yếu tố làm giảm sự

hoặc hệ thống hỗ trợ

tinh trùng

lưu thông của tinh dịch

của tinh hoàn
Bẩm
sinh/ Thiểu năng Bẩm sinh/ Mất đoạn ngắn trên Bẩm sinh/ Bất thường
Di truyền

tuyến

sinh Di truyền

dục
Nhiễm khuẩn Nhiễm
Lối sống

NST Y, Klinelelters

di truyền

Tinh hoàn lạc chỗ

Nhiễm

Loạn sản tinh hoàn
Quai bị

khuẩn huyết khuẩn
Sốt rét
Béo phì
Tăng nhiệt Giãn tĩnh

cấu

trúc

đường dẫn
Nhiễm

tinh
Viêm tuyến

trùng
tiền liệt
mạch Trong tất cả các trường

Hút thuốc

độ tại tinh thừng tinh

hợp do khối u hoặc do

Rượu bia

hoàn

khám và điều trị cần phải
được xem xét

Bệnh
than

toàn Tiểu đường

Miễn dịch

Bệnh tự miễn
Kháng thể kháng
tinh trùng

1.4.1.1. Nguyên nhân truớc tinh hoàn.
* Nguyên nhân suy vùng dưới đồi tuyến yên.
Cũng tương tự như vô sinh do suy vùng dưới đồi tuyến yên ở nữ giới,
vô sinh do suy vùng dưới đồi tuyến yên ở nam giới rất hiếm gặp, nhưng có
thể điều trị được bằng liệu pháp hỗ trợ hormon. Suy vùng dưới đồi bẩm sinh
thường gặp là hội chứng Kallmann, bệnh nhân không dậy thì, tinh hoàn nhỏ
và hệ thống lông không phát triển, có thể kèm theo dị tật sứt môi, hở hàm ếch,
teo thận, cử động nhãn cầu bất thường, sa mi mắt, và đôi khi cơ quan thính
giác cũng có thể bị ảnh hưởng, nồng độ hormon gonadotropin và steroid sinh
dục thấp, kèm theo tổn thương khứu giác. 30% các trường hợp do nguyên
nhân đột biến gen KAL1, FGFR1, PROK2, PROKR2 và gen FGF8 [46].
Suy tuyến yên có thể gặp suy toàn bộ hoặc suy từng phần của thuỳ

14

trước tuyến yên. Khi phần tuyến bài tiết FSH và LH bị tổn thương sẽ biểu
hiện bệnh cảnh của suy sinh dục. Nguyên nhân suy tuyến yên có thể gặp trước
dậy thì hoặc sau đẻ do mất máu gây hoại tử tuyến yên (hội chứng Sheehan). U
vùng sọ hầu, khối u cạnh tuyến yên, tổn thương não, tia xạ vùng não, nhồi
máu tuyến yên sau bệnh lý nặng toàn thân, chảy máu não thất, nhiễm khuẩn...
là các nguyên nhân gây ra suy tuyến yên.
* Nguyên nhân do tăng prolactin máu.
Tăng prolactin máu chiếm 11% các trường hợp nam giới vô sinh do ít
tinh trùng và chiếm 16% các trường hợp có rối loạn cương dương. Là nguyên
nhân hay gặp nhất trong số các nguyên nhân rối loạn nội tiết vùng dưới đồi
tuyến yên [47],[48]. Khi nồng độ prolactin máu tăng cao sẽ ức chế tuyến yên
bài tiết FSH và LH, ức chế tinh hoàn bài tiết testosterone và ức chế sản xuất
tinh trùng, biểu hiện lâm sàng là vô sinh do giảm mật độ tinh trùng [49].
Tăng prolactin máu có thể gặp trong suy gan, sử dụng một số thuốc gây
tăng tiết prolactin hoặc do khối u tuyến yên (microadenome hoặc macroadenome)
gây bài tiết prolactin. Các bệnh nhân tăng prolactin thường giảm nhu cầu tình
dục, rối loạn cương dương, tuyến vú to, bài tiết sữa, đau đầu, nhìn mờ do khối
u tuyến yên chèn ép [50].
* Nguyên nhân do bệnh lý tuyến giáp.
Hormon tuyến giáp có liên quan chặt chẽ đến chức năng sinh dục, giảm
hormon tuyến giáp trong bệnh lý suy giáp trạng dẫn đến suy giảm ham muốn
tình dục và giảm cương dương. Nồng độ hormon T4 cũng liên quan mật thiết
đến mật độ tinh trùng, do vậy các bệnh nhân bị suy tuyến giáp cần điều trị bổ
sung hormon tuyến giáp.
Ngược lại bệnh nhân cường giáp mật độ và tỷ lệ tinh trùng di động
cũng giảm do nồng độ testosterone giảm, tăng globulin gắn kết hormon sinh

dục và tăng hormon LH. Một số nghiên cứu ghi nhận tinh dịch đồ trở về bình


15

thường 9-12 tháng sau khi chức năng tuyến giáp trở về bình thường. Khoảng
0,5% nam giới vô sinh do rối loạn chức năng tuyến giáp [51].
* Nguyên nhân do tăng hormon tuyến thượng thận.
Bệnh lý tuyến thượng thận thường gặp là hội chứng Cushing, nguyên
nhân do tuyến yên tăng tiết CTH, do đó kích thích tuyến thượng thận tăng bài
tiết cortisol. Cushing thường gặp ở nữ giới hơn nam giới, với tỷ lệ 8 nữ 1 nam.
Trên nam giới bị mắc bệnh này thì nồng độ hormon LH và testosterone giảm
thấp. Có rất ít nghiên cứu về liên quan giữa bệnh này với suy tinh hoàn nhưng
một số ít nam giới biểu hiện giảm mật độ tinh trùng khi bị Cushing. Nếu sinh
thiết tinh hoàn thì sẽ thấy biểu hiện giảm quá trình sản sinh tinh trùng, màng
đáy của ống sinh tinh dày lên và giảm số lượng tế bào Leydig [52].
* Nguyên nhân do đái tháo đường.
Bệnh đái tháo đường có thể gây vô sinh do bệnh nhân bị liệt dương. Có
tới 50% bệnh nhân đái tháo đường bị liệt dương, ngoài ra các bệnh nhân đái
tháo đường cũng biểu hiện rối loạn xuất tinh. Ngoài ra chức năng sinh tinh
của các bệnh nhân đái tháo đường cũng bị ảnh hưởng, tuy nhiên người ta chưa
biết chính xác cơ chế đái tháo đường gây giảm sinh tinh.
1.4.1.2. Nguyên nhân tại tinh hoàn.
* Nguyên nhân do đột biến di truyền.
Nguyên nhân vô sinh do bất thường NST giới tính thường gặp nhất là
hội chứng Klinefelter. Tần số của bệnh khoảng 1/1000 trẻ sơ sinh nam
[24],[35],[36]. Khoảng 80% bệnh nhân mang bộ nhiễm sắc thể 47XXY và
20% thể khảm 47XXY/46XY.
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Klinefelter thường không đặc hiệu
trong thời kỳ trẻ nhỏ. Ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ rất khó nhận biết vì không

có dị dạng quan trọng hoặc có những dị dạng nhưng không đặc hiệu như tinh
hoàn lạc chỗ, lỗ đái lệch thấp, dương vật kém phát triển. Ở giai đoạn dậy thì có


16

thể thấy người cao, chân tay dài nhưng nhiều trường hợp có hình thái nam bình
thường. Thường thấy tinh hoàn không phát triển, mào tinh hoàn đôi khi lớn hơn
tinh hoàn, tinh hoàn teo nhỏ, dáng người giống nữ, chứng vú to, FSH tăng cao
và thường vô sinh do VT. Bởi vậy, chẩn đoán hội chứng này thường ở giai đoạn
dậy thì và trưởng thành. Theo Simpson, hội chứng Klinefelter thường là vô
sinh do VT và TT [37]. Tuy nhiên Krausz và Forti (2000) thấy ở một số ít bệnh
nhân Klinefelter thể khảm tinh hoàn vẫn có thể sinh tinh nên vẫn có khả năng
sinh sản nhưng thường là thiểu tinh nặng (TTN) [17].
* Tinh hoàn lạc chỗ
Tinh hoàn lạc chỗ là một bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục nam
chiếm khoảng 2-5% trẻ mới sinh, trẻ non tháng gặp nhiều hơn trẻ đủ tháng.
Các bất thường có thể gây ra khi tinh hoàn lạc chỗ là thoái hoá tế bào
mầm, tỷ lệ tế bào thoái hoá nhiều hay ít phụ thuộc vào vị trí lạc chỗ của tinh
hoàn ở trong ổ bụng hay trong ống bẹn. Nếu tinh hoàn lạc chỗ thì từ năm thứ
hai sau đẻ trở đi số lượng tế bào mầm trong tinh hoàn bắt đầu giảm đi đáng
kể, chính vì vậy các tác giả khuyến cáo cần phải điều trị sớm cho bệnh nhân
trước thời điểm này.
Phẫu thuật hạ tinh hoàn trước tuổi dậy thì sẽ giảm được nguy cơ này,
tuy nhiên cần phẫu thuật sớm mới bảo toàn được chức năng sinh tinh [53].
* Suy tinh hoàn.
Suy tinh hoàn đơn thuần hiếm gặp, mà thường gặp sau điều trị ung thư
bằng tia xạ hoặc hoá chất. Có thể suy chức năng tế bào Leydig mà biểu hiện
tăng nồng độ hormon LH kèm theo giảm testosterone, tuy nhiên do các tế bào
sinh tinh dễ nhạy cảm hơn so với tế bào Leydig nên các bệnh nhân này

thường bị vô sinh hơn, biểu hiện bằng giảm các chỉ số trên xét nghiệm tinh
dịch đồ [54].
* Quai bị biến chứng teo tinh hoàn.