đánh giá rối loạn cầm máu và đông máu trên bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào gan nguyên phát là một bệnh thường gặp. Theo các nhà
nghiên cứu về ung thư trên thế giới, cũng như ở Việt Nam, trong vòng 40 năm
trở lại đây tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày một tăng. Tỷ lệ mắc bệnh cao, tiến
triển nhanh đã làm cho người bệnh tử vong vì ung thư gan nguyên phát tăng lên
một cách đáng kể [41] Vì vậy: Việc phòng chống và điều trị ung thư tế bào gan
nguyên phát ở trên thế giới và Việt Nam trở thành một trong những ưu tiên hàng
đầu. Nhiều chương trình mang tính quốc tế và quốc gia trên quy mô diện rộng và
chiều sâu với nội dung phong phú. Bao gồm: cải tạo môi trường sống, thực hiện
tốt an toàn vệ sinh thực phẩm, loại bỏ những hóa chất có liên quan đến ung thư
trong nông nghiệp, trong công nghiệp, trong y học và đời sống hàng ngày. Phòng
và chống các bệnh về vi rút bằng các loại vacxin như: Vacxin viêm gan B, các
chế phẩm sinh học. Tầm soát tốt và chẩn đoán sớm ung thư tế bào gan nguyên
phát với những phương tiện hiện đại. Trong điều trị cố gắng tìm ra những phương
pháp mới ít nguy hiểm nhưng lại hiệu quả hơn. Hiện nay một số nước trên thế
giới đã triển khai điều trị bằng gen [58.]
Hàng năm trên thế giới và trong nước có nhiều công trình nghiên cứu về
ung thư tế bào gan nguyên phát ra đời. Song nó vẫn là một vấn đề thời sự nóng
hổi đối với các nhà y học lâm sàng, cận lâm sàng và các nhà sinh học. Các công
trình này tập trung vào nghiên cứu dịch tễø học, các mối liên quan gây bệnh và
cải tiến phương pháp điều trị và phòng bệnh. Các công trình nghiên cứu về rối
loạn đông máu trong ung thư tế bào gan nguyên phát còn ít đề cập.
Vấn đề bức thiết trong chỉ định phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu và các thủ
thuật điều trị ung thư gan nhằm kéo dài thời gian sống còn gặp nhiều khó khăn,
trong đó có yếu tố rối loạn cầm máu và đông máu.

2
Vì vậy chúng tôi làm đề tài “Đánh giá rối loạn cầm máu và đông máu

trên bệnh nhân ung thƣ tế bào gan nguyên phát” để nhằm nghiên cứu hai
mục đích.
- Nghiên cứu các rối loạn cầm máu và đông máu ở bệnh nhân ung thư tế
bào gan nguyên phát.
- Nghiên cứu mức độ rối loạn cầm máu và đông máu phân chia theo giai
đoạn của ung thư tế bào gan nguyên phát.
















3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 NHỮNG HIỂU BIẾT VỀ UNG THƢ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
HIỆN NAY
1.1.1 Tình hình ung thƣ tế bào gan nguyên phát ở các khu vực trên thế giới
và Việt Nam:

Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội hống ung thư quốc tế ung thư tế
bào gan nguyên phát đứng thứ bảy trong các loại ung thư gây bệnh cho người, là
nguyên nhân gây ra tử vong cho 1.250.000 người hàng năm trên toàn thế giới.
Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các vùng địa lý [17 ][58.]
Ở Châu Á (chủ yếu Nam Trung Quốc và Đông Nam Á) và Châu Phi
(vùng cận Sahara) tỷ lệ mắc bệnh mới hàng năm: 50/100.000. Trái lại ở Hoa Kỳ
và Bắc Âu tỷ lệ mắc hàng năm là 5/100.000 [41].
Ở Việt Nam ung thư tế bào gan nguyên phát chiếm 5 - 6%, đứng hàng thứ
4 trong các bệnh ung thư [10]. Tỷ lệ ở miền bắc cao hơn miền nam [27].
Về phương diện dịch tễ, tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát có liên
quan nhiều đến người nhiễm vi rút viêm gan B hoặc viêm gan C, đồng nhiễm vi
rút viêm gan B và vi rút viêm gan C cùng với các yếu tố liên quan hiệp đồng với
nhau [7] [8] [9].
Tuổi xuất hiện bệnh cũng tuỳ theo từng khu vực, ở Châu Phi và Đông
Nam Áï tuổi mắc bệnh trung bình 40 - 45 tuổi. ở Bắc Mỹ và Châu Âu tuổi mắc
bệnh trung bình là 50 - 60 tuổi [41]. ở Việt Nam tuổi trung bình là 45 tuổi [1].
Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ này dao động từ 5/1 đến 10/1 tùy theo thống
kê của nhiều tác giả ở các khu vực khác nhau [24] [25].

4
1.1.2 các yếu tố thuận lợi và liên quan đến sự phát triển ung thƣ tế bào gan
nguyên phát
1.1.2.1 Liên quan với xơ gan:
Ung thư tế bào gan nguyên phát thường phát triển trên một nền xơ gan [57]
[58] với tỷ lệ 70%. Có nhiều vùng tỷ lệ này còn cao hơn nhất là Đông Nam Aï và
Nam Trung Quốc [40] [41][ 53] [60]. Xơ gan có thể coi là một tình trạng tiền ung
thư. Quá trình hình thành các nốt tân tạo là một quá trình làm tăng sinh sau đó là
loạn sản tế bào gan. Trên vi thể người ta thấy có sự tăng bắt màu và hình thái đa
nhân của tế bào gan [57] [58]. Có rất nhiều loại xơ gan: nhưng xơ gan nốt lớn tỷ
lệ ung thư hóa cao nhất, xơ gan nốt nhỏ hiếm thấy hơn. Ung thư gan nguyên phát

thường gặp do HBV (Hepatitis B virus) và HCV (Hepatitis C virus) sau đó mới
đến là xơ gan rượu, xơ gan do bệnh tự miễn rất ít gặp. Những bệnh nhân ung thư
trên nền xơ gan thường nặng và diễn tiến nhanh vì nó chịu ảnh hưởng của hai yếu
tố bệnh lý là xơ gan và ung thư, chưa kể là những hoạt động tiềm ẩn của vi rút
bên trong tế bào [45] [57] [58] [60]
1.1.2.2 Liên quan với vi rút:
- Hepatitis B virus: ( HBV)
Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học đã chứng minh có mối liên quan giữa
nhiễm vi rút viêm gan B với ung thư tế bào gan nguyên phát. Tần suất có HBsAg
dương tính ở những bệnh nhân bị ung thư tế bào gan nguyên phát ở Châu Aï và
Châu Phi là từ 60 - 80%. Tỷ lệ này có thể cao hơn nếu làm test sinh học
Polymerase chain reaction( PCR) vì chúng có thể dương tính ngay cả khi làm
HBsAg âm tính [1] [7] [25] [26] [27] [38]. Từ 10 - 20% ở Bắc Âu và Hoa Kỳ
[41]. Ung thư tế bào gan nguyên phát ở Việt Nam có Hepatitis surface Antigen (
HBsAg) dương tính với tỷ lệ: 70,7% [1]. Trên lâm sàng những bệnh nhân ung
thư tế bào gan nguyên phát có HBsAg dương tính tiến triển nhanh hơn, nặng
hơn bệnh nhân có HBsAg âm tính. Nhiều anh em trong cùng một gia đình mắc

5
bệnh ung thư gan nguyên phát có lẽ lây nhiễm vi rút từ người mẹ lúc sinh đẻ. Tỷ
lệ ung thư gan nguyên phát giảm ở các nước quan tâm đến chủng ngừa vacxin
HBV. Trên kính hiển vi điện tử người ta tìm thấy hình ảnh vi rút trong tế bào
gan lành cũng như tế bào gan bị ung thư.
Cơ chế bệnh sinh gây ra ung thư do HBV bao gồm hai cơ chế.
* Cơ chế gián tiếp: thông qua viêm gan mãn hoạt động tiến triển gây xơ
gan và cuối cùng là ung thư tế bào gan nguyên phát.
* Cơ chế trực tiếp: trong chu kỳ nhân lên, gen của vi rút viêm gan B tích
hợp vào gen của tế bào gan vật chủ tồn tại lâu ngày trong tế bào gan bị nhiễm,
làm biến đổi gen đó và một số cơ chế khác nữa gây ra rối loạn mã hóa và sinh tế
bào ung thư gan nguyên phát [7].

- Hepatitis C virus: ( HCV) Các nghiên cứu về dịch tể học gần đây đã dần
dần làm sáng tỏ về mối liên hệ giữa HCV và ung thư tế bào gan nguyên phát. Mối
liên quan này rất khác nhau giữa các vùng địa lý [8] [9]. Dựa vào các xét nghiệm
huyết thanh học gần đây đã cho phép phân biệt thành ba vùng địa lý có tần suất
Anti HCV khác nhau ở bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát.
* Vùng có tần suất cao (60 - 80%: Nhật Bản, Italia, Tây Ban Nha).
* Vùng có tần suất trung gian (20 - 50%: Bắc Âu, Pháp, Hoa Kỳ).
* Vùng có tần suất thấp (< 10%: Sênêgan, Môzămbíc, Đông Nam Áï).
Ở Việt Nam khoảng 9% - 34% tuỳ từng khu vực [8][9] Có một mối liên
quan nghịch giữa nhiễm HBV và nhiễm HCV ở các khu vực trên thế giới. Điều
này có lẽ do các nước tiên tiến sử dụng các biện pháp phòng và chống HBV tốt
và sớm hơn. Tuổi bị ung thư gan do HCV muộn hơn so với tuổi bị nhiễm HBV
khoảng một đến hai thập kỷ. Có lẽ HBV có thời gian gây ung thư sớm hơn
HCV. Tác động của HCV gây ra ung thư tế bào gan nguyên phát cũng qua hai
cơ chế:
* Cơ chế gián tiếp: HCV gây ra viêm gan mãn hoạt động sau đó xơ gan.
Có 90% ung thư tế bào gan nguyên phát liên quan với HCV. Những bệnh nhân

6
có Anti HCV dương tính thường có tổn thương gan nặng hơn so với bệnh nhân
có HBsAg dương tính và gan có nhiều khối u hơn. Trong các type HCV thì type
1b là nguy cơ gây ra ung thư tế bào gan nguyên phát lớn nhất [8][9].
* Cơ chế trực tiếp: HCV là một vi rút Ribonucleic acid (RNA) không thể
tích hợp lên các gen của tế bào gan nên cơ chế chưa được rõ, nhưng bằng chứng
là người ta tìm thấy có sự hiện diện của chuổi HCV - ARN trong các tế bào tổ
chức khối u. Sự bất thường của gen P53 vùng mã hóa 249 được mô tả trong một
số bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát có nhiễm HCV làm dễ cho quá
trình ung thư gan nguyên phát hình thành [8][9].
HCV có thể tác dụng hiệp đồng để làm tăng nguy cơ ung thư gan nguyên
phát cùng với các yếu tố như tuổi, giới, nghiện rượu, aflatoxin, sự đồng nhiễm

HBV và các phương thức lây truyền [9].
1.1.2.3 Liên quan với rượu:
Những người uống rượu (trên 80 g/ngày trong 10 năm liên tục) có tỷ lệ ung
thư tế bào gan nguyên phát gấp 4 - 5 lần người bình thường. ở người xơ gan rượu tỷ
lệ ung thư hóa là 15 - 55%. Tỷ lệ này tăng theo tuổi nhất là sau 60 tuổi. Cơ chế là:
Thông qua xơ gan làm thay đổi Desoxyribonucleic Acid ( DNA) và có lẽ giảm miễn
dịch cùng phối hợp ở người nghiện rượu [5] [9] [57][ 8].
1.1.2.4 Liên quan tới nấm:
Những điều tra bảo quản và vệ sinh thực phẩm, tập quán ăn uống ở các
vùng khác nhau trên thế giới người ta thấy: Ung thư tế bào gan nguyên phát tăng
cao ở các nước sử dụng nhiều ngũ cốc (như gạo, lạc, đậu, đỗ, ) như ở vùng Nam
Trung Quốc và Đông Nam Á vùng cận Sahara ở những vùng này do nhiệt độ và
độ ẩm phù hợp với nấm mốc phát triển. Đặc biệt là nấm Aspergillus flavus tiết ra
Aflatoxin, Aflatoxin có 4 loại nhưng loại B1 là thủ phạm gây ra đột biến vùng mã
hóa 249 của gen P53 làm bất hoạt tác dụng kìm hãm của gen P53 đối với ung thư
tế bào gan nguyên phát [39] [40][ 57] [58].

7
1.1.2.5 Liên quan với hóa chất:
Các chất độc màu da cam (Dioxine) trong chiến tranh ở Việt Nam,
Benzopyrine, P-Dimethyl-Amino-azobenzen, DDT, cũng được đề cập đến như
những chất gây ung thư [1] [33][41] [42].
1.1.2.6 Liên quan với độc chất thực vật:
Một số thực vật vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, nhân dân vùng bản địa
dùng làm thức ăn qua chế biến hoặc sử dụng trực tiếp có thể là tác nhân liên
quan đến ung thư: Pyrrolizidine Alkaloids, Cycasin, Safrole, Nitrosanines trong
dưa cải muối [1] [42] v.v.
1.1.2.7 Liên quan với hoocmon:
Ung thư tế bào gan nguyên phát thường gặp ở nam nhiều hơn nữ hoặc ở
những người dùng thuốc tránh thai lâu ngày, những người điều trị hoocmon kéo

dài nhất là các kích thích tố nam tỷ lệ ung thư thường cao hơn [41] [45].
1.1.2.8 Liên quan với các yếu tố khác:
Một số yếu tố khác có thể gây xơ gan và tiến triển thành ung thư gan
nguyên phát song nó không thường gặp.
- Nhiễm sắt trong bệnh thiết huyết tố bẩm sinh có 7,7 - 25% đưa đến xơ
gan và xuất hiện ung thư hóa [57] [58].
- Thiếu 
1
Antitrypsin [34] [58].
- Nhiễm đồng trong bệnh Wilson [57] [58].
- Nhiễm Tyrosin và Porphyrin máu cũng được đề cập đến.
- Bệnh dự trữ Glycogen type 1 [8].
- Ung thư tế bào gan nguyên phát cũng có thể hình thành trong ghép thận
do dùng thuốc giảm miễn dịch [58].
- Mối liên quan giữa sán lá gan và ung thư của một số tác giả đưa ra hiện
nay chưa có bằng chứng thuyết phục [57] [58].
- Một số tác giả Châu Phi và Nhật Bản còn đề cập đến ung thư tế bào gan

8
nguyên phát gây ra bởi tắc ba tĩnh mạch trên gan hoặc bệnh màng tĩnh mạch chủ
dưới [57] [58].
- Các chất phóng xạ như Thorium, Rađi, bom nguyên tử, thuốc lá, giang
mai, HIV cũng là những yếu tố đáng lưu ý.
- Xơ gan do bệnh tự miễn và xơ gan mật tiên phát hầu như không gây ra
ung thư gan.
1.1.3 Giải phẫu bệnh lý
1.1.3.1 Đại thể:
Khối u thường là màu trắng ngà có vỏ hoặc không có vỏ hình sùi hoa xúp
lơ, thỉnh thoảng có những đám hoại tử nhuộm màu sắc tối mật hoặc chảy máu.
Xung quanh khối u có những khối u nhỏ trong tĩnh mạch cửa thường có di căn

sớm mà quen gọi là Thrombus, ung thư cũng có thể di căn vào đường mật gây
phát triển và tàn phá đường mật làm cho bệnh nhân vàng da rất nặng. Dựa vào hình
ảnh đại thể người ta chia ung thư tế bào gan nguyên phát làm ba loại:
- Thể hình khối.
- Thể thâm nhiễm.
- Thể nhiều nhân nhỏ [1] [29] [45] [55].
1.1.3.2 Vi thể:
Tế bào ung thư gan nguyên phát thì gần giống tế bào gan, có hơi nhỏ hơn
một ít, thỉnh thoảng bắt gặp những tế bào khổng lồ, các tế bào tiết mật hoặc chứa
Glycogen, nhân thô, nhân quái hoặc nhân chia. Bào tương bắt màu Axít. Nó bắt
màu Bazơ khi chuyển sang trạng thái ác tính mạnh [29] [57] [58].
1.1.4 Lâm sàng:
1.1.4.1 Cơ năng:
Thường gặp nam giới tuổi ngoài 40, tiền sử có HBV hoặc HCV.
- Giảm cân vô cớ, yếu mệt toàn thân, nhiệt độ có thể cao hơn bình thường
một tý.
- Cảm giác đau lâm râm vùng thượng vị, hạ sườn phải lan lên vai và ra

9
sau lưng, đau liên tục, dùng các thuốc giảm đau thông thường ít hiệu quả. [ 1]
[25] [27] [29] [57]][58].
- Đầy bụng, chướng hơi, buồn nôn và nôn. Có khi táo bón nhưng cũng có
lúc lại đi ỉa chảy. Triệu chứng này có lẽ do kém tiết mật hoặc do khối u tạo ra
chất hoạt động dạng Prostaglandins [57] [58].
- Vàng da, vàng mắt: bệnh nhân thường có vàng da, vàng kết mạc mắt,
nước tiểu sẩm màu [1] [27] [57] [58].
- Thỉnh thoảng bắt gặp những khối u do phát triển quá nhanh, mạch máu
nuôi dưỡng kém gây hoại tử và bị áp xe hóa bệnh nhân đau mạnh, rung gan
dương tính, sốt rất cao, bạch cầu đa nhân tăng [58].
1.1.4.2 Triệu chứng thực thể:

- Khám gan: Gan to quá bờ sườn phải khi phát triển xuống dưới hoặc đẩy
cơ hoành đè vào lồng ngực vượt quá khoang liên sườn năm phải, sờ thấy khối u
lớn, lổn nhổn không đều ở dưới tay liên tục với bờ sườn. U ở gan trái dễ nhầm
với triệu chứng của dạ dày hoặc bệnh lý tràn dịch màng ngoài tim. Có nhiều
trường hợp khối u quá to khi sờ vào bệnh nhân không chịu được, nghe có tiếng
cọ có lẽ do viêm màng quanh gan, thỉnh thoảng bắt gặp tiếng thổi tâm thu do
khối u tạo ra luồng Shunt động - tĩnh mạch.
- Cổ chướng: thường là cổ chướng tự do, chọc dò ổ bụng có dịch máu
không đông, thuộc loại dịch tiết Protein trên 30 gam/lít. Tế bào khối u bong ra có
thể bắt gặp khi soi trên kính hiển vi sau khi đã li tâm. Láctic Dehydrogenase
(LDH) và kháng thể kháng ung thư dạng bào thai tăng trong dịch màng bụng.
Thỉnh thoảng một vài mạch máu màng bụng bị vỡ do bị phá hủy gây chảy máu
nặng, có khi lên cơn đau giống như viêm phúc mạch ngoại khoa [29].
- Chảy máu: bệnh nhân có thể chảy máu vào ổ bụng do vỡ khối u hoặc
nôn ra máu do Thrombus gây vỡ phình thực quản kết hợp với giảm tổng hợp các
yếu tố đông máu của gan [10].

10
- Các biểu hiện của đau do di căn: Ung thư tế bào gan nguyên phát thường
di căn đến phổi, xương, não, thận, cơ quan sinh dục và các hạch lân cận. Tùy
thuộc theo vị trí di căn mà bệnh nhân có biểu hiện thêm triệu chứng lâm sàng ở
cơ quan đó.
- Triệu chứng cận ung thư: Đây là những triệu chứng không thường xuyên
nhưng không phải là không gặp. Nguyên nhân thường do khối u tiết ra một số
chất dạng hooc mon.
* Cơn tăng Canxi huyết do khối u tiết ra chất Parahoocmon - like.
* Cơn hạ đường huyết: Có thể được tìm thấy ở 30% bệnh nhân. Triệu
chứng này xẩy ra do tế bào ung thư phát triển mạnh tiêu thụ nhiều Glucose các
men Glucose-6-Phosphatase và Phosphorylase trong khi Glycogen tích lũy
nhiều trong tế bào khối u và cận u. Các tế bào u còn tiết ra Insulin-like- Growth

factor II gấp 20 lần so với tế bào gan bình thường.
* Tăng Lipit máu: Nếu có xẩy ra thì thường Cholesterol máu và Lipit máu
tăng. Nguyên nhân này là do khối tạo ra một Lipoprotein bất thường [33] [41] [42].
* Đa hồng cầu: Chiếm tỷ lệ 3 đến 12% trường hợp do tế bào ung thư tiết
ra chất Erythropoietine like [57] [58].
*Cường giáp: Có lẽ do khối u giải phóng chất gây kích thích sự bài tiết
hooc mon tuyến giáp [57] [58].
* Hội chứng Carcinoide và đái ra Porphyrin [25]
1.1.5 Biểu hiện trên xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh
1.1.5.1 Thay đổi sinh hóa:
- Photphatase kiềm ở huyết tương tăng nếu có vàng da kèm theo thì ít có
giá trị.
- Men Transaminase thường tăng gấp đôi do hủy tế bào gan.
- Điện di Protein huyết thanh có sự thay đổi ở thành phần Gamma và (2
dạng Macroglobulin của u tủy trong huyết thanh ít gặp.

11
- Men Lactic dehydrogenase ( LDH) toàn phần tăng, tỷ lệ LDH V trên
LDH I đối với ung thư nói chung và ung thư gan nói riêng đảo lại tỷ lệ bình
thường.
- Bilirubin toàn phần tăng cao.
- Men Arginase: chọc tổ chức gan lấy ra nghiền nát để tìm men Arginase.
Trong trường hợp ung thư men này rất thấp dưới 40 UI. Bình thường men này trên
120 UI, thường làm khi kết hợp sinh thiết gan [1] [25] [40] [41] [57] [58].
- Gamma Glutamin Transpeptidase tăng trong 70 - 100% trường hợp ung
thư gan nhưng không hoàn toàn đặc hiệu [25].
- Anpha-fructosidase là một men do Lysosom tiết ra vượt quá 400
nmol/ml nhưng độ nhạy chỉ 60% [25].
1.1.5.2 Thay đổi chức năng khử độc.
Nghiệm pháp Bromo sulfon phtalein (BSP) và nghiệm pháp hấp thụ

Glucose đều có sự thay đổi [1].
1.1.5.3 Các Marker huyết thanh:
- (1 fetoprotein (AFP) là một Protein khi chạy điện di thì dừng lại ở mức (.
Chất này được các tế bào gan bào thai sản xuất ra. Sau khi sinh ra vài tuần lễ, tế
bào gan sẽ không sản xuất nữa. Trong máu người trưởng thành chỉ lưu hành vài
nanogram. Khi tế bào gan bị ung thư nó quay lại sản xuất chất này. Kết quả bất
thường khi trên 100 ng/ml. Nồng độ từ 100 đến 200 ng/ml có thể gặp trong
trường hợp phụ nữ có thai giai đoạn cuối, viêm gan vi rút mãn tính tiến triển, xơ
gan, u tinh hoàn hoặc buồng trứng. Trong ung thư tế bào gan nguyên phát 75%
trường hợp tăng (1 fetoprotein trên mức 500 ng/ml rất gợi ý và 1000 ng/ml thì hầu
như là chắc chắn là ung thư tế bào gan nguyên phát. Trước đây người ta định
lượng bằng phương pháp điện di thường độ nhạy thấp. Ngày nay người ta định
lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ và phương pháp miễn dịch gắn kết
men có độ nhạy rất cao và rất tin cậy [1] [13] [17] [24] [25] [33] [57] [58].

12
- Des-gamma-cacbonxy Prothrombine (DCP) là một Protein bất thường
do gan sản xuất khi thiếu Vitamin K hoặc do dùng các thuốc đối kháng Vitamin
K liều cao hoặc do tế bào ung thư gan tiết ra. Nó có độ nhạy tương đương với (1
fetoprotein và rất đặc hiệu (nếu không thiếu Vitamin K). Bình thường
Prothrombine được Cacboxy hóa trong tế bào gan dưới tác dụng của men
Cacbonxylase phụ thuộc Vitamin K. Trong ung thư tế bào gan nguyên phát do
thiếu men này dẫn đến tế bào ung thư tiết ra trong huyết thanh một
Prothrombine bất thường gọi tắt là DCP. Bình thường hàm lượng DCP trong
huyết thanh dưới 16 mu/ml. Trong trường hợp ung thư gan DCP tăng trên 200
mu/ml ở 75% trường hợp. Phương pháp định lượng bằng kháng thể đơn dòng
gắn kết men trên máy ELISA ngoài chuẩn đoán nó còn dùng để theo dõi sau
điều trị sau phẫu thuật, sau gây tắc động mạch gan riêng để điều trị khối u [25]
[33] [35] [44] [50].
- Carcino-embryomic antigen trong ung thư thường tăng cao nhất là loại

ung thư gan di căn ít đặc hiệu cho ung thư tế bào gan nguyên phát [25].
- Ferritin huyết thanh tăng cao thường do tế bào khối u tiết ra hơn là do
hoại tử. Nó ít đặc hiệu vì các bệnh lý tế bào gan đều có thể tăng [25].
- (1 fucosidase tăng cơ chế chưa được rõ. Nó thường được sử dụng ở
trong tầm soát ung thư tế bào gan nguyên phát ở bệnh nhân có xơ gan [25].
1.1.5.4 Thay đổi về huyết học:
- Số lượng bạch cầu thường tăng nhẹ khoảng 10.000/mm3 với 80% bạch
cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ưa Axit thỉnh thoảng tăng nhẹ, số lượng tiểu
cầu tăng [57] [58].
- Số lượng hồng cầu thường bình thường hoặc thiếu máu nhẹ.
- Đông máu cũng bị rối loạn: Fibrinogen tăng có lẽ do khối u giải phóng
ra chất ức chế tiêu sợi huyết , ngoài ra nó còn sản xuất Fibrinogen bất thường
dạng bào thai [25] [32] [33] [35] [36] [51] [56] [58].

13
1.1.5.5 Các markers viêm gan virut:
-Hepatitis B surface Antigen ( HBsAg) là một kháng nguyên bề mặt của
HBV hiện diện quá 6 tháng trong huyết thanh là người bị nhiễm vi rút mãn tính.
- Hepatitis B e Antigen (HBeAg) là kháng nguyên rất có giá trị để xác
định bệnh nhân có bị nhiễm HBV mãn tính hay không ? [8]
- Hepatitis B core Antigen (HBcAg) là kháng nguyên lỏi của vi rút viêm
gan siêu vi B chỉ làm xét nghiệm này được khi kết hợp sinh thiết gan [8].
- Anti - HCV là kháng thể kháng HCV tác nhân gây ra ung thư gan, được
dùng để tầm soát và chẩn đoán khi bệnh nhân bị nhiễm HCV. Nó được hình
thành sau 14 ngày lây nhiễm.
- Xét nghiệm sinh học phân tử bằng phương pháp chuổi khuếch đại gen
(PCR) để xác định DNA của HBV và RNA của HCV phương pháp này có độ
đặc hiệu và độ nhạy cao, phát hiện được DNA của vi rút ngay cả khi HbsAg,
Anti - HCV âm tính [52].
1.1.5.6 Chẩn đoán hình ảnh:

- X quang:
Chụp gan xa để xác định kích thước thật của gan trên Film, có thể kết hợp
với uống thuốc cản quang dạ dày để quan sát bờ cong bé và vi trí dạ dày so sánh
với gan. Ngoài ra có thể phát hiện một số trường hợp có nốt Canxi hóa của khối
u [1] [30] [31].
- Chụp đồng vị phóng xạ:
Phương pháp chụp nhấp nháy gan bằng Tc99 có độ nhạy thấp và chỉ phát
hiện được những khối u trên 2cm. Phương pháp miễn dịch phóng xạ kháng thể
đơn dòng tốt hơn song chưa phổ biến rộng rải [5] [27].
- Siêu âm: là phương pháp được coi là tốt để chẩn đoán các tổn thương
khu trú trong gan. Trên siêu âm khối ung thư biểu hiện dưới ba dạng cơ bản:
tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp âm. Thông thường các khối u nhỏ giảm âm, các

14
khối u trung bình có vòng Hallo ở xung quanh. Các khối u lớn hỗn hợp âm
thường có hoại tử, Canxi hóa, chảy máu nhỏ kèm theo. Hình ảnh gián tiếp trên
siêu âm thể hiện bằng dấu xô đẩy mạch máu từ hình ảnh cong vòng đến hình ảnh
gập gốc. Ngoài ra còn quan sát được hình ảnh Thrombus trong tĩnh mạch cửa, các
tĩnh mạch chính của gan, ba tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới và nhỉ phải.
Quan sát được các hình ảnh di căn, tình trạng cổ chướng, lách. siêu âm được coi
là phương tiện lựa chọn đầu tiên trong tầm soát, chẩn đoán, theo dõi ung thư tế
bào gan nguyên phát. Ngày nay y học đã sử dụng thêm phương pháp siêu âm màu
Doppler trong chẩn đoán. Trên hình ảnh Doppler thấy có các dạng phân bố mạch
máu như sau: phân bố mạch máu dạng hình rổ, mẫu mạch máu đi vào khối u kèm
phổ dạng đập, mẫu mạch máu dạng uốn lượn. Trong khi tiến hành siêu âm có thế
đo vận tốc các dòng chảy của mạch máu đến nuôi gan, phát hiện được các Shunt
động tĩnh mạch [6] [23].
- Chụp cắt lớp tỷ trọng:
Có độ nhạy tương đương siêu âm nếu không tiêm chất cản quang mạch
máu. Thường cho hình ảnh giảm đậm độ, khó nhận dạng đích thực bờ và số

lượng các khối nhỏ nhất là khi có gan mở hoặc xơ gan kèm theo. Nếu tiêm thuốc
cản quang kết hợp thì hình ảnh rất rỏ nét vì khối u bắt chất cản quang rất nhanh,
khi đó nó có hình ảnh tăng đậm độ cho phép phát hiện tốt bờ, vệ tinh của khối u
đặc biệt là các thuyên tắc tĩnh mạch [25] [58].
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân:
Hình ảnh thu được tốt hơn chụp cắt lớp tỷ trọng một ít, đặc biệt tốt hơn
ngay cả khi có gan thóai hóa mở và xơ gan [58].
- Chụp mạch máu gan:
* Chụp cản quang hệ tĩnh mạch cửa để phát hiện các khối ung thư chèn ép
tĩnh mạch, thấy được các chỗ tắc do huyết khối tĩnh mạch cửa. Kỹ thuật này
thực hiện thông qua bơm trực tiếp thuốc cản quang vào lách hoặc nong lại dây

15
chằng tròn, đưa Catheter vào [1] [40] [58].
* Chụp động mạch gan có chọn lọc được tiến hành theo kỹ thuật của
Seldinger bằng cách luồn một ống thông từ động mạch đùi nông lên động
mạch chủ bụng, đưa vào động mạch thân tạng đến động mạch gan sau đó bơm
thuốc cản quang tan trong nước. Đối với ung thư gan hình ảnh thu được là các
động mạch trong gan bị khối u đẩy giãn rộng ra. Hình ảnh đặc hiệu thứ hai
của ung thư gan là các “hồ máu” do các động - tĩnh mạch giản rộng ra để làm
chậm lưu lượng tuần hoàn qua vùng ung thư tạo cho các tế bào ung thư tận
dụng Oxy. Ngoài ra còn phát hiện được những bất thường của động mạch gan
riêng. Cũng như bơm chất gây tắc mạch kết hợp với hóa trị liệu tại chỗ [1]
[37] [43].
1.1.5.7 Soi ở bụng:
Đây là phương pháp trước đây được đánh giá là tốt nhưng ngày nay nó đã
nhường chỗ cho các phương tiện chẩn đoán không chảy máu. Ưu điểm của nó là
cho hình ảnh trung thực, rõ nét gần như đại thể. Mô tả được một cách trực quan,
ngoài ra còn đánh giá được tình trạng túi mật, tình trạng nhu mô gan còn lại, lách,
hệ thống cửa, tình trạng ứ mật, quan sát màng bụng và các tạng trong ổ bụng v.v

Tuy vậy nó cũng có nhược điểm là một kỹ thuật gây tai biến, khó quan sát được
những tổn thương ở vị trí sâu nên dễ bị bỏ sót. Thông qua soi ở bụng người ta
cũng có thể tiến hành chọc dò hoặc làm sinh thiết [1] [17] [27].
1.1.5.8 Minilaparotomy:
Mổ bụng tối thiểu để kiểm tra gan kèm theo sinh thiết. Phương pháp này
hiện nay hầu như không dùng nữa [58].
1.1.5.9 Xét nghiệm tế bào học:
Thông qua đường dẫn của máy siêu âm hoặc máy CT-Scan, thủ thuật
được tiến hành thông qua một kim nhỏ 0,9mm. Lấy tế bào khối u để soi trực tiếp
trên kính hiển vi tìm tế bào ung thư. Độ nhạy của phương pháp này đạt 92%

16
thỉnh thoảng có thể lấy được các mô bệnh thì kết quả chính xác sẽ tăng lên.
Thông qua kim nhỏ này, có thể bơm hóa chất hoặc bơm cồn tuyệt đối để điều trị
khối u. Phương pháp này rất tiện lợi ít có tai biến nó chống chỉ định trong cổ
chướng hoặc tỷ phức hệ Prothrombin < 50% [17] [48] [57] [58].
1.1.5.10 Sinh thiết gan:
Trước đây người ta tiến hành sinh thiết mù, trong mổ thăm dò, trong soi ở
bụng ngày nay thủ thuật này được tiến hành qua đường dẫn của máy siêu âm
hoặc máy CT. Đây là phương pháp chẩn đoán tốt nhất cho phép chẩn đoán chính
xác ung thư tế bào gan nguyên phát, làm cơ sở cho phân loại tế bào mô bệnh
học. Ngoài ra còn cho phép định lượng men Arginase và xét nghiệm sinh học
phân tử khác như PCR, xét nghiệm HBcAg. Chống chỉ định sinh thiết khi có cổ
chướng hoặc tỷ phức hệ Prothrombin < 50%. Trong những tình trạng tỷ phức hệ
Prothrombin < 50% hoặc có cổ chướng người ta có thể tiến hành sinh thiết gan
bằng luồn một Catheter qua tĩnh mạch chủ trên vào ba tĩnh mạch trên gan vào
gan và tiến hành sinh thiết. Quá trình này được tiến hành và theo dõi trên màn
tăng sáng [1] [57] [8].
1.1.6 Chẩn đoán
Gợi ý lâm sàng trước một bệnh nhân nhiễm HBV hoặc xơ gan, có gan lớn,

cứng chắc, lổn nhổn kèm theo có cổ chướng máu, tổng trạng suy sụp nhanh, yếu
mệt toàn thân. Chẩn đoán được củng cố khi trên siêu âm và Citi có hình ảnh
khối choán chỗ trong gan và nồng độ (1fetoprotein > 500 ng/ml. Chẩn đoán
chính xác nhất là dựa vào chọc hút tế bào hoặc sinh thiết gan có hình ảnh tế bào
nhân quái, nhân chia, nhân thô, tỷ lệ nguyên chất và nhân mất cân đối, cấu trúc
mô bị đảo lộn [1] [25] [41]
1.2 CƠ CHẾ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU VÀ ĐÔNG MÁU
Cầm máu và đông máu là những cơ chế hằng định quan trọng của cơ thể
nhằm duy trì sự toàn vẹn của thành mạch, dự phòng chảy máu và cầm máu. Quá
trình này có ba giai đoạn: giai đoạn cầm máu ban đầu, giai đoạn cầm máu thứ
phát hay đông máu, giai đoạn tiêu sợi huyết [4] [16] [18] [19].

17
1.2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu:
Đây là giai đoạn tạo thành nút cầm máu ban đầu - nút tiểu cầu. Trong giai
đoạn này tiểu cầu đóng vai trò trung tâm, ngoài ra còn có vai trò của thành mạch và
một số yếu tố của huyết tương (các Protein kết dính) [3] [12] [14] [16].
1.2.2 Giai đoạn cầm máu do đông máu
1.2.2.1 Các yếu tố đông máu cần thiết cho quá trình đông máu:
- Yếu tố I: Fibrinogen
- Yếu tố II: Prothrombin
- Yếu tố III: Thromboplastin tổ chức
- Yếu tố IV: Calci ion hóa
- Yếu tố V: Proaccelerin
- Yếu tố VII: Proconvertin
- Yếu tố VIII: yếu tố chống bệnh ưa chảy máu A
- Yếu tố IX: yếu tố chống bệnh ưa chảy máu B
- Yếu tố X: yếu tố Stuart
- Yếu tố XI: yếu tố Rosenthal
- Yếu tố Hageman

- Yếu tố XIII: yếu tố ổn định Fibrinogen và Fibrin
- Prekallikrein
- Kininogen trọng lượng phân tử cao.
Các yếu tố đông máu trên được đánh số theo danh pháp quốc tế năm
1954, yếu tố VI hiện nay không được công nhận nữa. Hai yếu tố mới là
Prekallikrein và Kininogen trọng lượng phân tử cao đã được chấp nhận nhưng
chưa có chữ số Lamã.
Tám yếu tố: II, VII, IX, X, XI, XII, XIII, Prekallikrein là những Zymogen
nghĩa là những Protein có hoạt tính men.
Ba yếu tố V, VIII và Kininogen trọng lượng phân tử cao là những đồng
yếu tố có tác dụng làm tăng tốc độ phản ứng, yếu tố I (Fibrinogen) là cơ chất [3]
[4] [12] [16] [18] [19].

18
1.2.2.2 Cơ chế đông máu:
Dòng thác đông máu bao gồm một chuổi những phản ứng hóa học, sản
phẩm của những phản ứng trước xúc tác cho phản ứng sau với nhiều quá trình
và yếu tố tham gia. Quá trình này sẽ chuyển đổi máu từ thể lỏng qua thể đặc.
Sản phẩm cuối cùng của đông máu là Fibrin được tạo thành từ Fibrinogen dưới
ảnh hưởng của Thrombin. Quá trình này diễn ra theo sơ đồ sau:



Kininogen phân tử cao Thromboplastin
Kallikren Tổ chức
XII XIIa
Kininogen phân tử cao
XI XIa VIIa XII

IX IXa

Ca++ Tiểu cầu (P.L) VIIa Tiểu cầu (P.L) Ca++
VIIIa Thromboplastin tổ chức
X Xa
Tác động như Tiểu cầu (P.L) Ca++
Prothrombinase V
II Thrombin

Fibrinogen Fibrin

XIII XIIIa ổn định
Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế đông máu
Hệ nội sinh

Hê ngoại sinh


19
1.2.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết:
Đây là giai đoạn tan cục sợi huyết, trả lại sự lưu thông của mạch máu.
Plasmin phân hủy dần phân tử Fibrinogen, Fibrinogen lần lượt tạo nên những
sản phẩm thóai giáng của chúng là những mảnh X, Y, D, E và D-dimer, qua một
loạt các phản ứng phân hủy Protein. Quá trình hoạt hóa tiêu sợi huyết được kiểm
soát bởi những chất có tính chất ức chế các chất hoạt hóa Plasmin như: PAI-I và
bởi những chất làm bất hoạt Plasmin tuần hoàn như: (2 antiplasmin và (2
macroglobulin [14] [16] [18] [19].
1.3 THAY ĐỔI CẦM MÁU VÀ ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN CÓ
BỆNH LÝ GAN MẬT
1.3.1 Thay đổi chất lƣợng, số lƣợng tiểu cầu:
- Số lượng tiểu cầu: thường thấy thay đổi ở những bệnh nhân mắc bệnh gan,
do tăng phá hủy tiểu cầu bởi Diseminated intravascular coagulation (DIC) hoặc do

phản ứng miễn dịch. Tất nhiên nó còn phụ thuộc vào khả năng bù trừ của tủy
xương nữa. Khi tách những tiểu cầu ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý gan khác
nhau. Người ta thấy có sự tăng số lượng các Globulin miễn dịch gắn trên tiểu cầu
mặc dù không thấy phức hợp miễn dịch tuần hoàn (những Globulin miễn dịch gắn
với tiểu cầu gây nên tăng phá hủy tiêu cầu) [14] [15] [16].
- Giảm chất lượng tiểu cầu: khi tiến hành xét nghiệm chức năng tiểu cầu
cho những bệnh nhân bị bệnh gan thường thấy có những thay đổi bất thường,
giảm độ tập trung tiểu cầu có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như nồng độ
Cholesterol của màng tiểu cầu bị biến đổi, giảm sản xuất Thromboxan A2, rối
loạn cấu trúc của Fibrinogen, tăng các sản phẩm thoái giáng hóa của Fibrin,
Fibrinogen trong máu [14] [54].
1.3.2 Thay đổi các yếu tố đông máu:
Gan là một tạng lớn nằm ở trong ổ bụng có rất nhiều chức năng sinh lý,
sinh hóa, miễn dịch, tạo máu, tạo mật, giải độc v.v [2] [22] [58].

20
Hầu hết các yếu tố đông máu được tổng hợp tại gan, cho nên một khi tế
bào gan bị tổn thương, quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu bị giảm sút, dẫn
đến giảm nồng độ các yếu tố đông máu trong huyết tương. Mức độ giảm sút phụ
thuộc vào mức độ tổn thương tế bào gan và đó cũng là một căn cứ để nhận định
và tiên lượng.
Các yếu tố II, VII, X là những yếu tố đông máu được tổng hợp tại gan phụ
thuộc vào Vitamin K trong quá trình tổng hợp để tạo nên các yếu tố có hoạt tính
đông máu. Các yếu tố này thường giảm do hai nguyên nhân phối hợp gây nên đó là:
- Giảm khả năng tổng hợp do tế bào gan bị hủy hoại.
- Tổng hợp được ít các yếu tố đông máu có hoạt lực do thiếu Vitamin K.
Yếu tố V thường giảm ở những bệnh nhân có viêm gan nặng, hoại tử tế
bào gan nhiều và ồ ạt. Các yếu tố đông máu này còn giảm do chúng bị tiêu thụ
vào DIC [2] [3] [4] [46].
Trong ung thư tế bào gan nguyên phát còn sản xuất ra chất DCP do tế bào gan

sản xuất ra là một Prothrombin bất thường. Fibrinogen không những được tổng hợp
tại gan mà còn được tổng hợp ngoài gan. Fibrinogen chỉ giảm trong giai đoạn muộn
của xơ gan mất bù, suy gan cấp nặng thường là do nó tiêu thụ trong DIC hoặc tan
Fibrinogen tiên phát có thể gặp. Khi Fibrinogen máu giảm trong khi không có DIC
thì tan Fibrinogen có ý nghĩa tiên lượng báo trước một diễn biến xấu. Việc giảm
Fibrinogen còn có thể bị mất mát do chảy máu [32] [35] [57] [58].
Trong xơ gan, viêm gan, ung thư gan Fibrinogen có thể được tạo ra ở dạng
bất thường về cấu trúc. Sự bất thường này ở bước trùng hợp Fibrimonomer.
Những bất thường trùng hợp của Fibrimonomer là do Fibrinogen chứa quá nhiều
Acidesialic (ở vị trí 1.3 đến 3.4 của phân tử) có thể do trong quá trình tổng hợp có
tăng hoạt hóa men Sialitransferase. Thiếu hụt chuỗi  trong cấu trúc phân tử là
một bất thường nữa về cấu trúc của Fibrinogen. Trong ung thư tế bào gan nguyên
phát hoạt động tiêu Fibrinogen có khuynh hướng giảm, điều này là do khối u giải
phóng ra một chất ức chế quá trình tiêu hủy Fibrinogen [51] [54]

21
Thời gian Prothrombin, thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa
(APTT), thời gian Reptilase kéo dài. Tăng trong máu các yếu tố Fibrinogen, yếu
tố VIII, yếu tố XIII - liên quan kháng nguyên, giảm mức trung bình các yếu tố
V, IX, X, Plasminogen, giảm nhiều yếu tố II, yếu tố VII [56].
1.3.3 Thay đổi các chất kháng đông
1.3.3.1 Antithrombin III:
Antithrombin III không giảm ở những bệnh nhân viêm gan nhẹ hoặc vừa
nó giảm rõ rệt ở bệnh nhân xơ gan, viêm gan nặng, viêm gan ác tính và ung thư
gan nặng sở dĩ là do sự tổng hợp ở gan kém vả lại tăng mạnh tiêu thụ
Antithrombin III trong DIC [16] [18] [19].
1.3.3.2

2
antiplasmin:


2
antiplasmin giảm rõ rệt trong xơ gan, ung thư gan nguyên phát, ung
thư gan thứ phát, hoại tử viêm gan cấp, do việc tổng hợp 
2
antiplasmin ở bệnh
nhân này dưới mức bình thường. Việc giảm 
2
antiplasmin biểu thị chức năng
tổng hợp của tế bào gan giảm, sự tiêu thụ trong DIC tiềm ẩn [6][54].
1.3.4 Đông máu rải rác nội mạch (DIC: Disseminated intravascular
coagulation)
Là một trong những biến chứng nặng của bệnh gan mật, gặp trong nhiễm
trùng đường mật, xơ gan nặng, viêm gan cấp ác tính. Trong ung thư gan chưa có
tài liệu nào đề cập đến. Có chăng nữa thì nó kết hợp ở thể ung thư và xơ gan
hoặc giai đoạn cuối cùng của bệnh.
1.3.5 Tăng hoạt tính tiêu sợi huyết:
Nguyên nhân của việc tan nhanh Fibrin trong bệnh lý gan mật có thể do:
- Các chất hoạt hóa Plasminogen được thanh thải với tốc độ chậm vì chức
năng gan bị rối loạn.
- Tổng hợp 
2
antiplasmin của gan giảm [16] [18] [19].

22
1.4 NGHIÊN CỨU CẦM MÁU VÀ ĐÔNG MÁU TRONG UNG THƢ GAN
NGUYÊN PHÁT THỜI GIAN GẦN ĐÂY
1.4.1 Nghiên cứu ở nƣớc ngoài:
- Năm 1976 Barr R.D và cộng sự đã mô tả 28 bệnh nhân trưởng thành
người Phi với triệu chứng là rối loạn đông máu trên bệnh nhân ung thư gan

nguyên phát, xét nghiệm máu thấy: có rối loạn Fibrinogen. Tác giả cũng đề nghị
rằng: nên xét nghiệm rộng rải các yếu tố đông máu trên toàn bộ bệnh nhân ung
thư tế bào gan nguyên phát [32].
* Năm 1977 Wander Walt và cộng sự đã nghiên cứu rối loạn đông máu
chi tiết từng phần trong 19 bệnh nhân bị ung thư gan. Kết quả thu được là có rối
loạn các yếu tố: Antithrombin III, Plasminogen, yếu tố VIII, yếu tố V, yếu tố IX,
yếu tố X [56].
- Năm 1978 Gralnick và cộng sự nghiên cứu trên 46 bệnh nhân bị ung thư
gan thấy có sự bất thường về Fibrinogen và thể hiện thời gian Prothrombin kéo
dài [36].
- Liebman H.A và cộng sự năm 1984 nghiên cứu trên 76 bệnh nhân ung
thư gan có sinh thiết thấy có Prothrombin bất thường và đề nghị dùng
Prothrombin bất thường này như là một xét nghiệm trong chẩn đoán ung thư tế
bào gan nguyên phát [44].
- Furukawa và cộng sự năm 1992 đã nghiên cứu thấy trong ung thư tế bào
gan có rối loạn bất thường về Prothrombin. Do tế bào ung thư sản xuất ra [35].
- Năm 1994 Pengo và cộng sự đã nghiên cứu hai lô bệnh nhân ung thư
gan và xơ gan cùng lứa tuổi và giới tính đều có HBsAg dương tính. Các tác giả
nhận thấy có mức biến động các yếu tố đông máu ở ung thư gan nhiều hơn
nhóm xơ gan cùng nghiên cứu [51].
1.4.2 Nghiên cứu ở Việt Nam:
* Nguyễn Văn Vân khi nghiên cứu ung thư tế bào gan nguyên phát đã
trình bày là có giảm Prothrombin trong máu bệnh nhân [31].

23
* Tôn Thất Bách nhận xét có rối loạn Prothrombin ở bệnh nhân bị ung thư
gan và coi đây là một tiêu chuẩn để xét phẫu thuật [1].
* 1997 Bùi Thị Thanh Hà bệnh viện Hữu Nghị đã tiến hành tổng kết trên
76 bệnh nhân tử vong vì ung thư tế bào gan nguyên phát thấy 70% trường hợp
có tỷ lệ Prothrombin giảm dưới 80% [10].

24
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:
2.1.1. Nhóm bệnh
Gồm 32 bệnh nhân đã nhập viện Trung ương Huế tuổi từ 34 tuổi đến 73
tuổi, bao gồm 28 nam và 4 nữ. Thời gian từ tháng 5 năm 2001 đến tháng 5 năm
2002. Đã được chẩn đoán là ung thư tế bào gan nguyên phát và đồng ý tham gia
nghiên cứu.
2.1.2. Nhóm chứng:
Chúng tôi đã chọn 15 người tự nguyện nghiên cứu gồm nam lẫn nữ có
cùng độ tuổi cùng địa bàn, hoàn toàn khỏe mạnh không mắc các bệnh liên quan
cầm máu và đông máu. Tiến hành làm xét nghiệm chức năng đông máu toàn bộ
trên cùng một thuốc thử và máy xét nghiệm tại trung tâm huyết học và truyền
máu Bệnh viện Trung ương Huế.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thƣ tế bào gan nguyên phát
- Lâm sàng:
* Yếu mệt toàn thân, suy sụp nhanh, giảm cân, cảm giác tức hạ sườn phải
lan lên vai xuyên ra sau lưng
* Gan to, cứng, không đều.
- Cận lâm sàng:
* Siêu âm có khối choán chỗ trong gan, cấu trúc siêu âm giảm hoặc hỗn
hợp âm, có vòng Hallo, hiệu ứng mạch máu dương tính, có Thrombus tĩnh mạch
cửa, cổ chướng.
* Xét nghiệm 

2
Fetoprotein > 500 ng/ml [25][41][58] [60].
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Ung thư gan thứ phát: Phát hiện ung thư ở cơ quan tiên phát, trên siêu

25
âm gan tổn thương nhiều ổ nghèo âm vang, xét nghiệm 
2
Fetoprotein thấp.
- Các ung thư gan nhưng không phải là ung thư tế bào gan nguyên phát
(ung thư đường mật, ung thư tổ chức liên kết, Sarcome mạch máu ) các loại
ung thư này hàm lượng 
2
Fetoprotein thấp.
-Các rối loạn đông máu: Bệnh ưa chảy máu, nhiễm khuẩn, vi rút.
- Đang dùng các thuốÚïc kháng đông, thuốc đối kháng Vitamin K, thiếu
Vitamin K.
2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đông máu rải rác nội mạch:
- Số lượng tiểu cầu giảm < 150 G/L.
- Tỷ phức hệ Prothrombin giảm < 70%.
- Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa kéo dài.
- Thời gian Thrombin kéo dài.
- Fibrinogen giảm < 1,5 g/l.
- Antithrombin III giảm.
- Các sản phẩm thoái dáng hóa của Fibrin và Fibrinogen: Fibrinogen
degadation products (FDP) > 5 microgam/l, D-dimer > 0,5microgam /l.
- Ethanol: dương tính.

Khi thấy có số lượng tiểu cầu giảm kết hợp với 3 trong số các chỉ số trên
dương tính thì phải nghĩ đến đông máu rải rác nội mạch [14] [15] [18] [19] [20].

2.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu sợi huyết:
Ngoài số lượng tiểu cầu giảm và rối loạn đông máu, nếu có Vonkaulla
dương tính thì chẩn đoán là tiêu sợi huyết.
- Thời gian: 0 - 15 phút là tiêu sợi huyết tối cấp.
- Thời gian từ 15 - 30 phút là tiêu sợi huyết cấp.
- Thời gian từ 45 - 60 phút là tiêu sợi huyết tiềm tàng.
- Thời gian trên 60 phút là bình thường [14] [15] [18] [19] [20].