NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT VỠ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2009-2013

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Các khối u gan bao gồm u lành tính và u ác tính. Trong các loại u ác
tính thì ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay còn gọi là ung thư tế bào gan
nguyên phát chiếm phần lớn và có xu hướng ngày càng gia tăng tại Việt nam,
đứng hàng thứ hai trong các loại ung thư đường tiêu hóa [1]. UTGNP thường
xảy ra trên nền gan bệnh lý (xơ gan), với hai nguyên nhân chủ yếu là virus
viêm gan B và rượu. Mặc dù đã xác định được yếu tố nguy cơ nhưng phần lớn
bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, trong bệnh cảnh của các biến
chứng: gầy sút cân, cổ chướng, vàng da tắc mật, thiếu máu hãy vỡ u gan chảy
máu trong ổ bụng. Biến chứng vỡ u là một biến chứng không hiếm gặp của
UTGNP gây nguy hiểm tính mạng và là yếu tố tiên lượng bệnh rất xấu. Theo
các nghiên cứu trên thế giới, biến chứng vỡ u gan gặp trong 3-15% các trường
hợp UTGNP[2].
Do đặc điểm của khối u UTGNP rất giàu mạch, phát triển nhanh và
xâm nhập vào các mô xung quanh. Khi kích thước khối u càng to, vị trí khối u
càng gần bao gan thì nguy cơ vỡ khối u gan chảy máu trong ổ bụng càng tăng
cao; khối u phát triển trên nền gan xơ, tổ chức gan mất tính đàn hồi kết hợp
với chức năng gan giảm gây rối loạn đông máu. Nên vỡ ung thư gan dễ xảy ra
và nặng nề hơn so với vỡ gan do nguyên nhân chấn thương khác, đứng hàng
thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong của HCC[2].
Thái độ xử trí trước những trường hợp UTGNP vỡ có sự thay đổi trong
những năm gần đây: từ cắt gan cấp cứu hoặc chỉ chèn gạc cầm máu đến nay
có thể điều trị bảo tồn hoặc can thiệp mạch rồi cắt bỏ sau. Tuy nhiên thái độ
xử trí hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Việc theo
dõi những bệnh nhân sau điều trị UTGNP có biến chứng cũng chưa được
quan tâm đầy đủ: phần lớn cho rằng bệnh nhân sẽ tử vong sau thời gian ngắn.


2

Tại Việt Nam, điều trị vỡ u gan được thực hiện ở hầu hết các tuyến nơi
có điều kiện phẫu thuật cấp cứu cầm máu u gan, nhưng chưa thống nhất về
phương pháp điều trị cho từng thể bệnh. Đa số các bệnh nhân vỡ u gan được
chỉ định phẫu thuật cầm máu hoặc điều trị bảo tồn đơn thuần. Tại bệnh viện
Việt Đức, cùng với việc áp dụng các phương pháp điều trị UTGNP như phẫu
thuật cắt gan, nút động mạch hóa chất (TACE), đốt sóng cao tần (RFA)…vấn
đề điều trị u gan vỡ cũng đã được quan tâm để lựa chọn phương pháp phù
hợp. Tùy vào bệnh cảnh cụ thể, các bệnh nhân đã được chỉ định điều trị bảo
tồn, can thiệp mạch cầm máu hay phẫu thuật để đạt được kết quả tốt hơn
trong điều trị. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu riêng rẽ về vấn đề này tại
Việt Nam nói chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng. Đó chính là lý do chúng
tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và điều trị ung thư tế
bào gan nguyên phát vỡ tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2013”
nhằm 2 mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những trường hợp UTGNP vỡ
tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2009-12/2013.
2. Các phương pháp điều trị u gan vỡ và kết quả.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu gan
Hình thể ngoài
Gan có mầu nâu đá, mật độ chắc, nặng khoảng 1500gram nhu mô và
chứa khoảng 800-900gram máu (lúc còn sống). Kích thước chỗ to nhất thuỳ
phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. Gan có hình giống quả dưa hấu
cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sang

phải. Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh
dọc trái ở mặt dưới làm 2 thuỳ: thuỳ phải lớn và thuỳ trái nhỏ. Có 3 mặt: mặt
trên, dưới và mặt sau[6]. Ở mặt dưới nơi đi vào của cuống gan gồm các thành
phần: ĐM gan, TM cửa cung cấp máu nuôi gan đi cùng với OMC. Các TM
gan bao gồm TM trên gan phải, TM trên gan giữa và Tm trên gan trái đổ máu
về TM chủ dưới ở mặt sau gan.

Hình 1.1: Hình thể của gan[7]


4

Phân chia gan

Hình 1.2. Phân chia gan
* Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006
Phân chia phân thuỳ gan: có nhiều cách phân chia phân thuỳ (PT)
gan[3]


Goldsmith và Woodburne: chia gan làm 4 phân thuỳ, căn cứ vào sự phân chia
của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: phân thuỳ sau, phân thuỳ trước,
phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên. Ngoài ra còn có phân thuỳ lưng. Như vậy



thực chất gan có 5 phân thuỳ.
Couinaud phân gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh
chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường nối bờ trái tĩnh
mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật. Gan phải bao gồm: phân thuỳ 5,

6, 7, 8. Phân thuỳ 5 và 8 hợp thành khu vực cạnh giữa phải. Phân thuỳ 6 và 7
hợp thành khu vực bên phải. Gan trái bao gồm phân thuỳ 2, 3, 4. Phân thuỳ 2
và 3 hợp thành khu vực bên trái. Phân thuỳ 4 tương đương với khu vực cạnh
giữa trái. Còn phân thuỳ 1 còn gọi là thuỳ Spiegel tương ứng với phần gan
nằm trước tĩnh mạch chủ dưới gần đây Couinaud chia hạ phân thuỳ 1 ra thành



S1l, S1r và S1c.
Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ TM trên gan,
GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các PT và HPT từ năm 1937,


5

phương pháp phân chia này là nền tảng cho phương pháp cắt gan có kế hoạch,
nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và trên thế giới. Phương pháp cắt
gan này được đặt tên là phương pháp Tôn Thất Tùng:
Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa. ở
mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của tĩnh mạch
chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch gan giữa.
Hai thuỳ gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất thấy
rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ống Arrantius ở
mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên.
Năm phân thuỳ: sau, trước, giữa, lưng và bên.
Tám hạ phân thuỳ: I, II, II, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó hạ phân thuỳ I
chính là phân thuỳ lưng, hạ phân thuỳ IV chính là phân thuỳ giữa.
Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi
của tĩnh mạch gan.
- Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa. Bắt đầu từ 2

nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V. Nơi xuất phát
nằm ở trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa. Có 2 nhánh bên:
một ở hạ phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa. Như vậy tĩnh mạch gan
giữa nhận máu của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh
mạch chủ dưới. Nó được coi là trục của gan.
- Tĩnh mạch gan phải là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to
bằng ½ tĩnh mạch cửa, dài 11 – 12cm, tương ứng với rãnh bên phải. Là
mốc phân chia gan làm 2 phân chia gan phải làm 2 phân thùy: phân
thùy trước, phân thùy sau.
Tĩnh mạch gan trái: Nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên
thành 2 hạ phân thuỳ II và III. TM gan trái rất ngắn chỉ 1 – 2cm, đi trên
thuỳ Spiegel để cùng với TM trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ
vào tĩnh mạch chủ dưới.


6

Hình thái giải phẫu bệnh và sự phân chia giai đoạn của UTGNP [4]
Đại thể:
Có 3 hình thái tổn thương: một ổ (thường là khối to), nhiều ổ rải rác,
ung thư xâm nhập lan toả (nhiều khi chiếm trọn gan), có thể có hay không có
kèm theo xơ gan.
Cả 3 loại đều làm gan to (2000-3000g) đặc biệt là 2 loại đầu làm gan to
có bờ không đều. Tổn thương lúc còn bé có màu trắng vàng, lúc to có thêm
những vùng xuất huyết, hoại tử. Loại thứ 3 thì có thể nằm trên nền xơ gan.
Khối u HCC, khi có các tế bào gan biệt hoá rõ tiết mật, có thể có màu xanh lá
cây. Ung thư tế bào ống mật thì lại hiếm khi có ngấm mật ngoại trừ phần
ngoại biên bị ngấm từ mô gan xung quanh, nhưng thường cứng chắc vì có xơ
hoá dày.
Các khối u HCC đều dễ xâm nhập mạch máu, có khi tạo thành những

đám ăn lan ngoằn nghèo theo tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ
dưới và tim phải.


7

Vi thể: có 3 loại hình thái vi thể của UTTBGNP (HCC

Hình 1.3. Giải phẫu bệnh của UTGNP
(nguồn theo Internet)
Loại biệt hoá rõ và vừa: Tế bào u có hình dạng gần giống tế bào gan
bình thường. Kích thước tế bào và nhân thay đổi. Hạt nhân rõ. Thỉnh thoảng
có phân bào. Bào tương bình thường, có khi có thể vùi của sắc tố mật. Các tế
bào u sắp xếp thành bè hoặc tiểu thùy, hoặc dạng tuyến. Một dạng hiếm gặp là
dạng tế bào sáng (do bào tương chứa rất nhiều glycogen), giống carcinom tế
bào sáng ở thận. Có thể có những ống mật nhỏ có vi nhung mao.


8

Loại biệt hoá kém: Hình thái rất thay đổi với các đại bào đa dạng hoặc
với tế bào nhỏ không biệt hoá, hoặc với tế bào dẹp. Các đại bào đa dạng
thường có nhiều nhân, nhiều phân bào bất thường, sắp xếp hỗn loạn thành bè
xen lẫn với những vùng mô hoại tử thiếu máu. Các tế bào dẹp sắp xếp giống
sarcom, thường có nhiều mô đệm sợi, có khi mô đệm này có nhiều mạch máu
tạo nên hình ảnh giống sarcom mạch máu. Hiếm khi có hình ảnh giống ống
mật trong u.
Trong UTTBGNP, nhất là loại biệt hoá rõ, có thể tìm thấy các thể vùi
trong bào tương, điển hình là thể vùi Mallory. Khi có viêm gan siêu vi B kéo
dài, tế bào u có bào tương chứa nhiều kháng nguyên bề mặt HBV (thấy được

bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang và immunoperoxydase). Ngoài ra, trong
50-80% u người ta tìm thấy alpha-fetoprotein (AFP) và trong 30% u, tìm thấy
kháng nguyên phôi (CEA).
- Các thể cấu trúc: Thể bè, thể giả tuyến và tuyến nang, thể đảo, thể nhú,
thể đặc, thể tế bào sáng, thể xơ, thể tế bào đa hình thái, thể dạng sarcoma.
1.1.3 Phân chia giai đoạn của UTGNP [5]
UTGNP cũng như các loại ung thư khác đều phát triển theo giai đoạn.
Phân chia giai đoạn bệnh trong ungg thư nhằm mục đích xác định rõ tình
trạng bệnh ở mỗi thời điểm cụ thể làm cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị
thích hợp và tiên lượng sau điều trị. UTGNP hình thành và phát triển trên nền
gan xơ ở 80-90% các trường hợp, do đó trên bệnh một bệnh nhân UTGNP có
hai bệnh song song tồn tại là ung thư tế bào gan và xơ gan. Thực tế nó đòi hỏi
phải đánh giá cả hai khía cạnh là tổ chức ung thư và chức năng gan khi đánh
giá giai đoạn bệnh của UTGNP.


9

Cho đến nay có rất nhiều cách phân chia giai đoạn của UTGNP, kinh
điển như: hệ thống phân loại theo TNM năm 1987 của Hiệp hội quốc tế chống
ung thư (Union Internationale Contre le Cancer: UICC), hệ thống phân loại
của Okuda (Nhật Bản, 1985). Gần đây nhiều quốc gia khác nhau đã đưa ra hệ
thống phân chia của riêng mình như: BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)
của Tây Ban Nha, JIS (Janpan Intergrated Staging Score) của Nhật Bản, CLIP
(Cancer of the Liver Italian Program) của của Ý, VISUM-HCC (Vienna
Survival Model for HCC) của Áo, CUPI ( Chinese University Prognostic
Index) của Trung Quốc...mỗi hệ thống đều có những ưu nhược điểm riêng và
đến nay vẫn chưa có hệ thống phân chia giai đoạn nào được coi là hoàn hảo.
- Cách phân chia giai đoạn của Okuda: dựa theo 4 tiêu chí để phân
chia giai đoạn lâm sàng của UTGNP, bao gồm: cổ chướng, billirubin huyết

thanh, albumin huyết thanh và thể tích u so với thể tích gan
Bảng 1.1. Cách phân chia giai đoạn UTGNP của Okuda
Tiêu chí
Đánh giá

Thể tích u so
với thể tích gan

< 50%
(-)
(+)
>50%
Giai đoạn I: cả 4 tiêu chí (-)
Giai đoạn II: 1-2 tiêu chí (+)
Giai đoạn III: 3-4 tiêu chí (+)

Cổ chướng

Albumin

Billirubin

Không có

>3g/dl

<3mg/dl

có

<3g/dl

>3mg/dl

Cách phân chia này khá đơn giản nhưng nó cũng còn tồn tại nhiều khiếm
khuyết như: không xét đến số lượng u, hình thái u và tình trạng xâm lấn TM,
các yếu tố vô cùng quan trọng trong tiên lượng bệnh. Hơn nữa cách phân chia
này không có khả năng tách riêng những trường hợp có tiên lượng tốt ra khỏi
những trường hợp tiên lượng xấu.
- Cách phân chia giai đoạn theo BCLC: Tổ chức BCLC (Barcelona
Clinic Liver Cancer) đã đưa ra cách phân chia giai đoạn của mình vào năm


10

1999, là kết quả của các công trình nghiên cứu cắt gan ung thư. Dựa trên các
yếu tố tiên lượng độc lập của một loạt các nghiên cứu. Chia làm 4 giai đoạn
thể hiện ở bảng, trong đó giai đoạn sớm (A được chia thành 4 giai đoạn từ A1A4). Tình trạng toàn thân được đánh giá theo PST (Performance Stutus Test),
chức năng gan được đánh giá bằng sự có mặt của HC tăng áp tĩnh mạch cửa
(TATMC), billirubin và giai đoạn Child-Pugh
Bảng 1.2. Cách phân chia giai đoạn UTGNP của BCLC
Giai
đoạn

Toàn
thân

Đặc điểm u

Okuda

Chức năng gan

A (sớm) A1
A2
A3
A4

0
0
0
0

Nhân đơn độc
Nhân đơn độc
Nhân đơn độc
3u < 3cm

I
I
I
I-II

TATMC(-)& billirubin bình thường
TATMC(+)& billirubin bình thường
TATMC(+)& billirubin tăng
Child-Pugh A-B

B (trung gian)

0

Nhiều u to

I-II

Child-Pugh A-B

C (tiến triển)

1-2

Xâm lấn mạch
hoặc di căn
ngoài gan

I-II

Child-Pugh A-B

D (tận cùng)

34

Bất kể

III

Child-Pugh C

Trước đây hầu hết UTGNP được phát hiện muộn, nhưng ngày nay tỉ lệ
phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm ngày càng tăng. Nhờ đó, kết quả thu được về
tỉ lệ sống của UTGNP ở giai đoạn sớm sau điều trị triệt căn và tiến triển tự
nhiên của nhóm không điều trị đã được tăng rõ rệt. Những dữ liệu đó là cơ sở
để thiết lập phân cchia giai đoạn UTGNP của BCLC. Bằng cách phân chia đó,
BCLC khuyến cáo nên áp dụng các phương pháp điều trị triệt căn ở giai đoạn
sớm, điều trị tạm thời ở giai đoạn trung gian và tiến triển, điều trị triệu chứng
ở giai đoạn tận cùng.
- Hệ thống đánh giá chức năng gan CHILD-PUGH:
Hệ thống này không được thiết kế riêng cho UTGNP, nhưng được sử
dụng phối hợp để đánh giá chức năng gan trong phân chia giai đoạn của


11

UTGNP. Hệ thống CHILD-PUGH được tác giả Child và Turcotte đề xuất năm
1964 và được Pugh bổ sung năm 1973. Hiện nay, hệ thống này vẫn được sử
dụng để đánh giá dự trữ chức năng gan trong UTGNP.
Bảng 1.3. Hệ thống phân loại chức năng gan theo CHILD-PUGH
Giai đoạn theo Child-Turcotte

A

B

C

tính điểm theo Pugh

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Billirubin huyết thanh (mg%)

<2

2-3

>3

Albumin huyết thanh (g/l)

>35

30-35

<30

Cổ chướng

Không có

Dễ điều trị

Khó điều trị

Hội chứng não gan

Không có

Nhẹ

Nặng

>70

40-70

<40

Tỉ lệ prothrombin (%)

Như vậy, tổng điểm của một bệnh nhân có thể dao động từ 5-15 điểm
Child-Pugh A: nhẹ, từ 5-7 điểm
Child-Pugh B: vừa, từ 8-10 điểm
Child-Pugh C: nặng, từ 11-15 điểm
Đặc điểm về sự hình thành và phát triển của khối u gan HCC:
U là khối mô tân tạo. Các thuật ngữ lành tính và ác tính tương quan với
quá trình tân sinh. U lành tính phát triển khu trú, tại chỗ; u ác tính xâm nhập
mô, và có thể di căn đến cơ quan xa.
Để trở thành một khối u, một tế bào bình thường phải phát triển đột biến
và nó không còn tuân theo sự điều khiển của các tế bào kế cận, sự tăng
trưởng không kiểm soát được; các khối u có thể chế tiết và đưa các sản phẫm
này vào máu. Nếu khối u ác tính, các tế bào có khả năng xâm nhập màng đáy
và mô xung quanh, theo dòng máu, mạch bạch huyết đến các cơ quan xa, gieo
rắc và phát triển ở đó.

12

Hình 1.4. khối u gan
(nguồn theo internet)
Nguyên nhân và sinh bệnh học:
Ngày nay, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự liên quan giữa
UTTBGNP với các tác nhân virus viêm gan B (HBV) và bệnh lý xơ
gan.
Nhiễm HBV và ung thư tế bào gan:
Theo các dữ kiện dịch tễ học kể trên, có sự tương ứng rõ ràng giữa tần
suất bệnh carcinom tế bào gan và nhiễm HBV. Các chất đánh dấu HBV là
kháng nguyên bề mặt của HBV (HBsAg) hoặc là kháng thể của kháng nguyên
lõi của virus (Anti HBcAg). Sự hiện diện của HBsAg trong máu chứng tỏ có
tình trạng nhiễm HBV: hoặc là mang mầm bệnh, hoặc là đang bị viêm gan
mạn tính. Tại những vùng có tần suất bệnh cao, có nhiều người mang mầm
bệnh từ lâu, từ lúc còn là bào thai bị lây truyền từ mẹ. Tình trạng nhiễm virus
sớm này làm cho ung thư có thể có ở những người trẻ. Trên những người
mang mầm bệnh lâu ngày, người ta cũng tìm thấy kháng nguyên bề mặt HBV
trong cả tế bào gan bình thường và tế bào gan ung thư, tìm thấy ảnh hưởng
của DNA của virus trên bộ gen của các tế bào này. Như vậy loại virus này


13

cũng giống như các virus sinh ung khác, có khả năng lồng ghép hoàn toàn
hoặc một phần các thông tin di truyền của mình vào tế bào ký chủ.
Ở loài vật, ung tế bào gan được gây ra bởi một tác nhân có liên quan
gần với HBV. Ví dụ: loài mác-mút có xuất độ cao bị mắc bệnh viêm gan mạn
tính và carcinom tế bào gan. Trên loài vật này, người ta tìm thấy các hạt của

virus (giống như các hạt tìm thấy ở người bị nhiễm HBV) trong một số u, phát
hiện ra được ảnh hưởng của virus trong DNA của tế bào u, nhận thấy có phản
ứng chéo của các kháng nguyên bề mặt và kháng nguyên lõi virus của 2 loại
ung thư (của người và của loại mác-mút).
Một khảo sát về dịch tễ học cho thấy trên 3400 người mang HBV lâu
ngày thì có 61 trường hợp bị carcinom tế bào gan sau 3-5 năm và trong 19000
người lành bệnh (không có HBV) thì chỉ có 1 người bị ung thư tế bào gan.
Loại virus viêm gan C (HCV) mới đây được mô tả như là tác nhân
gây viêm gan không A không B sau truyền máu và viêm gan đơn phát
(viêm gan phát lẻ tẻ), ngày nay cũng được phát hiện là nguyên nhân của
ung thư tế bào gan.
Bệnh xơ gan và ung thư tế bào gan
Ở những nơi được coi như ít có nguy cơ bị ung thư gan, ít có tình trạng
nhiễm HBV, thì có 80-90% ung thư tế bào gan xuất hiện trên gan bị xơ, 10%
còn lại thì gan không bị xơ, đặc biệt là ở trẻ em. Xuất độ bệnh thay đổi tùy
theo loại xơ gan, trong đó xơ gan sau viêm gan mạn tính do HBV có đến 1525%, xơ gan sắc tố có 15-30%, xơ gan do uống rượu có từ 3-5% (xuất độ này
thấp có lẽ do diễn tiến bệnh nhanh).


14

Nói chung, ở những vùng ít có nhiễm HBV thì có từ 5-15% trường hợp
xơ gan bị trở thành carcinom tế bào gan, còn những vùng có nhiều trường hợp
bị nhiễm HBV thì tỉ lệ này là 50%. Có sự khác biệt tỉ lệ như trên, bởi vì
nguyên nhân thông thường nhất của xơ gan là viêm gan mạn tính do HBV.
Các tác nhân khác và ung thư tế bào gan
Nhiều báo cáo nhận xét rằng sự tăng xuất độ của ung thư gan có liên
quan đến tình trạng sử dụng thuốc ngừa thai uống và các steroid của nội
tiết tố nam.
Chất aflatoxin B1 đã được chứng minh là gây ung thư gan ở chuột, gia

cầm, cá. Chất này được coi như là một nguyên nhân làm tăng xuất độ bệnh ở
những xứ nhiệt đới, bởi vì ở các xứ này các loại hạt và đậu được cất giữ
không sạch sẽ, dễ bị nhiễm nấm Aspergilus flavus. Chất mycotoxin và các
chất chuyển hoá của nó hoạt động như chất sinh ung. Tuy nhiên, năm 1979,
Lutwick đã chứng minh rằng aflatoxin chỉ ức chế miễn dịch qua trung gian
tế bào và do đó tạo điều kiện tốt cho sự phát triển của tình trạng nhiễm
HBV lâu dài.
Một số chất dẫn xuất từ thực vật như cycasin, pyrolizidine, có trong trà
phúc bồn tử cũng được nghi ngờ là sinh ung nhưng không có chứng cớ rõ ràng.
Tất cả những tác nhân và yếu tố sinh bệnh vừa kể trên chỉ có liên quan
đến carcinom tế bào gan, mà không liên quan đến tế bào ống mật. Đối với loại
carcinom tế bào ống mật, người ta nghi ngờ một số yếu tố gây bệnh như chất
thorotrast (chất cản quang dùng để chụp X quang đường mật), các sán lá gan
nhất là Clonorchis sinensis.


15

Tiến triển của khối U gan [6]
1.1.1.1 Tiến triển tự nhiên: UTGNP là bệnh lý có tiên lượng rất nặng, diễn
biến xấu dần theo thời gian và có nhiều biến chứng.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tốc độ phát triển của khối u, đặc trưng bằng
thời gian để khối u lớn gấp đôi, thay đổi khá nhiều giữa các bệnh nhân khác
nhau, với biên độ từ 1 đến 19 tháng, trung bình là khoảng 6 tháng. Tốc độ
phát triển của khối u cũng không hằng định tùy loại u và tùy từng thể bệnh.
Một số tác giả co thấy tốc độ nhân lên của tế bào ung thư trong bệnh nhân
UTGNP trên nền xơ gan không phải do rượu thì phát triển nhanh hơn trên nền
gan xơ do rượu.
Nếu không được điều trị hợp lý, UTGNP sẽ tiến triển nặng dần, bệnh
nhân suy kiệt, đau nhiều, vàng da vàng mắt tăng dần, lú lẫn, hôn mê.

Đối với bệnh nhân ung thư gan trên nền gan xơ thì suy chức năng gan
nặng là nguyên nhân chính của tử vong.
Trong quá trình tiến triển nặng dần của ung thư gan, có thể gặp 1 số diễn
biến bất thường như:
- Tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi đột ngột với sự tăng hoạt tính của men
ALT (alanine aminotranferse) trong huyết thanh. Đó là hậu quả của huyết khối
tĩnh mạch cửa làm giảm đột ngột ALTMC gây hoại tử nhu mô gan.
- Ở giai đoạn cuối trầm trọng của bệnh, bệnh nhân có thể khó thở khi
thay đổi tư thế, hậu quả của xâm lấn của khối u vào tâm nhĩ phải theo tĩnh
mạch chủ.
Biến chứng của UTGNP: một số biến chứng cổ điển của UTGNP được
mô tả là:
- Xâm lấn mạch máu: khối u có thể xâm lấn vào mạch máu gan, xâm lấn
vào các mô xung quanh. Tốc độ xâm lấn phụ thuộc vào kích thước khối u,


16

61% các bệnh nhân UTGNP có khối u đường kính từ 3-5cm thì thường có
nhiều khối u. Kích thước u cũng liên quan tới type mô bệnh học: các khối u
trên 3cm thường có mức độ biệt hóa vừa hoặc kém, trong khi các khối u nhỏ
hơn 2cm thường biệt hóa cao.
- Di căn ngoài gan: các loại di căn ngoài gan khác nhau tùy theo loại
khối u, các khối u thể thâm nhiễm thường di căn nhanh hơn. Di căn thường
gặp là đi theo đường máu đến phổi, xương và tuyến thượng thận.
- Vỡ khối u: khối u có thể vỡ tự phát vào khoang phúc mạc, một số
trường hợp cá biệt có thể vỡ khối u sau 1 va chạm nhẹ. Bệnh nhân thấy đau
đột ngột, mạch nhanh, huyết áp tụt có thể choáng, thiếu máu. Các khối u lớn,
ở bề mặt và tăng sinh mạch máu nhiều có nguy cơ vỡ cao hơn cả. Do đó cần
hết sức thận trọng khi tiến hành kỹ thuật chọc sinh thiết cho những trường

hợp này.
Chẩn đoán và điều trị biến chứng u gan vỡ
Cơ chế của vỡ khối u gan UTGNP:
Hiện nay có nhiều giả thiết về cơ chế vỡ của khối u gan, nhưng
vẫn chưa có sự thống nhất về cơ chế vỡ của UTGNP. Trong đó giả
thuyết về mối liên quan giữa kích thước u, khoảng cách khối u đến bao
gan, mức độ giàu mạch của khối u, huyết khối TMC và tình trạng tăng
huyết áp cùng với xơ gan được cho là có giá trị trong dự đoán nguy cơ
của vỡ u gan.
Về kích thước u: đặc điểm của tế bào ung thư là phát triển nhanh,
không có vỏ bọc, xâm lấn mạnh vào mô lành xung quanh nên khi kích thước
khối u lớn, có nguy cơ phá vỡ bao gan gây nên vỡ u vào ổ phúc mạc, nhất là
các khối u lồi trên bề mặt gan. Trong nghiên cứu của Qian Zhu và cộng sự
năm 2012, tại tỉnh Hồ Bắc, Trung quốc thì kích thước u >5cm có giá trị tiên
lượng nguy cơ vỡ u gan (p < 0,001) [7], còn trong nghiên cứu của các tác giả
Nhật Bản năm 2001 thì kích thước u > 7cm (p < 0,013). Tuy nhiên kích


17

thước u trong vỡ u gan lại không liên quan đến tiên lượng mức độ nặng của
bệnh [8].
Về sự xâm lấn của khối u vào mạch máu: gây huyết khối TCM, làm
tăng áp lực đột ngột trong lòng khối u, tăng nguy cơ vỡ u. Nghiên cứu của
Jing Li cũng chỉ ra rằng yếu tố huyết khối TMC có liên quan đến vỡ u gan với
p <0,001.
Ngoài ra trong nghiên cứu của Jing Li cũng đề cập đến các yếu tố khác
có ý nghĩa tiên đoán vỡ u gan như: bệnh tăng huyết áp ( P = 0,002 ) và xơ gan
( P <0.001).

Hình 1.5. Hình ảnh u gan vỡ
Đặc điểm chẩn đoán
1.1.1.2 Lâm sàng:
Bệnh nhân có thể có tiền sử phát hiện UTGNP từ trước, chưa điều trị
hoặc không còn chỉ định điều trị ngoại khoa; Có tiền sử điều trị viêm gan
virus B-C, xơ gan rượu...nhưng chưa phát hiện ung thư gan. Vào viện trong
tình trạng cấp cứu, điển hình của bệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng.
Cơ năng: có thể có đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, bụng chướng dần.


18

Đau đột ngột vùng gan hay hạ sườn phải, lan ra nửa bụng phải hoặc khắp ổ
bụng. Cũng có thể đau xuyên ra sau lưng và lan lên vai phải. Triệu chứng đau
không đặc hiệu trong chẩn đoán vỡ u gan, nhưng là triệu chứng hay gặp nhất.
Nôn: bệnh nhân có thể có nôn do kích thích phúc mạc, là triệu chứng
không đặc hiệu.
Bí trung đại tiện: là triệu chứng đặc hiệu nhưng xuất hiện muộn. Biểu
hiện của liệt ruột cơ năng
Toàn thân: triệu chứng toàn thân biểu hiện tùy theo lượng máu mất vào
trong ổ bụng. Từ nhẹ đến nặng như: da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay
trắng nhợt, mạch nhanh, tiểu ít, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp nhưng không
tìm thấy điểm chảy máu. Shock mất máu cấp: BN lịm đi hoặc kích thích vật
vã, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo đcược, vã mồ hôi
chân tay lạnh. Là dấu hiệu nặng của chảy máu do vỡ u, nếu hồi sức không đáp
ứng phải chỉ định mổ cấp cứu.
Thực thể: Có thể có xây xát, bầm tím vùng HSP hoặc vùng bụng nếu có
nguyên nhân do chấn thương. Cần khám xét kỹ để phát hiện các tổn thương
phối hợp: Bụng chướng, đau khắp bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc
mạc, co cứng thành bụng vùng HSP, thay đổi vùng đục trước gan, gõ đục

vùng thấp, thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng đau
1.1.1.3 Cận lâm sàng: rất cần thiết trong u gan vỡ, giúp chẩn đoán xác định
và tiên lượng bệnh.
- Các xét nghiệm máu:
CTM có biểu hiện của tình trạng mất máu cấp: hồng cầu, huyết sắc tố,
Heamatocrit giảm.
Sinh hóa máu: men gan tăng do hoại tử u; protein- albumin giảm,
billirubin tăng do hậu quả của ung thư gan gây suy chức năng gan


19

Xét nghiệm đông máu: tỉ lệ Prothrombin và các yếu tố đông máu giảm do
hậu quả của u gan, xơ gan.
Xét nghiệm các chất chỉ thị ung thư: αFP tăng trong 50% trường hợp
UTTBGNP. Giá trị >200ng/ml thì có ý nghĩa chẩn đoán UTTBGNP
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: có giá trị chẩn đoán xác định vỡ
u gan
Siêu âm: có giá trị chẩn đoán cao, dễ thực hiện, không nguy hiểm cho
bệnh nhân nhưng phụ thuộc vào trình độ của người làm siêu âm. Hình ảnh:
Dịch trong ổ bụng; khối giảm âm có tăng sinh mạch trong gan, đường vỡ gan;
có thể phát hiện các tổn thương khác như: tình trạng xơ gan, huyết khối tm
cửa, lách to...
Chụp XQ: chỉ thực hiện khi bệnh nhân đã ổn định, không có giá trị cao
trong chẩn đoán. Các hình ảnh gợi ý: các quai ruột chướng hơi, thành dày; mờ
vùng thấp; vòm hoành phải đẩy lên cao; các tổn thương phối hợp như gãy
xương sườn, TMTKMP khi nguyên nhân vỡ u là do chấn thương.
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): phát hiện các thương tổn tương tự siêu âm
nhưng khách quan hơn. Đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán xác định HCC vỡ:
hình ảnh rửa thuốc ở thì tĩnh mạch đặc hiệu cho HCC

Hình 1.6. Hình ảnh CLVT của u gan vỡ


20

- Các xét nghiệm khác:
Chọc dò ổ bụng và chọc rủa ổ bụng: có độ nhạy cao trong chẩn đoán
chảy máu trọng ổ bụng nhưng tỉ lệ dương tính giả rất cao vì thế ít áp dụng
trong chẩn đoán.
Sinh thiết gan: chỉ thực hiện khi bệnh nhân đã điều trị ổn định chuẩn bị
cho mổ thì 2, các xét nghiệm khác không đủ tiêu chuẩn để kết luận ung thư
gan. Tuy nhiên nó là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định ung thư.
Soi ổ bụng: ngày nay khi kỹ thuật nội soi và gây mê hồi sức phát triển,
soi ổ bụng rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị vỡ u gan. Đặc biệt trong
các trường hợp vỡ u cho chấn thương, những trường hợp nghi ngờ mà triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng khác không rõ chẩn đoán.
Chụp mạch: có giá trị trong chẩn đoán và điều trị vỡ u gan
Điều trị vỡ ung thư gan nguyên phát
Ngày nay khi thời đại của điện quang can thiệp phát triển, cùng với tiến
bộ của hồi sức cấp cứu và kinh nghiệm trong điều trị bảo tồn chấn thương
gan, phẫu thuật không còn là phương pháp điều trị ưu tiên lựa chọn trong điều
trị ung thư gan nguyên phát vỡ nữa. Tùy từng bệnh cảnh, giai đoạn bệnh, ta
lựa chọn cách phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Đảm bảo nguyên
tắc: ổn định huyết động; can thiệp tối thiểu và chỉ phẫu thuật khi rối loạn
huyết động nặng, các phương pháp điều trị khác thất bại hoặc bệnh nhân sau
điều trị bảo tồn ổn định mà còn chỉ định phẫu thuật triệt căn.


21

Hình 1.7. Phác đồ điều trị ung thư gan nguyên phát vỡ

1

Cấp cứu ban đầu:
Ưu tiên cứu sống người bệnh trước khi tìm và điều trị nguyên nhân: bất

động tại giường, đặt monitor theo dõi bệnh nhân 24/24, khai thông đường thở,
thở oxy hỗ trợ. Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, bồi phụ khối lượng
tuần hoàn: truyền khối hồng cầu, máu toàn phần hoặc các dung dịch cao phân
tử khác. Không được dung thuốc vận mạch trừ khi trong mổ cấp cứu.Sau khi
tình trạng bệnh nhân ổn định mới bắt đầu làm bilan chẩn đoán và các thăm dò
chức năng khác.
Nếu bệnh nhân huyết động ổn định, xác định khối u đã cầm máu chuyển
về khoa điều trị nội chuẩn bị cho TACE hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u gan.


22

Nếu huyết động không ổn định, có biểu hiện shock, khối u tiếp vẫn
đang chảy máu:
- Nút động mạch gan cấp cứu nếu chứng năng gan cho phép. Nút mạch
thất bại chuyển mổ cấp cứu.
- Khối u nhỏ, ở vị trí dễ tiếp cận và không có xơ gan chỉ định mổ cấp cứu
cắt u
- Mổ cấp cứu cầm máu (khâu cầm máu, chèn gạc cầm máu, thắt động
mạch gan) khi không có chỉ định nút động mạch gan hoặc nút mạch thất bại.
1

Điều trị nội khoa:
là phương pháp kinh tế và hiệu quả trong phần lớn các trường hợp.

Tránh cho bệnh nhân những can thiệp không đáng có, can thiệp nhiều lần làm
nặng lên tình trạng bệnh. Giúp cơ thể tự điều hòa và phục hồi có sự chuẩn bị
tốt nhất, đáp ứng được những can thiệp mang tính chất điều trị nguyên nhân
về sau. Nhưng chỉ áp dụng cho các trung tâm phẫu thuật lớn, có khả năng cắt
gan cấp cứu. Chỉ định: sau khi hồi sức tích cực, huyết động ổn định, khối u đã
cầm máu.
Nguyên tắc: ổn định huyết động và điều chỉnh rối loạn đông máu cơ thể
tự điều chỉnh các quá trình đông cầm máu, khối u tự cầm máu và lành tổn
thương.
Tiến hành: Bất động tại giường, từ 5-10 ngày, đặt sonde tiểu, theo dõi
huyết động bằng monitor. Nuôi dưỡng bằng dịch truyền đến khi bệnh nhân
trung tiện trở lại, bụng đỡ chướng.
Truyền máu, truyền dịch bồi phụ khối lượng tuần hoàn; truyền đường
ưu trương pha Insulin để tế bào gan được nghỉ ngơi, cải thiện chức năng gan;
truyền Albumin nếu xét nghiệm có thiếu; điều chỉnh rối loạn đông máu: bổ
sung các yếu tố đông máu, truyền huyết tương…


23

Theo dõi số lượng nước tiểu hàng ngày, tính lượng dịch vào, ra, cân
bằng điện giải nếu thiếu.
Xét nghiệm CTM, SHM-ĐGĐ hang ngày để theo dõi và điều chỉnh.
Siêu âm kiểm tra tại giường cách 1, 2 (ngày tùy chỉ định của bác sỹ
điều trị và diễn biến của bệnh nhân) cho đến khi bệnh nhân ổn định.
Ưu nhược điểm: tốt cho hầu hết các trường hợp vỡ u gan, kinh tế hơn,
nhưng chỉ áp dụng đối với những trung tâm lớn có khả năng và phương tiện

để mổ cấp cứu kịp thời khi điều trị nội khoa thất bại.
1

Nút động mạch gan:
Là phương pháp tiên tiến giúp chẩn đoán và điều trị với 2 mục
đích là cầm máu chọn lọc và điều trị đích. Mới được áp dụng trong điều
trị vỡ u gan cũng như chấn thương gan và đang dần dần thay thế cho
phẫu thuật cầm máu. Nhưng đòi hỏi con người và phương tiện đồng bộ
nên chưa thể áp dụng rộng rãi. Là hướng phát triển của tương lai. Chỉ
định khi điều trị bảo tồn không kết quả, không có suy gan, không có
huyết khối TMC
Nguyên tắc: cầm máu chọn lọc mạch máu vỡ của u hoặc mạch nuôi u

bằng các vật liệu làm tắc mạch được bơm qua catheter luồn từ ngoài cơ thể vào.
Kỹ thuật:
- chuẩn bị bệnh nhân, gây tê tại chỗ hoặc mê tĩnh mạch nếu bệnh nhân
kích thích.
- Luồn ống thông vào động mạch đùi, lên động mạch thân tạng
- Bơm thuốc cản quang và chụp động mạch để xác định hình thái của
mạch thân tạng, các động mạch gan. Tìm chính xác mạch nuôi u và điểm
thoát thuốc (mạch đang chảy máu).


24

- Luồn ống thông và bơm vật liệu làm tắc mạch (Lipiodol, spongel, DC
Beats…) một cách chọn lọc. Giúp cầm máu và hạn chế máu đến nuôi u gây
hoại tử và phá hủy u.
- Ngoài ra, nếu khối u gan < 5cm hoặc có ít hơn 3 u <3cm thì có chỉ định
trộn hóa chất điều trị ung thư với vật liệu gây tắc mạch với mục đích cố định

hóa chất tại khối u, tác dụng kéo dài để điều trị ung thư tại chỗ.
Ưu điểm: là can thiệp tối thiểu giúp cầm máu hiệu quả.
Nhược điểm: đòi hỏi phương tiện và con người đồng bộ để thực hiện, kỹ
thuật đắt tiền và không áp dụng điều trị với những bệnh nhân có chức năng
gan kém, do nút mạch làm thiếu máu gan diện rộng gây hoại tử tế bào gan,
làm nặng lên tình trạng suy chức năng gan.
2

Điều trị phẫu thuật:
Nguyên tắc: cầm máu chủ động bằng cách khống chế trực tiếp nguồn

chảy máu bằng cách chèn gạc, khâu cầm máu, hoặc cắt gan trong điều kiện
cho phép.
Kỹ thuật: có 2 loại phẫu thuật trong điều trị u gan vỡ là phẫu thuật để
cầm máu mà không cắt u và phẫu thuật cắt u:
Phẫu thuật cầm máu: là phẫu thuật điều trị triệu chứng, mang tính chất
tạm thời vì không giải quyết được bệnh căn. Chỉ định trong những trường hợp
mất máu nặng mà điều trị nội khoa và can thiệp mạch không có kết quả; tình
trạng của bệnh nhân không chịu được cuộc mổ cắt gan lớn.
Bệnh nhân đưa lên bàn mổ cấp cứu, gây mê nội khí quản. Rạch da rộng
rãi để tiện cho xử trí, kiểm soát tổn thương, tìm tổn thuong phối hợp và chuẩn
bị cho lần mổ sau.Hút rửa sạch ổ bụng, hạ các dây chằng treo gan đánh giá
tổn thương, tùy vào từng thương tổn có thể lựa chọn các biện pháp xử kí tổn
thương cho phù hợp:


25

- Khâu gan cầm máu: tổn thương chảy máu không quá to, diện tổn
thương gọn, vị trí thuận lợi cho khâu cầm máu; Dùng chỉ liền kim tự tiêu số

(0) hoặc số (1), vòng kim to. Khâu các mũi chữ (U) xung quanh diện vỡ . Chú ý

phải nhìn thấy mũi kim đến đáy ổ vỡ.
- Chèn gạc cầm máu: là phương pháp đơn giản, hiệu quả với những
tuyến cấp cứu ban đầu không có điều kiện mổ cắt gan. Hoặc áp dụng cho
những trường hợp tổn thương lớn, ở vị trí không thuận lợi cho khâu cầm máu;
mục đích dung gạc, cố định thật chặt gan vào thành bụng sao cho diện vỡ
được ép chặt vào với nhau, cho đến khi không còn chảy máu mới thôi. Gạc
được rút dần qua vết mổ sau 5-7 ngày, khi đánh giá tổn thương đã ổn định.
- Thắt động mạch gan cầm máu: có thể kết hợp với chèn gạc và khâu
cầm máu gan. Cố gắng chọn lọc động mạch bên gan tổn thương, tránh những
biến chứng do biến đổi giải phẫu mạch máu. Thường kẹp thử trước khi thắt.
Rửa lại ổ bụng bằng huyết thanh ấm, đặt dẫn lưu ổ bụng (thường dưới
gan), có thể đặt 1, 2, 3 dẫn lưu tùy thuộc vào nhận định của phẫu thuật viên.
Phẫu thuật cắt gan: Là phẫu thuật giúp kiểm soát chảy máu chặt chẽ
và có tác dụng điều trị triệt căn. Chia làm 2 loại cắt gan lớn (cắt từ 3 hpt trở
lên) và cắt gan nhỏ. Theo vị trí có cắt gan phải, cắt gan trái và cắt gan trung
tâm.