Cách điều trị suy thận mạn – Phần 2 pdf

Cách điều trị suy thận mạn – Phần 2

Suy thận và lọc máu ngoài thận
Khi thận không hoạt động được nữa, nghĩa là không còn khả năng lọc máu
(suy thận), bệnh nhân cần được điều trị bằng phương pháp lọc máu ngoài
thận. Nhờ kỹ thuật này, các chất độc của máu và số nước dư thừa sẽ được
loại bỏ khỏi cơ thể bệnh nhân.
Phương pháp lọc máu ngoài thận được chỉ định trong hai trường hợp:
- Suy thận mạn:
Đây là tổn thương tiến triển từ từ, nặng dần, không hồi phục của đơn vị lọc
thận (tức các cầu thận). Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào hệ số thanh
thải creatinin, tức số ml huyết tương đã được lọc hoàn toàn chất độc trong 1
phút. Lọc máu ngoài thận được thực hiện khi hệ số thanh thải creatinin dưới
10 ml/phút.
- Suy thận cấp:
Là trường hợp thận tạm thời mất khả năng lọc máu một cách đột ngột. Đây
có thể là hậu quả của việc giảm thể tích máu trầm trọng (chảy máu hoặc mất
nước nặng), tổn thương mô thận (do nhiễm độc, dị ứng hoặc nhiễm khuẩn),
sỏi hoặc u ở thận và niệu quản. Tùy theo mức độ suy thận mà việc lọc máu
được tiến hành trong vài ngày hay vài tuần, cho đến khi thận hoạt động bình
thường trở lại.
Nguyên tắc của phương pháp lọc máu ngoài thận là cho máu bệnh nhân
tiếp xúc với một chất dịch nhân tạo qua màng bán thấm, chỉ để nước và
những chất có kích thước rất nhỏ lọt qua màng đó. Nhờ hiện tượng khuếch
tán, các chất độc trong máu sẽ đi sang phía dịch nhân tạo qua màng này.
Có hai cách lọc máu ngoài thận: thận nhân tạo và lọc màng bụng:
- Thận nhân tạo:
Cho máu bệnh nhân chảy vào những ống dẫn của máy lọc thận. Máu sẽ tiếp
xúc với chất dịch do máy sản xuất qua một màng nhân tạo. Sau khi được lọc
hết chất độc, máu lại được tiêm trả lại cho bệnh nhân. Máy lọc cũng tự động
rút khỏi cơ thể một lượng nước nhất định. Mỗi lần chạy thận kéo dài 4-5 giờ.

Nếu suy thận mạn, bệnh nhân phải lọc máu 3 lần mỗi tuần.
- Lọc màng bụng:
Dùng ngay màng bụng của bệnh nhân để lọc. Bệnh nhân được bơm một chất
dịch tự nhiên qua ống thông vào ổ bụng (ống thông đã được cố định vĩnh
viễn vào thành bụng). Cứ 30 phút một lần, bơm dịch vào ổ bụng rồi hút dịch
ra bằng máy.
Có thể lọc liên tục ngoại trú hoặc gián đoạn. Lọc màng bụng liên tục ngoại
trú chỉ dùng để điều trị suy thận mạn tính, được thực hiện hằng ngày, mỗi
lần 4 giờ. Lọc màng bụng gián đoạn có thể áp dụng cho một số trường hợp
suy thận cấp, thực hiện 3 lần/tuần, mỗi lần 12 giờ.
Nếu có điều kiện, bệnh nhân có thể lọc máu ngoài thận tại nhà.
Muốn thế, nhà cửa phải rộng rãi để chứa được các máy móc, dụng cụ; bệnh
nhân và người nhà phải được huấn luyện để nắm vững kỹ thuật lọc máu
nhân tạo. Thời gian huấn luyện kéo dài 2-3 tháng (đối với chạy thận nhân
tạo) hoặc 8-15 ngày (đối với kỹ thuật lọc màng bụng).
GS Phạm Gia Cường, Khoa Học & Đời Sống
Thuốc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn
Thiếu máu là một triệu chứng quan trọng trong biểu hiện mức độ suy thận.
Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nhiều. Điều trị thiếu máu là một
trong các biện pháp tổng hợp điều trị bảo tồn suy thận mạn.
Tại sao khi bị suy thận mạn bệnh nhân có thiếu máu?
Khi bị bệnh thận mạn tính, lượng các nephron chức năng nguyên vẹn giảm
dần từ đó dẫn đến:
- Giảm chức năng ngoại tiết của thận. Nồng độ urê, creatinin, acid uric và
các sản phẩm của quá trình dị hóa protein trong máu tăng. Có thể coi đây là
các nội độc tố làm cho đời sống hồng cầu giảm, tan huyết.
- Giảm chức năng nội tiết của thận. Các tế bào quanh ống thận giảm sản xuất
erythropoietin (EPO). Nội tiết tố này kích thích cấu tạo hồng cầu từ giai
đoạn tiền nguyên hồng cầu đến hồng cầu non.
- Thiếu sắt, acid folic, các vitamin, protein là các nguyên liệu góp phần cấu

tạo hồng cầu do cung cấp không đủ hoặc kém hấp thu do bệnh đường tiêu
hóa.
Trong quá trình điều trị thiếu máu do suy thận mạn cần theo dõi những
gì?
Để đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cần nắm được các diễn biến:
Về lâm sàng:
màu sắc da và niêm mạc, tình trạng phù và tăng huyết áp, các biểu hiện
ngoài thận ở đường tiêu hóa (nôn, ợ chua, đi lỏng, phân đen ).
Về cận lâm sàng:
Đánh giá chức năng thận qua xét nghiệm urê, creatinin huyết, từ đó ước tính
mức lọc cầu thận.
Các chỉ số huyết học: số lượng hồng cầu; nồng độ huyết cầu tố; thể tích
hồng cầu; hồng cầu lưới; tỷ lệ hồng cầu nhược sắc.
Nồng độ sắt huyết thanh.
Nồng độ ferritin huyết thanh.
Độ bão hòa transferrin huyết thanh.
Các thông tin trên ở các thời điểm trước, trong điều trị với các thuốc có tầm
quan trọng để xác định liều tấn công, duy trì hoặc ngừng thuốc.
Các thuốc điều trị thiếu máu do suy thận mạn
Dựa vào các cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn, hai loại nhóm thuốc
được sử dụng điều trị tùy theo mức độ suy thận và tình trạng thiếu máu đó
là:
Sắt bao gồm sắt dùng theo đường uống, sắt dùng theo đường tiêm tĩnh mạch.
Sắt dùng theo tiêm bắp ít sử dụng.
Thuốc có sắt dùng theo đường uống thường dùng sắt hóa trị 2 có thêm acid
folic hoặc vitamin C dưới dạng viên, gói hoặc dung dịch. Ví dụ: Fe-Folic,
Ferimax, Ferrovit, Feryfol, Ferrogreen, Ferrograd, Feroplex, Fumafer-B9,
Tardyferon-B9.
Liều dùng từ 50-100mg/ngày chia 2 lần. Nên uống trước bữa ăn. Các thuốc
trên có tác dụng ở giai đoạn suy thận nhẹ và vừa, ít tác dụng khi đã suy thận

nặng.
Tác dụng không mong muốn của thuốc có sắt dùng theo đường uống là rối
loạn tiêu hóa, táo bón, phân màu nâu đen.
Thuốc có sắt dùng theo đường tĩnh mạch. Các dược phẩm thường dưới dạng
sắt - dextran, sắt - gluconat, sắt - sucrose. Hiện nay trên lâm sàng hay sử
dụng venofer là sắt - sucrose (ferrioxidum saccharafum) vì hiệu quả tốt và ít
tác dụng không mong muốn. Venofer có chỉ định bắt buộc khi đang điều trị
với EPO.
Khi dùng pha venofer với dung dịch dextran hoặc dung dịch NaCl 0,9% để
truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Khi truyền cần được theo dõi cẩn thận.
Liều dùng venofer phụ thuộc vào tuổi, giới, giai đoạn suy thận, chưa lọc
ngoài thận, đang lọc máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng ngoại trú liên tục với
liều tấn công, liều duy trì.
Ngoài venofer còn có maltofer (hydroxyt ferric polymaltose). Trong quá
trình điều trị bằng sắt cần theo dõi và phát hiện quá tải sắt hoặc nhiễm sắt để
quyết định tăng, giảm liều hoặc ngừng.
Erythropoietin người tái tổ hợp (rHuEPO).
Từ năm 1988 rHuEPO được áp dụng trên thế giới để điều trị thiếu máu do
suy thận mạn. Đây là một phát minh lớn của y học trong thế kỷ XX. Người
bệnh bị suy thận mạn được điều trị thiếu máu với rHuEPO sẽ được cải thiện
chất lượng cuộc sống, giảm số lần nằm viện trong năm, giảm thời gian nằm
viện từng đợt cũng như làm chậm diễn biến nặng của bệnh.
Hiện nay có các loại EPO:
- rHuEPO: EPO alpha (epogen, eprex, epokine); EPO beta (neoRecormon).
Các thuốc trên được đóng trong các lọ nhỏ có sẵn bơm tiêm với hàm lượng
1.000UI hoặc 2.000UI, 3.000UI, 4.000UI, 10.000UI được bảo quản ở nhiệt
độ 20oC ổn định vì là một sinh phẩm.
- Darbepoietin alpha (aranesp. 1mcg = 200UI đến 220UI) Aranesp được sử
dụng nhiều ở các nước Âu, Mỹ. Ở Việt Nam chưa có kinh nghiệm về thuốc
này.

EPO được chỉ định cho các bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn 3, 4 chưa
lọc ngoài thận hoặc đang lọc máu chu kỳ, lọc màng bụng ngoại trú liên tục
hoặc đã ghép thận có nồng độ huyết cầu tố dưới 100g/l. EPO không dùng
trong các trường hợp có suy tim, tăng huyết áp không khống chế được.
Đường dùng EPO được chọn:
Dưới da: Trong điều trị bảo tồn suy thận chưa lọc ngoài thận, trong lọc màng
bụng ngoại trú liên tục và sau ghép thận.
Tĩnh mạch: Khi kết thúc các buổi lọc máu trong chạy thận nhân tạo chu kỳ.
Liều EPO được thực hiện theo phác độ khuyến cáo của Hội thận học thế
giới: tùy giai đoạn bệnh, tùy loại thuốc để chọn liều tấn công, liều duy trì khi
đã đạt mục tiêu.
Các tác dụng không mong muốn có thể gặp trong quá trình điều trị bằng
rHuEPO là tăng huyết áp, tắc mạch, đa hồng cầu, bất sản huyết do xuất hiện
kháng thể kháng EPO.
Quan niệm hiện nay về truyền máu trong suy thận mạn
Trước đây vì bệnh được phát hiện muộn, người bệnh đến viện trong tình
trạng đã suy tim do thiếu máu, số lượng hồng cầu giảm dưới 1,5tera/lít, thể
tích hồng cầu dưới 0,15l/lít, nồng độ huyết cầu tố dưới 70g/lít nên cần phải
truyền máu tươi hoặc hồng cầu rửa, vì vậy không an toàn có thể bị nhiễm
HBV hoặc HIV hoặc các bệnh nhiễm khuẩn khác.
Ngày nay chúng ta đã có điều kiện phát hiện bệnh sớm, điều trị kịp thời và
có hai vũ khí chống lại thiếu máu là rHuEPO và sắt tĩnh mạch nên ít xảy ra
thiếu máu nặng.
Sở dĩ các nhà thận học khuyến cáo không nên truyền máu vì ngoài việc lây
nhiễm còn bị ảnh hưởng đến kết quả ghép thận do cơ thể người bệnh sản
xuất yếu tố độc tế bào. Chỉ định truyền máu trong thiếu máu do suy thận
mạn rất hạn chế, áp dụng cho những trường hợp suy tim mạch nặng, chảy
máu ngoại khoa, tan máu và kháng trị với EPO.
BACSI.com (Theo SK&ĐS)