HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH (SYNDROME CORONARIEN AIGU) - PHẦN 2 potx

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(SYNDROME CORONARIEN AIGU)
PHẦN 2


V/ ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI
1. Những biện pháp chung đối với tất cả những hội chứng động mạch vành
cấp tính
Một sự đánh giá sơ khởi phải được thực hiện càng nhanh càng tốt và điều trị
tức thời phải được bắt đầu để làm giảm nhanh các triệu chứng, giới hạn
những thương tổn cơ tim và nguy cơ ngừng tim. Điều trị tổng quát sơ khởi
đối với những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính gồm có :
- Oxygène với lưu lượng cao.
- Nitroglycérine, thí dụ trinitrate glyceryl dưới lưỡi (thuốc viên hay thuốc
xịt).
- Aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền hay nhai, cho càng nhanh
càng tốt.
- Morphine định chuẩn bằng đường tĩnh mạch, để tránh làm an thần và suy
giảm hô hấp.
Tư thế ngồi sẽ là thoải mái hơn đối với đại đa số các bệnh nhân với đau tim
do thiếu máu cục bộ; trong vài trường hợp, tư thế nằm có thể gây nên hay
làm nặng cơn đau. Một chất chống mửa phải được xét đến, nhất là nếu có sự
hiện diện của nôn.
2. Điều trị những bệnh nhân với sự nâng cao của đoạn ST hay nhồi máu cơ
tim với bloc nhánh trái mới xảy ra
Mục tiêu là thực hiện một điều trị tái thông máu (traitement de reperfusion)
không chậm trễ ; mục đích là khôi phục sự cung cấp máu cho cơ tim chưa bị
thương tổn một cách không đảo ngược. Những nghiên cứu lâm sàng đã xác
nhận tính hiệu quả của điều trị tái tưới máu trong sự làm giảm vùng bị nhồi
máu, các biến chứng, và tỷ lệ tử vong sau khi bị nhồi máu. Tỷ suất nguy
cơ/lợi ích đối với điều trị tái tưới máu là thuận lợi đối với những bệnh nhân

có nguy cơ cao nhất bị thương tổn cơ tim quan trọng tức thời và tử vong.
Liệu pháp tái tưới máu hiệu quả nhất khi được thực hiện sớm sau khởi đầu
của nhồi máu cơ tim và lợi ích giảm dần sau đó. 12 giờ sau khởi đầu đau
ngực của nhồi máu, những nguy cơ của liệu pháp tái tưới máu sẽ bắt đầu
vượt quá lợi ích, bởi vì hầu hết các thương tổn cơ tim do tắc động mạch
vành sẽ xảy ra vào lúc này. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của sự đánh
giá sớm và chính xác những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên một
điều trị bằng thuốc tan huyết khối (thrombolyse) sẽ không làm tái thông
thương động mạch bị tắc nơi tất cả các bệnh nhân và điều trị này gây nên
một vài nguy cơ xuất huyết, gồm cả xuất huyết não. Sự cần thiết có được sự
tái thông máu càng sớm càng tốt vẫn là ưu tiên chính và đối với những bệnh
nhân không thể thực hiện một angioplastie nguyên phát như là điều trị ban
đầu, thì một điều trị bằng thuốc tan huyết khối có thể mang lại những cơ
may tốt hơn có được một sự tái tưới máu sớm.
a/ LIỆU PHÁP TÁI THÔNG MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH (CORONARY
REPERFUSION THERAPY)
Sự tái thông máu động mạch vành (reperfusion coronaire) có thể đạt được
bằng 2 cách khác nhau :
- PTCA (angioplastie coronaire transluminale percutanée) có thể được sử
dụng để khai thông lại động mạch bị tắc. Khi đó ta gọi là PTCA nguyên
phát. Chữ viết tắt PCI (Intervention Coronaire Percutanée) có nghĩa tương
đương.
- Điều trị bằng thuốc tan huyết khối (traitement par thrombolytique) có thể
được thực hiện trong mục đích làm tan cục huyết khối (thrombus) gây tắc
động mạch vành và do đó gây nên nhồi máu.
Trên lý thuyết, một phẫu thuật bắt cầu động mạch vành-động mạch chủ
(PAC : pontage aortocoronaire) có thể được sử dụng để tái lập lượng máu ở
trên chỗ tắc, nhưng trên thực tế điều này không thể được thực hiện đủ nhanh
để cứu cơ tim và nguy cơ phẫu thuật trong những trường hợp này đặc biệt
cao.

Khía cạnh quan trọng nhất của điều trị tái thông động mạch vành là sự tái
thông này phải đạt được càng nhanh càng tốt sau khi khởi đầu cơn đau.
Nguy cơ điều trị thay đổi rất ít với thời gian, nhưng những lợi ích giảm
nhanh và lợi ích tối đa được quan sát khi điều trị tái thông máu được thực
hiện trong giờ từ khi khởi đầu cơn đau.
b/ PTCA (ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE
PERCUTANEE)
Phương pháp được khuyến nghị để điều trị tái tưới máu trong trường hợp
STEMI là PTCA nguyên phát, miễn là phương pháp này có thể được thực
hiện trong 90 phút sau tiếp xúc y khoa đầu tiên. Một hình chụp động mạch
vành được thực hiện để nhận diện động mạch vành bị tắc, sau đó một guide
được đưa vào xuyên qua cục huyết khối (thrombus) gây tắc, cho phép thiết
đặt một quả bóng xẹp hơi (un ballon dégonflé) nơi bị tắc ; quả bóng này sau
đó được bơm phồng để tái mở động mạch. Việc thiết đặt một stent trong
đoạn động mạch bị tắc đã trở thành một việc làm thông thường nhằm làm
giảm nguy cơ hẹp trở lại ở nơi này.
Những lợi ích của PTCA là :
- Một sự tái thông máu đáng tin cậy động mạch bị tắc nơi phần lớn các bệnh
nhân.
- Một bằng cớ nhìn thấy được rằng động mạch bị tắc không chỉ đã được mở
trở lại, mà còn được mở ở một kích thước bình thường.
- Một nguy cơ xuất huyết quan trọng ít hơn so với điều trị tan huyết khối.
Mặc dầu PTCA nguyên phát được làm cho có thể khả dụng hơn để cho phép
một điều trị tái thông máu đáng tin cậy, nhưng hạn chế chủ yếu là sự cần
thiết túc trực thường trực 24 giờ mỗi ngày của một phòng thông tim với đầy
đủ nhân viên (salle de cathétérisme staffée) và với một người thao tác được
huấn luyện về kỹ thuật này. Khi có vấn đề về một thời hạn để hoạch định
angioplastie nguyên phát, thì một liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) có
thể mang lại cho bệnh nhân cơ hội tốt hơn để có một tái thông máu sớm
nhằm giảm tối đa các nguy cơ.

Vài chứng cớ dường như cho thấy một vai trò đối với “PTCA được làm dễ”
(PTCA facilitée), trong đó PTCA được thực hiện sau một liệu pháp tan
huyết khối ban đầu, cũng như hiệu quả của một “PTCA de sauvetage”, trong
đó PTCA được thực hiện khi người ta nghi ngờ rằng liệu pháp tan huyết
khối được thực hiện lúc ban đầu đã không cho phép khai thông động mạch
bị tắc, hay khi có một chứng cớ rằng một sự tắc trở lại đã xảy ra sau một liệu
pháp tan huyết khối ban đầu hiệu quả.
c/ TRỊ LIỆU TAN HUYẾT KHỐI (TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE)
Trong những công trình lâm sàng rộng lớn, trị liệu tan huyết khối đã tỏ ra có
khả năng mang lại một sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong khi được cho trong
những giờ đầu sau khi xảy ra những cơn đau của nhồi máu cơ tim. Một trong
những ưu điểm chính của trị liệu tan huyết khối là liệu pháp này không cần
một phòng thông tim túc trực (salle de cathétérisme cardiaque) để được sử
dụng cũng như một người thao tác có kinh nghiệm về angioplastie.
Liệu pháp tan huyết khối tiền bệnh viện (thrombolyse pré hospitalière) có
thể làm giảm tỷ lệ tử vong khi sự vận chuyển đến bệnh viện kéo dài (hơn 30
phút) hay khi thời gian giữa lúc vào phòng cấp cứu và lúc bắt đầu điều trị tan
huyết khối (door-to-needle time) trên 30 phút. Một điều trị sớm hơn và do
đó hiệu quả hơn cũng có thể đạt được bằng cách làm giảm thiểu thời hạn
door-to-needle time này. Điều này có thể có được bằng cách thực hiệu điều
trị tan huyết khối ở ngay trong phòng cấp cứu
Những bất lợi của liệu pháp tan huyết khối đặc biệt gồm có :
- không thể đạt được một tái tưới máu trong tất cả các trường hợp.
- khó có thể phát hiện khi nào một tái tưới máu đã xảy ra.
- nguy cơ gây xuất huyết.
Các bảng dưới đây liệt kê những chỉ định tiêu biểu đối với liệu pháp tan
huyết khối và những chống chỉ định thông thường. Phần lớn các chống chỉ
định này là tương đối ; một nhà lâm sàng có kinh nghiệm sẽ có thể quyết
định xem lợi ích của liệu pháp tan huyết khối có lớn hơn nguy cơ nơi một
bệnh nhân nào đó hay không. Bảng thứ ba liệt kê các loại thuốc tan huyết

khối hiện được sử dụng.
CÁC CHỈ ĐỊNH TIÊU BIỂU CỦA ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI
ĐỐI VỚI MỘT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH
Đến bệnh viện trong vòng 12 giờ sau khi bị đau ngực gợi ý nhồi máu cơ tim
và :
- sự nâng cao của đoạn ST > 0,2 mV trong hai chuyển đạo trước tim kế cận
hay > 0,1 mV trong một hay nhiều chuyển đạo ngoại biên.
- Các sóng R nổi bật và sự hạ xuống của đoạn ST ở V1-V3 (nhồi máu sau).
- Bloc nhánh trái mới xảy ra hay được giả định như thế.
CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỔ ĐIỂN CỦA TRỊ LIỆU TAN HUYẾT
KHỐI
Tuyệt đối :
- Tiền sử tai biến mạch máu não xuất huyết (AVC hémorrgique).
- Tai biến thiếu máu cục bộ não (AVC ischémique) trong 6 tháng qua.
- Thương tổn hay khối u của hệ thần kinh trung ương.
- Phẫu thuật quan trọng mới đây (trong 3 tháng), chấn thương sọ hay chấn
thương quan trọng khác.
- Xuất huyết nội tích cực (khác với kinh nguyệt) hay chảy máu đường tiêu
hóa trong tháng vừa qua.
- Lóc động mạch chủ (hay được nghi ngờ).
- Bệnh đông máu được biết.
Tương đối :
- Cao huyết áp đề kháng (HA thu tâm > 180mmHg).
- Tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (AIT) trong 6 tháng qua.
- Điều trị kháng đông.
- Thai nghén hay hậu sản 1 tuần.
- Chọc dò một mạch máu không thể đè ép.
- Bệnh loét dạ dày-tá tràng đang hoạt động.
- Bệnh gan giai đoạn tiến triển.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

- Các tiền sử phản ứng dị ứng với thuốc làm tan huyết khối mà ta muốn sử
dụng.
Nếu streptokinase đã được sử dụng nơi bệnh nhân trong 4 ngày qua, nên
dùng một thuốc làm tan huyết khối khác (các kháng thể làm giảm tính hiệu
quả)
CÁC THUỐC TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYTIQUES)
STREPTOKINASE (STREPTASE)
- tương đối không tốn kém
- có thể gây hạ huyết áp và tim nhịp chậm.
- có thể gây dị ứng hay phản vệ
- hãy tránh nếu trước đây đã sử dụng hơn 4 ngày.
- truyền tĩnh mạch hơn 1 giờ.
- liều lượng : 1,5 triệu đơn vị trong 100 ml dung dịch sinh lý 0,9%.
ALTEPLASE (ACTILYSE)
- đắt hơn streptokinase.
- phác đồ tiêm tĩnh mạch phức tạp.
- tỷ suất tưới máu tốt hơn streptokinase.
- thời gian tác đụng ngắn, do đó cần héparine trong 48 giờ sau khi cho thuốc.
- được dùng nơi những bệnh nhân đã nhận streptokinase = hoặc > 4 ngày
trước đó.
- thường được dùng nếu nguy cơ cao (những bệnh nhân đến viện trong vòng
4 giờ với một nhồi máu lan rộng thành trước cơ tim hay nhồi máu thành
sau).
- đôi khi được dùng sau streptokinase khi không có bằng cớ tái tưới máu
(được gợi ý bởi sự vắng mặt của những loạn nhịp tái tưới máu (arythmie de
reperfusion), nâng cao kéo dài của đoạn ST +/- đau ngực).
- liều lượng : 15 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp rồi truyền 0,75 mg/kg trong 1
giờ.
RETEPLASE (RAPILISIN)
- hiệu quả tương tự alteplase.

- cho thuốc đơn giản : hai mũi tiêm tĩnh mạch trực tiếp.
- thời gian tác dụng ngắn : cần cho héparine trong 48 giờ.
- Liều lượng: tiêm tĩnh mạch trực tiếp 10 đơn vị rồi một liều trực tiếp 10 mg
khác sau 30 phút
TENECTEPLASE (METALYSE)
- hiệu quả tương tự với alteplase.
- tiêm trực tiếp một liều duy nhất thích ứng với trọng lượng.
- thời gian tác dụng ngắn : cần cho héparine trong 48 giờ.
- Liều lượng : 30-35 mg (6000-10.000 đơn vị) tùy theo trọng lượng của bệnh
nhân.
3/ Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI
Điều trị những triệu chứng này gồm có :
- Ngăn ngừa sự tạo thành một huyết khối mới, cục huyết khối này có thể làm
tắc động mạch và dẫn đến một thương tổn cơ tim, thậm chí sự lan rộng của
nó.
- Làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, đảm bảo cho các tế bào cơ tim những
khả năng sống còn tốt nhất trong những điều kiện cung cấp oxy và glucose
bị giới hạn.
a/ Ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối :
- Tiêm héparine trọng lượng phân tử thấp với liều điều trị (thích ứng theo thể
trọng).
- Bắt đầu cho clopidogrel (Plavix) (liều tấn công 300mg nhưng dự kiến
600mg hay 900mg nếu cần một liều tấn công rất nhanh.
- Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, nhất là nếu PTCA sớm được
hoạch định, hãy bắt đầu cho các inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (thí
dụ tirofiban).
b/ Làm giảm nhu cầu oxy :
- Bắt đầu điều trị với bêta-bloquants.
- Cho diltiazem nếu các bêta-bloquants bị chống chỉ định.
- Tránh các anticalciques loại dihydropyridine (ví dụ nifedipine).

- Cho các dẫn xuất nitrés bằng đường tĩnh mạch hay đường miệng nếu các
cơn đau thắt ngực kéo dài hay tái phát sau khi cho các nitrés dưới lưỡi.
- Dự kiến đưa vào sớm các ACE-inhibiteurs, nhất là nếu có một loạn năng
tâm thất trái hay một suy tim.
- Điều trị các biến chứng như suy tim hay các loạn nhịp nhanh, một cách
nhanh chóng và có hiệu quả.
VI/ ĐIỀU TRỊ BỐ SUNG NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
1/ NGHI CƠN ĐAU THẤT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH- NHỮNG BỆNH
NHÂN CÓ NGUY CƠ THẤP
Những bệnh nhân nghi cơn đau thắt ngực không ổn định, không có một bệnh
sử chính xác cơn đau thắt ngực gắng sức hay nhồi máu cơ tim và không có
một yếu tố tiên đoán nguy cơ cao lúc nhập viện (điện tâm đồ hay troponine
bình thường sau 6-8 giờ) đều có thể tiếp tục bilan bằng một épreuve d’effort.
2/ NGHI CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NSTEMI VỚI
NGUY CƠ CAO
Các bệnh nhân với một cơn đau ngực không ổn định và những nguy cơ cao
(hạ đoạn ST lúc nghỉ ngơi, troponine dương tính hay épreuve d’effort dương
tính nhanh chóng) phải chịu một bilan bổ sung với chụp động mạch vành
trong thời gian nhận viện. Nhiều trong số những bệnh nhân này sẽ được tái
tạo mạch (revascularisation) bởi PTCA. Vài bệnh nhân sẽ cần một bắt cầu
động mạch vành (pontage coronaire).
Những bệnh nhân với một NSTEM cũng phải được xem như là một nhóm
nguy cơ cao, cần một bilan sớm với chụp động mạch vành, thường nhất là
trong lúc nhập viện.
3/ NHỒI MÁU CƠ TIM STEMI
Đối với những bệnh nhân với một nhồi máu loại STEMI, đã không duoc
điều trị bằng tái thông máu (traitement par perfusion) (ví dụ do một xử trí
muộn), một sự đánh giá nguy cơ bằng một trắc nghiệm gắng sức (épreuve
d’effort) có thể hữu ích, một khi bằng cớ tức thời của hoại tử cơ tim (ví dụ

sốt) đã biến mất và sau khi tất cả các biến chứng (ví dụ suy tim) đã được
điều trị một cách hiệu quả.
Mặc dầu một điều trị tan huyết khối đã được thực hiện, tuy vậy nơi vài bệnh
nhân, động mạch gay bệnh có thể vẫn còn bị hẹp nghiêm trọng hay co một
mảng không ổn định, và một PTCA có thể làm ổn định tình huống này và
làm giảm nguy cơ tái tắc của động mạch, và do đó làm giảm nguy cơ tái phát
của một nhồi máu cơ tim, của một ngừng tim và chết đột ngột. Một trắc
nghiệm gắng sức có thể phát hiện nguy cơ này nhưng không khá nhạy cảm
lẫn khá đặc hiệu trong bối cảnh này và có một khuynh hướng ngày càng cao
muốn thực hiện chụp động mạch vành trước khi xuất viện để nắm vững
nguy cơ. Vai trò của “PTCA được làm dễ” (một điều trị tan huyết khối tiên
khởi được tiếp theo sau bởi chụp động mạch vành sớm và một PTCA) vẫn
còn là một chủ đề gây tranh cãi và nhiều nghiên cứu mới đang được tiến
hành.
4/ CÁC LOẠN NHỊP THẤT BIẾN CHỨNG CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
Khi một loạn nhịp thất là biến chứng của một hội chứng động mạch vành
cấp tính, ý nghĩa của nó phải được diễn giải tùy theo bối cảnh của nó, chủ
yếu tùy theo những dữ kiện lâm sàng xác định và lúc xảy ra loạn nhịp. Khi
một ngừng tim (do rung thất hay tim nhịp nhanh thất không mạch) xuất hiện
trong vòng 24 đến 48 giờ sau một nhồi máu cơ tim cấp tính loại STEMI và
khi sự đánh giá về sau không có biến chứng, nguy cơ một loạn nhịp về sau
rất thấp và được xác định bởi những yếu tố khác, như tầm quan trọng của
suy tâm thất trái.
Nếu một rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch xảy ra trong bối cảnh
của một hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST,
khi đó tồn tại một nguy cơ loạn nhịp thất tái diễn. Nếu loạn nhịp được gây
nên bởi một sự thiếu máu cục bộ cơ tim nghiêm trọng, một sự tái tạo mạch
(revascularisation) hết sức cấp cứu là cần thiết để làm giảm nguy cơ về sau
bị thiếu máu cục bộ và sự tái phát của loạn nhịp. Nếu điều này không thể

thực hiện được hay nếu loạn nhịp xảy ra không có bằng cớ thiếu máu cục bộ
nghiêm trọng, bệnh nhân sẽ có nguy cơ tái phát loạn nhịp thất và phải được
gởi đến một thầy thuốc chuyên về nhịp tim (un rythmologue) để dự kiến
thiết đặt một máy khử rung implantable trước khi xuất viện.
Những bệnh nhân phát triển một rung thất/tim nhịp nhanh thất vô mạch như
là biến chứng muộn sau một nhồi máu cơ tim, hay ngoài khung cảnh một hội
chứng động mạch vành cấp tính, vẫn có nguy cơ cao sẽ có một đợt ngừng
tim mới. Những bệnh nhân này phải được gởi đến một rythmologue để dự
kiến thiết đặt một défibrillateur implantable trước khi ra viện.
5/ NHỮNG BIẾN CHỨNG KHÁC CỦA CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
a/ SUY TIM
Những bệnh nhân suy tim sau một nhồi máu cơ tim hay một hội chứng động
mạch vành cấp tính khác có nguy cơ cao bị suy tim trầm trọng, ngừng tim
hay tử vong : một điều trị nhanh chóng và có hiệu quả của suy tim là cần
thiết để làm giảm nguy cơ này. Phải cho các diurétique de l’anse (thí dụ
furosemide) và trinitrate glyceryl (dưới lưỡi và/hoặc tiêm tĩnh mạch) để làm
thuyên giảm tức thời các triệu chứng. Phải cho các thuốc lợi tiểu một cách
lập lại để duy trì sự kiểm soát các triệu chứng nhưng phải đánh giá lại nhu
cầu và liều lượng mỗi ngày trong những ngày đầu. Phải đảm bảo rằng sự
điều trị bởi ACE-inhibiteur đã được bắt đầu và được gia tăng cho đến một
liều đích tối đa, trên quan điểm sự dung nạp. Nơi những bệnh nhân không
chịu được ACE-inhibiteur, phải dự kiến một bloqueur des récepteurs à
l’angiotensine. Nếu sự thương tổn thu tâm của tâm thất trái được xác nhận
(fraction d’éjection 40% hoặc dưới) phải thêm một chất đối kháng của
aldostérone (thí dụ spirinolactone).
b/ CHOÁNG DO TIM
Choáng do tim bao gồm một hạ huyết áp nghiêm trọng với sự thiếu hụt
thông máu ngoại biên (déficit de la perfusion périphérique), thường kèm
theo phù phổi, một trạng thái chệnh choạng (ébriété) hay lú lẫn tâm thần,

gây nên bởi một sự thông máu não bộ tồi và một tình trạng thiểu niệu do
giảm thông máu thận. Tỷ lệ tử vong rất cao.
Vài bệnh nhân có thể được cải thiện với một điều trị bởi inotrope (thí dụ
dobutamine) nhưng điều này cần sự thiết lập và theo dõi bởi những thầy
thuốc của đơn vị điều trị tăng cường. Những điều trị khác như một contre-
pulsion động mạch chủ có thể hữu ích đối với vài bệnh nhân, nhưng lại nữa
phải dưới sự giám sát của ICU.
Khi một choáng do tim phát triển nơi một bệnh nhân sau một STEMI, phải
thực hiện một bilan chuyên khoa sớm, trong mục đích đánh giá khả năng của
một PTCA cấp cứu, bởi vì động tác này có thể cứu sống đối với vài bệnh
nhân trong tình huống này.
c/ NHỮNG LOẠN NHỊP KHÁC
Khi một rung nhĩ xảy ra trong bối cảnh của một hội chứng động mạch vành
cấp tính, điều đó thường chỉ cho thấy một mức độ suy tâm thất trái nào đó :
điều trị phải nhắm vào điểm này đồng thời kiểm soát nhịp hay tần số.
Khi một bloc nhĩ-thất xuất hiện trong bối cảnh một nhồi máu cơ tim dưới
(infarctus myocardique inférieur), bloc này thường được liên kết với một
hoạt động phế vị quá mức. Các phức hợp QRS thường hẹp và tần số có thể
không bị làm chậm quá. Phải điều trị những tim nhịp chậm có triệu chứng
(bradycardie symptomatique) trong tình huống này bằng atropine và dự kiến
một pacemaker tạm thời chỉ khi nào tim nhịp chậm và hạ huyết áp kéo dài
sau khi đã cho atropine. Một bloc hoàn toàn trong bối cảnh này thường nhất
là tạm thời và một pacemaker thường trực hiếm khi cần thiết.
Khi một bloc hoàn toàn xuất hiện trong bối cảnh của một nhồi máu cơ tim
trước (infarctus myocardique antérieur), điều này thường hàm ý một thương
tổn cơ tim lan rộng và một tiên lượng xấu. Các phức hợp QRS thường rộng
và tần số tim thường chậm và đề kháng với atropine. Một pacemaker tạm
thời thường sẽ cần thiết không chậm trễ. Phần lớn nếu không phải là tất cả
trong số những người sống sót sau tình huống này sẽ cần một pacemaker
vĩnh viễn.

VII/ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM (REVALIDATION
CARDIAQUE)
Đối với tất cả các bệnh nhân đã có một hội chứng động mạch vành cấp tính,
một chương trình thích nghi nhằm hồi phục chức năng tim có thể cho phép
một sự trở lại nhanh chóng những hoạt động bình thường và khuyến khích
những biện pháp nhằm làm giảm những nguy cơ về sau. Có những bằng cớ
cho thấy rằng một sự hồi phục chức năng tim hiệu quả làm giảm nhu cầu tái
nhập viện. Sự phục hồi chức năng tim là một quá trình liên tục, bắt đầu ngay
tại đơn vị động mạch vành (unité coronaire) và được theo đuổi cho đến khi
về nhà, trong cuộc sống hàng ngày, nhằm cổ võ một sự thay đổi lối sống và
một sự phòng ngừa thứ phát.
VIII/ PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT
Đối với những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, những biện pháp chung
làm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch (phòng ngừa thứ phát) có thể làm
giảm những nguy cơ xuất hiện tai biến tim hay tai biến mạch máu não mới.
1/ Điều trị bằng các thuốc chống huyết khối
Một dự phòng liên tục bằng các thuốc kháng tiểu cầu là cần thiết nơi tất cả
các bệnh nhân. Đối với hầu hết những bệnh nhân này, một liều thấp aspirine
(75 mg mỗi ngày) được sử dụng. Phải đề nghị clopidogrel 75mg/ngày (sau
một liều tấn công ít nhất 300mg) đối với tất cả các bệnh nhân với Hội chứng
động mạch vành cấp tính và nguy cơ cao và đối với những bệnh nhân đã
chịu một PTCA. Các guideline hiện nay khuyến nghị một điều trị trong tối
thiểu một năm.
Clopidrogel đơn độc có thể được sử dụng nơi những bệnh nhân không dung
nạp aspirine. Nơi những bệnh nhân phát triển rung nhĩ như là biến chứng của
suy động mạch vành, có một nguy cơ bổ sung bị tai biến huyết khối nghẽn
mạch phát xuất từ tâm nhĩ trái. Warfarine hiệu quả hơn aspirine để ngăn
ngừa sự tạo thành cục huyết khối trong tim và phải được cho bổ sung hay
thay thế điều trị kháng tiểu cầu.
2/ Bảo tồn chức năng tâm thất trái

Tiên lượng sau một nhồi máu cơ tim một phần được liên kết với mức độ
nghiêm trọng của sự loạn năng tâm thất trái. Một điều trị sau nhồi máu bởi
ACE-inhibiteur có thể làm giảm hiện tượng remodeling góp phần làm giãn
và suy tâm thất trái ; ngoài ra nếu có một suy tâm thất trái, sự sử dụng các
ACE-inhibiteurs với liều lượng đúng đắn có thể làm giảm nguy cơ và mức
độ nghiêm trọng của suy tim còn sót lại, cũng như nguy cơ tái phát nhồi máu
và tử vong. Một siêu âm tim với nghiên cứu chức năng của tâm thất trái
được chỉ định trong những ngày đầu sau hội chứng động mạch vành cấp tính
để đánh giá nguy cơ và nhận diện những bệnh nhân có nhiều cơ may nhất
hưởng được điều trị này. Phần lớn các bệnh nhân phải nhận một điều trị bởi
ACE-inhibiteurs trong những ngày đầu sau nhồi máu cơ tim.
3/ Làm giảm cholestérol
Một sự làm giảm bổ sung của nguy cơ có thể đạt được bằng một sự làm
giảm hiệu quả của nồng độ cholestérol trong máu, chủ yếu đối với nồng độ
của LDL-cholestérol. Các statines đã tỏ ra có khả năng làm giảm 30% nguy
cơ bị các tai biến động mạch vành về sau. Một chế độ giàu mỡ, giàu các sợi
và luyện tập thể dục đều đặn sẽ bổ sung một cách hiệu quả điều trị bằng
thuốc sự tăng lipide-huyết.
4/ Ngừng những thói quen hút thuốc
Để làm giảm nguy cơ, ít nhất điều thiết yếu là sửa chữa những yếu tố nguy
cơ có thể tránh được khác, như ngừng hút thuốc. Một sự đả thông tốt, những
lời khuyến khích và một sự hỗ trợ thích hợp có thể giúp bệnh nhân ngừng
những thói quen hút thuốc của họ, và điều này phải được thực hiện ở một
giai đoạn rất sớm sau khi xuất hiện tai biến động mạch vành.
5/ Điều trị cao huyết áp
Một sự kiểm soát đúng đắn huyết áp gia tăng, bằng các loại thuốc cũng như
bằng những phương tiện không dùng thuốc, cho phép làm giảm nguy cơ tai
biến mạch máu nao và suy tim, và như thế cho phép có được một sự thu
giảm nào đó cua nguy cơ bị những tai biến động mạch vành về sau.
Reference : Advanced Life Support. Edition 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH