y học gia đình - Chương 7: Kinh tế y tế và quản lý hoạt động y tế docx

Chương 7: Kinh tế y tế và quản lý hoạt động y tế
Jonh J. Aluise
Cho đến tận cuối thế kỷ 20, ngành y hiếm khi được coi là một ngành kinh doanh.
Chức nǎng của nó rất đơn giản, các thầy thuốc hoạt động đơn lẻ và những nhóm
nhỏ các bác sĩ đa khoa làm việc độc lập tại các phòng khám bệnh của họ và trong
các bệnh viện công cỡ nhỏ đến trung bình. Các bệnh nhân hay công ty bảo hiểm
trả phần lớn chi phí y tế và Chính phủ hoàn trả bệnh viện chi phí liên quan tới các
bệnh nhân thuộc diện Medicare (chương trình hỗ trợ người có tuổi của chính phủ
Mỹ - chú thích của người dịch). Bệnh nhân tự trả tiền, các công ty bảo hiểm và
Chính phủ là một cách thức thông thường, những người chi trả trung gian thường
hoàn trả chi phí cho các thầy thuốc và bệnh viện mà không có hoặc chỉ có rất ít sự
kiểm tra kỹ lưỡng.
Tất cả điều này đã thay đổi trong vòng 25 nǎm qua và tốc độ của sự thay đổi tiếp
tục gia tǎng. Ngành y đã được chuyển từ một ngành công nghiệp đơn giản thành
một hệ thống y tế quốc gia và khu vực phức tạp. Nhiều yếu tố, mà phần lớn trong
số đó được thảo luận trong chương này, góp phần vào sự thay đổi liên tục nhanh
chóng trong cung cấp và tài trợ cho các dịch vụ y tế. Các thầy thuốc phải biết và
hiểu những thay đổi này hoặc có nguy cơ đang bị mất tác dụng bởi thế giới mà họ
đang hành nghề ở đó.
Phần đầu của chương này trình bày một phân tích vĩ mô môi trường kinh tế của
ngành y bao gồm một tổng quan về các chương trình nhà nước và các công ty bảo
hiểm thương mại, một thảo luận về sự tǎng trưởng và ảnh hưởng của các kế hoạch
chǎm sóc được quản lý và các tổ chức đa chuyên khoa. Phần thứ hai của chương
này là một phân tích vi mô, tập trung vào các đặc điểm và chức nǎng quản lý của
vǎn phòng hành nghề bác sĩ gia đình. Thông tin được trình bày ở chương này
không mang tính toàn diện. Khi bạn rèn luyện tay nghề của bạn trong việc hành
nghề y, bạn được khuyến khích mở rộng chuyên môn của bạn bao gồm cả việc học
tập tiếp theo về kinh doanh của ngành y.
MÔI TRƯờNG KINH Tế
Các chương trình của Chính phủ
Hiện tại, Chính phủ hên bang bao cấp gần 40% trong tổng số 900 tỷ đô la chi phí y

tế của cả nước. Medicare là chương trình bảo hiểm y tế lớn nhất của Chính phủ
Liên bang. Do sự tǎng quá lớn chi phí trong chương trình Medicare (tǎng 1400%
từ nǎm 1965 đến nǎm 1984, so với tǎng 240% chỉ số giá cả tiêu dùng trong cùng
thời gian), Chính phủ đã ban hành hai chủ trương nhằm khống chế chi phí. Nǎm
1983, việc thông qua luật trách nhiệm tài chính và công bằng về thuế đã tạo ra một
hệ thống chi trả về sau đối với những bệnh nhân thuộc diện Medicare. Nǎm 1992,
một hệ thống giá cả tương đối dựa theo nguồn lực đã thành lập một hệ thống giá
tiêu chuẩn cho các bác sĩ cung ứng dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu và chuyên
khoa cho các bệnh nhân thuộc diện Medicare.
Medicare là một chương trình bảo hiểm y tế cho những người từ 65 tuổi trở lên,
bất kể thu nhập hay giàu có thế nào, nó cũng bao gồm cả những người tàn tật dưới
65 được hưởng các quyền lợi của người tàn tật từ bảo hiểm xã hội. Chương trình
gồm có hai phần A và B. Phần A là bảo hiểm bệnh viện bao gồm các dịch vụ y tế
nằm viện, dịch vụ điều dưỡng có kỹ nǎng và dịch vụ y tế tại nhà. Phần B của
chương trình Medicare bao gồm các chi phí hợp lý cho thầy thuốc; điều trị ngoại
trú, cứu thương, điều trị tại phòng cấp cứu và các dịch vụ khác. Thanh toán trong
khuôn khổ phần B không phải là thanh toán toàn bộ mà chỉ 80% những khoản
Medicare xác định là khoản hợp lý. Nếu bác sĩ chấp nhận "sự phân công" (có
nghĩa là đồng ý chấp nhận mức phí của Medicare) thì họ chuyển hóa đơn cho
Međicare, các bác sĩ sẽ nhận từ Medicare 80% giá trị hoá đơn đó và họ được phép
yêu cầu bệnh nhân trả 20% chi phí hợp lý còn lại. Nếu bác sĩ không muốn chấp
nhận mức phí của Medicare, bệnh nhân chịu trách niệm trả bất cứ khoản nào mà
bác sĩ cho là mức phí phù hợp. Số tiền được chi trả từ phần A và B không nhằm
bao trùm tất cả các chi phí và các qui định khác nhau trong từng phần qui định
bệnh nhân phải trả bao nhiêu thông qua hình thức cùng trả hay "khấu trừ". Do chi
phí y tế gia tǎng, Chính phủ khuyến khích những người cung ứng (bệnh viện và
các thầy thuốc) chấp nhận sự trả tiền của Medicare, thanh toán toàn bộ chi phí và
không yêu cầu bệnh nhân trả tiền phần trǎm chi phí mà Medicare không thanh
toán. Trong những nǎm 80, sự thanh toán của Chính phủ cho chi phí của Medicare
tǎng trung bình 15% mỗi nǎm. Các ủy viên quản trị Quỹ tổ chức bảo vệ bảo hiểm

y tế của Medicare đã cảnh cáo rằng với tỷ lệ gia tǎng hiện tại, quỹ tổ chức bảo vệ
sẽ không thể hoàn thành các bổn phận của nó vào cuối thế kỷ này. Tất cả những
người dân có tuổi sẽ đều trở thành những người hưởng lợi ích của chương trình
Medicare và chi phí khám chữa bệnh tǎng cao buộc chính phủ phải nắm lấy vai trò
chủ chốt trong việc cung cấp nguồn tài chính cho dịch vụ y tế.
Medicaid là một chương trình hỗ trợ tài chính chung của liên bang và từng bang
để trả tiền dịch vụ y tế cho những người nghèo. Mỗi bang xác định mức thích hợp
thu nhập cho việc phân loại nhu cầu y tế. Cấu trúc phúc lợi của Medicaid thay đổi
giữa các bang, tuy nhiên ít nhất nó phải cung ứng các dịch vụ y tế cho bệnh nhân
ngoại trú và nội trú. Các dịch vụ điều dưỡng có kỹ nǎng, các dịch vụ do thầy thuốc
thực hiện, chǎm sóc sức khỏe tại nhà, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, các chẩn
đoán, sàng lọc định kỳ, điều trị cho trẻ em dưới 12 tuổi. Mỗi bang có thể chọn lọc
để trả tiền cho dịch vụ nha khoa, thuốc kê đơn, kính thuốc, hay các dịch vụ khác.
Phần đóng góp của chính quyền liên bang thay đối từ 50% ở những bang giàu nhất
đến 77% ở những bang có thu nhập cá nhân đầu người thấp nhất. ở hầu hết các
bang, chi phí gia tǎng của Medicaid đang vượt quá tổng thu. Nhiều bang đang
giảm số lượng và phạm vi của dịch vụ được bao cấp và nghiêm ngặt hơn đối với
những đòi hỏi về quyền lợi.
Để đấu tranh với sự gia tǎng chi phí của bệnh viện cho những người được hưởng
lợi của Medicare. Chính phủ giới thiệu một hệ thống thanh toán sau (prospective
payment system - PPS) cho các bệnh nhân Medicare nhập viện. Chǎm sóc của
bệnh viện chiếm khoảng 70% thanh toán của Medicare. Để thực hiện hệ thống
PPS chính phủ chấp nhận một kế hoạch trong đó giao cho mỗi bệnh viện 1 trong
số 478 nhóm bệnh theo chẩn đoán, chẳng hạn suy tim ứ huyết (chia làm vài nhóm
theo độ nặng của bệnh), đái tháo đường (cũng lại chia thành vài nhóm) và viêm túi
mật cấp tính. Mức tiền hoàn trả được xác định trước cho từng nhóm dựa vào các
số liệu lịch sử của chi phí Medicare cho các bệnh nhân mắc những nhóm bệnh này
được xuất viện trước đây.
Hệ thống thanh toán sau quy định mỗi loại bệnh một thời gian nằm viện và mức
thanh toán xác định. Chỉ những trường hợp ngoại lệ bệnh viện mới có thể nhận

khoản thanh toán thêm cho một bệnh nhân mắc một bệnh cụ thể trong nhóm bệnh
theo chẩn đoán. Dưới hệ thống thanh toán sau, khả nǎng sinh lợi của một bệnh
viện từ các bệnh nhân Medicare gắn liền với:
(a) Kế hoạch xuất viện nghiêm ngặt và thời gian nằm viện ngắn hơn.
(b) Hạn chế các xét nghiệm và dịch vụ không cần thiết.
(c) Tìm kiếm thông qua việc sử dụng chọn lọc hơn nhân viên và các thiết bị công
nghệ cao.
Sự lạm dụng có thể có của các bệnh viện đối với hệ thống thanh toán sau chẳng
hạn việc tǎng số lượng nhập viện không cấp tính để thu thêm phí của nhóm bệnh
theo chẩn đoán, xuất viện bệnh nhân "ốm hơn và nhanh hơn" và tìm kiếm các kẽ
hở trong hệ thống mã số xuất viện để được thanh toán nhóm bệnh theo chẩn đoán
ở mức cao hơn, được kiểm soát bởi các tổ chức rà soát nghề nghiệp (PROS). Tổ
chức này thuê các thầy thuốc và y tá xem lại 25% tổng số bệnh án của bệnh nhân
Medicare và có quyền từ chối thanh toán và sàng lọc các vấn đề về chất lượng.
Tác động của hệ thống thanh toán về sau (PPS), cụ thể là nhóm bệnh theo chẩn
đoán, đã được chứng minh bằng việc giảm thời gian nằm viện, sửa chữa việc lẫn
lộn các nhóm bệnh, các bệnh viện nhỏ buộc phải xem xét lại khả nǎng cung ứng
dịch vụ đầy đủ của họ, tǎng cường việc sử dụng các thủ tục rà soát lại và tạo ra các
hệ thống thông tin tinh vi để báo cáo hiệu quả - chi phí của các quyết định về lâm
sàng của các thầy thuốc.
ủy ban rà soát thanh toán của các thầy thuốc được thành lập vào nǎm 1986 để tư
vấn cho Nghị viện về các phương pháp cải tổ được dùng để trả tiền cho các thầy
thuốc về dịch vụ cung ứng cho những người được hưởng quyền lợi của Medicare.
Nǎm 1989, theo nghiên cứu mở rộng của giáo sư William Hsiao và cộng sự tại
Havard, ủy ban đã đề nghị một danh mục mức phí của Medicare được gọi là
"Thang giá trị tương đối dựa theo nguồn lực" (RBRVS). Qui định của thang giá trị
tương đối dựa theo nguồn lực đối với các cuộc gặp gỡ giữa bệnh nhân và bác sĩ
dựa vào một công thức phức tạp bao gồm thời gian yêu cầu, mức độ đào tạo cần
thiết, sự phức tạp của vấn đề và các nguy cơ liên quan với việc điều trị kém. Nếu
các bác sĩ của một chuyên khoa tương tự ở hai vùng trứng nước cung ứng dịch vụ

như nhau cho những người được hưởng lợi của Medicare, họ sẽ được thu nhập
thực như nhau từ những dịch vụ này, cho dù sự khác nhau về địa lý. Một yếu lố
chuyển đổi thang giá trị tương đối thành giá trị đồng đô la. Yếu tố chuyển đổi
được đề nghị vào nǎm 1992 là 31$, điều này có nghĩa là nếu một dịch vụ cụ thể có
một giá trị là 5 thì thanh toán nhận từ Medicare sẽ là 151$. Nhà nước sẽ lập một
danh sách các giá trị đơn vị chuẩn đối với vài nghìn các dịch vụ thầy thuốc. Mức
phí này được thực hiện từ nǎm 1 992 tới nǎm 1 996. Để kiểm soát được mức giá
cả, ủy ban cũng khuyến nghị các mục tiêu chi phí (định rõ một tỷ lệ mong muốt
hàng nǎm của gia tǎng chi phí các dịch vụ thầy thuốc), tǎng cường đám bảo chất
lượng và xem xét việc sử dụng, đồng thời đẩy mạnh nghiên cứu hiệu quả của dịch
vụ y tế và biên soạn các chỉ dẫn về thực hành.
Một trong những thay đổi về hỗ trợ tài chính trong công tác chǎm sóc sức khỏe là
việc chuyển đổi từ cơ chế thanh toán dựa trên cơ sở chi phí được áp dụng từ trước
đến nay, mà bắt đầu hình thành từ các chương trình Medicaid, Medicare, sang cơ
chế thanh toán PPS-DRG, cơ chế sẽ được ứng dụng từ nay trở về sau, khởi đầu từ
các dự án RBRVS. Phương thức thanh toán trước đây chỉ đơn giản là trá tiền công
cho thầy thuốc và trả cho bệnh viện các khoản chi phí. Medicare và các đơn vị
thanh toán trung gian khác không chặt chẽ lắm trong việc kiểm soát các dịch vụ,
các chi phí và tiền thanh toán, mãi cho đến khi chi phí y tế vượt quá dự trữ ngân
sách y tế. Việc chuyển sang các hệ thống thanh toán sau này đối với các dịch vụ y
tế ở bệnh viện (DRGs) và bảng giá chuẩn cho dịch vụ thǎm khám (RBRVS) đi đôi
với việc nhấn mạnh hơn nữa công tác kiểm tra việc sử dụng và đánh giá các mô
hình hành nghề y đánh dấu một sự thay đổi cơ bản trong tài chính của lĩnh vực
chǎm sóc sức khỏe. Các công ty bảo hiểm thương mại đang đối mặt với những hạn
chế về tài chính tương tự và họ cũng đang thực hiện các phương thức thanh toán
mới.
Các Công ty bảo hiểm thương mại
Nǎm 1929 đánh dấu sự ra đời của bảo hiểm y tế hiện đại : Viện trường Baylor đã
thiết lập một chương trình bảo hiểm bệnh viện cho các giáo viên ở Houston.
Chương trình này bao gồm 21 ngày nằm viện trong một phòng đôi với mức chi phí

50 cent một tháng. Kế hoạch ấy đã trở thành một hình mẫu cho việc lập các kế
hoạch tổng thể ở bệnh viện Blue Cross, những kế hoạch này đã được chấp nhận
rộng rãi trong những nǎm 1940, 1950 thời điểm mà các nghiệp đoàn, các ngành
công nghiệp bắt đầu xem bảo hiểm y tế như là một lợi ích của người công nhân.
Dự án thanh toán chi phí khám chữa bệnh đầu tiên của Blue Shield bắt đầu vào
nǎm 1939 ở Califomia. Tất cả dịch vụ khám chữa bệnh được trả một khoản lợi tức
là 1,7 USD/ tháng. California cũng là bang đầu tiên thiết lập một thang mức giá trị
tương đối cho các dịch vụ khám chữa bệnh. Các kế hoạch của Blue Shield hoạt
động không tốt như của Blue Cross vì việc thanh toán được gắn với các chi phí y
tế và hồi đó thầy thuốc thường tính tiền bệnh nhân trên cơ sở trượt giá và yêu cầu
những người giàu trả tiền cao hơn để bù đắp chi phí chǎm sóc cho người nghèo.
Bởi vậy, bệnh nhân có bảo hiểm y tế vẫn thường phải trả cao vì họ được hưởng lợi
từ người chi trả trung gian. Một vấn đề khác mà Dự án Blue Shield vấp phải là
việc chi trả cho các dịch vụ X-quang, nội khoa, gây mê, gây tê khi những dịch vụ
này lại được thực hiện ở ngoài phạm vi bệnh viện do các chương trình chǎm sóc
sức khỏe của Blue Cross có trách nhiệm thanh toán. Các mức chi trả của Blue
Shield không dành để thanh toán cho các dịch vụ đắt tiền đó và các công ty bảo
hiểm phải mất một thời gian để nâng cao khả nǎng thanh toán những chi phí cao
hơn. Blue Cross và Blue Shiels sát nhập vào nǎm 1978 và ngày nay những dự án
này tạo ra một mạng lưới bảo hiểm khu vực trải khắp nước Mỹ.
Hiện tại, gần 50% chi phí chǎm sóc y tế được các công ty bảo hiểm thương mại và
các dự án Blue Cross/ Blue Shield chi trả. Chương trình Blue Cross/Blue Shield
đảm nhiệm bảo hiểm cho cả tập thể và cá nhân trong khi đó các công ty Prudential
và Equitable chỉ thực hiện bảo hiểm cho tập thể.
Để đối phó với tình trạng chi phí chǎm sóc sức khỏe ngày càng tǎng, các hãng đã
mở rộng hoạt động chi trả của họ sang các chương trình thanh toán trước, các Tổ
chức Bảo vệ sức khỏe (health maintenance organizations - HMOs) và các Tổ chức
Cung ứng ưu đãi (preferred provider plans - PPOs). Các tập đoàn và các tổ chức
dịch vụ lớn như các bệnh viện và các trường đại học đã thực hiện phương thức tự
bảo hiểm, họ đã và đang tổ chức, gây quỹ bảo hiểm cho riêng mình. Một biện

pháp hạn chế chi phí khác do các cơ sở kinh tế và các hãng bảo hiểm tiến hành đó
là chuyển dịch một phần gánh nặng chi phí sang phía bệnh nhân thông qua chính
sách cùng chi trả và khấu trừ vào thu nhập. Ngoài những hạn chế về tài chính, Các
nhà bảo hiểm và các công ty ngày nay đã nhận ra giá trị của những chương trình
phúc lợi và các chương trình y tế dự phòng, những chương trình mà về lâu dài có
khả nǎng giúp tiết kiệm chi phí.
Các chương trình chǎm sóc sức khỏe được quản lý
Khi các ngành kinh doanh, các công ty bảo hiểm và nhà nước tìm cách giảm thanh
toán chi phí y tế, thì hệ thống chi phí theo dịch vụ chǎm sóc y tế đang được thay
thế bởi các chương trình thanh toán trước và thanh toán sau. Các chương trình
thanh toán trước tương tự như mô hình của tổ chức Bảo Vệ sức khỏe (HMO) mà
đi tiên phong là Kaiser ở California đã đem lại những kết quả tích cực trong việc
thay đổi chi phí y tế mà không làm giảm chất lượng của chǎm sóc y tế. Để ủng hộ
phong trào HMO, nǎm 1973 chính phủ đã ban hành đạo luật yêu cầu các chủ xí
nghiệp cho phép công nhân tham gia ít nhất một HMO đạt tiêu chuẩn liên bang
nếu như có HMO này. Hy vọng rằng đến cuối thế kỷ này khoảng 50% dân số sẽ
được tham gia vào một dạng trả trước hoặc một chương trình sức khỏe có quản lý.
Chương trình chǎm sóc sức khỏe được quản lý điển hình bao gồm 5 đặc trưng cơ
bản sau: (a) mối quan hệ ràng buộc giữa người chủ xí nghiệp (hoặc cơ quan chính
phủ) nhân viên hoặc người thụ hưởng và chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản
lý để cung ứng việc chǎm sóc sức khỏe; (b) Một quần thể xác định tham gia trong
một khoảng thời gian nhất định thông thường là 1 nǎm; (c) Sự tham gia tình
nguyện của khách hàng và người cung ứng; (d) Chi phí cố định hoặc lệ phí trả
trước dù có sử dụng hay không; (e) Thầy thuốc và những người cung ứng khác
chịu trách nhiệm một phần rủi ro về tài chính.
Chương trình y tế có quản lý gồm 4 mô hình tổ chức sau: HMO cho cá nhân,
HMO cho tập thể, Hiệp hội hành nghề y độc lập (IPA), và Tổ chức cung ứng ưu
đãi (PPO).
Trong mô hình HMO cho cá nhân (staff-model HMO), công ty hay tập đoàn kiểu
như một Liên minh (Union) thuê các thầy thuốc để cung ứng các dịch vụ y tế cho

nhân viên và những người trực thuộc Liên minh đó. Các công ty có thể sở hữu và
điều hành các trang thiết bị nha khoa và y tế tạo nên một cơ chế kiểm soát giá cả
và lập kế hoạch chi tiêu trong ngân sách cho các dịch vụ. Do thầy thuốc và những
người làm nghề y được trả lương nên giá cả của những dịch vụ được thực hiện sẽ
cố định tương đối, trừ các nguồn cung ứng y tế và các khoản chi phí khác liên
quan trực tiếp đến số lượng các qui trình được tiến hành. Nhiều thầy thuốc cho
rằng mô hình HMO cho cá nhân là ưu việt bởi khối lượng công việc vừa phải, các
cơ sở được trang bị tốt và không có trách nhiệm hành chính cũng như những rủi ro
tài chính trong hành nghề y tế tư nhân.
Mô hình MHO dành cho tập thể (group-model HMO) gồm các thầy thuốc thường
hành nghề đa khoa làm nhiệm vụ cung ứng dịch vụ y tế cho toàn bộ hoặc một
phần nhóm. Mô hình này có nhiều dạng khác nhau. Chẳng hạn có thể là một nhóm
cung ứng độc quyền kiểu như Kaiser Permanente. Với hệ thống này, một khoản
phí bảo hiểm hàng tháng cho từng khách hàng sẽ được trả cho nhóm. Các thầy
thuốc đồng ý cung ứng tất cả các dịch vụ của họ vì sự thanh toán trước này. Tất cả
khách hàng phải đến các cơ sở đã đǎng ký của Kaiser để khám chữa bệnh hoặc để
được chuyển đến dịch vụ khác mà thầy thuốc của Kaiser không thực hiện. Một thí
dụ khác về mô hình theo nhóm là Pru-Care (Prudential's HMO), tổ chức đã thỏa
thuận với một nhóm thầy thuốc trong một cộng đồng lớn để họ làm những người
cung ứng các dịch vụ y tế cho các khách hàng của Prudential, những người đã lựa
chọn kế hoạch HMO của họ. Nhóm hành nghề này nhận khoản chi trả theo đầu
người (a capitated payment) hoặc thương lượng một biểu phí cho các dịch vụ y tế
mà họ thực hiện đối với khách hàng tham gia vào chương trình Prudential. Nhóm
này không chỉ hạn chế ở những bệnh nhân của Prudential mà còn có thể cung ứng
các dịch vụ y tế cho các HMO khác và các bệnh nhân trả phí theo dịch vụ (Fee for
service basis). Các nhóm thầy thuốc đa khoa là nhóm cung ứng dịch vụ y tế thích
hợp nhất cho HMO bởi vì họ có thể cung ứng nhiều loại hình dịch vụ y tế khác
nhau cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú bao gồm các xét nghiệm phụ và các
quy trình chẩn đoán.
Hiệp hội các thầy thuốc hành nghề y độc lập (Independent Practice Association -

IPA) thành lập một mạng lưới thầy thuốc cộng đồng bao gồm cả các chuyên gia về
chǎm sóc sức khỏe ban đầu và các chuyên gia y học và phẫu thuật. Sau đó giới
thiệu nó cho các công ty theo một dự án thanh toán trước giống như các hệ thống
HMO như đã nói trên. Những bệnh nhân tham gia vào IPA có thể lựa chọn các
chuyên gia và những người cung ứng dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu từ một
danh sách. Mô hình IPA thường trả cho các thầy thuốc theo đầu người, một lượng
tiền nhất định trong một tháng cho mỗi thầy thuốc của IPA. Hầu hết các IPA đều
sử dụng các thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu làm các nhà quản lý các trường
hợp để cung ứng phần lớn các dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu, dịch vụ y tế dự
phòng và có quyền chuyển tuyến, tư vấn. Các IPA cũng đòi hỏi các thầy thuốc
tham gia vào quá trình đánh giá việc sử dụng để điều chỉnh chi phí chǎm sóc sức
khỏe bao gồm các qui trình phẫu thuật, nhập viện, xét nghiệm và sử dụng X-quang.
Các thầy thuốc tham gia IPA vẫn có thể hành nghề y theo cơ chế truyền thống là
trả phí theo dịch vụ hoặc có thể hợp đồng với các tổ chức PPO hay HMO khác.
Dạng khác của chương trình chǎm sóc sức khỏe được quản lý là Tổ chức Cung
ứng ưu đãi (preferred provider organization PPO). Dạng này đã kết hợp phương
thức thanh toán theo dịch vụ với một số phương thức khác của HMO. Mô hình
PPOs có 4 đặc trưng cơ bản sau: (a) Có một hội đồng các thầy thuốc để khách
hàng lựa chọn người cung ứng dịch vụ y tế; (b) Một biểu giá thoả thuận, thường
thấp hơn từ 10-20% giá thông thường; (c) Những người cung ứng dịch vụ chǎm
sóc sức khỏe ban đầu có thể cung cấp các dịch vụ cơ bản và có quyển chuyển
tuyến; (d) Một hệ thống giám sát việc sử dụng dịch vụ y tế để kiểm soát các loại
hình hoạt động khám chữa bệnh và các tiêu chuẩn chất lượng trong chǎm sóc sức
khỏe. Ban đầu tỉ lệ giảm giá có thể tiết kiệm được chi phí nhưng sau đó khách
hàng và nhà cung ứng sẽ bù vào khoản khấu trừ đó bằng việc thực hiện một số
dịch vụ bổ xung hoặc tǎng số lần khám chữa bệnh cũng như dịch vụ y tế.
So sánh với các mô hình HMO cho tập thể và cá nhân thì IPAs và PPOs vẫn còn
đang ở giai đoạn trứng nước (khởi đầu). Nǎng lực cung ứng một chương trình
chǎm sóc sức khỏe chất lượng và hiệu quả vẫn chưa chắc chắn. Những chương
trình này còn phải được tiếp tục xem xét. Họ ký hợp đồng với nhiều nhà cung ứng

dịch vụ y tế độc lập, những người mà có thể không thực hiện đầy đủ các qui trình
và qui định của dịch vụ trả trước. Trong trường hợp đó thầy thuốc có thể phải trả
một khoản lệ phí có tên là Sign-up fee (tạm dịch là lệ phí giao kèo) và như vậy họ
khó và không kiểm soát được số lượng hay loại hình khách hàng, những người có
thể chọn họ làm người cung ứng. Những chương trình này có thể không thanh toán
đầy đủ cho những trách nhiệm hành chính của thầy thuốc và các nhân viên.
Gần 50% thầy thuốc hành nghề y tham gia vào một dạng của chương trình chǎm
sóc sức khỏe có quản lý (managed-care affillation), hoặc HMO hoặc PPO. Nǎm
1990, số khách hàng của HMO trong hơn 600 dự án toàn quốc đã tǎng lên 39 triệu
người. Sự gia tǎng gần đây nhất về số lượng khách hàng của HMO là do có sự bổ
xung một đặc điểm mới trong hướng dẫn của HMO được gọi là sự lựa chọn điểm
dịch vụ. Khách hàng có thể lựa chọn dịch vụ chǎm sóc nằm ngoài khuôn khổ của
HMO với bất cứ bác sĩ nào mà họ muốn cho dù lợi ích thấp hơn. Bảng 7.1 là danh
sách một số HMO lớn nhất. Mặc dù phong trào tham gia HMO phát triển rộng
khắp trong toàn quốc nhưng thực tế thì ảnh hưởng của chương trình chǎm sóc sức
khỏe có quản lý chủ yếu vẫn chỉ giới hạn các vùng đô thị lớn.
Bảng 7.1. Những HMO hàng đầu ở Mỹ
Thứ tự Tổ chức Một số người tham gia nǎm
1990
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kaiser Permanente, Oakland. CA

Blue Cross/blue Shield. Chicago, IL
Cigna Healthplan, Bloomfield, CT
Aetna Health Lan
Health lns. of New York, NY
US Healthcare~ Blue Bell, PA
Unlted Health Care, Minneapolls. MN
Prudential Health Care, Roseland, NJ
Pacificare Health Systems, Cyprss, CA
Humana, Louisville, KY
6.200.000
4.400.000
2.100.000
1.100.000
1 100000
1.100.000
700.000
700.000
600.000
500.000
Trong chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý, các thầy thuốc chǎm sóc sức
khỏe ban đầu sẽ có nguy cơ gặp phải rủi ro bởi trong hầu hết các dịch vụ y tế họ sẽ
là người thầy thuốc độc lập. Dưới đây là những rủi ro liên quan đến 3 lĩnh vực
quan tâm chính :
 Quần thể nhỏ. Nhóm dân cư càng nhỏ thì càng chứa đựng nhiều nguy cơ và
chỉ cần một bệnh nặng xảy ra ở một số bệnh nhân là có thể tiêu tốn một
lượng tiền lớn tính theo đầu người.
 Sự lựa chọn ngược chiều. Các khách hàng của HMO với những nguy cơ
cao bất thường có thể thích đến khám bác sĩ nơi họ không phải trả tiền cho
mỗi lần khám hoặc làm thủ thuật. Những bệnh nhân này rõ ràng sẽ chiếm
một tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế cao hơn mức bình thường.

 Khả nǎng thanh toán của HMO. Khi một chương trình không đáp ứng được
các yêu cầu bắt buộc đối với khách hàng hoặc thầy thuốc của nó thì tổ chức
ấy sẽ mất đì một phần đáng kể khách hàng cũng như khoản thu từ những
bệnh nhân này.
Trước khi ký hợp đồng y tế có quản lý, các thầy thuốc nên xem xét cẩn thận một
số đặc điểm của hợp đồng như: loại dịch vụ cần thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban
đầu hay chǎm sóc ở tuyến trên, cách thức xin phép để tiến hành các dịch vụ hội
chẩn, nhập viện, chǎm sóc sức khỏe tâm thằn, các qui trình ngoại khoa và chẩn
đoán; tiền vốn rủi ro (fisk pools); xem xét việc sử dụng; Cung ứng lần đầu hay lần
cuối; những hạn chế trong việc chuyển tuyến; vấn đề bí mật và việc xem bệnh án,
những yêu cầu báo cáo thông tin, và một số điểm khác đòi hỏi người thầy thuốc
trở thành một thành tố trong hệ thống chǎm sóc sức khỏe có quản lý.
Việc tham gia vào chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý đòi hòi người thầy
thuốc phải giải thích cho bệnh nhân về số lượng thích hợp và loại dịch vụ y tế, xây
dựng mối quan hệ với các thầy thuốc ngoại khoa và các chuyên khoa khác, tổ chức
một hệ thống tổng hợp các dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đẩu có hiệu quả về chi
phí cho các bệnh nhân ngoại và nội trú, cả trong lĩnh vực ngoại khoa và chẩn đoán.
Một hệ thống quản lý thông tin cũng rất cần thiết để kiểm soát các dịch vụ khám
chữa bệnh và xác định xem liệu việc trả trước có đủ cho các loại bệnh nhân cũng
như số lượng bệnh nhân được tiếp nhận hay không, và đánh giá các thói quen hành
nghề của thầy thuốc.
Các tổ chức y tế đa khoa
Một sự chuyển đổi khác trong lĩnh vực chǎm sóc sức khỏe là qui mô và tính phức
tạp ngày càng tǎng của các tổ chức y tế lớn, đặc biệt là các tổ chức đa khoa. Đây là
một bằng chứng nữa về sự suy thoái của mô hình y tế gia đình, một loại hình mà
đã từng tồn tại vững chắc hơn các loại hình khác. Các tổ chức chǎm sóc sức khỏe,
các cơ sở y tế và đặc biệt là bệnh viện đang trong quá trình chuyển đổi từ hệ thống
chi trả các dịch vụ y tế theo phương thức trả phí theo dịch vụ và dựa trên cơ sở giá
thành sang hệ thống chi trả theo cách thức dự đoán hơn bằng cách dùng chi phí
chuẩn giữa một lượng lớn người mua và người cung ứng. Cấu trúc chǎm sóc sức

khỏe kiểu đoàn thể này không có nghĩa các thầy thuốc không có vai trò gì trong
việc lãnh đạo và quản lý. Ngược lại, các thầy thuốc đóng vai trò lãnh đạo then chốt
ở một số tổ chức chǎm sóc sức khỏe quốc gia và khu vực trong suốt quá trình
chuyển đổi sang các hệ thống y tế lớn hơn.
Bảng 7.2. Những tổ chức y tế đa khoa lớn nhất ở Hoa kỳ
Tên tập đoàn y tế Số lượng bác
sĩ
Số lượng các chuyên
khoa
Tập đoàn Kaiser Permanent, Oakland, CA
Tập đoàn Kaiser Permanent, miền Nam California
Bệnh viện đa khoa Mayo, Rochester, MN
Tập đoàn y tế Henry Ford, Detroit , MI
Tập đoàn chǎm sóc sức khỏe Puget Sound, Seattle,
WA
BV đa khoa Cleveland, Cleveland, OH
Tập đoàn N W Permanente, Portland, OR
Tập đoàn y tế Geisinger, Danvill, PA
Capital area Permanente, Washington, DC
3000
2700
1000
800
550
550
500
480
420
360
41

34
100
40
56
78
49
65
29
100
BV đa khoa Marshfield, WI
Bảng 7.2 bao gồm danh mục một số tập đoàn y tế lớn nhất Hoa Kỳ. Kaiser
Permanent nổi lên như một tập đoàn y tế hoạt động theo phương thức thanh toán
trước lớn nhất và duy nhất. ở một số vùng đô thị, các tập đoàn y tế lớn thường kết
hợp kiểu trả phí truyền thống theo dịch vụ với loại hình HMO và PPO. Nhìn
chung, các tập đoàn y tế đa khoa đã và đang gặt hái được nhiều thành công trong
việc mở rộng cơ sở khám chữa bệnh thông qua việc kết hợp với các chương trình
chǎm sóc sức khỏe có quản lý và bằng việc sát nhập với các cơ sở y tế khác đặc
biệt là các tập đoàn chǎm sóc sức khỏe ban đầu.
Điều không bình thường là người ta thấy sự hợp nhất giữa hành nghề y tế đa khoa
với các thầy thuốc gia đình, các bác sĩ nội khoa, nhi khoa ở địa phương. Các thầy
thuốc trong các tập đoàn lớn thường hiểu được những ảnh hưởng tích cực về
chuyên môn và kinh tế đối với một cơ cấu chǎm sóc sức khỏe lớn được quản lý tốt
và họ đã làm tốt vai trò của mình với tư cách là các nhà điều hành của các tổ chức
đó. Chẳng hạn, ở bệnh viện đa khoa Mayo, có bác sĩ Henry Plummer đã đóng góp
rất nhiều cho thành công của tổ chức này. Chính ông đã thiết kế ra hệ thống ghi
chép bệnh án mang tính cách mạng của Mayo và các dụng cụ kỹ thuật để vận
chuyển bệnh án một cách nhanh chóng và hiệu quả. Plummer cũng đã tạo ra
những hệ thống và những cải tiến về quá trình giúp bệnh viện Mayo thường xuyên
đáp ứng được những mong đợi của bệnh nhân. Với hệ thống liên lạc bằng máy
tính và vệ tinh giữa trụ sở ở Minneapolis với các chi nhánh ở Arizona và Florida,

bệnh viện Mayo đã thực sự trở thành một trong những tập đoàn y tế lớn nhất nước
Mỹ khi họ không chịu hy sinh những dịch vụ y tế chất lượng cao và sẵn sàng đáp
ứng mọi nhu cầu của bệnh nhân.
Nhìn chung các tổ chức y tế đa khoa được tổ chức để đáp ứng nhiệm vụ do chính
phủ, các công ty bảo hiểm thương mại đặt ra với mục tiêu xây dựng một hệ thống
chǎm sóc sức khỏe hiệu quả về chi phí và hợp lý về quản lý. Do tính chất đặc thù
về qui mô, về tính đa dạng của đội ngũ y bác sĩ và khả nǎng cung ứng các dịch vụ
y tế trong một hệ thống thống nhất, nên các trung tâm y tế lớn thường thu hút
những chương trình y tế do nhà nước tài trợ, những khách hàng và công ty bảo
hiểm lớn.
quản lý việc hành nghề y tế
Các cơ chế do nền công nghiệp và chính phủ đặt ra nhằm hạ thấp chi phí y tế có
mối quan hệ trực tiếp với cách thức mà cá nhân các thầy thuốc thực hiện trong
hoạt động chuyên môn của mình. Cho dù người thầy thuốc là một nhân viên được
trả lương hay hành nghề tư nhân thì ông ta hoặc bà ta vẫn phải hiểu và trở nên
thích ứng với những khía cạnh kinh doanh của việc hành nghề. Điều đó đòi hỏi họ
phải có một kiến thức về cách thức mà các hệ thống quản lý, tài chính, thời gian và
nhân sự phối kết hợp với nhau nhằm tạo ra một hoạt động kinh doanh có hiệu quả
và hiệu nǎng.
Nhân sự
Nhân sự luôn luôn là một phần sống còn đối với bất cứ một hoạt động nào. Từ
nhân viên tiếp đón trực điện thoại đến y tá đo huyết áp hay nhân viên làm nhiệm
vụ ghi các biểu bảng bảo hiểm, thì cách thức mà các nhân viên ở cơ quan y tế xử
lý với bệnh nhân đều có ảnh hưởng trực tiếp đến thành công của công việc. Thông
thường chi phí nhân sự chiếm tới 80% ngân sách, bởi vậy việc tuyển dụng, đào tạo
và giám sát các nhân viên trong cơ quan phải là một ưu tiên lớn trong bất cứ hoạt
động y tế nào. Đã qua rồi thời mà cán bộ tổ chức thông báo trực tiếp cho thầy
thuốc. Việc hành nghề ngày nay thường dựa vào nhân lực giám sát, họ là những
người được giao nhiệm vụ duy trì đội ngũ thầy thuốc có nǎng lực và phẩm chất tốt.
Công tác quản lý nhân sự bao gồm mấy vấn đề then chốt sau đây: Nhiệm vụ phải

thực hiện là gì? Ai là người thích hợp? Công việc thích hợp cho từng người là gì?
Ai sẽ điều hành công việc của người khác? Việc trả lời những câu hỏi này đòi hỏi
một hệ thống nhân sự bao gồm mô tả rõ ràng công việc, quá trình đào tạo và lựa
chọn kỹ càng và một hệ thống giám sát thích hợp.
Mô tả công việc
Mô tả công việc, người ta xác định vai trò và trách nhiệm của từng nhân viên, có 6
đặc điểm: (a) Chức danh theo vị trí công tác; (b) Tóm tắt công việc; (c) Những
trách nhiệm chủ yếu; (d) Yêu cầu về kỹ nǎng và kiến thức; (e) Tính tin cậy / kết
quả và (f) Vấn đề giám sát. Tạo ra một mô tả công việc là bước đầu tiên trong việc
tuyển dụng một nhân viên mới. Còn xem xét lại một loại hình công việc cũ cũng là
việc quan trọng trước khi bổ nhiệm ai đó vào một vị trí hiện hành. Sau khi lựa
chọn nhân viên mới, việc kiểm tra thường kỳ công việc cho phép thay đổi cǎn cứ
vào những thay đổi về nhu cầu y tế hay những phẩm chất của cá nhân.
LựA CHọN Và ĐàO TạO
Kiến thức và kỹ nǎng cần thiết cho công việc xác định nǎng lực của người xin việc
và phải được nêu rõ trong quảng cáo tìm người. Sau khi công bố những vị trí cần
tuyển dụng và xác định bước đầu những ứng cử viên có khả nǎng, cần chuẩn bị
một bộ câu hỏi cụ thể trước khi phỏng vấn. Những câu hỏi này đề cập đến kinh
nghiệm công tác trước đây của ứng cử viên, lý do bỏ việc cũ, kiến thức và những
kỹ nǎng cần thiết cho vị trí công tác mới và những thông tin quan trọng khác để
đánh giá khả nǎng của người xin việc đối với cơ quan mà họ xin vào làm và trách
nhiệm mà họ sẽ phải gánh vác trong tương lai. Bốn hoặc nǎm ứng cử viên khá
nhất sẽ được hai cán bộ ở hai bộ phận khác nhau phỏng vấn để tránh thiên vị cá
nhân. Những ấn tượng của 2 người phỏng vấn và kết quả trả lời của ứng cử viên sẽ
được đem ra so sánh và những sai lệch của cá nhân sẽ được hạn chế.
Khi những người khá nhất được lựa chọn, giành cho anh ta hay chị ta một thời
gian 3 tháng đào tạo và hướng nghiệp. Điều này cho phép cả người tuyển dụng và
nhân viên mới được tuyển xem xét xem giữa công việc và người có phù hợp với
nhau hay không. Quá trình đào tạo và hướng nghiệp này là rất quan trọng, nhất là
đối với trường hợp nhận một vị trí công tác mới được tạo ra. Khoá đào tạo cần có

một chương trình định hướng có cấn trúc rõ ràng, bao gồm các tiết học chính qui
với giảng viên hay người giám sát và một số cơ hội nhằm đánh giá kỹ nǎng của
học viên trong vai trò mới cũng như trong mối quan hệ công tác với các thành viên
khác của cơ quan. Cuối khoá học, giảng viên cần gặp học viên để nói rõ công việc
đó có thích hợp hay không, để phản hồi bước đầu về kỹ nǎng của anh ta hay chị ta
cũng như để lên kế hoạch cho việc đánh giá hiệu quả công tác ban đầu.
GIáM SáT
Mỗi nhân viên cần có một người giám sát, người hiểu được vai trò của anh ta hay
chị ta cũng như sẽ hỗ trợ hoặc định hướng trong công việc. Vì công tác y tế ngày
càng tǎng về qui mô và tính phức tạp, nên vai trò của những người giám sát là rất
có ý nghĩa không chỉ trong khía cạnh kinh doanh, chǎm sóc sức khỏe mà cả trong
các hoạt động phụ khác. Mối quan hệ về quản lý trung gian này của những người
giám sát đảm bảo cho việc theo dõi chặt chẽ hoạt động hàng ngày và cho phép các
thầy thuốc thực hiện đúng chức trách của mình.
Công cụ để giúp những người giám sát và nhân viên kiểm soát được việc thực hiện
công việc chính là hệ thống đánh giá công việc. Trong hệ thống này những dự kiến
và mục tiêu được vạch ra rõ ràng khi người nhân viên đảm nhận chúng. Định kỳ,
nhân viên và người giám sát gặp nhau để xem xét công việc của nhân viên. Trong
những lần gặp này, người giám sát có thể đưa ra những thay đổi về trách nhiệm
cũng như phạm vi công việc nhằm nâng cao chất lượng công tác. Còn nhân viên
thì có thể nêu ra những thuận lợi và trở ngại cũng như đề xuất những vai trò và
trách nhiệm trong tương lai. Đánh giá đầu tiên cần phải được tiến hành sau một vài
tháng sau khi nhân viên bắt đầu công việc mới nhằm đảm bảo rằng anh ta hoặc chị
ta hiểu việc và rằng kỹ nǎng của anh ta phù hợp với đòi hỏi của công việc. Sau đó
việc đánh giá sẽ được tiến hành 6 tháng một lần.
Việc tự đánh giá các kỹ nǎng của nhân viên là cần thiết đối với một hệ thống đánh
giá đang tiến hành. Việc đánh giá này nên bao gồm một số câu hỏi sau đây: Điều
gì sẽ làm tǎng hiệu quả trong công việc của bạn? Bạn thích cái gì về công việc của
bạn? Có phải những khả nǎng của bạn đang được sử dụng trong công việc này?
Các kế hoạch về lâu dài của bạn là gì?

THờI GIAN
Vấn đề khó quản lý nhất trong công tác y tế là thời gian. Lịch làm việc không
được quản lý tốt sẽ làm hại đến chính các thầy thuốc, nhân viên và bệnh nhân.
Đứng về phương diện tài chính, thời gian của một thầy thuốc được định giá là 200
USD/giờ. Nếu thời gian không được sử dụng một cách khôn ngoan, điều đó đồng
nghĩa với việc làm tổn thất một lượng tiền lớn. Cán bộ quản lý và bản thân bệnh
nhân thường biết rất rõ khả nǎng yếu kém hoặc tính không sẵn sàng của người
thầy thuốc trong việc quản lý quỹ thời gian của họ. Dưới đây là một số hành động
hoặc biểu hiện gây lãng phí mà có thể gây ra những rối loạn trong hoạt động y tế:
- Không sắp xếp đủ thời gian để lập kế hoạch và giải quyết vấn đề
- Không gắn với những cuộc hẹn và những cuộc họp đã định trước
- Gián đoạn công việc bất chấp tính quan trọng hoặc tính khẩn cấp của vấn đề
- Không có khả nǎng kết thúc được những cuộc gặp bất ngờ hoặc không mong
muốn với bệnh nhân và đồng nghiệp.
- Thiếu sự chuẩn bị cho những sự kiện hoặc những cuộc gặp then chốt
- Lưỡng lự trong việc xác định trách nhiệm
- Cam kết quá mức mà thường dẫn đến tình trạng quá tải , quá khả nǎng và/hoặc
tính không hiệu quả
Làm chủ thời gian hiệu quả có thể là việc không dễ dàng gì. Tuy nhiên bằng sự
phân tích việc sử dụng thời gian trong những bối cảnh khác nhau, ta có thể hiểu
được ở những những lĩnh vực nào cần phải cải tiến cung cách quản lý thời gian.
Có thể sử dụng hữu hiệu thời gian một khi khai thác hoặc chú ý đến 2 yếu tố sau
đây : tự quản lý và chất lượng thời gian.
Để trở thành một người tự quán lý giỏi, bạn cần đánh giá xem những nhu cầu về
nghề nghiệp, gia đình cũng như nhu cầu cá nhân ảnh hương như thế nào đến cuộc
sống của bạn. Những xung đột không thể tránh khỏi giữa mục tiêu cá nhân và mục
tiêu nghề nghiệp được xử lý như thế nào? Các ưu tiên có được đưa ra để phục vụ
cho những nhu cầu nghề nghiệp, gia đình và những nhu cầu cá nhân hay không?
Những trở ngại nào cản trở công việc của bạn và chúng được giải quyết ra sao?
Một kế hoạch tự quản là một cách phân tích có cấu trúc những mục tiêu nghề

nghiệp, mục tiêu cá nhân cũng như mục tiêu gia đình. Kế hoạch đó bao gồm việc
triển khai những mục tiêu dài hạn từ 1-5 nǎm và những mục tiêu ngắn hạn dưới 1
nǎm, bao gồm việc phác thảo những triển vọng có thể đạt được cho từng mục tiêu,
và bao gồm việc xác định những thế mạnh cá nhân, những lĩnh vực cần được cải
tiến và những nguồn lực, bao gồm cả những cá nhân khác có thể giúp hoàn thành
các mục tiêu nghề nghiệp và mục tiêu cá nhân của bạn.
Nỗ lực ban đầu để tạo ra một kế hoạch tự quản có vẻ hơi ngớ ngẩn và việc nhận
được lời khuyên hay cố vấn của đồng nghiệp hay những chuyên gia có thể có ích.
Một khi nỗ lực ban đầu được khởi sự, thì quá trình này trở thành một hướng dẫn
vô giá để tự đánh giá bản thân mình và để xác định những cản trở đối với sự thoả
mãn về mặt nghề nghiệp cũng như về mặt cá nhân của bạn.
Một phương pháp khác để quản lý thời gian là phân tích các sự kiện và các hoạt
động qua thực tiễn. Việc đến thǎm bệnh nhân ở phòng khám thường đòi hỏi thời
gian khác với việc đến thǎm bệnh nhân ở bệnh viện hoặc nhà an dưỡng. Các cuộc
họp với nhân viên thường khác với việc đánh giá nhanh từng cá nhân. Các cuộc
gặp giữa nhóm thầy thuốc với các chuyên gia đòi hỏi có những hoạt động trước
cuộc gặp chứ không phải là một báo cáo tóm tắt về tình hình các bệnh nhân đêm
trước. Trong một bài báo với tựa đề "Khía cạnh tâm lí của vấn đề thời gian trong
công tác quản lý", Bibace và cộng sự đã đưa ra 6 tiêu chuẩn chất lượng của thời
gian: độ dài, tính dày đặc, sự phân bố, tính liên tục, tính xếp nhóm và tính rõ ràng
(1). Bảng 7.3 sẽ mô tả những tiêu chuẩn chất lượng này và đưa ra những thí dụ.
Bảng 7.3. Các khía cạnh định tính của thời gian và việc áp dụng chúng trong
hành nghề y.
Kích cỡ Định nghĩa Thí dụ
Khoảng
thời gian

Là độ dài thời gian mà
một sự kiện diễn ra bao
gồm thời gian chuẩn bị

và thời gian diễn ra sau
đó.
Các cuộc họp cơ quan hoặc các cuộc họp với các nhà
tư vấn tài chính đòi hỏi thời gian chuẩn bị và tóm tắt
mà trong hoạt động y tế người thầy thuốc hiếm khi
phân định
Mật độ Là số công việc/hoạt
động thực tế có thể
được hoàn thành theo
cách thức chấp nhận
được trong một thời
đoạn.
Các hoạt động tư vấn đòi hỏi khoảng thời gian dài liên
tục trong khi việc đáp trả các lời nhắn trên điện thoại
hoặc xem xét lại các báo cáo phòng thí nghiệm ngày
trước đó có thể được thực hiện gián đoạn hoặc được
tập trung vào một giai đoạn tương đối ngắn vào lúc
tổng kết của một ngày
Định vị Là vị trí về không gian
và thời gian của một sự
kiện.
(l) Việc tiến hành một cuộc họp nhân viên trong một
nhà hàng có thể không cho phép người ta thảo luận
những vấn đề hóc búa. (2) Nếu một nhân viên bị khiển
trách, thì cuộc họp nên được tổ chức vào cuối ngày
làm việc
Chuỗi Tính liên tục và mối
quan hệ giữa các sự kiện
với nhau
Bước đi vội vàng của một người thầy thuốc bận rộn là

không được phép trong phong cách nhẹ nhàng cần có
của người bác sĩ mỗi ngày. Tuy nhiên ở một vài sự
kiện có thể chấp nhận được như gặp gỡ nhân viên, tư
vấn gia đình hoặc đọc báo chuyên ngành. Ngược lại
những yêu cầu chǎm sóc bệnh nhân hàng ngày sẽ
choán toàn bộ ngày làm việc. Cũng như vậy lịch hẹn
gặp hàng ngày để thǎm khám lâm sàng, những hoạt
động tiếp theo thông thường đón tiếp bệnh nhân mới,
các qui trình chẩn đoán và phẫu thuật cần được sắp
xếp sao cho tối ưu hoá hiệu quả làm việc của bác sĩ và
nhân viên
Tạo
nhóm
Tập hợp các công việc
với nhau để cho ra kết
quả hữu hiệu nhất.
(l) Lên lịch hẹn bệnh nhân đến xét nghiệm hoặc chiếu
chụp phim và những lần đến khám lại của những bệnh
nhân đái đường và huyết áp cao lúc đó nhân viên
phòng xét nghiệm và y tá có thể tự làm không cần có
thầy thuốc (2) Xem xét dành một ngày trong một tuần
cho các cuộc họp hành chính thay vì dồn chúng vào
một thời gian biểu chật hẹp. (3) Nhân viên y tế và thầy
thuốc nên nghỉ phép ít nhất 1 tuần cho mỗi lần, tốt hơn
hết là đi nghỉ ở những thành phố
Tính
sinh
động
Một sự kiện hơn hẳn sự
kiện khác bao nhiêu.

Một cái chết không mong muốn của một bệnh nhân,
đuổi việc một nhân viên hoặc tuyển dụng một thầy
thuốc mới vào làm,v.v là những sự kiện trọng đại có
ảnh hưởng đáng kể đến lề thói làm việc. Một cách
tương tự, vi tính hóa một hoạt động y tế hay sát nhập
vào một tổ chức chǎm sóc sức khỏe (HMO) sẽ làm
thay đổi "cách thức mà sự việc đang diễn ra ở đây".
Trích từ Bibace R, beattie K, Catlin R: Những khía cạnh tâm lý của vấn đề
thời gian trong quản lý hoạt động y tế. Continuing EducFam Phys 18(3): 203-
298, 1983
Các tiêu chuẩn thời gian có mối quan hệ tương hỗ với nhau và việc phân tích kỹ
lưỡng những trường hợp cụ thể trong thực hành hoặc trong công tác quản lý thời
gian của một cá nhân thầy thuốc có thể cho thấy rằng người ta ít chú ý đến những
yếu tố trên.
Ngoài việc xem xét thời gian từ hai góc độ trên, còn có những phương pháp đặc
thù khác giúp quản lý thời gian.
Những chiến lược ấy được tóm tắt như sau.
- LựA CHọN ĐịA ĐIểM HàNH NGHề
Một trong những quyết định quan trọng nhất ảnh hưởng đến thời gian biểu là loại
hình công việc y tế mà bạn muốn làm. Ngày nay hoạt động riêng biệt ít phổ biến
hơn so với vài nǎm trước đây do có những đòi hỏi cam kết về thời gian. Những mô
hình làm việc theo nhóm, nơi mà một nhóm bác sĩ với những chuyên khoa giống
hoặc khác nhau cùng làm việc với nhau thì thời gian biểu trở nên mềm dẻo hơn.
Ngoài ra, cho dù ta hoạt động y tế độc lập hay làm ở bệnh viện phụ sản, thì chúng
vẫn ảnh hưởng đến thời gian của ta dù là trong hay ngoài giờ làm việc.
- Bố trí lịch làm việc
Việc quản lý nhiều công việc khác nhau mà một thầy thuốc phải làm như thǎm
khám bệnh nhân suốt giờ làm việc, đi vòng quanh bệnh viện, trực đêm hay trực
cuối tuần, không phải là công việc không thể làm. Một vài chiến lược sẽ giúp cá
nhân người thầy thuốc quản lý thời gian một cách hiệu quả nhất có thề được. Lý

tưởng nhất là giờ làm việc cần được lên kế hoạch trước 2-3 tháng. Việc nghỉ làm
và những cam kết khác ngoài giờ hành chính cần phải được xem xét trước 3-6
tháng. Ngoài ra việc chǎm sóc bệnh nhân hàng ngày và các hoạt động chuyên môn
khác cũng cần phải được bố trí để tạo điều kiện cho các thầy thuốc và nhân viên
bệnh viện làm việc có hiệu quả nhất.
Quản lý thời gian tốt là phải tính đến được cả những sự kiện xảy ra ngoài mong
đợi. Chẳng hạn, việc cho phép mở cổng bệnh viện 2-3 lần/ngày cho những chuyến
thǎm viếng khẩn cấp sẽ giúp cho công việc không bị chậm so với kế hoạch. Các
qui tắc sau đây sẽ giúp điều đó: mỗi một lần chỉ cho phép một bác sĩ ra khỏi thị
trấn, nhân viên y tế phải báo trước 4 tuần thời gian nghỉ phép của mình, khi lịch
làm việc đã được ghi vào sổ thì chỉ những trường hợp khẩn cấp mới được thay đổi,
lịch trực và lịch làm việc sẽ được gửi về nhà cho vợ hoặc chồng hoặc gia đình để
họ có thể lên kế hoạch cho những hoạt động riêng tư của mình.
- Sự ủy quyền
Người thầy thuốc phải luôn sẵn sàng ủy thác quyền lập kế hoạch, ra quyết định và
giải quyết những vấn đề xảy ra trong khi họ vắng mặt. Để uỷ quyền có hiệu quá,
quyền, những công việc và các chức nǎng phải được xác định thật rõ. Nếu người
thầy thuốc không hiểu được công việc mình phải làm thì người được uỷ quyền sẽ
không nhận được thông tin đầy đủ về những hậu quả mong đợi. Một trở ngại khác
trong việc ủy quyền đó là tính không sẵn sàng của người thầy thuốc trong việc
thuê hoặc đào tạo những người giám sát, những người trung gian, những người
rốt cuộc phải gánh vác những nhiệm vụ nặng nề hơn. Những quy tắc bất di bất
dịch khi uỷ quyền là: chọn đúng người, giành thời gian chỉ dẫn cẩn thận, giám sát
công việc khi uỷ quyền những việc mới hoặc khó, và cho phép nhân viên thực tập
những phương pháp mới và sáng tạo.
Các cuộc họp cơ quan hoặc các cuộc họp với các nhà tư vấn tài chính đòi hỏi thời
gian chuẩn bị và tóm tắt mà trong hoạt động y tế người thầy thuốc hiếm khi phân
định. Các hoạt động tư vấn đòi hỏi khoảng thời gian dài liên tục trong khi việc đáp
trả các lời nhắn trên điện thoại hoặc xem xét lại các báo cáo phòng thí nghiệm
ngày trước đó có thể được thực hiện gián đoạn hoặc được tập trung vào một giai

đoạn tương đối ngắn vào lúc tổng kết của một ngày. (1) Việc ti�