quá trình hình thành và phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường trong y học p5 ppsx

341
Copyright@Ministry Of Health
4.1.2. Biến chứng mạch máu nhỏ
Sang thơng xảy ra ở những mạch máu có đờng kính nhỏ có
tinh lan tỏa
va đặc hiệu của tiểu đờng. ảnh hởng chủ yếu lên 3 cơ quan:
bệnh lý
võng mạc, bệnh lý cầu thận va bệnh lý thần kinh.
Cơ chế bệnh sinh của sang thơng mạch máu nhỏ cha rõ. Có
sự tham
gia của rối loạn huyết động học nh tăng hoạt tính của tiểu cầu,
tăng
tổng hợp thromboxan A2 la chất co mạch va kết dính tiểu cầu tạo
điều
kiện cho sự thanh lập vi huyết khối. Ngoai ra sự tăng tích tụ
sorbitol va
fructose ở các mô, sự giảm nồng độ myonositol cũng lam cho sang
sang
thơng mạch máu trầm trọng hơn. Cuối cùng tình trạng cao huyết
áp
cũng lam nặng thêm bệnh lý vi mạch ở võng mạc va thận.
Sang thơng đợc mô tả của mạch máu nhỏ la sự day lên của
mang đáy
mao mạch va lớp dới nội mạc của các tiểu động mạch. Nặng hơn
nữa la
sự biến mất của các tế bao chu bì bao quanh va nâng đỡ mạch máu.
Tổn
thơng nay hay gặp trong bệnh lý võng mạc va thận. Các sang
thơng
mô học đầu tiên xảy ra sớm, nhng các biểu hiện lâm sang chỉ
xuất hiện

khoảng 10 đến 15 năm sau khi bệnh đã khởi phát.
a. Bệnh lý võng mạc
Thay đổi cơ bản: thay đổi sớm nhất ở võng mạc la các mao quản
tăng tính
thấm. Sau đó những mao quản bị nghẽn tắc tạo nên các mạch lựu
dạng
túi hay hình thoi. Sang thơng mạch máu kèm theo sự tăng sinh tế
bao
nội mạc mao quản va sự biến mất của các tế bao chu bì (pericytes)
bao
quanh va nâng đỡ mạch máu. Ngoai ra còn có hiện tợng xuất
huyết va
xuất tiết ở võng mô.
Sang thơng tăng sinh: chủ yếu do tân tạo mạch máu va hóa
sẹo. Cơ chế
kích thích sự tăng sinh mạch máu không rõ, có giả thiết cho rằng
nguyên
nhân đầu tiên la tình trạng thiếu oxy do mao quản bị tắc nghẽn, 2
biến
chứng trầm trọng của sang thơng tăng sinh la xuất huyết trong
dịch thể
va bóc tách võng mô gây ra mù cấp tính. Thờng sau 30 năm bị
tiểu
đờng hơn 80% bệnh nhân sẽ có bệnh lý võng mạc, khoảng 7% sẽ
bị mù.
Muốn phát hiện sớm các sang thơng đầu tiên của võng mạc phải
dùng
phơng pháp chụp động mạch võng mạc có huỳnh quang thì
những sang
thơng vi mạch lựu sẽ phát hiện kịp thời điều trị sớm phòng ngừa

diễn
tiến của bệnh lý võng mạc.
b. Bệnh lý thận
Đây thờng la một trong những nguyên nhân gây tử vong của bệnh
tiểu
đờng. Có 4 loại sang thơng đợc mô tả trên kính hiển vi:
Tình trạng xơ hoá vi cầu thận.
Tình trạng xơ cứng động mạch tới va động mạch đi khỏi vi cầu
thận.
342
Copyright@Ministry Of Health
Glycogen, mỡ va mucopolysaccharides ứ đọng quanh ống thận.
ở vi cầu thận, ngời ta có thể thấy 2 loại sang thơng:
+ Những đám tròn chất hyalin, phản ứng PAS dơng tính xuất hiện
gần
bờ ngoai vi cầu thận.
+ Mang cơ bản của các mao quản day lên, phần trung mô cũng
tăng
sinh.
Tuy nhiên không có sự liên quan mật thiết giữa sang thơng vi thể
va
triệu chứng lâm sang. Có thể khi lam sinh thiết thận đã có sang
thơng nhng
trên lâm sang chức năng thận hoan toan bình thờng. Mặt khác,
nếu trên lâm
sang có biến chứng thận, ngời ta có thể nghĩ la đã có thay đổi vi
thể.
Hội chứng Kimmelstiel Wilson bao gồm phù, cao huyết áp, tiểu
đạm va
suy thận trên bệnh nhân bị tiểu đờng. Tiểu đạm > 3g/24 giờ la

dấu hiệu xấu.
Đa số các bệnh nhân bị biến chứng thận đồng thời có thay đổi ở
đáy mắt
nhng nhiều bệnh nhân có thay đổi ở đáy mắt lại không có triệu
chứng rõ rang
của bệnh thận.
Thời gian bán hủy của insulin kéo dai trên ngời suy thận, cơ chế
của nó
cha đợc biết rõ.
4.1.3. Biến chứng thần kinh
Biến chứng thần kinh ảnh hởng lên mọi cơ cấu của hệ thần kinh
có lẽ
chỉ trừ não bộ. Biến chứng gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân dù ít
khi gây tử
vong.
Tham gia vao cơ chế sinh bệnh do rối loạn chuyển hóa dẫn tới
giảm
myoinositol va tăng sorbitol, fructose trong dây thần kinh. Ngoai ra
còn có
thiếu máu cục bộ do tổn thơng vi mạch dẫn đến thoái biến myelin
dây thần
kinh va giảm tiêu thụ oxy.
Biến chứng thần kinh hay gặp ở bệnh nhân tiểu đờng la:
Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: thờng bị đối xứng bắt đầu
từ đầu xa
của chi dới, tê nhức, dị cảm, tăng nhậy cảm va đau. Đau thờng
đau âm
ỉ, hoặc đau trong sâu, có khi đau nh điện giật. Khám thờng sớm
phát
hiện mất phản xạ gân xơng đặc hiệu la mất phản xạ gân gót

Achille,
mất cảm giác rung vỏ xơng.
Viêm đơn dây thần kinh cũng có thể xảy ra nhng hiếm: triệu
chứng cổ
tay rớt, ban chân rớt hoặc liệt dây thần kinh III, IV, VI, bệnh có thể
tự
hết. Bệnh nhân còn có thể bị đau theo rễ thần kinh.
Biến chứng thần kinh dinh dỡng (hay thực vật) còn gọi biến
chứng thần
kinh tự chủ ảnh hởng lên các cơ quan nh:
343
Copyright@Ministry Of Health
+ Tim mạch: tăng nhịp tim ở trạng thái nghỉ ngơi: 90 100
lần/phút,
giảm huyết áp t thế (huyết áp tâm thu ở t thế đứng giảm > 30
mmHg).
+ Tiêu hóa: mất hoặc giảm trơng lực của thực quản, dạ day, ruột,
túi
mật. Bệnh nhân nuốt khó, đầy bụng sau khi ăn; tiêu chảy thờng
xảy
ra về đêm, từng đợt không kèm theo đau bụng, xen kẽ với táo bón.
+ Hệ niệu sinh dục: biến chứng thần kinh bang quang lam giảm co
bóp
va liệt bang quang, bất lực ở nam giới.
+ Bất thờng tiết mồ hôi: giảm tiết mồ hôi ở nửa phần thân dới
va tăng
tiết phần thân trên, tay va mặt, nhất la khi ngủ tối va sau khi ăn các
chất gia vị.
+ Rối loạn vận mạch: phù ngoại biên ở mu ban chân.
+ Teo cơ, giảm trơng lực cơ .

4.1.4. Biến chứng nhiễm trùng
Cơ địa tiểu đờng rất dễ bị nhiễm trùng bởi vì khả năng thực bao
giảm
do thiếu insulin dẫn tới giảm sức đề kháng của cơ thể.
Nhiễm trùng mụn nhọt ngoai da thờng do Staphylococcus aureus
gây
ra. Nhiễm nấm Candida albicans ở bộ phận sinh dục dục hay kẽ
móng tay va
chân.
Nhiễm trùng tiểu thờng do vi trùng Gram âm E. coli gây viêm
bang
quang, viêm đai bể thận cấp hoặc mạn, viêm hoại tử gai thận. Viêm
phổi
do vi trùng Gram âm hay gặp; ngoai ra còn gặp do vi trùng Gram
dơng, vi
trùng lao.
4.1.5. Loét chân ở bệnh tiểu đờng
Thờng do phối hợp biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu
va biến
chứng nhiễm trùng. Vi trùng gây nhiễm trùng chân thờng ít khi
một loại vi
trùng ma thờng phối hợp các loại vi trùng Gram dơng, vi trùng
Gram âm va
vi trùng kỵ khí.
4.2. Biến chứng cấp tính của bệnh tiểu đờng
4.2.1. Hôn mê do nhiễm ceton acid
a. Sinh bệnh học
Tình trạng hôn mê nay la hậu quả của sự thiếu insulin tơng đối
hay
tuyệt đối kèm theo sự gia tăng nhiều ít của các hormon chống

insulin nh
glucagon, cortisol, catecholamin, hormon tăng trởng
Thiếu insulin: tăng glucose huyết.
344
Copyright@Ministry Of Health
Glucose không vao đợc tế bao cơ va tế bao mỡ.
Sự sản xuất glucose nội sinh tăng lên, gan tăng sự thủy phân
glycogen
va tăng sự tân sinh đờng để phóng thích glucose vao máu. Ngoai
ra, gan
tăng sự phóng thích glucose cũng còn do tăng glucagon, tăng
cortisol
trong máu va gia tăng các chất cần cho sự tân sinh đờng đến gan
(nh
acid amin, lactat, glycerol).
Tăng glucose huyết đa đến rối loạn nớc va điện giải. Tăng
glucose
huyết > tăng áp lực thẩm thấu ngoại bao > nớc từ nội bao ra
khoảng
ngoại bao > lúc đầu tăng thể tích huyết tơng > tăng lợng
máu đến vi
cầu thận > tăng lợng glucose lọc qua vi cầu thận > đa niệu
thẩm thấu.
Tình trạng đa niệu thẩm thấu nay tuy giới hạn phần nao sự tăng
glucose
huyết nhng gây kiệt nớc, mất K +, mất Na +.
Tăng thể cetone huyết:
+ Thiếu insulin, các men ở gan hớng về sự thanh lập thể ceton.
Mỡ bị
thủy phân thanh acid béo nhiều hơn. Tăng glucagon sẽ kích thích

men
carnitin acyl transferase giúp cho acid béo đi vao ty thể
(mitochondrie)
để đợc oxyd hóa.
+ Ceton la năng lợng có thể đợc sử dụng bởi cơ tim, cơ vân,
thận. ở