PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG ppt

PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG

TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Ở Việt Nam, đoạn chi là phẫu thuật
thường được sử dụng nhất để điều trị các ung thư xương trong khi khuynh
hướng hiện nay của thế giới là bảo tồn chi. Vì vậy, nghiên cứu nầy được
thực hiện nhằm xác định tính khả thi cũng như kết quả của phẫu thuật bảo
tồn chi trong điều kiện hiện nay của Việt Nam.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiền cứu được
thực hiện trong 10 năm từ 1996-2006 tại Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp,
Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh. Phẫu thuật bảo tồn chi
được thực hiện cho 100 bệnh nhân với 101 ung thư xương. Tất cả các bướu
ác đều được cắt rộng. Hóa trị tân hỗ trợ được sử dụng cho các ung thư độ ác
cao. Tái tạo cấu trúc xương sau đó được thực hiện bằng các kỹ thuật như
ghép xương tự thân (tự do, có cuống mạch máu), ghép xương đồng loại (tươi
hoặc đông khô), kéo dài cal xương, kết hợp xương, khớp nhân tạo, xi măng
xương… hoặc phối hợp. Có 24 trường hợp không cần tái tạo cấu trúc xương
vì ung thư xảy ra ở các xương nhỏ, không chịu lực hoặc do phần xương còn
lại bảo đảm được chức năng chi.
Kết quả: qua theo dõi từ 2 năm đến 12 năm cho thấy: (1) có khả năng thực
hiện phẫu thuật bảo tồn chi ở Việt Nam dù còn rất nhiều khó khăn và thiếu
trang thiết bị; (2) kết quả về ung thư học: 83 tốt, 17 xấu bao gồm 6 tử vong,
5 di căn phổi, 6 tái phát vì bướu quá lan rộng hoặc do không cắt rộng được
mô bướu; (3) kết quả về chức năng chi của 83 bệnh nhân còn sống và hiện
không mang bệnh: 65 tốt, 12 trung bình và 6 xấu; (4) 4 trường hợp bị nhiễm
khuẩn điều trị lành bằng kháng sinh và săn sóc vết thương.
Kết luận: Phẫu thuật bảo tồn chi có thể thực hiện để điều trị các ung thư
xương với kết quả khả quan. Đây là phương pháp điều trị có hiệu quả, mang
tính nhân bản cao.
ABSTRACT
RESULTS OF LIMB-SALVAGE SURGERY FOR MALIGNANT BONE

TUMORS
IN 10 YEARS FROM 1996 TO 2006
Le Chi Dung, Le Van Tho, Nguyen Quang Dam, Diep The Hoa, Doan Long
Van
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - No 1 – 2009: 37 – 42
Introduction and objectives: In Vietnam, limb amputation is usually
applied for malignant bone tumors although the actual tendency in the world
is limb-salvage treatment. The aims of this study is to determine if the limb-
salvage surgery can be realized in Vietnam.
Materials and methods of study: This prospective study has been done for
10 years from 1996 to 2006 at the Department of Orthopaedic Oncology,
Hospital for Traumatology & Orthopaedic of Hochiminh city. The limb
salvage surgery was applied for 100 patients with 101 malignant bone
tumors. The large resection was applied for all malignant tumors. The neo-
adjuvant chemotherapy was applied in the cases of high grade malignant
tumors. The bone reconstruction was realized by autografts (free,
vascularized fibular grafts), allografts (frozen fresh, lyophilized), callostasis,
prosthesis, internal fixation, bone cement or a combination of these
techniques…. There are 24 cases where the bone reconstruction is not
needed.
Results: With the follow-up period from 2 to 12 years, the results show: (1)
This method of treatment can be applied although there are many difficulties
and lack of equipments in Vietnam; (2) oncological results: good in 83
cases, bad in 17 other cases including 6 deaths, 5 lung metastasis and 6
recurrences because the lesion is too extensive or the large resection of
tumor cannot be performed; (3) limb functions of 83 disease-free cases: 65
good, 12 moderate and 6 bad-11 cases; (4) 4 infections healed by antibiotics
and local care.
Conclusion: The limb-salvage treatment could be applied with good
results in Vietnam for bone malignant tumors treatment. This is an

effective method expressing a human philosophy of treatment against
cancer of bone. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư xương đã được biết đến từ lâu trong lịch sử y học. Nhưng mãi cho đến
khoảng hai thập kỷ gần đây nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, hình ảnh y
học, miễn dịch học, hóa trị liệu, sinh học phân tử…. Triết lý điều trị đã có sự
thay đổi, từ an ủi, chuẩn bị cho cái chết được báo trước, cũng như đoạn chi, đến
cải thiện chất lượng sống và đặc biệt là bảo tồn chi. Tại Việt Nam, vấn đề bảo
tồn chi đối với ung thư xương vẫn là nỗi mong ước của bệnh nhân, thân nhân
và thầy thuốc Chấn thương Chỉnh hình, ung thư nói chung và Bệnh học Cơ –
Xương – Khớp nói riêng. Vì thế, chúng tôi thực hiện công trình này nhằm các
mục tiêu:
- Xác định khả năng bảo tồn chi.
- Xác định kết quả về ung thư học, về chức năng chi và các biến chứng.
- Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Gồm 100 bệnh nhân với 101 trường hợp (t.h) ung thư xương (UTX) được phẫu
thuật bảo tồn chi tại Khoa Bệnh học Cơ - Xương - Khớp trong 10 năm từ 1996
đến 2006. Thời gian theo dõi từ 2 đến 12 năm (trung bình 6,1 năm). Thời gian
2 năm đủ để đánh giá các trường hợp tái phát và di căn xa.
Phương pháp
Nghiên cứu tiền cứu mô tả theo mẫu bệnh án thống nhất.
* Xác định chẩn đoán bằng GPB – LS – XQ
* Xếp giai đoạn của bướu theo Enneking:
I A/B: Ung thư độ ác thấp, trong khoang / ngoài khoang
II A/B: Ung thư độ ác cao, trong khoang / ngoài khoang
III A/B: Ung thư có di căn xa, trong khoang / ngoài khoang
* Chỉ định phương pháp phẫu thuật và thực hiện kỹ thuật giải phẫu bao gồm:
Cắt rộng bướu
24 trường hợp không cần tái tạo cấu trúc xương vì ung thư xảy ra ở các xương

nhỏ, không chịu lực hoặc do phần xương còn lại bảo đảm được chức năng chi.
- 77 trường hợp phải tái tạo cấu trúc xương và phần mềm theo các phương
pháp: (1) ghép xương tự thân tự do (30 t.h.); (2) ghép xương tự thân có cuống
mạch (4 t.h.); (3) ghép xương tươi đồng loại (6 t.h.); (4) kéo dài cal xương (32
t.h.); (5) thay khớp nhân tạo (2 t.h.); (6) chuyển vạt da cơ (1 t.h.)…. Tùy trường
hợp, có thể tiến hành kết hợp xương, hàn khớp, xi măng… hoặc phối hợp các
phương pháp. Kỹ thuật giải phẫu được chọn tùy theo loại và vị trí của ung thư
xương.
* Các ung thư xương có độ ác cao (giai đoạn II) đều được hóa trị 6 chu kỳ
(3 trước và 3 sau mổ), mỗi chu kỳ cách nhau 3 tuần theo phác đồ CAAA của
Châu Âu.
Đánh giá kết quả điều trị về ung thư học, chức năng chi và các biến chứng.
KẾT QUẢ
Xác định khả năng bảo tồn chi các ung thư xương
Phẫu thuật bảo tồn chi đã được thực hiện cho 101 ung thư xương được phân
loại, xếp giai đoạn và ở các vị trí như sau:
Phân loại 101 ung thư xương đã được điều trị bảo tồn chi
- Sarcôm tạo xương : 46 (1 ở 2 nơi)
- Sarcôm sụn : 28
- Sarcôm cận vỏ : 8
- Sarcôm màng xương: 7
- Sarcôm Ewing : 4
- Bướu ác mô bào sợi : 4
- Sarcôm sợi : 1
- Bướu men răng : 1
- Sarcôm bề mặt độ ác cao: 1
Giai đoạn của 101 ung thư xương:
IA IB IIA IIB Cộng

Giai đo

ạn
các ung
thư
xương
5 32 4 60 101
Nhận xét: Đa số 92/101 ung thư xương nhập viện trễ, ở ngoài khoang (B, ngoài
xương).
Không có trường hợp di căn xa nào được phát hiện khi nhập viện.
Vị trí của 101 ung thư xương
Vị trí t.h
Đầu dưới xương đùi
Đầu trên xương chày
Đầu trên xương đùi
Xương bả vai
32
15
9
6
Vị trí t.h
Đầu trên xương mác
Thân xương chày
Đầu trên xương cánh tay
Thân xương đùi
Thân xương cánh tay
Đầu dưới xương chày
Các vị trí khác
5
4
4
4

3
3
14
Các vị trí khác
Trụ (3), quay (3), chậu (2), đốt ngón tay (1), bàn chân (1), ụ ngồi (1), đầu dưới
xương mác (1), thân xương mác (1), đòn (1)…
Nhận xét: Ung thư xương hay gặp nhất ở vùng gối 52/101 t.h.
Kết quả về ung thư học, chức năng chi và các biến chứng
Về ung thư học
@ Tử vong (6 t.h): Gồm 3 sarcôm tạo xương nội tủy, 1 sarcôm tạo xương
trong vỏ xương trụ , 1 sarcôm cận vỏ, 1 sarcôm Ewing.
@ Tái phát (6 t.h):
- 3 t.h. sarcôm tạo xương ở đầu thân dưới xương đùi và xương chày ( trong
đó có 1 t.h. tái phát 2 lần, 1 di căn xa): đoạn chi
- 1 t.h. sarcôm sợi tái phát ở thân cánh tay, sau đó được đoạn chi và ổn định
- 2 t.h. sarcôm sụn tái phát sau 8 năm (1 ở xương chậu và 1 ở xương chày).
@ Di căn (5 t.h):
3 sarcôm tạo xương đầu thân dưới xương đùi.
1 sarcôm tạo xương sau cắt bướu – thay khớp háng
1 bướu ác mô bào sợi ở đầu dưới xương đùi.
Các biến chứng
@ Nhiễm khuẩn (4 t.h)
Vết mổ 3 t.h., nơi lấy xương mào chậu 1 t.h. Các trường hợp nầy đều lành
nhờ săn sóc vết thương và kháng sinh. Ngoài ra nhiều trường hợp nhiễm
khuẩn nông ở chân đinh của khung Ilizarov khi tiến hành kéo dài cal. Các
trường hợp này đều lành khi rút đinh và săn sóc vết thương.
@ Tổn thương động mạch (1 t.h.)
Sarcôm tạo xương đầu dưới xương đùi được cắt rộng, đặt khung bất động ngoài
gây tổn thương động mạch đùi. Bệnh nhân được khâu nối động mạch nhưng
sau đó bị chảy máu và đau nên đoạn chi. Bệnh nhân bị tái phát 2 lần đã tả ở

trên, phải tháo khớp háng rồi tháo ½ khung chậu và tử vong sau 2 năm. Hiện ổn
định.
@ Tổn thương thần kinh (1 t.h.)
Bị liệt thần kinh hông khoeo ngoài.
Về chức năng chi
Kết quả về chức năng chi của 83 bệnh nhân còn sống và hiện không mang
bệnh: 65 tốt, 12 trung bình và 6 xấu
BÀN LUẬN
Khả năng phẫu thuật bảo tồn chi so với đoạn chi
Sinh học và tăng trưởng của bướu ác xương:
Khi bướu phát triển thường tạo nên vỏ bao giả quanh tổn thương, bên ngoài có
vùng phản ứng viêm, phù nề và mạch máu tân tạo. Tất cả các bướu ác đều xâm
lấn vào vùng phản ứng, được gọi là tổn thương vệ tinh. Ngoài ra, ung thư độ ác
cao còn cho “di căn nhảy cóc” không liên tục với bướu chính
(15,18,19)
.
Tiến bộ về hóa trị liệu
Trước kỷ nguyên hóa trị hỗ trợ, điều trị sarcôm tạo xương chủ yếu là đoạn chi,
tỉ lệ sống 2 năm từ 5-20%, sống 5 năm từ 0-5%. Năm 1972, Cortes sử dụng
doxorubicine rồi Jaffe dùng méthotrexate liều cao để điều trị sarcôm tạo xương
di căn phổi. Từ đó, đa hóa trị đã nâng tỉ lệ sống 5 năm của sarcôm tạo xương từ
0-5% của thập niên 70 lên đến 30-75% hiện nay
(3,7,21,22)
.
Dựa vào sinh học và tăng trưởng của bướu cũng như tiến bộ về hóa trị liệu, nên
có thể tiến hành phẫu thuật cắt rộng (lấy bỏ tổn thương, vỏ bao giả, vùng phản
ứng) cho bướu ác thấp. Đối với bướu ác cao, do di căn nhảy cóc, nên phẫu
thuật cắt rộng cần kết hợp với hóa trị hỗ trợ. Như vậy trong nhiều trường hợp,
đoạn chi là 1 phẫu thuật tàn phá và quá mức cần thiết trong điều trị các bướu ác
xương

Theo Springfield và cộng sự ở trường đại học Florida, không có sự khác nhau
về tỉ lệ sống còn giữa đoạn chi và bảo tồn chi ở 53 bệnh nhân sarcôm xương ở
giai đoạn IIB. Các tác giả cũng cho rằng phẫu thuật cắt rộng đủ kiểm soát tại
chỗ mô ung thư
(20)
.
Rougragg điều trị 227 bệnh nhân sarcôm xương đầu dưới xương đùi, nhận thấy
không có sự khác nhau về tái phát, tỉ lệ sống và sống không bệnh giữa bảo tồn
chi và đoạn chi
(21)
.
Ngoài ra, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật bảo tồn chi đối với
các bướu ác xương đã đem lại kết qủa về chức năng và chất lượng sống tốt rất
nhiều so với đoạn chi. Phẫu thuật bảo tồn chi đã thực hiện một cách thường quy
ở các nước tiên tiến trên thế giới
(1,2,3,8,9,10,12,13,16,17,20,21)
.
Trong công trình nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi.
Dựa vào hình ảnh y học cho phép cắt đủ rộng mô ung thư, đồng thời tái tạo cấu
trúc xương, mô mềm đã mất đối với bướu ác thấp, kết hợp hóa trị hỗ trợ đối với
các bướu ác cao, nhưng vẫn đảm bảo được chức năng của chi và đã đem lại cho
bệnh nhân chất lượng sống tốt hơn. Thực tế ở Khoa Bệnh học Cơ-Xương-Khớp
chúng tôi cho thấy những trường hợp thực hiện được phẫu thuật bảo tồn chi có
dự hậu tốt hơn rất nhiều so với các ca phải đoạn chi do không đáp ứng với hóa
trị. Chúng tôi thực hiện thành công phẫu thuật bảo tồn chi các ung thư xương là
nhờ:
- xác định đúng chẩn đoán và giai đoạn của bướu.
- phối hợp tốt các kỹ thuật giải phẫu và hợp tác tốt với các chuyên gia khác như
giải phẫu bệnh, hình ảnh y học, hóa trị liệu, gây mê hồi sức, vi phẫu tạo hình,
tim mạch…

Kết quả về ung thư học, chức năng chi và biến chứng
Nghiên cứu nầy ghi nhận 17 trường hợp có kết quả xấu về ung thư học bao
gồm 6 tử vong, 6 tái phát và 5 di căn. Các trường hợp tái phát là do không cắt
đủ rộng ngay từ đầu.
Nghiên cứu này ghi nhận chức năng chi của 83 bệnh nhân còn sống và không
mang bệnh như sau: 65 tốt, 12 trung bình, 6 xấu.
Về biến chứng nhiễm khuẩn, chúng tôi có 4 t.h, trong đó 3 t.h nhiễm khuẩn
vết mổ. Nguyên nhân có thể do cuộc mổ quá tàn phá, làm giảm sức đề kháng
toàn thân và tại chỗ hoặc do phản ứng với sáp xương sử dụng để cầm máu.
Có 1 t.h nhiễm khuẩn ở mào chậu (nơi lấy xương ghép) do bệnh nhân tự
thay băng không đảm bảo vô trùng.
Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật bảo tồn chi là siêu phẫu thuật vì vậy ngoài những chỉ định chung
liên quan đến phẫu thuật, chúng tôi chỉ định cho bướu ở giai đoạn I và II.
Chúng tôi không chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi khi bướu ở giai đoạn III, vì
phẫu thuật rất lớn, trong khi bệnh nhân ở giai đoạn này có tiên lượng rất xấu.
Tuy vậy, nếu phẫu thuật bảo tồn được tiến hành có thể sẽ có tác dụng tốt về
mặt tâm lý bệnh nhân và thân nhân.
Tiêu chuẩn để đánh giá thành công của phẫu thuật bảo tồn chi là tránh tái phát
tại chỗ, đảm bảo chức năng của chi. Do đó, chúng tôi không tiến hành phẫu
thuật khi bướu bao bọc hoàn toàn bó mạch thần kinh quan trọng, vì mạch máu
có thể nối thông, nhưng nối thần kinh sẽ không mang lại chức năng đầy đủ.
Tùy vào vị trí, cũng như bản chất của bướu, chúng tôi có chỉ định điều trị khác
nhau.
KẾT LUẬN
Nhờ sự tiến bộ của hình ảnh y học, chỉnh hình và ung thư, phẫu thuật bảo tồn
chi được thực hiện một cách thường quy ở các nước tiên tiến và đã đạt kết quả
rất khả quan. Tuy nhiên, tại Việt Nam khi điều trị các bướu ác xương, thường
liên tưởng đến đoạn chi và dự hậu rất đen tối. Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân
với 101 ung thư xương được điều trị bảo tồn chi, chúng tôi rút ra các kết luận

như sau:
Phẫu thuật bảo tồn chi là một bước đột phá trong điều trị vì đã làm thay đổi tư
duy và phương pháp điều trị và có thể thực hiện được ở Việt Nam.
Đa số bệnh nhân thường đến trễ, do đó cần phát hiện và chẩn đoán sớm. Vì vậy
cần tăng cường giáo dục tuyên truyền nhằm nâng cao kiến thức của người dân,
đào tạo cho các bác sĩ đa khoa các kiến thức về bướu xương và các bác sĩ
chuyên khoa về phương pháp điều trị bướu xương.
Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi đối với ung thư giai đoạn I và II, không bao
bọc thần kinh mạch máu quan trọng.
Kết quả đạt được tốt cho các trường hợp:
Ung thư có độ ác thấp (giai đoạn I), không cần hóa trị phối hợp.
Ung thư có độ ác cao nhưng đến sớm (giai đoạn IIA), hoặc nhạy với hóa trị.
Phẫu thuật bảo tồn chi đòi hỏi nỗ lực lớn của bệnh nhân, thân nhân và cán bộ y
tế; cần có thời gian dài để đánh giá kết quả.
Cần được trang bị thêm các máy móc, dụng cụ chuyên dùng.
Cần có sự hợp tác thật chặt chẽ giữa các trung tâm chuyên sâu (Ung bướu,
Chấn thương chỉnh hình, Giải phẫu bệnh, Hình ảnh y học, Ngân hàng
xương…).