KHẢO SÁT VIÊM MẠC HOẠI TỬ VÙNG CỔ MẶT pot

KHẢO SÁT VIÊM MẠC HOẠI TỬ VÙNG CỔ MẶT



TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: nghiên cứu đặc điểm về lâm sàng và hình ảnh học, vi
khuẩn học, mô học và điều trị của bệnh lý viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: 63 bệnh nhân
viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt được điều trị tại Khoa tai mũi họng bệnh viện
Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu: phân tích về dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, hình
ảnh CT scan, vi khuẩn học giải phẫu bệnh ở những bệnh nhân viêm mạc hoại
tử vùng cổ mặt.
Kết quả: Từ tháng 10/2007-07/2008 Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy
điều trị 63 trường hợp viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt. Nguyên nhân thông
thường nhất là do răng, kế đến là do chấn thương và dị vật. Triệu chứng lâm
sàng chủ yếu là đau, sưng đỏ vùng tổn thương, da có bong nước. Biến chứng là
viêm trung thất, tràn dịch màng phổi, tắc đường thở và sốc nhiễm khuẩn. Dấu
hiệu thấy trên CT scan là hình ảnh dầy lớp cơ bám da vùng cổ, dầy lan toả các
lớp mạc, có dịch và ứ khí ở các khoang cổ. Vi khuẩn gây bệnh vừa ái khí vừa
yếm khí, đa số do streptococcus và staphylococcus. Giải phẫu bệnh: có sự hoại
tử lớp mạc, thâm nhập bạch cầu đa nhân, huyết khối và ứ mủ các tĩnh mạch và
động mạch đi qua các mạc vùng họai tử.
Kết luận: Viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, có đặc
điểm là sự hủy hoại tăng dần các mạc và mô dưới da. Viêm mạc hoại tử vùng
cổ mặt do cả vi khuẩn ái khí và kỵ khí gây ra. Việc xử trí dựa trên 5 bước căn
bản là: chẩn đoán sớm, mổ dẫn lưu mủ kịp thời, kháng sinh phổ rộng, hồi sức
và dinh dưỡng nậng đỡ tổng trạng tích cực.
ABSTRACT
NECROTIZING FASCIITIS OF THE FACE AND NECK
Dang Thi Thuy Trang, Tran Minh Truong

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 208 –
212
Objectives: This research was studied of the clinical characteristics, radiologic,
bacteriologic, histologic and therapeurtic of facio-cervical necrotizing fasciitis.
Materials and methods: we analysed sixty-thirst patients of necrotizing
fasciitis of the face and neck with clinical symptoms, computed tomography,
bacterial cultures, histology and management in its.
Results: From 10/2007-07/2008 the Department of Otolaryngology of Choray
hospital received 63 patients with necrotizing fasciitis of the face and neck.
Dental infections are the most common etiology, followed by trauma and
foreign body. Physical findings are pain over an area with associated skin
changes, erythema, skin vesicles. The complication that have been
mediastinitis, pleural effusion, airway obstruction and septic shock. CT features
include enhancement and thickening of cervical fasciae and of the plastysma,
fluid collections in neck compartments and gas collections. The bacteriology
consists of anaerobes, gram negative, group A beta-hemolytic strep, and
staphylococcus species. Histologically, necrosis of the fascia,
polymorphonuclear leuko cyte infiltration of the fascia, thrombosis and
suppuration of the vein and arteries coursing through the fascia.
Conclusion: Necrotizing fasciitis of the face and neck is a soft-tissue infection
characterized by progressive destruction of fascia and adipose tissue.The
development of necrotizing fasciitis of the face and neck related to synergistic
infections of aerobic and anaerobic organisms. Management of necrotizing
fasciitis of the face and neck is based on five basic principles: early diagnosis
and debridement, broad-spectrum antibiotics, aggressive resuscitation and
aggressive nutritional support
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mạc hoại tử là bệnh lý thuộc nhóm nhiễm khuẩn và có thể xảy ra bất
cứ vị trí nào trên cơ thể. Viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt ít gặp hơn nhưng là
bệnh lý gây nguy hiểm hơn vì gần sọ não, liên quan trực tiếp đến đường thở

và nhiễm khuẩn có thể lan trung thất. Từ trước những năm 80 có rất ít báo
cáo về viêm mạc hoại tử nhưng những năm gần đây có nhiều báo cáo hơn về
bệnh lý này. Tuy nhiên viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt còn tương đối hiếm,
do đó hiểu hiết về bệnh lý này còn hạn chế mặc dù đây là bệnh lý nhiễm
khuẩn cấp tính nguy hiểm.Tại Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy chúng
tôi gặp nhiều trường hợp viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt đến bệnh viện với
bệnh cảnh lâm sàng thật đa dạng, có trường hợp bệnh nhân đến sớm nhưng
đa số đến trong giai đoạn muộn của bệnh, có trường hợp đã có biến chứng
nên việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Để hiểu rỏ bệnh lý này cần biết về
giải phẫu các lớp mạc vùng cổ. Lớp mạc ở cổ được chia làm 2 lớp. Lớp mạc
nông và lớp mạc sâu. Lớp mạc nông là lớp nông nhất bao các cơ biểu hiện
nét mặt và cơ bám da ở cổ. Lớp mạc sâu chia làm 3 lớp: lớp nông, lớp giữa
và lớp sâu.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng là những bệnh nhân có ổ nhiễm khuẩn vùng cổ mặt nhập viện Khoa
tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2007-07/2008 được chẩn đoán viêm
mạc hoại tử vùng cổ mặt với những dấu hiệu về lâm sàng, cận lâm sàng và
phẫu thuật như sau: lâm sàng: tiền sử, triệu chứng lâm sàng và khám thực thể.
Cận lâm sàng: công thức bạch cầu, ion đồ, CT scan, giải phẫu bệnh và vi khuẩn
học.
Thu thập dữ kiện
Bệnh nhân nhập viện tại Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy được khám
lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng như công thức máu, đường
huyết, ion đồ, XQ phổi thẳng, CT scan. Sau đó bệnh nhân được chỉ định
phẫu thuật sẽ được làm tiếp các xét nghiệm vi khuẩn học và giải phẫu bệnh.
Thông tin về hành chính, lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng của mỗi bệnh
nhân và theo dõi trong quá trình điều trị được điền vào bảng thu thập số liệu.

Tiến hành nghiên cứu.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Qua 63 trường hợp viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt chúng tôi nhận thấy tuổi
trung bình từ 20-60 trong đó tỉ lệ nam nữ không khác biệt. Thời gian khởi phát
bệnh đến lúc bệnh nhân nhập viện Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy là từ
2 - 10 ngày và trung bình là 5 ngày. Trong 63 trường hợp có 29 trường hợp có
bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm tỉ lệ 46%.
Về nguyên nhân đa số do răng là chủ yếu. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
như là: đau, bóng nước, đỏ da, hoại tử da. Trong đó đau cũng là triệu chứng
khởi đầu của bệnh (Error! Reference source not found.). Khảo sát của chúng
tôi có đến 95% trường hợp đều ghi nhận có triệu chứng đau khi bệnh khởi phát.
Quan sát vùng da nơi vị trí bị nhiễm khuẩn, chúng tôi thấy phần lớn các trường
hợp da sưng nề màu đỏ 52 trường hợp (82,54%), da có nổi bong nước 9 trường
hợp (14,29%), có hoại tử da màu thâm đen 2 trường hợp (3,18%), dấu hiệu lép
bép của bóng khí dưới da 11 trường hợp (17,46%). Theo khảo sát của chúng
tôi, nhóm có nguyên nhân chủ yếu là nhiễm khuẩn từ răng là chủ yếu có 39
trường hợp chiếm 62%, có 7 trường hợp do dị vật đường ăn (11,11%), chấn
thương 3 trường hợp (4,76%). Nhóm không rỏ nguyên nhân 14 trường hợp
(22,2%). Theo tác giả Chen Ho, nguyên nhân gây bệnh là nhiễm khuẩn do răng
chiếm nhiều nhất 80%, kế đến là do vết thương da vùng cổ hay niêm mạc và do
những thao tác phẫu thuật, thủ thuật chiếm 25% các trường hợp viêm mạc họai
tử vùng cổ, viêm amidan khẩu cái chiếm 15%, viêm thanh thiệt cấp, viêm
tuyến mang tai cũng là những nguyên nhân hiếm gặp
(2)
. Theo nghiên cứu so
sánh hình ảnh lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn cổ sâu trên bệnh nhân
có và không có (đái tháo đường) tại Khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ
2005 đến 2006 thì tỉ lệ đái tháo đường chiếm 16%
(Error! Reference source not found.)
.

Bên cạnh đó trong báo cáo này nguyên nhân chưa rõ chiếm tỉ lệ cao, kế đến là
sâu răng. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân từ răng miệng
chiếm tỉ lệ cao. Tỉ lệ bệnh nhân có đái tháo đường kèm theo cũng cao hơn báo
cáo này. Nguyên nhân do chấn thương chỉ gặp trong 3 trường hợp ít hơn so với
dị vật thực quản. Điều này là do thói quen ăn uống, bệnh lý về răng miệng (mất
răng) cũng là một yếu tố, bệnh nhân mắc xương không đến bệnh viện mà lại tự
uống thuốc hoặc tự chữa trị theo dân gian. Trong nghiên cứu của chúng tôi
nhóm không có nguyên nhân chiếm tỉ lệ khá cao còn lại 5 % không có nguyên
nhân rõ ràng. Điều này có thể do bệnh nhân không nhớ hoặc không quan tâm
đến những vết thương trầy xước nhỏ, côn trùng đốt mà đây là những yếu tố
khởi phát ban đầu của sự nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có
(50,8%) bệnh lý toàn thân đi kèm như đái tháo đường (46%), thalassemia
(3,17%), sau xạ trị ung thư thanh quản 1 trường hợp. Trong đó bệnh lý đái tháo
đường chiếm tỉ lệ cao nhất (46%). Trong một báo cáo tổng kết 47 trường hợp
viêm mạc họai tử vùng đầu cổ có đến 42 trường hợp (89,4%) có kèm theo bệnh
hệ thống mà phần lớn có bệnh đái tháo đường (72,3%)
(Error! Reference source not
found.)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh lý toàn thân đi kèm ít hơn.
Như vậy tình trạng bệnh toàn thân sẵn có là yếu tố thuận lợi, mà đường vào của
nhiễm khuẩn là từ những ổ nhiễm khuẩn ở răng, họng như viêm amiđan, nhiễm
khuẩn ở tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, do vết thương ngòai da. Có tác giả
còn thấy nguyên nhân sau phẫu thuật ở họng miệng hoặc phẫu thuật vùng cổ.
Việt nam là vùng nhiệt đới khí hậu nóng bức và ẩm ướt kéo dài nhiều tháng
trong năm nên bệnh nhiễm khuẩn có cơ hội phát sinh nhiều trong đó có các
bệnh nhiễm khuẩn vùng cổ mà viêm mạc họai tử là một điển hình.
Về vi khuẩn học: kết quả nghiên cứu của chúng tôi chúng tôi nhận thấy vi
khuẩn Streptoccocus chiếm đa số, đến 24 trường hợp (38%) kế đến là
Klebsiella 15 trường hợp (23%) Staphyloccocus 7 trường hợp (11%),
Pseudomonas 5 trường hợp (8%). Burkholderia Pseudomallei 2 trường hợp

(3%).
CT scan là một trong những cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán ổ nhiễm
khuẩn vùng cổ và là một trong những tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật
(Error!
Reference source not found.)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 59 trường hơp được
chụp giờ đầu ngay khi nhập viện hoặc chụp từ tuyến dưới, 3 trường hơp chụp
CT scan sau khi nhập viện 24 giờ. Trong những trường hợp chụp CT trên, có
đến 48 trường hợp (77,42%) hiện diện sự tụ khí dưới da vùng nhiễm khuẩn, có
44 trường hợp ghi nhận hình ảnh mạc cổ dầy, 100% trường hợp có tụ dịch ở
một hay nhiều khoang ở cổ. Như vậy, trong 63 trường hợp trên đều có những
dấu hiệu về viêm mạc hoại tử trên phim CT scan. Mặc dù không phải trường
hợp nào cũng có đầy đủ những dấu hiệu nhưng phần lớn đều có trên 1 dấu hiệu
hằng định trên CT scan.
Giải phẫu bệnh là một trong những yếu tố chẩn đoán viêm mạc hoại tử vùng cổ
mặt
(Error! Reference source not found.)
. Trong phần giải phẫu bệnh của nghiên cứu chúng
tôi cho kết quả: nhiều bạch cầu hạt thâm nhiễm lớp bì và lớp mạc, có hiện
tượng huyết khối mạch máu đến lớp mạc, có hiện tượng viêm mạch, huỷ lớp
fibrin thành của mạch máu, có sự hiện diện của vi khuẩn phá huỷ lớp chân bì
và lớp mạc không liên quan đến lớp cơ.

Xử trí viêm mạc hoại tử gồm 5 bước căn bản: chẩn đoán sớm, mở ổ apxe,
kháng sinh phổ rộng, hồi sức và dinh dưỡng tích cực
(Error! Reference source not found.)
.
Trong 63 trường hợp viêm mạc hoại tử của chúng tôi đều được phẫu thuật dẫn
lưu ổ mủ, kháng sinh phổ rộng liều cao ngay từ đầu. Đa số bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi đến bệnh viện muộn với bệnh cảnh lâm sàng rõ ràng.

Tuy nhiên cũng có 5 trường hợp chẩn đoán muộn.Về kháng sinh điều trị kết
hợp 2 loại kháng sinh chiếm (54 trường hợp); 3 loại kháng sinh (9 trường hợp).
Trong 63 truờng hợp có 58 trường hợp được phẫu thuật tức thì sau nhập viện
chiếm tỉ lệ (92%); còn lại 5 trường hợp (8%) phẫu thuật sau 24 giờ là do chẩn
đoán muộn. Có 8 trường hợp phải mở khí quản kèm theo chiếm tỉ lệ (12,7%).
Có 2 trường hợp phẫu thuật lần 2 (3,2%). Có 1 trường hợp được ghép da. Về
săn sóc hậu phẫu: những trường hợp mủ nhiều chúng tôi cho tưới rửa liên tục
trong vòng 24 giờ đầu sau đó rửa ổ apxe mỗi ngày 2 lần bằng dung dịch
bétadin pha loãng, những trường hợp ổ mủ nhỏ và khu trú tiếp tục rửa vết
thương mỗi ngày một lần. Ngoài ra chúng tôi nhét gạt tẩm dầu mù u vào vết
thương sau thay băng trong những ngày đầu chúng tôi nhận thấy vết thương lên
mô hạt rất tốt. Dinh dưỡng được xem như một liệu pháp điều trị cho bệnh nhân
bị viêm mạc họai tử nhất là viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt. Vì bệnh nhân bị
viêm vùng này hầu hết đều bị cản trở về vấn đề ăn uống của người bệnh, nên
bệnh nhân đến với chúng tôi hầu hết trong tình trạng mất nước và suy kiệt. Vì
vậy cần nhanh chóng bổ sung lượng năng lương cần thiết cho bệnh nhân.
Chúng tôi bù hoàn lương năng lượng thiếu hụt này qua đường tĩnh mạch và
đồng thời qua đường sonde dạ dày. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 8
trường hợp (12,7%) biến chứng tắc nghẽn đường thở phải mở khí quản. Biến
chứng viêm trung thất có 5 trường hợp (7,9%), 3 trường hợp nhiễm khuẩn
huyết chiếm tỉ lệ 4,8%, 3 trường hợp suy đa cơ quan. Những trường hợp biến
chứng này đều nằm trong nhóm có bệnh lý toàn thân đó là bệnh đái tháo
đường. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp tử vong (4,8%).
Nguyên nhân tử vong trong trường hợp này do biến chứng viêm trung thất 2
trường hợp và suy đa cơ quan 3 trường hợp (suy thận, hô hấp, trụy tim mạch)
trên bệnh nhân sẳn có bệnh lý toàn thân đái tháo đường. Những bệnh nhân này
khi đến bệnh viện trong tình trạng sốc (mạch nhanh huyết áp tụt hoặc kẹp),
đường huyết rất cao sau đó bệnh nhân được hồi sức trước phẫu thuật, điều
chỉnh đường huyết trước phẫu thuật.
KẾT LUẬN

Viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, có đặc điểm là sự
hủy hoại tăng dần các mạc và mô dưới da. Viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt do cả
vi khuẩn ái khí và kỵ khí gây ra. Việc xử trí dựa trên 5 bước căn bản là: chẩn
đoán sớm, mổ dẫn lưu mủ kịp thời, kháng sinh phổ rộng, hồi sức và dinh
dưỡng nậng đỡ tổng trạng tích cực.