TỈ LỆ TÁI PHÁT BỆNH GRAVES Ở PHỤ NỮ TRONG THỜI GIAN MANG THAI VÀ SAU SINH potx

TỈ LỆ TÁI PHÁT BỆNH GRAVES Ở PHỤ NỮ TRONG THỜI GIAN
MANG THAI VÀ SAU SINH

TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát tỉ lệ tái phát cường giáp sau điều trị nội khoa trên bệnh nhân
Graves nữ trong thời gian bệnh nhân mang thai và sau khi sinh.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu. Đối tượng là tất cả bệnh
nhân Graves được chẩn đốn trước khi có thai hoặc trong khi mang thai,
điều trị ngoại trú và theo dõi tại MEDIC trong thời gian từ 1992 đến 2006.
Kết quả: Tổng cộng có 121 thai kỳ được theo dõi trên 112 bệnh nhân. Có 48
trường hợp bệnh ổn định (ngưng thuốc) trước khi có thai, 14 trường hợp tái
phát khi có thai, tỉ lệ tái phát trong khi mang thai là 29,2%. Tổng số trường hợp
tái phát sau sinh là 44 (36,4%). Trong số 59 bệnh nhân ngưng thuốc kháng giáp
trước khi sinh, có 33 trường hợp tái phát sau sinh (55,9%). Những bệnh nhân
với tình trạng bệnh ổn định (khơng dùng thuốc) trong suốt thai kỳ có tỉ lệ tái
phát sau khi sinh là 20,6% (7 trong 34 trường hợp). Đa số trường hợp (75%) tái
phát sau sinh xảy ra trong vòng 1 năm.


Kết luận: Tỉ lệ tái phát bệnh Graves khi bệnh nhân có thai và sau khi sinh khá
cao. Cần theo dõi bệnh nhân đều đặn và liên tục trong thời gian mang thai và
sau sinh, đặc biệt trong một năm đầu sau sinh.
ABSTRACT
RECURRENCE OF GRAVES’ DISEASE IN WOMEN DURING AND
AFTER PREGNANCY
Tran The Trung, Nguyen Thy Khue
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 4 - 2008: 211 - 215
Objectives: to assess recurrent rate of Graves’ disease in women during
pregnancy and after delivery, who had been treated by anti-thyroid
medications.
Methods: A retrospective cohort study. Data were collected from records of all

Graves’ patients attended at MEDIC, who had undergone pregnancy, during
1992 to 2006.
Results: There were 112 patients with 121 pregnancies. Forty-eight cases
stopped anti-thyroid drugs (ATD) before pregnancy; among these, 14 cases had
been recurrent (29.2%). Forty-four of 121 cases (36.4%) had been relapse after
delivery. Patients who stopped ATDs before delivery had 55.9% of relapse
after delivery (33 of 59 cases). In group of 34 patients, whose disease was


stable and without use of ATDs during pregnancy, 7 cases were relapse after
delivery (20.6%). Most of the relapses (75%) occurred within 1 year after
delivery.
Conclusions: The recurrent rate of Graves’ disease during pregnancy and after
delivery was high. Patients should be closely monitored on thyroid function
after finishing an ATD treatment, especially in period 1 year after delivery.


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Graves (hay có tên gọi khác là bệnh Basedow) là một bệnh lý tự miễn
thường gặp của tuyến giáp. Bệnh hay xảy ra ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản
nên một số bệnh nhân sẽ trải qua thai kỳ sau khi xuất hiện bệnh. Bệnh là một
yếu tố gây nguy hiểm cho thai kỳ, cả bà mẹ lẫn thai nhi. Mặc dù, những biện
pháp điều trị, chủ yếu bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, có thể giúp kiểm soát
bệnh và làm thay đổi đáng kể tiên lượng của mẹ và thai, diễn tiến của bệnh
trong thai kỳ là khó dự đốn.
Biện pháp điều trị bệnh Graves đầu tiên là dùng thuốc kháng giáp tổng hợp. Do
đặc tính tự miễn của bệnh, sự tái phát bệnh có thể xảy ra sau khi ngưng thuốc
với tỉ lệ khá cao, thay đổi từ 20-70%. Thời gian điều trị càng ngắn, bệnh càng
có xu hướng tái phát và thời gian điều trị tối ưu là 12 đến 24 tháng. Thai kỳ có

ảnh hưởng lớn đến phác đồ điều trị. Mặc dù các thuốc kháng giáp tổng hợp đã
được xác định là khá an toàn cho thai nhi, nhưng vẫn nên dùng liều thấp nhất.
Mặc khác, những thay đổi của cơ thể người mẹ khi có thai, bao gồm tăng
chuyển hóa và tăng hoạt động của tuyến giáp do tăng nồng độ hCG, các thay
đổi hệ thống miễn dịch khi có thai, làm cho các biểu hiện cường giáp có thể
nặng lên vào đầu thai kỳ và giảm nhẹ vào cuối thai kỳ.


Với mục đích chính là một thai kỳ an tồn nên việc điều chỉnh liều thuốc trong
thai kỳ là nhằm để duy trì tình trạng bình giáp với liều thuốc hạn chế nhất. Vì
mục đích đó, bệnh nhân được ngưng thuốc kháng giáp ngay khi có thể được.
Sự phục hồi lại của hệ thống miễn dịch sau sinh làm cho bệnh Graves có
khuynh hướng tái phát. Nghiên cứu này của chúng tôi là tổng kết các trường
hợp mà chúng tôi đã điều trị và theo dõi, nhằm đánh giá diễn tiến của bệnh
Graves khi bệnh nhân trải qua thai kỳ.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Tỉ lệ tái phát bệnh Graves trong thai kỳ ở những bệnh nhân ổn định trước khi
có thai.
2. Tỉ lệ tái phát bệnh Graves sau khi sinh.
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả.
Đối tượng nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện, chọn tồn bộ những trường hợp chúng tơi đã điều trị và
theo dõi tại Trung tâm chẩn đoán Y Khoa MEDIC. Thời gian thu thập số liệu
từ tháng 08-2005 đến 10-2005. Đối tượng gồm tất cả bệnh nhân nữ, được chẩn
đoán là bệnh Graves và được theo dõi điều trị trong thời gian từ 1992 đến 2005,


trải qua ít nhất 1 lần thai kỳ. Bệnh nhân được theo dõi từ lúc có thai cho đến khi

sinh và tiếp tục được theo dõi đến sau khi sinh.
Tiêu chuẩn chọn vào
Bệnh Graves mới được chẩn đoán hoặc đã được chẩn đoán và điều trị từ trước
tại một trung tâm khác. Thời điểm chẩn đoán là trước hoặc trong khi mang thai.
Tiêu chuẩn loại trừ
Cường giáp do những nguyên nhân khác (bướu giáp đa nhân độc, bướu độc
tuyến giáp, cường giáp phụ thuộc TSH).
Định nghĩa tái phát
Sau khi ngưng thuốc, bệnh nhân có các biểu hiện của cường giáp và xét nghiệm
cận lâm sàng có FT4 tăng trên mức giới hạn trên của giá trị bình thường cùng
với TSH thấp. Trị số bình thường của FT4: 0.71 – 1.85 ng/dL và của TSH: 0.25
– 4.5 mU/L.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Có tất cả 112 bệnh nhân, trong đó có 7 bệnh nhân có thai 2 lần và 1 bệnh nhân
có thai 3 lần. Tổng số có 121 thai kỳ được ghi nhận theo dõi.
Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.


n*

%**

Mới phát hiện Graves

48

42,9

Đã có bệnh từ trước

64

57,1

Tuổi khi phát hiện bệnh 28,4
4,8
Tuổi khi có thai

31,6
4,8

+ 17

-

41
+ 20

-

43

Thời gian điều trị
-Trung bình (tháng)

29,8

+3

20,5

98

- Dưới 12 tháng

25

22,3

- Từ 12 đến 24 tháng

31

27,7

- Trên 24 tháng

56

50,0

82

73,2

Tiền căn sản khoa
- Chưa có con

–

n*

%**

- Có 01 con

25

22,3

- Có 02 con

4

3,6

- Có 03 con

1

0,9

Cường giáp trong thai kỳ 25
- Mới phát hiện bệnh 11

20,7
9,1

Graves
- Tái phát trong thai kỳ 14

11,6

Bình giáp trong suốt thai96

79,3

kỳ
- Dùng thuốc kháng 62

51,2

giáp duy trì
- Bệnh ổn định (khơng 34

28,1

thuốc)
Dùng thuốc kháng giáp 87
trong thai kỳ

71,9


n*

%**

- Dùng KGTH suốt thai28

23,1

kỳ
-

Dùng

KGTH

và 59

48,8

ngưng trước sinh

*Các trị số trong cột này là số lượng (với các biến định tính) hoặc số trung bình
+ độ lệch chuẩn.
**Các trị số trong cột này là tỉ lệ phần trăm hoặc giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn
nhất.
Nhóm đã có bệnh từ trước: trong số 64 bệnh nhân này, đa số là điều trị nội
khoa (59 bệnh nhân, 92,2%), 4 bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bán phần
tuyến giáp và 1 bệnh nhân được điều trị 131I. Thời gian có bệnh trước khi đến
khám là 26,6 tháng.
Tất cả các trường hợp sử dụng thuốc trong thai kỳ đều là dùng PTU, những
trường hợp đang dùng thuốc khác khi có thai đều chuyển sang dùng PTU.
Tỉ lệ tái phát bệnh Graves trong và sau thai kỳ

Trong số 112 bệnh nhân: 58 bệnh nhân có tái phát (chiếm tỉ lệ 51,8%), 8 bệnh
nhân vẫn còn dùng KGTH kéo dài và 46 bệnh nhân kết thúc điều trị và không
bị tái phát (một trường hợp bị suy giáp kéo dài từ tháng thứ 7 sau sinh).
Tái phát trong thai kỳ
Trong số 25 trường hợp cường giáp trong thai kỳ, 14 trường hợp là do bệnh
tái phát, còn lại 11 trường hợp là bệnh mới phát hiện trong thời gian mang
thai. Tính trên nhóm bệnh nhân ngưng thuốc trước khi có thai – 48 trường
hợp (khơng dùng thuốc trong thai kỳ cộng với tái phát trong thai kỳ) thì tỉ lệ
tái phát trong thai kỳ là 29,2% (14 trường hợp trong 48 thai kỳ).
Thời điểm tái phát trong thai kỳ: 11 trường hợp tái phát trong tam cá nguyệt
đầu, 2 trường hợp vào tháng 4 và 1 trường hợp vào tháng thứ 9 thai kỳ.
Tái phát sau khi sinh
Tỉ lệ tái phát sau sinh là 36,4% (44 trên 121 thai kỳ), 59% tái phát (26/44) xảy
ra trong 6 tháng đầu sau sinh và 75% số trường hợp (33/44) tái phát xảy ra
trong vòng 12 tháng sau sinh.
Thời điểm tái phát kể từ khi ngưng thuốc
Các trường hợp tái phát xảy ra nhiều ngay sau khi ngưng thuốc, càng về sau,
tốc độ tái phát giảm dần, 47% số trường hợp (27/58) tái phát trong 12 tháng
đầu và 67% trường hợp (39/58) tái phát trong vòng 24 tháng sau ngưng thuốc.


Bảng 2: Tỉ lệ tái phát sau sinh ở các nhóm có và khơng dùng PTU trong thai
kỳ:
Khơng

dùng Dùng PTU và

KGTH

trongngưng

trước

thai kỳ

7/34

33/59

20,6%

55,9%

29,2 + 17,9

Số

sinh

25,8 + 17,5

tái

phát
Tỉ lệ tái
phát
Thời gian
điều trị
Sự khác biệt về tỉ lệ tái phát sau sinh giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (Chitest, p < 0,001).
Thời gian trung bình từ lúc ngưng điều trị đến khi có thai ở nhóm khơng dùng

KGTH trong thai kỳ là 16,8 + 12,8 tháng (2 tháng – 48 tháng).
BÀN LUẬN
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu


Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng là những phụ nữ chuẩn bị có thai,
trung bình 29,4 tuổi. Tuổi khi có thai là 31,6. Tuổi trẻ là một yếu tố tiên
lượng tái phát cao nên đây có thể là yếu tố làm cho tỉ lệ tái phát trong nghiên
cứu chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác. Hầu hết bệnh nhân trong
nghiên cứu này đều được điều trị nội khoa với thuốc KGTH (ngoại trừ 5
trường hợp chỉ theo dõi do đã được điều trị ổn định ở một trung tâm khác từ
trước), với thuốc sử dụng nhiều nhất là PTU, thời gian điều trị trung bình là
29,5 tháng. Theo y văn, thời gian điều trị nội khoa (thuốc kháng giáp tổng
hợp) tối ưu là 12 đến 24 tháng. Nếu thời gian điều trị dài hơn không làm
giảm tỉ lệ tái phát nhưng có thể giúp ổn định tình trạng cường giáp lâu dài
hơn. Như vậy, có thể nói rằng nguyên nhân của tái phát trong nghiên cứu
này không phải là do thời gian điều trị quá ngắn.
Điều trị bệnh Graves trong thai kỳ
Theo y văn, vào nửa cuối thai kỳ, tình trạng cường giáp có khuynh hướng
giảm và có thể ngưng thuốc kháng giáp trên 1/3 trường hợp vào tuần 32-34
thai kỳ(8). Việc quyết định ngưng thuốc tùy thuộc đánh giá nguy cơ tái phát
từng trường hợp, thường dựa vào tình trạng cường giáp nhẹ, thời gian bệnh
ngắn, bệnh nhân có bướu giáp nhỏ, và nếu có xảy ra tái phát phải dùng
KGTH trở lại. Ở nghiên cứu này, trong số 87 trường hợp sử dụng KGTH
trong thai kỳ, có 59 (68%) trường hợp ngưng thuốc kháng giáp trước khi


sinh với thời gian dùng thuốc trung bình là 5,9 tháng. Nếu chỉ tính trên
những trường hợp xuất hiện cường giáp trong thai kỳ, 9/25 trường hợp được
ngưng thuốc trước sinh. Kết quả này cũng tương tự như các ghi nhận trong y

văn(8). Việc ngưng thuốc trước sinh chủ yếu nhằm tránh ảnh hưởng đến thai
nhi nhưng đồng thời làm tăng nguy cơ tái phát, đặc biệt trong thời gian sau
sinh.
Tỉ lệ tái phát
Tỉ lệ tái phát sau điều trị nội khoa trong các nghiên cứu thay đổi từ 30-60%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tái phát là 51,8% (58/112) với thời gian
theo dõi trung bình sau ngưng thuốc là 26,8 tháng. Nếu loại bỏ thêm 8 trường
hợp đang dùng KGTH kéo dài (do cận lâm sàng chưa ổn định) thì tỉ lệ tái phát
cịn cao hơn là 55,8% (58/104). Đa số sự tái phát xảy ra trong 1 năm đầu sau
ngưng thuốc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 48 bệnh nhân mới chẩn đốn, cịn lại 64
bệnh nhân đã có chẩn đốn và điều trị bệnh từ trước. Những bệnh nhân có
bệnh từ trước có thời gian mắc bệnh trước thai dài hơn (51,2 tháng so với
29,2 tháng, p = 0,002) và tỉ lệ tái phát chung nhiều hơn so với nhóm mới
chẩn đốn (61,4% so với 35,4%, p = 0,004). Đây là những bệnh nhân đã
được điều trị nhiều nơi mà bệnh vẫn chưa ổn định hoặc đã bị tái phát, do


vậy, nguy cơ tái phát cao hơn so với bệnh nhân Graves nói chung. Nếu tính
riêng nhóm mới chẩn đốn, tỉ lệ tái phát của nghiên cứu chúng tôi là 35,4%.
Tái phát trong thai kỳ
Trong số 48 trường hợp đã kết thúc một đợt điều trị trước khi có thai, 14
trường hợp tái phát cường giáp trong thai kỳ, tỉ lệ 29,2% (14/48). Thời điểm
tái phát thường xảy ra sớm sau ngưng thuốc, những bệnh nhân ngưng thuốc
càng lâu trước khi có thai thì nguy cơ tái phát trong thai kỳ càng thấp. Chúng
tơi khơng tìm thấy nghiên cứu nào về tái phát trong thai kỳ. Mặc dù, thai kỳ
là một yếu tố nguy hiểm đối với bệnh Graves. Thai kỳ có thể thúc đẩy một
cường giáp trở thành bão giáp, thai kỳ có thể khơi mào cho sự xuất hiện
bệnh Graves (giai đoạn sau sinh). Tuy nhiên, chưa có thông tin về ảnh
hưởng của thai kỳ (trong thai kỳ) trên một bệnh Graves đã điều trị ổn định.

Tái phát sau sinh
Giai đoạn sau sinh là thời kỳ bệnh Graves dễ tái phát bởi sự phục hồi lại các
hoạt động miễn dịch vốn bị ức chế trong thai kỳ. Do vậy, bệnh có nguy cơ
tái phát sau khi sinh cao. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát sau sinh khá
cao, của chúng tôi là 36,4% (44/121). Tỉ lệ tái phát sau sinh khác nhau giữa
các nhóm có hay không sử dụng KGTH trong thai kỳ (Bảng 3). Như vậy,
những bệnh nhân ngưng KGTH trước sinh có nguy cơ tái phát sau sinh rất
cao.


Việc ngưng thuốc KGTH vào quý 3 của thai kỳ, chủ yếu là nhằm tránh tác
dụng xấu trên thai nhi, mặc dù an toàn trong thai kỳ do cường giáp có
khuynh hướng ổn định trong giai đoạn này nhưng phải đối diện với nguy cơ
tái phát sau sinh.
Bảng 3: Tỉ lệ tái phát sau khi sinh của các nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân
Không

Dùng
Dùng

Tác giả

dùng

PTU và
PTU

KGTH

ngưng
suốt thai

trong

trước
kỳ

thai kỳ
Nakagawa

sinh
70,8%

29%

-và cs

(9)

(17/24) (12/41)

Amino N và 78%*
-cs

(1)

--

(32/41)

Hashizume

31,6%
--

(5)

và cs

-(12/38)


20,6%

55,9%

14,3%**

(7/34)

(33/59) (4/28)

Chúng tôi

*Kết quả này gồm tất cả các nguyên nhân gây cường giáp sau sinh.
**Trừ 8 bệnh nhân dùng KGTH liên tục, tỉ lệ tái phát của nhóm này là 20%
(4/20).
Nghiên cứu của Amino N và cs, tỉ lệ tái cường giáp trong giai đoạn sau sinh rất
cao, 78%, chủ yếu xảy ra 2-4 tháng sau sinh(1). Trong nghiên cứu này có 32

bệnh nhân tái phát cường giáp, tác giả phân loại theo độ tập trung iod phóng xạ
(RAIU) gồm 10 trường hợp cường giáp kéo dài với RAIU cao, 10 trường hợp
cường giáp thống qua với RAIU bình thường hoặc cao và 12 trường hợp
cường giáp có hiện tượng phá hủy mô giáp với RAIU thấp. Từ kết quả này,
cường giáp do bệnh Graves tái phát chỉ chắc chắn ở nhóm thứ nhất là 10/41
(24,4%), hai nhóm cịn lại nhiều khả năng do bệnh lý viêm giáp sau sinh gây ra.
Nếu tính theo kết quả này, tỉ lệ tái phát tương tự như nghiên cứu của chúng tôi.
KẾT LUẬN
Những bệnh nhân Graves đã ổn định bệnh và ngưng thuốc trước khi có thai, tỉ
lệ tái phát trong thời gian mang thai là 29,2% (14/48). Đa số trường hợp
(11/14) tái phát xảy ra trong 3 tháng đầu thai kỳ. Do đó, cần chú ý phát hiện tái
phát trong khi mang thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ.


Tỉ lệ tái phát bệnh Graves sau sinh khá cao (36,4%), tập trung nhiều trong
thời điểm 3-6 tháng đến 1 năm sau sinh. Khả năng tái phát sau sinh vẫn cao
cho dù bệnh nhân ổn định (không dùng thuốc kháng giáp) trong suốt thai kỳ
và đặc biệt cao trên những bệnh nhân đã ngưng KGTH trước khi sinh. Cần
chú ý theo dõi theo dõi sự tái phát trong thời gian 1 năm sau khi sinh.