BỆNH LÝ VIÊM HÔ HẤP CẤP pps

BỆNH LÝ VIÊM HÔ HẤP CẤP
MỤC TIÊU:
1. Kể được các triệu chứng lâm sàng chính của suy hô hấp
2. Nắm được lưu đồhướng dẫn chẩn đoán một trẻ bị suy hô hấp
3. Viêm thanh quản cấp:
- Phân biệt được viêm thanh quản cấp hạ thanh môn với
viêm nắp thanh môn
- Trình bày được được cách điều trị viêm thanh quản cấp
4. Viêm phế quản:
- Biết chẩn đoán và điều trị một trường hợp viêm phế quản
5. Viêm tiểu phế quản:
- Trình bày được nguyên nhân của viêm tiểu phế quản
- Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn
đoán viêm tiểu phế quản
- Nắm được nguyên tắc điều trị viêm tiểu phế quản
6. Viêm phổi:
- Kể được nguyên nhân của viêm phổi
- Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
chẩn đoán viêm phổi
- Trình bày được phương pháp điều trị ngoại trú và nội trú
viêm phổi
NỘI DUNG:
I. ĐẠI CƯƠNG
II. VIÊM THANH QUẢN CẤP
III. VIÊM PHẾ QUẢN
IV. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
V. VIÊM PHỔI
I. ĐẠI CƯƠNG
 Viêm hô hấp cấp:
- Bệnh lý thường gặp
- Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ < 5 tuổi.

 Các triệu chứng của viêm hô hấp cấp (WHO 1990):
176
Viêm hô hấp trên:
- Ho
- Nghẹt mũi / chảy mũi nước
- Đau họng
- Đau tai, chảy mũ tai
- Thở rít
Viêm hô hấp dưới:
- Ho
- Khò khè
- Thở nhanh
- Rút lõm ngực
 Định nghĩa SHH cấp: k hông đủ khả năng trao đổi khí ⇒
PaO2 ↓, PaCO2 ↑
∆(+) SHH cấp: PaO2 < 60 mmHg ± PaCO2 > 50 mmHg
 Đánh giá SHH trẻ em:
* Các dấu hiệu chính của SHH:
+ Thở nhanh
. < 2 tháng : > 60 lần/phút
. 2-12 tháng : > 50 lần/phút
. 1-5 tuổi : > 40 lần/phút
. ≥ 6 tuổi : > 30 lần/phút
+ Rút lõm ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên: SHH ở trẻ sơ sinh
+ Tím tái
 Chỉ số Silverman đánh giá SHH:
0 1 2
Phập phồng cánh

mũi
0 + ++
Tiếng rên (Grunting) 0 qua ống
nghe
nghe được
bằng tai
Co kéo liên sườn 0 + ++
Lõm xương ức 0 + ++
Di động ngực / bụng cùng ngực < Ngược
177
chiều bụng chiều
Đánh giá:
+ < 3 điểm: không SHH
+ 3-5 điểm: SHH nhẹ
+ > 5 điểm: SHH nặng
 Lưu đồ hướng dẫn ∆ trước một trường hợp SHH:
II. VIÊM THANH QUẢN CẤP
- Viêm thanh thiệt cấp (Acute Epiglottis)
- Viêm thanh quản hạ thanh môn cấp (Croup)
1. Nguyên nhân:
 VTQ cấp hạ thanh môn: siêu vi (Parainfluenzae virus, RSV,
Adenovirus …)
 Viêm thanh thiệt cấp: vi khuẩn H. influenzae type b
± Streptococcus A, M. catarrhalis
2. Chẩn đoán:
2.1 Lâm sàng:
 VTQ cấp hạ thanh môn: trẻ 6 tháng - 3 tuổi
- Khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi
- Sau 1-3 ngày: đột ngột xuất hiện
. Khàn tiếng, ho ong ỏng

. Khó thở thanh quản: 3 dấu hiệu chính
. khó thở chậm thì hít vào
. co kéo hõm trên ức
. tiếng rít thanh quản
. Không khó nuốt
Phân độ khó thở thanh quản:
+ Độ I: chỉ khàn tiếng, thở rít khi khóc
+ Độ II
IIA: thở rít, khó thở khi nằm yên
IIB: IIA + hốt hoảng, bứt rứt, ngữa cổ khi hít vào
+ Độ III : các dấu hiệu lu mờ, thở nhanh nông, tím tái
 Viêm thanh thiệt cấp: trẻ 2-6 tuổi
178
- Khởi phát đột ngột: sốt cao, đau họng, ho
- Diễn tiến nhanh: trong 12 giờ
. Khó thở TQ nặng→ ngồi cúi người ra trước để thở
. Vẻ mặt nhiễm trùng
. Khó nuốt kèm chảy nước bọt nhiều
Dấu hiệu Croup Viêm thanh thiệt
Khởi phát
Sốt
Tổng trạng
Ho ong ỏng
Khó nuốt
Chảy nước bọt
Thở rít
Giọng nói
1-3 ngày
nhẹ < 38
o

5C
còn tốt
(+)
(-)
(-)
thô ráp
khàn
Nhanh, vài giờ
cao > 38
o
5C
nhiễm độc
(-)
(+)
(+)
nhẹ
không nói được
2.2 Cận lâm sàng:
Thường chỉ cần thiết trong viêm thanh thiệt cấp:
- CTM: BC ↑, chuyển trái
- Phết họng: tìm VK gây bệnh, loại trừ bạch hầu
- Cấy máu
- XQ cổ nghiêng: phù nề vùng thượng thanh môn
(VTQ hạ thanh môn: vùng hạ thanh môn bị hẹp)
- XQ phổi khi SHH hay cần ∆≠
- Soi thanh quản: chỉ định
. ∆≠ dị vật đường thở
. khó thở thanh quản tái phát
. thất bại điều trị nội khoa
2.3 Chẩn đoán phân biệt:

 Dị vật đường thở: khó thở thanh quản đột ngột + hội chứng
xâm nhập
 Bạch hầu thanh quản: họng có giả mạc
 Abcess thành sau họng: sốt, đau họng, chảy nước bọt, cổ to
bạnh ra
 U nhú thanh quản: khàn tiếng kéo dài
179
3. Điều trị:
 Cần giữ yên trẻ, tránh khóc
 Oxy: khi có khó thở, giữ SaO
2
92-96%
 Khí dung Adrénaline 1%o: khi có khó thở thanh quản
Liều: 2-5 ml phun KD
Có thể lập lại sau 30 phút – 1 giờ nếu khó thở tái phát
CCĐ: tứ chứng Fallot, bệnh lý cơ tim của tâm thất gây tắt
nghẽn đường ra
 Kháng viêm Dexamethasone
- Nhẹ: uống 0,15 mg/kg/lần
- Nặng: TB, TM 0,15-0,6 mg/kg/lần, có thể lập lại sau 6-12
giờ nếu cần
 Kháng sinh: chỉ định trong viêm thanh thiệt cấp
Cefotaxime 100-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần TM
hoặc Ceftriaxone 50-100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần TMC
 Hội chẩn Tai mũi họng
 Đặt NKQ: tím tái, kiệt sức, cơn ngừng thở, hay thất bại với
điều trị nội khoa
4. Y học chứng cớ trong xử trí Croup (BMJ, 2001):
Vấn đề Nghiên cứu Kết quả
Corticoides: toàn

thân và khí dung
Meta-
analysis
(24 NC)
 ↓ khó thở
 ↓ nhu cầu Epinephrine
 ↓ thời gian nằm viện
Khí dung
Racemic
epinephrine
7 RCTs  Có hiệu quả
L-epinephrine so
với Racemic
epinephrine
1 RCT  Hiệu quả như nhau
XQ cổ nghiêng 3 NC
(1 cohort)
 Không có lợi cho ∆≠
croup và epiglottis
 Nguy cơ ngưng thở
trong epiglottis →
180
không khuyến cáo
III. VIÊM PHẾ QUẢN (Bronchitis)
1. Nguyên nhân:
- Đa số do siêu vi: RSV, Parainfluenzae, Influenzae,
Adenovirus, Rhinovirus
- VT: S. pneumoniae, H. influenzea, M. catarrhalis
2. Chẩn đoán:
 Lâm sàng:

- Sốt
- Ho: lúc đầu ho khan, sau ho có đàm
- Trẻ biếng ăn, biếng chơi, đau ngực (trẻ lớn)
- Thở bình thường ± thở nhanh, không co lõm
- Phổi: APB thô, ran ngáy
 Cận lâm sàng: thường không cần thiết
- CTM: BC ↑ ( Đa nhân: VT; đơn nhân: siêu vi)
- XQ phổi: đậm quanh rốn phổi, thành PQ dày
3. Điều trị:
 Điều trị hỗ trợ:
- Hạ sốt: Paracetamol 10-15 mg/kg/lần × 4 lần / ngày
- Thuốc giảm ho, long đàm (tránh sử dụng thuốc ho có dẫn
xuất á phiện như Codein)
- Theo dõi nhịp thở, co lõm ngực để phát hiện viêm phổi
 Điều trị kháng sinh: VPQ do vi trùng trong 5-7 ngày
- Amoxcillin (± A.clavulanic) 50mg/kg/ngày chia 3 lần
uống
- hoặc Bactrim 48 mg/kg/ngày chia 2 lần uống
- hoặc Erythromycine 50 mg/kg/ngày chia 2-3 lần uống
- hoặc nhóm Cephalosporin thế hệ 1-2 uống
IV. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN (Bronchiolitis)
 VTPQ: nhiễm trùng đường hô hấp dưới
thường gặp trẻ < 2 tuổi, 80% trẻ < 6 tháng
181
 Thường xảy ra vào mùa mưa: tháng 6-10
1. Nguyên nhân: do siêu vi
- Thường nhất do virus hợp bào (VRS) (33-50%)
- Đôi khi do Paraenfluenzea virus (25%), Adenovirus (10%),
Enfluenzea virus (5%), …
2. Đặc điểm tổn thương:

 Hoại tử lớp nội bì, phá hủy TB nhung mao, tẩm nhuộm TB
lympho.
 Phù nề lớp dưới niêm mạc
 Các mảnh vở TB + sợi fibrin → nút gây tắc lòng PQ
⇒ Hẹp đường thở, ứ khí phế nang, xẹp phổi do tắc đàm
3. Chẩn đoán:
3.1 Lâm sàng:
- Khởi phát với VHHT: sốt nhẹ, ho, sổ mũi
- Sau 1-3 ngày: đột ngột khò khè, thở nhanh
- Khám:
. Thở co lõm ngực, khó thở thì thở ra
. Lồng ngực căng do ứ khí
. Phổi: ran rít, ran ẩm
 Dấu hiệu nặng cần nhập viện:
- Thở nhanh >60 lần/phút hay co lõm ngực nặng
- Thở không đều, cơn ngưng thở
- Tím tái, SaO2 < 92%
- Bứt rứt nhiều, quấy khóc, RLTG
- Bú kém, bỏ bú
- Trẻ < 3 tháng
- Có bệnh tim phổi mãn hay tiền căn sinh non < 34 W
3.2 Cận lâm sàng:
- XQ phổi: ứ khí phế nang:
. phổi tăng sáng 2 bên
182
. khoảng liên sườn rộng, vòm hoành dẹt hạ thấp
. thường kèm xẹp phổi từng vùng
. ± thâm nhiễm phổi
- CTM: thường bình thường hoặc ↑ chủ yếu lympho
- Khí máu: khi có SHH nặng

- Ion đồ: phát hiện tăng tiết ADH không thích hợp
- Tìm RSV trong dịch mũi hầu, phát hiện kháng nguyên RSV
bằng ELISA hay miễn dịch huỳnh quang
3.3 Chẩn đoán phân biệt:
 Suyễn nhủ nhi: khò khè tái phát, đáp ứng β2 giao cảm
 Viêm phổi
 Dị vật đường thở
 Bất thường thanh quản: u nhú, u máu, mềm sụn …
4. Điều trị:
 Oxy khi SHH để SaO2 > 95%, nếu thất bại thì cho thở
NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi)
 Làm loãng đàm:
- Cung cấp đủ dịch: bằng nhu cầu cơ bản, nếu trẻ không
ăn uống được:
. Nuôi ăn qua sonde dạ dày
. Truyền dịch: Dextrose 5% trong 0,45% saline hay 0,2%
saline)
- KD Ventoline / Adrenaline: ca nặng hoặc không loại trừ
suyễn
 Vật lý trị liệu hô hấp, hút đàm nhớt
 Kháng sinh khi có bội nhiễm (thường H. influenzae)
 Corticoides: không có chỉ định, ngoại trừ trường hợp chưa loại
trừ suyễn
 Thuốc kháng RSV: Ribavirine đường khí dung chỉ dùng trong
ca SHH nặng (chưa có tại Việt Nam)
5. Y học chứng cớ trong xử trí VTPQ (BMJ, 2001)
183
Vấn đề Nghiên cứu Kết quả
Dãn phế quản 2 systematic
reviews

 ↓ nhẹ TC
Epinephrine RCTs
 ↓ TC và ↓ nhập
viện
Corticoides
(Dexamethasone
)
RCTs  Không hiệu quả
Kháng sinh RCT  Không có lợi
Ribavirin / đợt
cấp
Systematic review
của RCTs
 Không có lợi
RSV Ig Systematic review  Không có lợi
V. VIÊM PHỔI (Pneumonia)
Viêm phổi là một bệnh thường gặp, nguyên nhân tử vong
hàng đầu ở trẻ em → ∆ sớm và θ đúng viêm phổi là rất cần thiết
1. Nguyên nhân
 Vi trùng:
- Trẻ ≤ 6 tuổi:
. S. pneumoniae: tác nhân thường nhất
. Kế là H. influenzea type b (khuynh hướng ↓)
. Đôi khi do S. aureus, S. group A, M. catarrhalis
- Trẻ > 6 tuổi:
. S. pneumoniae và M. pneumoniae: thường gặp
. ± Chlamydia pneumoniae
 Siêu vi: RSV, Parainfluenzae, Influenzae …
 Nguyên nhân khác ít gặp: nấm, KST, hít sặc ….
2. Chẩn đoán:

2.1 Lâm sàng:
 Sốt, đừ, biếng ăn
 Ho
 Thở nhanh:
<2 tháng : >60 lần/phút
2-12 tháng: >50 lần/phút
184
1-5 tuổi : >40 lần/phút
 Rút lõm ngực, hõm ức, phập phồng cánh mũi
 Tím tái, SaO2 thấp
 Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ
 Các triệu chứng khác kèm:
- Nhiễm trùng da, nhọt, abcèss: S. aureus, S. group A
- Viêm tai giữa, viêm xoang, VMN: S. pneu, H.i
- Viêm thanh thiệt cấp, viêm màng tim: H.i
2.2 Cận lâm sàng:
 CTM: BC ↑, chuyển trái khi VP do vi trùng
 XQ phổi: tổn thương nhu mô phổi
- S. pneumoniae: mờ đồng nhất phân thùy, thùy phổi
- S. aureus: tổn thương lan tỏa 2 bên, ổ abcès nhỏ,
bóng khí ± TDMP
- Siêu vi, M. pneumoniae: tổn thương mô kẻ
 Khí máu: khi SHH nặng hoặc ∆≠ toan máu
2.3 Chẩn đoán xác định:
 LS: sốt, ho, thở nhanh + XQ: tổn thương nhu mô phổi
 Viêm phổi nặng (WHO):
+ Trẻ < 2 tháng: chỉ cần có thở nhanh
+ Trẻ > 2 tháng: thở nhanh + rút lõm ngực
 Các dấu hiệu nặng cần nhập viện:
- SHH nặng:

. Thở rất nhanh >70 lần/phút
. Co lõm ngực nặng
. Tím tái hoặc SaO2 <90%
- Bỏ bú hoặc không uống được
- Bứt rứt, kích thích, rên rĩ
- Tổn thương phổi trên XQ rộng, lan tỏa
- Trẻ < 2 tháng
2.4 Chẩn đoán phân biệt:
 Lao phổi: ho kéo dài > 3 tuần, tiếp xúc nguồn lây
IDR ≥ 10 mm, VS↑, XQ phổi, BK (+)
 Dị vật đường thở: hội chứng xâm nhập, VP kéo dài, tái phát
thường ở vị trí nhất định (thùy giữa phải)
185
 Suy tim: có bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải
 Toan máu: thở nhanh không tương xứng tổn thương phổi / XQ
3. Điều trị:
3.1 Điều trị ngoại trú: Khi không có các dấu hiệu nặng
 Chọn KS ban đầu:
Amoxicillin (± A.clavulanic): 50-75 mg/kg/ngày, hoặc
Bactrim: 48 mg/kg/ngày
 2 ngày sau đánh giá lại:
+ Tốt: tiếp tục KS cho đủ 5-7 ngày
+ Không tốt:
. đổi KS, hoặc
. nếu trẻ >6 tuổi: phối hợp thêm nhóm Macrolides:
Erythromycine 50
mg/kg/ngày
Tiếp tục theo dõi thêm 2 ngày nữa:
-Tốt: tiếp tục KS cho đủ 5-7 ngày
- Không tốt hay diễn tiến xấu: nhập viện

+ Diễn tiến xấu (có dấu hiệu nặng): nhập viện
3.2 Điều trị nội trú:
 Nguyên tắc:
. Hỗ trợ hô hấp
. Kháng sinh thích hợp
. Điều trị hỗ trợ
. Điều trị biến chứng
 Hỗ trợ hô hấp:
- Thở oxy qua cannula khi:
. Tím tái
. SaO2 < 90%
. Thở nhanh > 70 lần/phút
. Rút lõm ngực nặng
- Thở NCPAP: khi thất bại với thở oxy
 Kháng sinh ban đầu:
186
• Viêm phổi nặng:
. Trẻ < 2 tháng: Ampicillin + Gentamycin
. Trẻ > 2 tháng: Ampicillin/PNC G ± Gentamycin
• Viêm phổi nặng có SHH (có chỉ định thở oxy) hay đã
điều trị tuyến trước bằng Ampicillin/PNC G:
Cefotaxim / Ceftriaxone ± Gentamycin
• Viêm phổi nặng nghi do tụ cầu:
Oxacillin + Gentamycin
 Đánh giá sau 48 giờ:
• Tốt: tỉnh táo, bú khá, ↓ sốt, ↓ thở nhanh, co lõm ngực
→ tiếp tục KS đủ 7-10 ngày
riêng VP do tụ cầu 14 ngày
• Nặng hơn: sốt cao, lừ đừ, bỏ bú, thở nhanh, co lõm ngực
nặng, phổi nhiều ran ẩm nổ

→ XQ phổi, PMNB, NTA nhuộm Gram và cấy
→ Đổi kháng sinh
- không gợi ý tụ cầu: Cefotaxim / Ceftriaxone + Gent
- gợi ý tụ cầu: Oxacilline/Vancomycine + Gent
Liều kháng sinh:
- Ampicillin: 100-200 mg/kg/ngày chia 4 lần TMC
- PNC G: 100.000-200.000 đv/kg/ngày chia 4 lần TM
- Cefotaxim: 100-200 mg/kg/ngày chia 4 lần TMC
- Ceftriaxone: 50-100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần TMC
- Oxacillin: 100-200 mg/kg/ngày chia 4 lần TMC
- Vancomycine: 40-60 mg/kg/ngày chia 4 lần TTM
- Gentamycin: 5 mg/kg/ngày 1 lần TB (Max: 5 ngày)
 Điều trị hổ trợ: hạ sốt, dinh dưỡng, xoay trở, VLTL …
 Điều trị các biến chứng:
- Tràn khí màng phổi
- Tràn mủ màng phổi, Abcès phổi
- Xẹp phổi
4. Y học chứng cớ trong xử trí viêm phổi:
187
Vấn đề Kết luận
Đếm nhịp thở ∆ viêm
phổi
Rất có giá trị
(chứng cớ loại I, WHO)
Xquang phổi trong
điều trị viêm phổi
ngoại trú
Không cần thiết
(chứng cớ loại I, Cochrane)
Thuốc giảm ho Không hiệu quả

(chứng cớ loại II)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nhan trừng Sơn. Viêm cấp đường hô hấp trên. Bài giảng nhi
khoa, Bộ môn Nhi, Đại học y dược TP HCM. 1996
2. Tạ Thị Anh Hoa. Viêm phế quản phổi trẻ em. Bài giảng nhi
khoa, Bộ môn Nhi, Đại học y dược TP HCM. 1996
3. Bạch Văn Cam. Viêm thanh quản cấp. Phác đồ điều trị nhi
khoa, bệnh viện Nhi Đồng I. 2000
4. Bạch Văn Cam. Viêm tiểu phế quản. Phác đồ điều trị nhi khoa,
bệnh viện Nhi Đồng I. 2000
5. Mai Đình Quý. Viêm phổi. Phác đồ điều trị nhi khoa, bệnh viện
Nhi Đồng I. 2000
6. Phan Hữu Nguyệt Diễm. Viêm tiểu phế quản. Tài liệu hướng
dẫn thực tập chuyên khoa nhi, Bộ môn Nhi, Đại học y dược TP
HCM. 2000
7. Roni Grad. Acute infection producing upper airway obstruction.
Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, sixth
edition, 1998
8. Gerald M. Loughlin. Bronchitis. Kendig’s disorders of the
respiratory tract in children, sixth edition, 1998
9. Mary Ellen B. Wohl. Bronchiolitis. Kendig’s disorders of the
respiratory tract in children, sixth edition, 1998
10. Armando G. Correa. Bacterial pneumonias. Kendig’s
disorders of the respiratory tract in children, sixth edition, 1998
11. Julie C Brown. Croup. Evidence based pediatrics and child
health. BMJ, 2000.
188
12. Maud Meates. Bronchiolitis. Evidence based pediatrics and
child health. BMJ, 2000.
13. Advanced support of the airway and ventilation. Advanced

Paediatrics Life Support. BMJ 2001.
14. Pathologie respiratoire. Pédiatrie pour le Praticien. 2000
15. Y. Aujard. Guide pratique des antibiotiques d’urgence en
pédiatrie. 2000
189