GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY pps

GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY


TÓM TẮT
Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch bằng nắn kín và
xuyên chùm kim Kirschner ngược dòng dưới màn tăng sáng với vị trí xuyên kim
ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta. Với vật liệu là kim Kirschner rẻ tiền, dễ tìm.
Vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta, vị trí này xung quanh
không có những cấu trúc quan trọng, gần ổ gãy dễ thao tác khi bộc lộ và luồn kim.
Nghiên cứu: Mô tả tiền cứu, theo dõi trên 35 bệnh nhân gãy cổ phẫu thuật 2 phần
theo Neer, nắn kín và xuyên kim thành công. Thời gian theo dõi trung bình 26,4
tháng.
Kết quả: Lành xương tốt 86% (30/35 trường hợp), phục hồi chức năng tốt 83,2%
(29/35 trường hợp), can lệch 4 trường hợp (11,2%), 1 trường hợp hoại tử chỏm
chiếm tỷ lệ 2,8%.
Bàn luận: Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch bằng
nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner ngược dòng dưới màn tăng sáng với vị trí
xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta, phù hợp với điều kiện nước ta
với vật liệu kim Kirschner dễ tìm, vị trí xuyên kim thuận lợi, ít biến chứng và cho
kết quả tương đương với các phương pháp khác.

ABSTRACT
Background: There are two techniques of treatment of the displaced humeral
surgical neck fractures: closed reduction and retrograde intramedullary bundle-
Kirschner wires with C. Arm. The main material is Kirschner wires which is cheap
and easy to buy. The inserted position of the wires is under the inserted Delta
muscle position. This position has no important structure nearby, and is near the
breaking. Therefore, it is easy to be exposed to insert Kirschner wires.
Study method: This study was a clinical trials. Thirty-five patients with displaced
humeral surgical neck fractures according to Neer’s classification, were followed
up. The treatment with closed reduction and inserted K-wires were successfull.

The average time of following is 26,4 months. There were 86% (30 of 35 patients)
of good results, 83,2% (29 of 35 patients) of good rehabilitations.
Discussion: The treatment of displaced humeral surgical neck fractures by closed
reduction and fixation with retrograde intramedullary bundke – kirschner wires
with c.arm with the inserted position of the wires under the inserted Delta muscle
position are suitable for Vietnam condition. Because K-wire is easy to find and the
inserted position is advantageous. These techniques have less complication and
can yield good results as other techniques.
Keywords: retrograde intramedullary bundke,kirschner wires.
MỞ ĐẦU
Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, chiếm 60% trong gãy xương đầu trên xương cánh
tay, 80% các trường hợp là gãy không di lệch, điều trị bảo tồn cho kết quả tốt, 20%
còn lại là loại gãy di lệch, điều trị bằng phương pháp phẫu thuật.
Mổ nắn và cố định xương bên trong cho phép nắn xương chính xác và cố định xương
cứng nhắc, nhưng gây tổn thương mô mềm xung quanh và có nhiều nguy cơ tổn
thương các mạch máu nuôi chỏm, dễ gây ra các biến chứng như nhiễm trùng, cứng
khớp vai, hoại tử chỏm…
Khuynh hướng hiện nay trên thế giới, quan điểm về xâm nhập tối thiểu và cố định
xương vững chắc sinh học mềm dẻo đang rất được quan tâm. Nắn kín và cố định
xương tối thiểu hạn chế được những nguy cơ tổn thương mô mềm của phương pháp
mổ hở. Có nhiều phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng nắn
kín và cố định xương mềm dẻo đã được nghiên cứu và được chấp nhận như đinh
Hakethal, đinh Ender, đinh Ender ngược dòng, đinh Rush, xuyên đinh qua da, đinh
nội tủy có chốt, đinh nội tủy mềm dẻo, néo ép.
Tuy nhiên, các phương pháp nắn kín và cố định tối thiểu trên còn tồn tại một số
những khó khăn hạn chế khi áp dụng trên thực tế tại Việt nam, cụ thể: về vật liệu sử
dụng thường là những đinh chuyên dụng khó tìm như đinh Hakethal, đinh Ender…và
một số loại đinh không có ở Việt Nam. Về kỹ thuật, vị trí xuyên kim sử dụng ở phía
trên phải xuyên qua cơ Delta, gân cơ trên gai dễ làm tổn thương những cơ quan này
đưa đến đau khi vận động và hạn chế vận động khớp vai. Ở vị trí trên hố đầu khuỷu

thì bệnh nhân phải nằm sấp, khó thao tác, đồng thời vị trí xuyên kim xa ổ gãy. Đối với
vị trí trên mõm trên lồi cầu và mõm trên ròng rọc, vị trí xa ổ gãy, sau xuyên kim thì
kim nằm ngay sát dưới da dễ gây đau, lộ đầu đinh và nhiễm trùng chân đinh.
Với phương pháp xuyên kim qua da, với kỹ thuật dễ thao tác nhưng đinh sử dụng là
đinh Schanz khó tìm, và vị trí xuyên kim đi ngang qua cơ đen-ta vào vùng cổ phẫu
thuật, có khả năng tổn thương các cấu trúc như mạch máu và thần kinh, đồng thời gây
đau cho bệnh nhân khi vận động.
Phương pháp điều trị bằng nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner ngược dòng
dưới màn tăng sáng với vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta. Với
mục đích tìm giải pháp khắc phục một số nhược điểm của các phương pháp trên
và dễ ứng dụng ở điều kiện Việt Nam. Vật liệu là kim Kirschner rẻ tiền, dễ tìm. Vị
trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta, vị trí này xung quanh không
có những cấu trúc quan trọng, gần ổ gãy dễ thao tác khi bộc lộ và luồn kim.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng
phương pháp nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner nội tủy kín ngược dòng dưới
màn tăng sáng có vị trí xuyên kim dưới chỗ bám tận cơ đen-ta.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định khả năng nắn và xuyên kim thành công.
Đánh giá độ vững chắc của phương pháp chùm kim: sự phục hồi giải phẫu, di lệch
thứ phát, sự liền xương.
Đánh giá sự phục hồi chức năng.
Biến chứng của phương pháp.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối Tượng Nghiên Cứu
Các bệnh nhân gãy kín vùng cổ phẫu thuật xương cánh tay do chấn thương được phân
loại gãy 2 phần theo phân loại của NEER, có di lệch (di lệch >1cm hoặc gập góc >
45
o

), được điều trị tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Nhân Dân Gia
Định từ tháng 04 năm 2004 đến tháng 04 năm 2008.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân gãy kín vùng cổ phẫu thuật xương cánh tay loại gãy 2 phần theo phân loại
của NEER do chấn thương, có di lệch (di lệch > 1 cm, gập góc > 45
o
) do chấn
thương.
- Tuổi từ 15 trở lên.
- Thời gian đến sớm trước 2 tuần sau chấn thương.
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.
- Bệnh nhân không có các chống chỉ định phẫu thuật như bệnh lý nội khoa (bệnh tim
mạch, hô hấp, suy kiệt…).
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không tái khám và theo dõi đánh giá.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiền cứu cắt dọc, xử lý số liệu
Tổng kết và đánh giá theo tiêu chuẩn đánh giá của NEER.
Thống kê các số liệu theo phần mềm tin học Exel, SPSS 10.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tư liệu
Về tư liệu nghiên cứu, từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 4 năm 2008 tại Khoa Chấn
Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, thực hiện mổ với phương pháp
nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner nội tủy với màn tăng sáng cho 41 trường hợp.
Trong đó, có 2 trường hợp nắn kín thất bại phải chuyển sang phương pháp mổ hở để
nắn xương, 4 trường hợp bệnh nhân ở xa không tái khám và theo dõi đúng hẹn nên
loại ra khỏi nghiên cứu. Số bệnh nhân được theo dõi trong nghiên cứu là 35 trường
hợp. Thời gian theo dõi dài nhất 48 tháng, ngắn nhất 6 tháng, thời gian theo dõi trung
bình 26,4 tháng.
Kết quả về mặt kỹ thuật

Số ca mổ thất bại phải chuyển phương pháp: trong các trường hợp phẫu thuật, có 2
trường hợp nắn kín thất bại, phải chuyển mổ hở để nắn xương, 1 trường hợp do
gãy xương đến muộn vào 14 ngày ổ gãy đã có mô xơ dính liền các mãnh gãy, 1
trường hợp có mô mềm chèn giữa ổ gãy.
Bảng 1: Khả năng nắn xương kín
Khả năng nắn x
ương
kín
Số lượng Tỷ lệ
Thành công 39 95,2%
Thất bại 2 4,8%
Tổng số 41
Biến chứng sau mổ: chúng tôi gặp 3 trường hợp di lệch thứ phát sau khi xuyên
kim chiếm 8,4%, và 2 trường hợp di chuyển kim chiếm 5,6%.
Kết quả về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương
Di lệch xương trong quá trình điều trị là 4 trường hợp chiếm 11,2%. Trong đó, di lệch
gập góc 1 trường hợp, di lệch sang bên 1 trường hợp, và chồng ngắn là 2 trường hợp.
Kết quả liền xương
Lành xương tốt 30 trường hợp (86%), can lệch 4 trường hợp (11,2%), 1 trường hợp
hoại tử chỏm chiếm tỷ lệ 2,8%. Thời gian lành xương trung bình là 5,2 tuần.
Kết quả phục hồi giải phẫu
Kết quả phục hồi giải phẫu đánh giá tốt chiếm tỷ lệ 86% (30 trường hợp), khá 5,6%
(2 trường hợp), trung bình 5,6% (2 trường hợp), xấu 2,8% (1 trường hợp).
- Tốt: khi lành xương tốt không can lệch.
- Khá: lành xương nhưng can lệch nhỏ hơn 1cm hay 45
o
.

- Trung bình: lành xương nhưng can lệch lớn hơn 1cm hay 45
o

.

- Xấu: không lành xương, hoại tử chỏm.
Kết quả điều trị sau cùng
Kết quả sau cùng được đánh giá theo bảng thang điểm của Neer, thang điểm này với
điểm 100 được đánh giá như sau: tốt > 89 điểm, khá 80 – 89 điểm, trung bình 70 – 79
điểm, xấu- thất bại < 70 điểm.
- Tốt: chiếm 83,2% (29 trường hợp).
- Khá 11,2% (4 trường hợp).
- Trung bình 2,8% (1 trường hợp).
- Xấu 2,8% (1 trường hợp).
BÀN LUẬN
Khả năng nắn xương kín thành công
Khả năng nắn xương kín thành công phụ thuộc vào các yếu tố sau: kỹ thuật nắn
xương và thời điểm tiến hành nắn xương. Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận
kết quả trong 41 trường hợp nắn xương kín dưới màn tăng sáng thì có 39 trường hợp
nắn thành công (95,2%), 2 trường hợp thất bại (4,8%) phải chuyển sang phương pháp
mổ hở nắn xương. Từ kết quả này, chúng tôi có nhận xét: Ở những bệnh nhân đến
sớm trước 1 tuần, khi ổ gãy xương còn mới không có các mô xơ dính các mãnh gãy
và vùng gãy xương còn ít sưng nề thì dễ nắn thành công, những bệnh nhân đến muộn
sau 10 ngày giữa ổ gãy đã hình thành các mô xơ dính liền các phần xương gãy thì nắn
khó khăn hơn và có khả năng nắn xương thất bại. Trong trường hợp có mô mềm chèn
giữa các mãnh gãy nắn xương kín thất bại, chúng tôi chuyển phương pháp mổ hở để
nắn xương, trong nghiên cứu này có 1 trường hợp (2,4%).
Vị trí xuyên kim
Chúng tôi chọn vị trí xuyên kim là dưới lồi củ Đen-ta, dưới chỗ bám tận của cơ Đen-
ta vách gian cơ ngoài tương đương với vị trí 1/3 giữa ngoài cánh tay, với lý do:
- Ở vị trí này xương nằm ngay sát dưới lớp mô mỡ dưới da, nên dễ bộc lộ
- Vị trí ngay giữa vách gian cơ ngoài nên khi bộc lộ không gây tổn thương
nhiều các mô mềm.

- Không có nhiều cấu trúc quan trọng xung quanh.
Kết quả về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương
Để khảo sát về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương, sau khi xuyên kim
kiểm tra dưới màn tăng sáng hình ảnh tỉnh và động, kết quả X quang sau mổ và kết
quả X quang trong những lần tái khám suốt quá trình điều trị cho đến khi xương lành.
Kết quả ngay sau mổ chỉ có 3 trường hợp có di lệch thứ phát (8,4%) (1 di lệch gập
góc, 1 chồng ngắn, 1 sang bên). Trong suốt quá trình điều trị, chỉ có 4 trường hợp có
di lệch thứ phát (11,2 %) (gồm cả 3 trường hợp di lệch sau mổ), đây là những kiểu di
lệch chấp nhận được.
Theo dõi biến chứng của phương pháp xuyên kim
Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi chỉ ghi nhận có 2 trường hợp là có biến chứng di
chuyển kim, chiếm tỷ lệ 5,6%. Và cả 2 trường hợp này kim đều di chuyển lên phía
trên, không ghi nhận trường nào gãy kim, các biến chứng khác như chảy máu vết mổ,
tổn thương mạch máu và thần kinh, nhiễm trùng chân kim, đau vết mổ, sẹo xấu vết
mổ.
Kết quả liền xương
Kết quả liền xương, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân liền xương cao. Trong đó, liền
xương tốt là 31 trường hợp chiếm tỷ lệ 88,8%, 3 trường hợp lành xương nhưng can
lệch tỷ lệ 8,4%, 1 trường hợp có hoại tử chỏm xương cánh tay. Thời gian lành xương
từ 4 – 6 tuần, thời gian lành xương trung bình là 5,2 tuần.
Nhận xét, kết quả bước đầu cho thấy phương pháp này áp dụng cho loại gãy cổ phẫu
thuật xương cánh tay có di lệch cho kết quả cao. Thời gian lành xương nhanh chóng,
điều này có thể giải thích vì can thiệp tối thiểu, bảo tồn các mô xung quanh giúp bảo
vệ nguồn cung cấp máu nuôi.
Kết quả phục hồi chức năng
Về kết quả phục hồi chức năng, chúng tôi sử dụng đánh giá theo bảng thang điểm của
NEER. Kết quả chúng tôi ghi nhận tốt 29 trường hợp chiếm tỷ lệ 83,2%, khá 3 trường
hợp chiếm tỷ lệ 8,4%, trung bình 2 trường hợp 5,6%, xấu 1 trường hợp 2,8%.
Việc tập vật lý trị liệu - phục hồi chức năng có ý nghĩa rất quan trọng trong sự phục
hồi chức năng của bệnh nhân. Ở nhóm nghiên cứu chúng tôi cho bệnh nhân tập ngay

khi bệnh nhân hết đau sau mổ bằng cách tập gồng cơ và tập vận động thụ động sớm,
tập chủ động các khớp liền kề như khớp khuỷu. Sau 2 tuần có thể cho bệnh nhân tháo
đai vải Desault để tập vận động thụ động và chủ động khớp vai.
Koval 1997 nghiên cứu trên 104 trường hợp gãy di lệch ít của đầu trên xương cánh
tay, theo dõi trên một năm sau chấn thương. Tất cả các trường hợp đều lành xương,
không có di lệch thêm. Nhưng chỉ có 77% là có kết quả tốt, và những bệnh nhân này
là nhóm được tập vận động từ ngày thứ 14 sau chấn thương.
Kết quả điều trị sau cùng
Thời gian theo dõi dài nhất 48 tháng, ngắn nhất 6 tháng, thời gian theo dõi trung bình
26,4 tháng. Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay loại gãy có di lệch
bằng xuyên chùm kim Kirschner nội tủy kín dưới màn tăng sáng cho kết quả theo
khảo sát ban đầu chiếm tỷ lệ cao 83,2%. Ghi nhận 1 trường hợp hoại tử chỏm sau 12
tháng theo dõi.
So sánh với một số nghiên cứu khác:
- Một nghiên cứu của Cliford 1980, báo cáo nghiên cứu trên 80 bệnh nhân gãy đầu
trên xương cánh tay sau chấn thương được điều trị bảo tồn, thời gian theo dỏi 18
tháng, 15% cho kết quả xấu. Trong đó, những bệnh nhân gãy ít di lệch đạt kết quả
tốt là 94%, nhưng những bệnh nhân gãy xương có di lệch có kết quả tốt chỉ đạt
68%.
- Năm 1992 Jaberg và cộng sự điều trị 54 trường hợp gãy không vững với thời gian
theo dõi 2 đến 7 năm (trung bình là 3 năm) 34 trường hợp cho kết quả tốt, 10 trung
bình, 4 cho kết quả xấu, và 2 trường hợp hoại tử chỏm.
- Nghiên cứu của Chun và cộng sự 1994, hồi cứu 56 bệnh nhân gãy cổ phẫu thuật,
được điều trị bảo tồn, thời gian theo dõi trung bình là 6,6 năm. Theo nghiên cứu này
thì chỉ có 55% (31 bênh nhân) đạt được kết quả tốt.
- Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Xuân Nghiêm và cộng sự năm 2005, trong 36
trường hợp khảo sát. Chỉ có 1 ca không lành xương, 3 ca nhiễm trùng chân đinh, 1 ca
lỏng đinh sớm, và 10 ca được theo dõi trên 12 tháng đánh giá theo Neer, kết quả trung
bình là 84,2. không có ca nào hoại tử chỏm lúc theo dõi.
Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị

Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị chúng tôi ghi nhận là:
- Thời điểm phẫu thuật: bệnh nhân đến càng sớm, phẫu thuật càng sớm thì tỷ lệ thành
công sẽ cao hơn những bệnh nhân tới muộn. Những bệnh nhân tới sớm nắn xương dễ
dàng hơn. Theo chúng tôi ghi nhận thời gian lý tưởng là trong tuần lễ đầu sau tai nạn.
- Chất lượng xương: Ở bệnh nhân lớn tuổi chất lượng xương kém thì khả năng phục
hồi sẽ kém và lâu hơn những bệnh nhân trẻ tuổi.
- Tập vật lý trị liệu – phục hồi chức năng: chúng tôi nhận thấy rằng tập sau mổ
ngay khi bệnh nhân bớt đau, tập kết hợp cả vận động chủ động và thụ động, tập
gồng cơ, tập các khớp kề liền, tập vận động chủ động khớp vai sau 14 ngày.
- Số lượng kim xuyên nội tủy ảnh hưởng đến độ vững của phương pháp kết hợp
xương. Các tác giả nước ngoài như Hans Ender (1941), Lie Rush (1976), Christian
Krettick (2006)… cho rằng chỉ cần 2 kim uốn cong ngược chiều nhau là đủ vững.
Nhưng theo tôi càng xuyên được nhiều kim càng vững chắc.
KẾT LUẬN
Trong nghiên cứu này, gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay tập trung ở bệnh nhân trên
60 tuổi chiếm tỷ lệ 48,8%. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, chất lượng xương kém thì
chấn thương nhẹ cũng có thể gây gãy xương, tai nạn sinh hoạt chiếm đa số 51,5%.
Khả năng nắn xương kín và xuyên kim thành công cao (95,2%) ở bệnh nhân đến
sớm, trong 2 tuần lễ đầu sau gãy xương.
Về kỹ thuật, thời gian phẫu thuật ngắn thời gian trung bình là 26 phút, lượng máu mất
không đáng kể.
Kết quả lành xương tốt chiếm tỷ lệ 88,8 %, thời gian lành xương trung bình 5,2 tuần.
Kết quả phục hồi giải phẫu tốt chiếm 86%. Kết quả phục hồi chức năng tốt chiếm
83,2%. Kết quả điều trị sau cùng tốt chiếm tỷ lệ 83,2 %.
Biến chứng kim di chuyển chiếm 5,6%. Không ghi nhận các biến chứng khác.
Việc nghiên cứu đề tài này với mục đích có thêm chọn lựa một phương pháp điều
trị cho gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, phù hợp với điều kiện nước ta với vật
liệu kim Kirschner dễ tìm, vị trí xuyên kim thuận lợi, ít biến chứng và cho kết quả
tương đương với các phương pháp khác.