VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG XỬ TRÍ TÚI THỪA MECKEL CÓ BIẾN CHỨNG pot

VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG XỬ TRÍ TÚI THỪA MECKEL
CÓ BIẾN CHỨNG

TÓM TẮT
Mục tiêu: Chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng cần nhiều xét nghiệm để loại trừ
nguyên nhân khác cũng như gợi ý, nhưng vẫn chưa có xét nghiệm nào có độ đặc hiệu
và độ nhạy cảm cao. Trong thời gian gần đây, nội soi ổ bụng khẳng định vai trò trong
chẩn đoán cũng như điều trị bệnh lý này. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm
xác định vai trò của nội soi ổ bụng trong xử trí túi thừa Meckel có biến chứng.
Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi hồi cứu tất cả những bệnh nhi được chẩn đoán
túi thừa Meckel có biến chứng và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
ngày 01/01/2004 đến 01/01/2008. Chúng tôi ghi nhận tuổi, cân nặng, giới, cận lâm
sàng có liên quan, loại biến chứng, phương pháp phẫu thuật: mổ hở hoặc nội soi,
chuyển mổ hở, thời gian cho ăn trở lại, thời gian nằm viện và biến chứng.
Kết quả: 21 bệnh nhân được ghi nhận, tuổi trung bình 47.24 tháng, cân nặng trung
bình 15.28 kg, 17 nam và 4 nữ, 7 trường hợp mổ nội soi, 14 trường hợp mổ hở. Các
biến chứng của túi thừa Meckel như sau: 8 trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới, 11
trường hợp viêm mủ trong đó có 8 trường hợp thủng, 1 trường hợp lồng ruột, 1
trường hợp xoắn ruột. Thời gian phẫu thuật trung bình không khác nhau giữa 2 nhóm
mổ hở và mổ nội soi. Không có trường hợp chuyển từ mổ nội soi qua mổ hở. Không
có tai biến trong khi mổ và không có biến chứng sau mổ.
Kết luận: Tóm lại, nội soi ổ bụng là một phương tiện hiệu quả trong chẩn đoán và
điều trị túi thừa Meckel có biến chứng. Việc cắt nối ruột được thực hiện ngoài ổ bụng
qua lổ trocar rốn là một cách làm nhanh chóng, an toàn, và mang tính thẩm mỹ cao.
Từ khóa: Nội soi ổ bụng, túi thừa Meckel có biến chứng.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the feasibility and outcome laparoscopic management of
symtomatic Meckel’s diverticulum.
Method: Reviewed all patients with symtomatic Meckel’s diverticulum treated in the
hospital Nhi Đồng 2 from 01/01/2004 đế n 01/01/2008.
Result: 21 patinets were reported. Of these, 8 had gastrointestinal bleeding, 11 had

Meckel’s diverticulitis (8 had perforation), 1 had intussuseption, 1 had ileus
volvulus.There were 7 boys and 4 girls with the mean age of 47.24 months and the
mean weigh of 15.28 kg. 7 patients underwent laparoscopic-assisted trans-umbilical
Meckel’s diverticulectomy (LATUM) and 14 open technic. The mean operation time
was not different in two groups: open and laparoscpic. There were no operative
complications and no conversion to open technic.
Conclusion: LATUM is simple, safe, and effective procedure with a better cosmetic
outcome that can be perfomed for diverse manifestations of Meckel’s diverticulum.
Key words: Laparoscopic, symptomatic Meckel.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi thừa Meckel được tạo thành do sự tắc nghẽn không hoàn toàn của ống rốn ruột.
Tần suất biến chứng của túi từa Meckel dao động từ 4-34%
(Error! Reference source not found.)
,
thường có liên quan đến niêm lạc chỗ tại túi thừa và 50-60% xuất hiện trước 2
tuổi
(Error! Reference source not found.)
. Xuất huyết tiêu hóa tại túi thừa Meckel do loét vì dịch
vị từ niêm mạc lạc chỗ, tắc ruột do lồng ruột hoặc dây dính từ túi thừa gây xoắn hay
chèn ép, viêm túi thừa Meckel có thể thủng gây viêm phúc mạc. Chẩn đoán túi thừa
Meckel có biến chứng là một thách thức vì triệu chứng lâm sàng không điển hình
cũng như triệu chứng cận lâm sàng không đặc hiệu của X quang bụng đứng không
sửa soạn, siêu âm bụng, chụp cản quang đường tiêu hóa, nội soi tiêu hóa trên và dưới,
chụp cắt lớp và xạ hình với Technetium (
99m
Tc)
(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.)
.

Nội soi ổ bụng trong một thập niên qua đã trở thành một phương tiện mới giúp chẩn
đoán và điều trị túi thừa Meckel có biến chứng.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định vai trò của nội soi ổ bụng trong xử trí túi thừa Meckel có biến chứng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi hồi cứu tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán túi thừa Meckel có biến
chứng và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2004 đến 01/01/2008.
Chúng tôi ghi nhận tuổi, cân nặng, giới, cận lâm sàng có liên quan, loại biến chứng,
phương pháp phẫu thuật: mổ hở hoặc nội soi, chuyển mổ hở, thời gian cho ăn trở lại,
thời gian nằm viện và biến chứng.
Phương pháp phẫu thuật:
Bệnh nhân được vô cảm toàn thân. Trong trường hợp mổ hở, túi thừa Meckel có biến
chứng viêm hoặc thủng gây viêm phúc mạc (VPM) được mổ theo đường Mac
Burney, có biến chứng xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dưới, lồng ruột, xoắn ruột được
mổ theo đường ngang trên rốn. Lồng ruột và xoắn ruột được tháo, túi thừa Meckel
được di động và cắt bỏ hoặc đoạn ruột có túi thừa Meckel được cắt bỏ, nối tận-tận,
đưa ruột trở lại ổ bụng, rửa sạch ổ bụng nếu ổ bụng dơ, đóng bụng từng lớp. Trong
trường hợp mổ nội soi, 3 trocars 5 mm được đặt ở rốn và hai hố chậu. Việc thám sát
bắt đầu tại ruột thừa, góc hồi-tràng đi ngược về phía góc tá hổng tràng. Quan sát cả
hai bờ tự do và bờ mạc treo của ruột non để tránh bỏ sót túi thừa Meckel dính vào
mạc treo của ruột non. Di động túi thừa Meckel nếu có dính, mang ra khỏi ổ bụng qua
lổ trocar rốn. Tiến hành cắt túi thừa Meckel hoặc đoạn ruột có túi thừa Meckel, nối
tận-tận, đưa ruột trở lại ổ bụng, rửa sạch ổ bụng nếu cần, thoát CO
2
, đóng các vết mổ.
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2008, 21 bệnh nhân tuổi từ 2 ngày tuổi đến 14.46 tuổi
(trung bình 47.24 tháng) được chẩn đoán túi thừa Meckel có biến chứng và được điều
trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2, cân nặng từ 2.1 kg đến 29 kg (trung bình 15.28 kg),
trong đó có 17 nam và 4 nữ; 7 trường hợp mổ nội soi (6 trường hợp do xuất huyết tiêu

hóa dưới và 1 trường hợp do viêm phúc mạc) và 14 trường hợp mổ hở; 8 trường hợp
xuất huyết tiêu hóa (6 trường hợp mổ nội soi và 2 mổ hở), 8 trường hợp viêm phúc
mạc do viêm túi thừa Meckel thủng (trong đó có 1 trường hợp mổ nội soi), 3 trường
hợp viêm túi thừa Meckel không thủng, 1 trường hợp lồng ruột, 1 trường hợp xoắn
ruột. Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) theo bảng 1.
Bảng 1
XHTH dưới VPM
Mổ nội soi 71,67 (n=6) 95 (n=1)
Mổ hở 72,5 (n=2) 95,7 (n=7)
Không có tai biến phẫu thuật, không có trường hợp nào chuyển từ mổ nội soi sang mổ
hở, không có biến chứng sau mổ. Trong 8 trường hợp xuất huyết tiêu hóa, cả 8 trường
hợp đều làm siêu âm bụng, nhưng chỉ 1 trường hợp (12,5%) phát hiện được túi thừa
Meckel; có 5 trường hợp làm xạ hình, nhưng chỉ có 3 trường hợp (60%) phát hiện ổ
bắt phóng xạ bất thường nghi ngờ túi thừa Meckel. Tất cả 8 trường hợp viêm phúc
mạc do viêm túi thừa Meckel thủng và 3 trường hợp viêm túi thừa Meckel đều được
chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa hoặc viêm phúc mạc ruột thừa do viêm ruột
thừa vỡ. Trường hợp lồng ruột do túi thừa Meckel được chỉ định mổ do tháo lồng
bằng hơi thất bại. Trường hợp xoắn ruột được chỉ định mổ và phát hiện túi thừa
Meckel viêm dính vào rốn từ đó gây xoắn ruột. Thời gian trung bình cho ăn lại (ngày)
theo bảng 2 và thời gian nằm viện trung bình (ngày) theo bảng 3.
Bảng 2
XHTH dưới VPM
Mổ nội soi 2 (n=6) 1 (n=1)
Mổ hở 3 (n=2) 3,86 (n=7)
Bảng 3
XHTH dưới VPM
Mổ nội soi 8,67 (n=6) 14 (n=1)
Mổ hở 9 (n=2) 10,57 (n=7)
BÀN LUẬN
Chẩn đoán biến chứng của túi thừa Meckel khó khăn về lâm sàng vì triệu chứng

không đặc hiệu và khó khăn về hình ảnh học vì đây là một cấu trúc di động và có thể
lầm tưởng với những cấu trúc khác trong ổ bụng
(Error! Reference source not found.)
. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, 8 bệnh nhân viêm phúc mạc do viêm túi thừa Meckel vỡ, 3
bệnh nhân viêm túi thừa Meckel chưa thủng, 1 bệnh nhân lồng ruột và 1 bệnh nhân
xoắn ruột do túi thừa Meckel đều không có chẩn đoán xác định trước mổ do túi thừa
Meckel. Chỉ 1 trường hợp trong số đó được mổ nội soi với chẩn đoán trước mổ là
viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ. Như vậy, nếu tất cả những trường hợp này có
nghi ngờ do túi thừa Meckel và được nội soi chẩn đoán thì việc cắt túi thừa Meckel
hoặc cắt nối đoạn ruột có túi thừa Meckel sẽ được tiến hành ngay sau khi có chẩn
đoán với vết mổ nhỏ tại lỗ trocar rốn mà thời gian phẫu thuật tương đương. Với vết
mổ nhỏ, bệnh nhân ít đau hơn, sẹo sau mổ sẽ đẹp hơn, ít biến chứng thoát vị vết mổ
và tắc ruột do dính hơn. Ngoài ra, việc can thiệp tối thiểu qua nội soi ổ bụng, ruột mau
có nhu động trở lại và việc cho ăn sớm hơn từ đó giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh
viện qua ngã nuôi ăn tĩnh mạch.
Trong những trường hợp xuất huyết tiêu hóa do viêm túi thừa Meckel, việc chẩn đoán
thường dựa vào nội soi tiêu hóa trên, dưới và xạ hình bụng với
99m
Tc. Nội soi tiêu hóa
trên và dưới để loại trừ các nguyên nhân từ đường tiêu hóa trên và đại-trực tràng hoàn
toàn không giúp xác định túi thừa Meckel. Xạ hình bụng với
99m
Tc để tìm niêm mạc
dạ dày lạc chỗ tại túi thừa Meckel có giá trị tiên đoán âm tính rất thấp, nhất là trong
những trường hợp Hb<11g/l. Vì vậy, tác giả đề nghị mở bụng hoặc nội soi ổ bụng
thám sát thay vì xạ hình trong những trường hợp này
(Error! Reference source not found.)
. Tương
tự như vậy, Rivas H cho rằng việc sử dụng xạ hình gây mất nhiều thời gian và chăm

sóc mà không mang lại nhiều lợi ích
(Error! Reference source not found.)
. Trong hồi cứu của
chúng tôi, tỷ lệ chẩn đoán dương tính của xạ hình là 60% so với 60-80% theo những
tác giả khác
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.)
. Trong thời gian gần đây, chúng tôi thực hiện nội soi ổ bụng trong chẩn đoán túi
thừa Meckel được thực hiện ngay sau nội soi tiêu hóa trên và dưới nếu không thấy tổn
thương thực thể trên đường tiêu hóa trên và đại-trực tràng trong cùng một lần gây mê
có hoặc không tiến hành xạ hình bụng với
99m
Tc trước đó. Việc nội soi ổ bụng này
không những giúp chẩn đoán có tồn tại túi thừa Meckel mà còn giúp chẩn đoán
những vấn đề có liên quan đến túi thừa Meckel: dây dính, viêm nhiễm, lồng
ruột
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Cắt túi thừa Meckel hoặc
đoạn ruột có túi thừa Meckel được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán qua nội soi ổ
bụng, trong cùng một lần gây mê. Nhiều tác giả cắt nối ruột ngoài ổ bụng với
stapler
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
cũng như bằng tay
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Chúng tôi thực
hiện việc cắt nối ruột sau khi mang túi thừa Meckel và đoạn hồi tràng có liên quan ra
khỏi ổ bụng qua lổ trocar rốn đã mở rộng, chúng tôi có thể sờ nắn để đánh giá giới
hạn của niêm mạc lạc chỗ tại túi thừa để tránh bỏ sót. Ngoài ra, việc làm này cũng rút
ngắn thời gian phẫu thuật so với việc cắt nối ruột trong ổ bụng. Tương tự như trong

trường hợp viêm túi thừa có hoặc không có thủng, phẫu thuật nội soi ổ bụng không
kéo dài thời gian phẫu thuật nhưng mang lại nhiều ưu điễm như đã nói trên.
KẾT LUẬN
Tóm lại, nội soi ổ bụng là một phương tiện hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị túi
thừa Meckel có biến chứng. Việc cắt nối ruột được thực hiện ngoài ổ bụng qua lỗ
trocar rốn là một cách làm nhanh chóng, an toàn, và mang tính thẩm mỹ cao. Tuy
nhiên, chúng tôi cần tiếp tục nghiên cứu để có số liệu lớn hơn và có giá trị hơn.