PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Ở TRẺ EM pot

PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Ở TRẺ EM


TÓM TẮT
Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (FESS) đã trở thành 1 phương pháp điều
trị phổ biến đối với các bệnh lý mũi xoang ở người lớn không đáp ứng với điều trị
nội khoa. Ở 1 số nước trên thế giới, nhiều trẻ em đã được điều trị bằng phẫu thuật
nội soi thay thế cho mổ hở trong nhiều trường hợp.
Mục tiêu: ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng để điều trị các bệnh
lý mũi xoang mạn tính ở trẻ em và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật dựa trên các
triệu chứng lâm sàng và nội soi mũi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trẻ em có bệnh lý mũi xoang mạn
không đáp ứng với điều trị nội khoa, độ tuổi từ 10-16 tuổi. Khám lâm sàng, nội soi
mũi và chụp CT trước mổ cho tất cả các trường hợp. Chìa khoá của phẫu thuật là
mở thông phức hợp lỗ thông khe nhưng cũng có thể bao gồm thêm các phẫu thuật
khác nếu bệnh tích lan rộng hoặc có những thay đổi giải phẫu đi kèm. Cuối cuộc
mổ, đặt Spongel vào khe mũi giữa để phòng dính. Sau mổ bệnh nhi được nội soi
dưới gây tê tại chỗ để lấy vẩy và mô hạt viêm sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6
tháng.
Kết quả:Trong công trình nghiên cứu này, chúng tôi giới thiệu kinh nghiệm của
chúng tôi qua 45 trường hợp phẫu thuật nội soi mũi xoang ở trẻ em trong gần 4
năm qua (1/2004- 10/2007). Tuổi bệnh nhi từ 10- 16 tuổi. Tất cả các bệnh nhi đều
phẫu thuật dưới gây mê toàn thân và không có biến chứng nghiêm trọng nào. Thời
gian theo dõi từ 6 -40 tháng, thời gian theo dõi trung bình là 16,51 tháng. 34 bệnh
nhi (75,55%) khỏi hoàn toàn các triệu chứng, 7 bệnh nhi các triệu chứng có giảm
(15,55%) và 4 bệnh nhi không đỡ (8,88%).
Kết luận: phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng có hiệu quả trong điều trị các
bệnh lý mũi xoang ở trẻ em, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhi.
ABSTRACT
Functional Endoscopic Sinus Surgery has become a standard modality of
treatment for the chronic sinus disease in adult that is refractory to medical

treatment
(4,5)
. In some country on the world, many children treated with
endoscopic sinus operation in many instances
(1,2,10)
.
Objectives: To apply A Functional endoscopic sinus surgery in children and to
assess the efficacy based on clinical symptoms and nasal endoscopy.
Material and method: Children with chronic sinus disease after adequate medical
therapy, aged from 10 to 16 years old. All of patient had been take history,
physical examination, nasal endoscopy under topical anesthesia, and undergo a CT
scan. The key to the operation is opening the osteomeatal complex, but it may
include others procedures if the disease is extensive or having an anatomical
variation. At the end of the operation, a spongel was placed within the middle
meatus to prevent synechia formation. Postoperatively, patient underwent
endoscopic examination under local anesthesia with removal of granulation tissue
and crusts 1 month, 2months, 3 months and 6 months later.
Results: In this paper, we presente our experience in 45 children who underwent
Functional Endoscopic Sinus Surgery over the past four years (1/2004-10/2007).
The age of the patients varied from 10 to 16 years. All the patient tolerated the
general anaesthetic procedure well and there was no major complication. Follow-
up period varied from 6 - 40 months with a mean follow –up of 16,51 months. 34
patients (75.55%) reported complete improvement of symptoms, while 7 patients
(15.55%) had partial improvements and 4 patients (8.88%) show no improvement.
Conclusion: Functional Endoscopic Sinus Surgery is effective in the treatment of
sinus disease in children, does improve the quality of life of pediatric patients.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (Functional Endoscopic Sinus Surgery:
FESS) đã đươc giới thiệu ở Châu Âu bởi Messerklinger, Stammberger và sau đó ở
Hoa kỳ bởi Kennedy (1985) Từ đó đến nay, phẫu thuật này đã trở thành 1 phương

pháp phổ biến để điều trị các bệnh lý viêm mũi xoang mạn ở người lớn. Đã có
nhiều báo cáo trong y văn đề cập đến tính hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật
này
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. 1989, Gross và cộng sự đã
báo cáo kinh nghiệm áp dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng ở trẻ em.
Cũng từ đó FESS nhanh chóng được chấp nhận như là phương pháp điều trị ngoại
khoa đối với viêm mũi xoang ở trẻ em
(Error! Reference source not found.)
. 1994, Poole đề
nghị sử dụng thuật ngữ phẫu thuật nội soi mũi xoang trẻ em viết tắt là PESS
(Pediatric Endoscopic Sinus Surgery). Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình
nghiên cứu về phẫu thuật nội soi mũi xoang ở người lớn
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
. Ở trẻ em chỉ mới có vài báo cáo mổ lấy u mũi
xoang qua nội soi
(Error! Reference source not found.)
, xử trí biến chứng viêm mũi xoang ở
trẻ em
(Error! Reference source not found.)
…
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trẻ em dưới 16 tuổi có các bệnh lý mũi xoang thất bại với điều trị nội khoa.
Chỉ định phẫu thuật bao gồm:
- viêm xoang mạn do tắc phức hợp lỗ thông khe không đáp ứng với điều trị nội
khoa
- viêm xoang polyp mũi
- viêm xoang do nấm

- điểm tiếp xúc
- gai, mào vách ngăn
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, có can thiệp lâm sàng. Các trường hợp có chỉ đỉnh phẫu thuật
đều được nội soi và chụp CT trước mổ. Theo dõi tái khám qua nội soi sau mổ 1
tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê
SPSS 11.5
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số
45
Giới
29 nam, 16 nữ
Phân bố theo tuổi
Tuổi trung bình: 14, 44 ± 1,40 (10-16 tuổi)
Chỉ định phẫu thuật
Bảng 1: chỉ định phẫu thuật
Chỉ định Số
lượng
Tỷ lệ%
Viêm xoang, viêm
xoang polyp
18 40
Đi
ểm tiếp xúc (contact
point)
13 28,88
Viêm xoang + đi
ểm tiếp
xúc
14 31,11

Tổng cộng 45 100
Phương pháp phẫu thuật
- Vô cảm: mê nội khí quản trong tất cả các trường hợp.
- Chích tê Lidocain + adrénalin 1/100.000. Bẻ cuốn dưới ra ngoài.
- Tùy theo mức độ bệnh tích, các phẫu thuật có thể là cắt mỏm móc, mở thông
xoang hàm, mở sàng trước, mở sàng trước + sau, mở ngách trán, tách điểm tiếp
xúc giữa cuốn mũi giữa-vách ngăn, tách điểm tiếp xúc giữa cuốn mũi trên- vách
ngăn., cắt bỏ phần gai –mào vách ngăn, nạo VA khi còn VA phì đại…
- Về nguyên tắc phẫu thuật: theo nguyên tắc của phẫu thuật nội soi xoang chức
năng: dẫn lưu xoang qua lỗ thông tự nhiên, chỉ can thiệp lên phần có bệnh tích,
bảo tồn mô còn vẻ bình thường, giữ lại lớp niêm mạc lót ở các xoang, hố mổ
sàng
Bảng 2: các loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật
Số
lượng

Tỷ
lệ%

1 bên 1 2,22

Cắt
Conchabullosa

2 bên 3 6,66

M
ở lỗ thông
xoang hàm

2 bên 3 6,66

1 bên 1 2,22

Mở hàm sàng

2 bên 8 17,76

Mở h
àm sàng
trán
1bên 1 2,22

1 bên 1 2,22

Mở h
àm sàng
+ cắt polyp
2 bên 3 6,66

1 bên 2 4,44

Phẫu
thuật
xoang
đơn
thuần
(25)
55,55%
Tách Contact

point
2 bên 2 4,44

Contact point

1 2,22

M
ở lổ thông
xoang hàm
1 2,22

C
ắt gai vách
ngăn
1 2,22

Tách Contact
point + c
ắt
gai vách ngăn

1 2,22

M
ở thông
xoang
hàm+c
ắt gai
vách ngăn

1 2,22

C
ắt concha
bullosa +
Contact point
+ m
ở lổ thông
xoang hàm
2 4,44

M
ở lổ thông
xoang hàm +
C
ắt gai vách
ngăn
1 2,22

Phẫu
thuật
xoang
phối
họp
(20)
44,44%
Mở h
àm sàng
Cắt concha 2 4,44

C
ắt gai vách
ngăn
3 6,66

Lấy u x
ương
xoang sàng
1 2,22

+
Cắt
gai vách
ngăn + n
ạo
VA
1 2,22

N
ạo VA 1 2,22

Cắt
conchabullosa
+ tách contact
point
1 2,22

Mở h
àm sàng
+ cắt polyp

Cắt
conchabullosa
+ c
ắt gai vách
ngăn
1 2,22

Tách contact
point +
C
ắt gai vách
ngăn
2 4,44

Tổng số 45 100
Kết thúc phẫu thuật, chúng tôi đặt cảc mảnh spongel cắt nhỏ vào trong khe giữa,
khe trên (trong trường hợp có tách điểm tiếp xúc), và đặt thêm 1 đoạn bấc mũi.
Lớp spongel vào khe giữa vừa có tác dụng cầm máu, vừa có tác dụng ép niêm mạc
ở đúng vị trí và chống dính. Bấc mũi rút ngay hôm sau mổ, lớp songel không cần
phái hút ra mà để cho tự tan trong vòng 1 tháng.
Thời gian phẫu thuật
49,77 ± 11,47 phút (30 - 90 phút).
Chăm sóc sau mổ
* Sinh hoạt
Trẻ được theo dõi tại bệnh viện 24 giờ sau phẫu thuật, xuất viện vào ngày thứ 2
sau mổ, nghỉ ngơi tại nhà 2 ngày, sau đó trẻ có thể đi học bình thường. Tuy nhiên
trẻ cần tránh chơi các môn thể dục, thể thao nặng, để tránh sang chấn vào mũi
xoang, tránh bơi lội trong vòng 1 tháng. Trẻ có thể ăn uống nhẹ ngày đầu sau mổ
như cháo, sữa, súp, yaourt., nước trái cây… Sang ngày thứ hai trẻ có thể ăn uống
bình thường.

* Đau
Thường không đau nhiều, chỉ cần dùng thuốc giảm đau uống
* Nghẹt mũi
Đôi khi làm trẻ khó chịu nhất là 1-2 ngày đầu sau mổ, nằm đầu cao và giải thích
kỹ giúp bố mẹ và trẻ an tâm, tình trạng nghẹt mũi sẽ giảm dần.
* Nội soi mũi
Bảng 3: Nội soi đánh giá sau mổ
Triệu
chứng

1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng

Phù nề

5
(11,11%)

3 (6,66%)

2
(4,44%)
0
Xuất
tiết
14
(31,11%)

10
(22,22%)
8

(17,77%)

6
(13,33%)

Dính 11
(24,44%)

8
(17,77%)
7
(15,55%)

5
(11,11%)

Tai biến và biến chứng
-Chảy dịch não tủy
Không có trường hợp nào.
-Tổn thương mạch máu lớn:
Không có trường hợp nào.
-Tổn thương thần kinh thị:
Không có trường hợp nào.
-Viêm màng não:
Không có trường hợp nào.
-Chảy máu muộn sau mổ
Chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu muộn sau mổ vào ngày thứ 8, lượng ít, tự
cầm.
Thời gian theo dõi sau mổ
16,51 ± 11,62 tháng (6-40 tháng)

Kết quả
Tiêu chuẩn đánh giá các triệu chứng lâm sàng dựa vào 3 triệu chứng: nghẹt mũi,
xuất tiết mũi, và nhức đầu. Mỗi triệu chứng dựa trên 3 mức độ: hết triệu chứng,
triệu chứng có giảm nhưng không hết hẳn, triệu chứng vẫn như cũ
Bảng 4: Kết quả
Mức độ

Triệu chứng Số
lượng
Tỷ
lệ%
Ngh
ẹt mũi (-
):
không
HẾT
TRIỆU
CH
ỨNG
Xu
ất tiết mũi (±) ít
hoặc không có
34 75,55%
Nh
ức đầu (-): không

Ngh
ẹt mũi (
): có
giảm

Xuất tiết mũi (
):
có giảm
GIẢM
TRIỆU
CHỨNG

Nh
ức đầu (
): có
giảm
7 15,55%
Ngh
ẹt mũi (+): nh
ư
cũ
Xu
ất tiết mũi (+):
như cũ
4 8,88%
N HƯ
CŨ
Nh
ức đầu (+): nh
ư
cũ

Tổng
cộng
45 100%

Những trẻ không cải thiện là những trẻ có cơ địa bị suyển (1 trường hợp), viêm
mũi dị ứng (3 trường hợp). Bệnh có giảm 1 thời gian đầu sau mổ, sau đó dễ tái
phát khi có thay đổi thời tiết.
*Ảnh hưởng lên sư phát triển của khuôn mặt và răng
Hiện tại chưa có trường hợp nào có sự ảnh hưởng trên khuôn mặt được nhận thấy
qua nhìn và sờ nắn bằng tay. Chưa có trường hợp nào bị ê răng hoặc có những
thay đổi về răng sau mổ.
BÀN LUẬN
Về tuổi bệnh nhi
Ramadan
(8)
khuyến cáo:
- trẻ dưới 6 tuổi, chỉ cần nạo VA.
- trẻ trên 6 tuổi nên nạo VA và PESS.
Trong công trình nghiên cứu này, chúng tôi chọn phẫu thuật cho trẻ >10 tuổi vì
những lý do sau:
+ tần suất bệnh nhiễm trùng hô hấp ở dộ tuổi này giảm so với trẻ nhỏ.
+ nguy cơ ảnh hưởng đến sự phát triển của răng ít hơn.
+ các xoang đã qua giai đoạn phát triển mạnh nhất.
+ trẻ dễ hợp tác hơn đặc biệt trong quá trình nội soi chăm sóc sau mổ.
Trên thực tế, chúng tôi có thể nội soi chẩn đoán cho 1 số trẻ < 10 tuổi (sau khi đã
giải thích kỹ cho bố mẹ và bệnh nhi). Tuy nhiên, việc nội soi chăm sóc sau mổ đòi
hỏi thời gian lâu hơn, khoảng 10-15 phút /ca nên trẻ < 10 tuổi rất khó thực hiện
dưới gây tê tại chỗ.
Về chỉ định mổ
- Theo Clement
(2)
: đa số các tác giả đều nhất trí chỉ định mổ của viêm mũi xoang ở
trẻ em là:
+ viêm xoang polyp mũi làm dãn rộng thành ngoài vách mũi xoang

+ polyp xoang hàm cửa mũi sau
+ biến chứng nội sọ
+ u nhầy xoang sàng
+ áp xe ổ mắt
+ chấn thương tổn thương thần kinh thị giác
+ viêm xoang do nấm
- Parson
(6)
bổ sung thêm chỉ định contact point vào chỉ định của phẫu thuật nội soi mũi
xoang.
- Chỉ định mổ của chúng tôi bao gồm các chỉ định của Clement
(2)
và Parson
(6)
:
ngoài các bệnh tích viêm xoang polyp mũi, viêm xoang do bệnh lý phức hợp lỗ
thông khe, chúng tôi cũng phẫu thuật nội soi đối với những trẻ có điểm tiếp xúc
phát hiện rõ ràng trên CT, có triệu chứng nhức đầu, sau khi đánh giá lâm sàng
nguyên nhân của nhức đầu là do điểm tiếp xúc qua thử nghiệm đặt thuốc co niêm
mạc tại chỗ vào điểm tiếp xúc, theo dõi trong 10- 15 phút, bệnh nhi giảm hoặc hết
nhức đầu.
Về dụng cụ mổ
- Một số tác giả đề nghị sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ở trẻ em để phẫu
thuật. Bộ dụng cụ này có kích thước nhỏ hơn bộ dụng cụ của người lớn.
- Hiện nay tại bệnh viện ĐHYD chúng tôi chỉ có bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi
mũi xoang dùng cho người lớn. Với bộ dụng cụ này chúng tôi đã mổ cho tất cả các
bệnh nhi của chúng tôi. Chúng tôi ưa thích phẫu thuật với ống nội soi 0
o
4mm vì
nó cho phẫu trường sáng hơn ống nội soi 30

o
, ống 30
o
dùng khi cần kiểm tra hoặc
lấy bệnh tích ở các ngóc ngách. Với ống nội soi 0
o
4mm vẫn có thể mổ được tất cả
các xoang kể cả mở ngách trán. Mặt khác ống 4mm, sẽ cho hình ảnh phẫu trường
rộng hơn các ống nội soi có đường kính nhỏ hơn. Hình ảnh phẫu trường càng rộng
thì việc định vị các mốc giải phẫu càng chính xác hơn.
Trong số các dụng cụ phẫu thuật, chúng tôi ưa chuộng dùng kềm cắt (through-cut) như là
công cụ chủ lực. Niêm mạc sau khi cắt bằng through cut có đặc tính sắc gọn, ít bầm dập,
ít chảy máu. Sự lành thương sau mổ rất tốt, ít sẹo dính.
Về vấn đề chăm sóc sau mổ
Chăm sóc sau mổ góp phần quan trọng đối với sự thành công của phẫu thuật nội
soi. Một số tác giả đề nghị nên nội soi dưới gây mê lần thứ 2 (second- look) khám
lại hố mổ và làm sạch phẫu trường. Mitchell (1997), đã nghiên cứu so sánh giữa 2
nhóm: 1 nhóm 50 bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang được làm second look
thường qui sau mổ, với 1 nhóm 50 bệnh nhân không second look sau mổ. Kết quả
không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.
Tất cả các bệnh nhi của chúng tôi đều được nội soi theo dõi sau mổ, chỉ cần thực hiện
dưới gây tê tại chỗ mà không cần phải gây mê toàn thân. Nội soi chăm sóc bắt đầu sau 1
tháng, đánh giá lại sau 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Ở trẻ con khó thực hiện nội soi chăm
sóc sau mổ sớm trong những tuần lễ đầu vì trong giai đoạn này niêm mạc mũi còn phù nề
sung huyết nhiều khi nội soi trẻ sẽ không hợp tác do đau và dễ chảy máu Chúng tôi
nhận thấy chăm sóc vào khoảng 1 tháng sau mổ, lúc này hốc mũi đã bớt sưng nề, ít đau
hơn, ít chảy máu hơn. Có 5 trường hợp dính nhẹ (4 trường hợp dính ở cuốn mũi giữa -
vách mũi xoang và 1 trường hợp dính cuốn mũi giữa- vách ngăn) có thể cắt dính dưới
gây tê tại chỗ.
Về kết quả sau mổ

Bảng 5: kết quả phẫu thuật nội soi ở trẻ em của một số tác giả
Các tác
giả
Số
lượng
bệnh
nhi
Tu
ổi
Kết quả
R
amadan
2003
99 2-13

Trẻ < 3 tuổi: th
ành
công 25%
Trẻ < 4 tuổi: th
ành
công 35%
Trẻ > 8 tuổi: th
ành
công 86%
Ramadan
2004
202 2-13

Nhóm 1:PTNS + n
ạo

VA: 87,3%
Nhóm 2: ch
ỉ có
PTNS: 75%
Nhóm 3: ch
ỉ có nạo
VA: 51,6%
L. H. T 45 10-
16
H
ết triệu chứng:
75,55%
Gi
ảm triệu chứng:
15,55%
Như c
ũ: 8,88%
Về ảnh hưởng của PESS và sự phát trỉển của xương mặt
Trong y văn, đã có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi và sự
phát triển của xương mặt
(Error! Reference source not found.)
:
-Wolf 1995: qua nghiên cứu 124 trẻ sau phẫu thuật nội soi mũi xoang (tuổi trung
bình là 12 tuổi): nhận thấy không có sự rối loạn có ý nghĩa về sự phát triển của
xương măt.
- Senior 2000: chụp CT đo thể tích xoang, thể tích hốc mắt ở nhóm người bình
thường, nhóm viêm xoang không có phẫu thuật và nhóm viêm xoang có phẫu
thuật. Kết quả không có sự khác biệt giữa các nhóm.
-Bothwell 2002: phân tích về mặt nhân trắc học 67 trẻ viêm xoang mạn tính cho
thấy không có sự khác biệt giữa 3 nhóm: nhóm viêm xoang không phẫu thuật

FESS, nhóm viêm xoang có phẫu thuật FESS và nhóm chứng bình thường.
Hiện tại chúng tôi không có trường hợp nào cho thấy ảnh hưởng đến sự phát triển
của xương mặt trên lâm sàng. Tuy nhiên về lâu dài chúng tôi vẫn đang tiếp tục
theo dõi.
KẾT LUẬN
Ở trẻ em cũng có những bệnh lý mũi xoang tương tư như ở người lớn: viêm mũi
xoang, những thay đổi về giải phẫu, điểm tiếp xúc. Trong trường hợp điểu trị nội
khoa thất bại, phẫu thuật nội soi mũi xoang có thể áp dụng ở trẻ em với sự cẩn
trọng tối đa vẫn có thể mang lại kết quả điều trị tốt, cải thiện chất lượng cuộc sống
bệnh nhi.