PHỤC HỒI THỊ LỰC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ pot

PHỤC HỒI THỊ LỰC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ

TÓM TẮT
Tổng quan: Bệnh thần kinh thị chấn thương ở Việt Nam chiếm khoảng 0,3 – 1%
trong tổng số chấn thương đầu – mặt. Hậu quả thường bị mù nếu không được điều
trị sớm và đúng.
Phương pháp: Tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ
Rẫy, trong 3 năm chúng tôi đã phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị, điều trị mù
cho 63 trường hợp.
Kết quả: Kết quả bước đầu có 31,7% trường hợp cải thiện thị lực sau mổ trên 2
mức.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi giái áp thần kinh thị đem lại kết quả tốt, giúp phục
hồi thị lực ở bệnh nhân bị mù do chấn thương.
ABSTRACT
Background: Traumatic optic neuropathy (TON) in Vietnam occupied 0.3 – 1%
of totalcranio – facial trauma.
Method: Its consequence is visual loss if the treatment is not early and correct. In
Medical University of Ho Chi Minh city hospital and Cho- Rây hospital in 3 years
(2004 – 2007) we performed endoscopic surgery of decompression optic nerve for
63 case of TON.
Result: The result is 31.7% case improved visual acuity above 2 level.
Conclusion: Endoscopic surgery of optic nerve decompression had a good result
and significantly improved visual in blind patients of TON.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trường hợp mù do chấn thương đầu mặt(bệnh thần kinmh thị chấn thương =
TON), đã điều trị nội khoa thị lực không cải thiện.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, cắt dọc có kết hợp với thưc nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm dịch tễ
63 trường hợp bị mù do chấn thương đầu mặt có những đặc điểm về difch tễ sau:
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị do chấn thương.
Đặc điểm N Tỷ lệ
≤ 30 42 66,6
Nhóm tu
ổi
> 30 21 33,4
Nam
57 90,4
Giới
N
ữ 06 9,6
Mắt phải 26 41,3
M
ắt tổn
thương
Mắt trái 37 58,7
Các tỉnh 85,7 85,7
Nơi cư trú

Tp. H
ồ Chí
Minh
09 14,3
H
ọc sinh, sinh
viên
16 25,4
Công nhân

viên
30 47,7
Ngh
ề nghiệp

Buôn bán 07 11,1
Đặc điểm N Tỷ lệ
Không có ngh
ề
ổn định
10 15,8
Xe g
ắn máy,
xe đạp
59 93,6
Ô tô 02 03,2
Phương ti
ện
s
ử dụng khi
bị tai nạn
Đi bộ 02 03,2
T
ự phát hiện
ngay sau tai
nạn
09 14,3
Cách th
ức
phát hi

ện
mất thị lực
Không xác
đ
ịnh thời gian
bị mù
54 85,7
Corticoides
liêu cao
32 50,8
Corticoide li
ều
thông thường
27 42,8
Đi
ều trị
corticoide
Chưa điều trị 04 6,4
Đặc điểm N Tỷ lệ
Dưới 04 ngày 27 42,8 Th
ời gian từ
lúc b
ị tai nạn
đến khi mổ
Trên 04 ngày 36 57,2
Nhận xét
Nhóm bệnh từ 30 tuổi trở xuống chiếm đa số. Tỷ lệ nam chiếm gấp 9 lần nữ. Xử
dụng xe gắn máy trên 93% trường hợp.
Bệnh nhân được mổ giải áp trên 4 ngày chiếm hơn 50% trường hợp. Đa số đã được điều
trị corticoide trước mổ thị lực không cải thiện 90,5%.

Đặc điểm lâm sàng
Chấn thương đầu mặt
- Rách da vùng mặt, hốc mắt, gò má, có biến dạng vùng gò má, mặt, hốc mũi.
- Sưng, phù nề mi mắt, phù nề kết mạc, xuất huyết kết mạc.
Bảng 2. Tổn thương thực thể ở bệnh nhân mổ giải áp
Tổn thương N Tỷ lệ

Da mặt bị trầy xước
Rách da bùng chân mày, gò má,
mũi
07
56
51
11,1
88,8
80,9
Tụ máu quanh hốc mắt
Xuất huyết dưới kết mạc
Phù nề kết mạc
Biến dạng vùng gò má, hốc mắt

Tỉnh táo, không còn d
ấu thần
kinh khu trú
43
19
45
63
68,3
30,1

71,4
100
Nhận xét: đa số trường hợp nhập viện với đa chấn thương đầu mặt gây tổn thương
nhiều cơ quan, bộ phận.
Rối loạn thị lực
90,4% trường hợp (57 ca) mù tuyệt đối: sáng tối âm tính {ST(-)}, mất toàn bộ thị
trường.
9,6% trường hợp (06 ca) mù còn thị lực: sáng tối dương tính {ST(+)}, còn một
phần thị trường.
Tổn thương đường đồng tử hướng tâm
Mất phản xạ ánh sáng trực tiếp: 63 trường hợp (100%)
Còn phản xạ đồng cảm: 58 trường hợp (92%)
Biểu hiện ở đáy mắt và đồng tử
Bảng 3. biểu hiện ở đồng tử và đáy mắt trước mổ
Biểu hiện ở gai thị N Tỷ lệ%
Gai thị b
ình
thường
46 73
Phù gai thị 03 4,7
Xu
ất huyết nhẹ
gai thị
06 9,6
Đáy
mắt
Gai thị nhạt màu

8 12,7
Đồng tử giãn

≤ 4
mm
08 12,7
Đ
ồng tử

Đồng tử gi
ãn > 4
mm
55 87,3
Cận lâm sàng
Phim CT Scan
CT Scan rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh thần kinh thị chấn thương, với chiều
thế Coronal có thể phát hiện vỡ thành hốc mắt, vỡ ống thị giác; chiều thế Axial có
thể phát hiện vỡ xương gò mà, thành trong, thành ngoài hốc mắt, thành ống thị
giác, vỡ sàn sọ, tình trạng tụ máu các xoang.
Vỡthành ngoài hốc mắt

Vỡtụmáu xoang bướm 2 bên


Vỡ thànhtrong hốc mắt, vỡ, tụ máu xoang sàng

Hình 1. CT Scan thế Axial: vỡ thành hốc mắt, vỡ các xoang sàng, xoag bướm, tụ
máu các xoang.
Bảng 4. Tổn thương trên phim CT Scan ở bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị chấn
thương
Hình ảnh tổn thương N Tỷ lệ%

Không phát hiện vỡ xương

Vỡ nhóm xoang trước
Vỡ nhóm xoang sau
5
14
44
7,9
22,2
69,8
Trong đó vỡ ống thị giác 29 46
Phẫu thuật
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật mổ nội soi giải áp thần kinh thị cho 63 trường hợp.
Trong đó 54 trường hợp nghi ngờ có tổn thương ống thị giác được mở ống thị
trong xoang bướm. Dựa trên nguyên tắc xác định các mốc giải phẫu trong khi
phẫu thuật ở vùng sàn sọ, ống thị giác nên không có trường hợp nào bị tai biến
nặng do phẫu thuật.

Ống động mạchcảnh trong
phải

Vỡ ống thị


Hình 2. Vỡ trần xoang bướm, vỡ ống thị giác ở bệnh nhân mổ giải áp
KẾT QUẢ THỊ LỰC SAU MỔ
Kết quả thị lực sau mổ 6 tháng
Bảng 5. Thị lực trước mổ và sau mổ đến 6 tháng
Thị lực

Trư
ớc

mổ
Xuất
viện
SM 1
tháng

SM 3
tháng

SM 6
tháng

Mù
tuyệt đối

57 38 37 37 37
ST (+)-
BBT
03 07 05 06 06
ĐNT <
3m
00 11 09 06 06
ĐNT
3m –
1/10
01 02 07 09 09
Thị lực

Trư
ớc

mổ
Xuất
viện
SM 1
tháng

SM 3
tháng

SM 6
tháng

Th
ị lực
> 1/10
02 05 05 05 05
Th
ị lực
cải thiện

00 18 21 20 20
T
ỷ lệ cải
thi
ện thị
lực
28,6 33,3 31,7 31,7

Biểu đồ. Thị lực trước mổ và sau mổ đến 6 tháng ở bệnh thần kinh thị chấn thương
Nhận xét:

Thị lực cải thiện sau mổ trên 2 hạng khi xuất viện 18 trường hợp, tỷ lệ này có thay
đổi nhẹ đến 01 tháng sau đó ổn định ở mức 20 trường hợp. Sự khac biệt thị lực
trước mổ và sau mổ 6 tháng có ý nghĩa thống kê, p < 0,01.
Kết quả thị lực nhóm mù còn thị lực
Bảng 6. Kết quả thị lực trước và sau mổ ở nhóm mù còn thị lực
Thị
lực
Trước
mổ
Xuất
viện
SM 1
tháng

SM 3
tháng

SM 6
tháng

ST
(+)-
BBT
03 00 00 00 00
ĐNT
< 3m
00 00 00 00 00
ĐNT
3m –

1/10
01 01 01 01 01
Thị
l
ực >
1/10
02 05 05 05 05
Thị 06 06 06 06 06
l
ực cải
thiện
T
ỷ lệ
cải
thiện
thị lực

100 100 100 100
Nhận xét:
Các trường hợp mù còn thị lực trước mổ hồi phục thị lực sau mổ cao.
Kết quả thị lực sau mổ 6 tháng ở nhóm mù tuyệt đối
Bảng 7. Thị lực trước mổ và sau mổ đến 6 tháng
Thị
lực
Trước
mổ
Xuất
viện
SM 1
tháng

SM 3
tháng

SM 6
tháng

Mù
tuyệt
đối
57 38 37 37 37
ST
(+)-
BBT
00 07 05 06 06
ĐNT
< 3m
00 11 09 07 07
ĐNT
3m -

1/10
00 02 06 07 07
Thị
l
ực >
1/10
00 00 00 00 00
Thị
l

ực cải
thiện
13 15 14 14
Tỷ
lệ%
cải
thiện
20,7 26,3 24,6 24,6



Thần kinh thị giác trái

Hình 3. Thần kinh thị giác đã được mở giải áp khỏi ống thị vỡ
Một số yếu tố liên quan đến cải thiện thị lực
Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi mổ liên quan đến thị lực cải thiện
Bảng 8. Thời gian từ lúc bị tai nạn đên lúc mổ
Thời gian N Thị lực cải
thiện
Tỷ
lệ%
≤ 4 ngày 26 11 42,3
≥ 4 ngày 37 09 24,3
Nhận xét:
Trong lô nghiên cứu chúng tôi ghi nhận thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu
thuật giải áp trước 4 ngày khả năng hồi phục thị lực cao hơn nhóm mổ sau 4 ngày.
Sự khác biệt thị lực trước mổ ở nhóm dưới 4 ngày so với nhóm sau 4 ngày có ý
nghĩa thống kê. Phép kiểm chi bình phương q = 12,560, df = 11, p < 0,01.
Tình trạng thị lực nhập viện liên quan đến cải thiện thị lực
Bảng 9. Thị lực cải thiện trước và sau mổ

Thị lực N Cải
thiện
Tỷ lệ%

TL >
6/10
Mù còn th
ị
lực
06 06 100 5/6
Mù tuy
ệt
đối
57 14 24,6 0/57
Nhận xét:
Ở nhóm mù tuyệt đối thị lực sau mổ cải thiện 100% và có chất lượng thị lực cao
hơn. Nhóm mù tuyệt đối tỷ lệ cải thiện thị lực thấp.
Sự khác biệt thị lực trước mổ ở nhóm mù còn thị lực so với nhóm mù tuyệt đối có
ý nghĩa thống kê. Phép kiểm chi bình phương q =, df = p < 0,01.
Sự cải thiện thị lực liên quan với vỡ ống thị giác
Khả năng hồi phục thị lực liên quan đến tình trạng vỡ hay không vỡ ống thị giác.
Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 29 trường hợp vỡ ống thị giác
Bảng 9. Thị lực cải thiện ở nhóm vỡ ống thị và không vỡ ống thị
Không v
ỡ ống
thị
Vỡ ống thị
Thị lực
N = 34

Tỷ lệ% N = 29

Tỷ lệ%

Cải thiện 18 52,9 02 6,9
Như c
ũ 16 47,1 27 93,1
Nhận xét:
Thị lực cải thiện cao hơn ở nhóm không vỡ ống thị giác. Sự khác biệt về thị lực ở
nhóm không vỡ ống thị giác và nhóm vỡ ống thị giác có ý nghĩa thống kê. Phép
kiểm T, p < 0,05.
Một số biến cố gặp khi mổ giải áp
Chảy máu: do đứt động mạch sàng, rách niêm mạc xoang: 19%.
Vỡ trần xoang bướm, vỡ ống thị giác: 46%.
Rách bao ổ mắt, mỡ tràn vào hố mổ: 7,9%.
Rách màng não, chảy dịch não tủy: 11,1%.
Biến chứng sau mổ
- Dò động mạch cảnh xoang bướm: trong lô nghiên cứu không có trường hợp nào
bị dò động mạch cảnh xoang bướm. 02 trường hợp khi nhập viện chúng tôi phát
hiện bị vỡ động mạch cảnh trong xoang hang, phải gây tắc bằng chụp DSA.
- Chảy dịch não tủy: 02/7 trường hợp bị rách màng não, đã tự cầm sau 01 tuần.
- Mất mùi ở 24% trường hợp tái khám.
- Nhiễm trùng sau mổ: không có trường hợp nào được ghi nhận.
- Tắc phễu trán mũi: không có trường hợp nào được ghi nhận.
KẾT LUẬN
Bệnh thần kinh thị chấn thương (TON), tuy ít nhưng vẫn xảy ra ở bệnh nhân bị
chấn thương đầu mặt. Phần lớn do tai nạn giao thông. Tuổi dưới 30 chiếm đa số.
Bệnh nhân nhập viện với tình trạng mất thị lực, thị trường. Nhiều trường hợp đã
điều trị nội khoa thị lực không cải thiện được phẫu thuật giải áp. Kết quả cải thiện
thị lực phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị cho 63 trường hợp là 31,7%.