Kiến nghị nâng cao công tác giải quyết khiếu nại bảo hiểm con người - 9 pps

LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
88
không đến tay khách hàng thì công ty rất khó xác minh được sự việc. Chính vì
thế mà vẫn cần phải có sự điều chỉnh hệ thống đại lý một cách thích hợp. Với số
lượng rất lớn nhưng mỗi cộng tác viên, đại lý thường chỉ khai thác ở một số
nghiệp vụ nhất định chứ không khai thác tất cả, do đó có thể phân cho các đại lý
ở những địa bàn lớn thành những nhóm nhỏ, mỗi nhóm sẽ có một người chiụ
trách nhiệm xem xét, xác nhận việc chi trả của nhóm mình sau đó báo cáo với
cán bộ bồi thường của công ty trên địa bàn đó.
Trong quá trình thanh toán tiền bảo hiểm cho khách hàng, cán bộ bồi
thường cần phải giữ thái độ nhiệt tình, hòa nhã, cảm thông sâu sắc với khách
hàng để họ hiểu rằng công ty thực sự muốn và sẵn sàng bù đắp những mất mát
mà họ gặp phải theo cam kết trong hợp đồng bảo hiểm nhằm tạo điều kiện thuận
lợi cho việc tái tục hợp đồng sau này.
5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm.
Hành động gian lận, trục lợi bảo hiểm gây ảnh hưởng rất lớn không chỉ với
công ty bảo hiểm, khách hàng tham gia bảo hiểm mà còn đối với cả xã hội. Cụ
thể:
- Đối với bản thân công ty bảo hiểm sẽ làm tăng chi phí bồi thường tổn
thất và gây ảnh hưởng tới uy tín của công ty.
- Đối với khách hàng tham gia bảo hiểm: Những khách hàng tham gia
trung thực sẽ phải gánh chịu ảnh hưởng do phí bảo hiểm tăng lên để đủ bù đắp
cho những thất thoát do trục lợi bảo hiểm .
- Đối với xã hội: hành vi gian lận trục lợi bảo hiểm là một biểu hiện cho sự
suy giảm đạo đức xã hội.
Hiện nay, việc gian lận và trục lợi bảo hiểm ngày càng gia tăng. Đây là
một trong những nhân tố làm gia tăng tỷ lệ bồi thường nên có ảnh hưởng đến
hiệu quả kinh doanh nghiệp vụ. Do đó, chống gian lận và trục lợi bảo hiểm là
một trong những yêu cầu hết sức cấp thiết đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con
người .

Để phòng chống hiện tượng này cần phải có sự phối hợp giữa nhà nước
và các công ty bảo hiểm, cụ thể là:
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
89
- Phía nhà nước: cần xây dựng và ban hành hệ thống văn bản pháp luật
đồng bộ, cụ thể: tăng cường giám sát việc tuân thủ pháp luật của người dân và
có những hình thức xử phạt nghiêm minh đối với những trường hợp vi phạm.
+Tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình khai thác bảo hiểm, quy trình đánh
giá rủi ro, quy trình giám định và bồi thường.
+Kiểm tra hồ sơ và đối chiếu xác minh: kiểm tra giấy yêu cầu bồi thường,
hồ sơ yêu cầu bồi thường là một mắt xích rất quan trọng trong quá trình giải
quyết bồi thường vì tất cả những sai sót, gian lận đều xuất phát từ khâu này do
nó liên quan trực tiếp đến lợi ích người tham gia bảo hiểm. Do đó việc kiểm tra
hồ sơ đòi hỏi phải tỷ mỉ, kỹ càng để có thể phát hiện những biểu hiện gian lận.
Có thể kiểm tra một số vấn đề như: kiểm tra số ngày nằm viện, mức độ thương
tật, các phim X-quang… thông qua các cơ sở y tế, các đơn vị, xí nghiệp.
- Phía công ty: Hiện nay, hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm đã trở
thành tệ nạn cần phải được xử lý nghiêm khắc. PJICO cần đưa ra các hình thức
kỷ luật đối với cán bộ tiếp tay cho việc trục lợi bảo hiểm. Chẳng hạn như:
* Đối với các trường hợp có nghi ngờ hiện tượng gian lận phải thông báo
ngay cho cơ quan chức năng hữu quan để làm rõ sự việc.
* Đối với người được bảo hiểm trực tiếp trục lợi bảo hiểm qua việc lập
chứng từ giả, đưa hồ sơ quay lại đòi bồi thường lần thứ hai…PJICO cần xử lý
triệt để bằng cách từ chối bồi thường sau đó gửi công văn về đơn vị tham gia
bảo hiểm. Nếu tiền bảo hiểm gian lận quá lớn thì nhất thiết phải truy cứu trách
nhiệm hình sự về tội lừa đảo.
* Đối với trường hợp gian lận từ phía các nhân viên y tế: trường hợp này
khó phát hiện ra bởi vì họ có chuyên môn về y khoa, cung cấp những chứng từ y
tế làm căn cứ cho việc giải quyết bồi thường khá hoàn hảo. Nếu phát hiện chính

xác, PJICO có thể gửi công văn về sự việc cho cấp trên của người đó, bệnh viện
có thể truy cứu trách nhiệm hình sự nếu như giá trị gian lận quá lớn hoặc đưa lên
các phương tiện đại chúng để ngăn ngừa những hành vi tiếp theo.
6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm
Trong quá trình sản xuất kinh doanh, các doanh nghiệp đều chịu tác động
của nhiều yếu tố trong môi trường kinh tế xã hội. Luật kinh doanh bảo hiểm ra
đời là cơ sở quan trọng thiết lập nên sự quản lý thống nhất trên thị trường bảo
hiểm Việt Nam đồng thời tạo ra môi trường pháp lý cho các doanh nghiệp triển
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
90
khai kinh doanh bảo hiểm. Tuy nhiên, để góp phần tạo điều kiện cho sự phát
triển của ngành bảo hiểm nói chung và bảo hiểm con người nói riêng, cơ quan
quản lý nhà nước về bảo hiểm cần quan tâm đến các vấn đề sau:
- Luật kinh doanh bảo hiểm cũng như các văn bản hướng dẫn lần đầu tiên
được ban hành nên không tránh khỏi những thiếu sót. Vì vậy, trong quá trình
triển khai áp dụng, các cơ quan chuyên môn cũng như các cơ quan có chức năng
cần phải thường xuyên theo dõi quá trình hoạt động để phát hiện sớm các thiếu
sót, kịp thời điều chỉnh. Bên cạnh đó, nhà nước cần có biện pháp phổ biến rộng
rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng trong cả nước để các văn bản pháp
luật thật sự đi vào cuộc sống của các doanh nghiệp cũng như tầng lớp dân cư,
tránh tình trạng luật chưa kịp đến với người dân thì bên trên đã có sự sửa đổi,
điều chỉnh gây mất ổn định.
- Để tránh sự cạnh tranh thiếu lành mạnh, nhà nước nên có những quy
định về luật pháp phù hợp, kịp thời để bảo vệ các doanh nghiệp trong quá trình
cạnh tranh cũng như góp phần chống hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm.
Khiếu nại và giải quyết khiếu nại là công việc tất yếu phải tồn tại trong
kinh doanh bảo hiểm. Đó là một kênh phản hồi của khách hàng đối với hoạt
động của doanh nghiệp bảo hiểm. Do đó, để phát huy những mặt tích cực của
khiếu nại và ngăn chặn những hành vi lạm dụng khiếu nại để thực hiện những

mục đích cá nhân và để cạnh tranh không lành mạnh, Bộ tài chính đã ra quyết
định số 1258/1998/QĐ-BTC về việc ban hành Quy chế tiếp dân, nhận và giải
quyết đơn khiếu nại, tố cáo của công dân trong ngành tài chính đang có hiệu lực
pháp lý. Việc giải quyết khiếu nại bảo hiểm vẫn được nhìn nhận đánh giá dưới
góc độ quản lý nhà nước và theo thủ tục hành chính, song nó đã giúp doanh
nghiệp bảo hiểm có cơ sở pháp lý, dễ dàng hơn trong việc giải quyết những
trường hợp đòi bồi thường có khiếu kiện.
- Ngoài ra nhà nước nên thành lập quỹ hỗ trợ phát triển sự nghiệp bảo
hiểm Việt Nam trong đó cần quan tâm đến việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyên
viên giám định, có chương trình đào tạo phù hợp, đảm bảo trang bị đầy đủ kiến
thức cho sinh viên chuyên ngành bảo hiểm tại các trường đại học…
Bên cạnh sự hỗ trợ của nhà nước, các cơ quan quản lý nhà nước về sức
khỏe con người như bộ y tế cần có sự phối hợp chặt chẽ với các doanh nghiệp
bảo hiểm trong đó có PJICO để đảm bảo sự an toàn về tính mạng sức khỏe của
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
91
người dân, đảm bảo hỗ trợ cho họ phần nào để giải quyết được những thiệt hại
về mặt tài chính do rủi ro gây ra.
Do thời gian tiếp cận với thực tế ngắn, sự nhận thức còn bị giới hạn về
trình độ nên những ý kiến đóng góp trong chuyên đề này chỉ mang tính chất khái
quát. Để có thể áp dụng thực tế vào hoạt động kinh doanh, PJICO cần phải có sự
đầu tư nghiên cứu cụ thể và sâu sắc hơn. Muốn đạt được thành công các giải
pháp trên đòi hỏi phải được phối hợp linh hoạt do chúng có mối quan hệ qua lại,
bổ sung và tác động lẫn nhau. Đóng góp phần nào cho sự phát triển và sự gia
tăng thị phần các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại công ty trong thời gian tới là
mục đích mà chuyên đề này muốn hướng tới. Hy vọng cùng với sự phát triển
của thị trường bảo hiểm Việt Nam, PJICO sẽ không ngừng lớn mạnh, trở thành
một công ty bảo hiểm có uy tín hàng đầu trên thị trường.

KẾT LUẬN

Với sự đóng góp to lớn của mình, không ai có thể phủ nhận được vai trò
quan trọng của bảo hiểm nói chung và các nghiệp vụ con người nói riêng. Đời
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
92
sống càng nâng cao thì con người có nhu cầu tìm đến với các nghiệp vụ bảo
hiểm con người ngày càng nhiều. Lựa chọn sản phẩm của một công ty bảo hiểm
người mua không chỉ căn cứ vào phí bảo hiểm mà còn so sánh về chất lượng
dịch vụ trong đó công tác giám định, chi trả tiền bảo hiểm là yếu tố chủ yếu cấu
thành để đánh giá chất lượng dịch vụ đó.
Qua 9 năm tồn tại hoạt động và phát triển không ngừng, công ty PJICO
luôn luôn ý thức được vai trò đặc biệt của các công tác giám định bồi thường,
coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu trong hoạt động kinh doanh của mình,
coi đây không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm,
chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro. Hàng năm
tại PJICO đã giải quyết bồi thường nhanh chóng hàng nghìn vụ tổn thất, tai nạn,

góp phần ổn định đời sống xã hội. Tuy nhiên, bên cạnh những thành quả đã đạt
được, công tác giám định bồi thường cũng không thể tránh khỏi những thiếu sót
và hạn chế nhất định cần được khắc phục kịp thời để công tác này phát huy hết
tác dụng của nó.
Là một công ty có tuổi đời trẻ song PJICO đã và đang xây dựng được
một đội ngũ cán bộ bảo hiểm và cán bộ giám định bồi thường có trình độ chuyên
môn cao với tinh thần làm việc hăng say. Đội ngũ cán bộ này đã giúp PJICO gặt
hái được khá nhiều thành công tuy nhiên để đạt được các mục tiêu kinh doanh
đề ra trong thời gian tới PJICO nên tích cực đầu tư về chiều sâu cho các cán bộ
của mình.
Thị trường tiềm năng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người còn rất
rộng lớn, hy vọng rằng với sự tích cực điều chỉnh và hoàn thiện hơn nữa công
tác giám định và bồi thường trong sự phối hợp nhịp nhàng với các khâu khác
như khai thác, đề phòng hạn chế tổn thất, quảng cáo…PJICO sẽ đạt được nhiều
thành công vượt bậc trong một khoảng thời gian không xa nữa.


LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
93

DANH MỤC BẢNG BIỂU

1. Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24
2. Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người
3. Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp
4. Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO
5. Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003)
6. Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003)
7. Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT

8. Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT
9. Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT
12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT
13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ
BHCN PNT
14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003
15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các năm


LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
94

MỤC LỤC
Lời nói đầu
Danh mục bảng biểu
Danh mục các từ viết tắt
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại BHCN PNT 1
I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ 1
1. Sự cần thiết của BHCN PNT 1
2. Đặc điểm chung 3
3. Một số khái niệm cơ bản 4
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ 7
II. Giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT 12
1. Giám định tổn thất 12
1.1. Nguyên tắc chung 12
1.2. Mục tiêu giám định 13
1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định 13
1.4. Giám định viên 14
2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 15

2.1. Khái niệm 15
2.2. Yêu cầu công tác giám định 15
2.3. Quy trình bồi thường và chi trả 16
3. Giải quyết đơn thư khiếu nại 17
4. Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm 20
4.1 Khái niệm 20
4.2 Nguyên nhân và hậu quả trục lợi bảo hiểm 20
4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm 22

Phần II. Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ con người tại
PJICO 24
I. Vài nét về công ty PJICO 24
1. Lịch sử ra đời và phát triển 24
2. Cơ cấu tổ chức bộ máy 26
II.Kết quả hoạt động kinh doanh 28
1. Thuận lợi và khó khăn 28
1.1 Thuận lợi 28
1.2 Khó khăn 29
2. Kết quả hoạt động kinh doanh ………….31
3. Kết quả và hiệu quả hoạt động kinh doanh BHCN PNT 36
3.1 Vai trò của BHCN PNT 36
3.2 Kết quả khai thác 37
3.3 Hiệu quả kinh doanh 40
III. Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ở PJICO
41
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
95
1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con
người 41

2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con người 42
2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng 43
2.2.Xác minh hồ sơ 45
2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….46
3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 48
4. Trục lợi bảo hiểm 59
5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCN
PNT 61

Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu
nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO 65
I. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng hoạt
động của công ty trong thời gian tới 65
1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam 65
2. Phương hướng hoạt động của công ty 68
II. Một số giải pháp 70
1. Đối với công tác nghiệp vụ 70
2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng 72
2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng 72
2.2. Mối quan hệ với các cấp ngành liên quan 75
3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác 77
4. Công tác giám định và bồi thường 79
5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm 82
6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm 84
Kết luận 86
Phụ lục
Tài liệu tham khảo

LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
96

CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên
PGS-TS Hồ Sỹ Sà.
2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà
Nội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định.
3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài
chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh.
4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài
chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn con
người.
5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài
chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện
và phẫu thuật.
6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính
ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch.
7. Luận văn các khoá 40, 41.
8. Tài liệu do PJICO cung cấp.
9. Website: www.pjico.com.vn.
10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường
bảo hiểm và tái bảo hiểm và các tài liệu khác.
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
97

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ
BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
BHTM: Bảo hiểm thương mại
DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm
BHHS: Bảo hiểm học sinh
BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người
BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24
BHDL: Bảo hiểm du lịch
BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm
TLBH: Trục lợi bảo hiểm
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
98

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Biểu phí và số tiền bảo hiểm của hiểm sinh mạng
(Ban hành theo quyết định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 của Bộ
Trưởng Bộ Tài Chính).
1. Số tiền bảo hiểm tùy theo sự lựa chọn của người tham gia bảo hiểm
từ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000,
3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng).
2. Phí bảo hiểm 1 người/ năm quyết định theo tỷ lệ % trên số tiền bảo
hiểm cho từng nhóm tuổi như sau:

Nhóm tuổi Tỷ lệ phí bảo hiểm (%)
16
-
40

0,34

41-60 1,3
61-70 3,85
71-75 6,82
76-80 9,82
81-85 14,04
Trên 85

22,95


Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích)
(Kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 của PJICO)

Bộ phận phẫu thuật Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm
1. Não: Lấy bỏ u não
Cắt bỏ bán cầu não
45-75%
56-67%
2. Mắt: Kết mạc 1%