PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN docx

PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA TẠI BỆNH
VIỆN BÌNH DÂN

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu. So sánh hiệu quả và các biến chứng giữa hai nhóm:
nhóm bệnh nhân mổ lần đầu và nhóm bệnh nhân có tiền căn mổ hở lấy sỏi
trên thận mổ nhằm đánh giá khả năng áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua
da trên những bệnh nhân có tiền căn mổ hở
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Những bệnh nhân được mổ bằng
phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm
2005 đến tháng 12 năm 2007 trong một nghiên cứu mô tả tiền cứu.
Kết quả. 175 bệnh nhân gồm 113 bệnh nhân mổ lần đầu chiếm 64,6% và 62
bệnh nhân có tiền căn mổ hở chiếm 35,4% có tỉ lệ so sánh nam – nữ, thận
mổ (phải – trái), độ ứ nước, độ của trục đài thận để chọc không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê. So sánh hiệu quả chung tỉ lệ tốt ở nhóm mổ lần đầu
là 68,1%, nhóm có tiền căn mổ hở là 62,9%. Tỉ lệ phải truyền máu ở nhóm
mổ lần đầu là 5,4%, nhóm có tiền căn mổ hở là 4,8%. Tỉ lệ sót sỏi nhóm mổ
lần đầu là 23,6%, nhóm có tiền căn mổ hở là 33,3%. Thời gian nằm viện
trung bình của nhóm mổ lần đầu là 7,17 ngày và nhóm có tiền căn mổ hở là
7,85 ngày. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Riêng thời gian mổ
trung bình có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,04 (78,4 phút ở nhóm
mổ lần đầu và 70,3 phút cho nhóm có tiền căn mổ hở).
Kết luận. Phương pháp lấy sỏi thận qua da áp dụng trên những bệnh nhân
có tiền căn mổ hở lấy sỏi thận trên thận mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về hiệu quả, tỉ lệ phải truyền máu, tỉ lệ sót sỏi. Thời gian mổ trung
bình ở nhóm có tiền căn mổ hở ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
mổ lần đầu.
ABSTRACT
Objectives. To compare the efficacy and complications between two
groups: The patients with or without history of open nephrolithotomy in
order to evaluate the feasibility of the method of percutaneous

nephrolithotomy (PCNL) on the patients with history of open stone surgery.
Methods. The prospective, descriptive study of the patients undergone
percutaneous nephrolithotomy in Binh Dan hospital from December 2005 to
December 2007.
Results. In 175 patients, 113 were primary stone intervention made up
64.6% and 62 had history of open stone surgery made up 35.4% had no
significant difference of the proportion of male – female, the intervention
kidney (right – left), hydronephrosis, the angle of the axis of involved calyx.
The proportion of excellent outcome of the primary intervention group were
68.1%, and 62,9% in compared group. The proportions of transfusion were
5.4% in the primary intervention group and 4.8% in compared group. The
proportions of residual stone were 23.6% of the primary intervention group
and 33.3% in the compared group. The average of hospital stay of the
primary intervention group was 7.17 days and 7.85 days for compared
group. The difference between two groups was not statistically significant.
However the average time of operation of the primary intervention group
was significantly longer than the compared group (78.4 minutes to 70.3
minutes) p = 0.04.
Conclusion. Percutaneous nephrolithotomy on the patients with history of
open kidney stone surgery had no significant difference in efficacy,
proportion of transfusion, proportion of residual stone. The average of
intervention time was significantly longer in primary intervention group in
comparison with group of open stone surgery history
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) là kỹ thuật
mới. Năm 1955 Goodwin và Casey đã mô tả bệnh nhân đầu tiên được đặt
trocar trực tiếp vào hệ thống bài tiết qua da. Cuối những năm 1960 và đầu
những năm 1970, kỹ thuật chọc kim và đặt catheter vào hệ thống bài tiết đã
bị giãn được mô tả. Sau này dựa trên nguyên lý của phương pháp Seldinger,
trong tiết niệu đã ứng dụng đặt một dây dẫn vào hệ thống bài tiết qua kim

chọc vào hệ thống này trước đó. Thông qua dây dẫn này đặt các catheter
đồng trục vào trong hệ thống bài tiết để dẫn lưu. Năm 1976 Fernstrom và
Johannson lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật lấy sỏi thận qua da. Vài năm sau,
vào năm 1979 Smith và cộng sự tại trường đại học Minnesota bắt đầu tiến
hành lấy sỏi thận và niệu quản qua đường mở thận qua da. năm 1981 Alken
và cộng sự ở Tây Đức, năm 1983 Wickham và cộng sự ở Anh đã thực hiện
kỹ thuật lấy sỏi thận qua da thông qua một đường mở thận ra da đã được
nong rộng trước đó. Năm 1983 Segura và cộng sự đã đã chứng minh có thể
lấy sỏi thận qua da ngay sau khi nong đường chọc vào hệ thống bài tiết một
cách an toàn. Từ đó phương pháp lấy sỏi thận qua da đã trở thành một trong
những phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu và thời gian nằm viện
của bệnh nhân giảm đáng kể
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
.
Tại Việt Nam, năm 1997 Vũ Văn Ty và cộng sự tại khoa niệu bệnh viện
Bình Dân đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và thu được một số kết
quả ban đầu. Năm 2001 tại bệnh viện Việt Pháp Hà nội cũng đã tiến hành kỹ
thuật lấy sỏi thận qua da và cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương
pháp này. Cùng với tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy – ESWL), lấy sỏi thận qua da đã trở thành phương pháp được lựa
chọn để điều trị sỏi thận và sỏi 1/3 trên niệu quản.
Phải mổ lại trên những bệnh nhân có tiền căn đã mổ hở vào thận luôn luôn là
thách thức với các nhà ngoại khoa do tổ chức bị viêm dính, mất các ranh
giới giải phẫu do đó thường trên những bệnh nhân đã có mổ hở trước đó tỉ lệ
các biến chứng cũng cao hơn. Với kỹ thuật mới nhờ áp dụng các trang thiết
bị hiện đại phạm vi chỉ định mổ được mở rộng hơn. Trong kỹ thuật lấy sỏi
thận qua da cũng vậy. Từ việc phải tiến hành lấy sỏi làm hai thì cách nhau
khoảng 1 tuần (thì chọc và nong vào thận, thì soi lấy sỏi) nay cả hai thì chỉ
cần làm trong một cuộc mổ. Từ nong vào thận bằng ống cứng đồng trục

Alken đến nong bằng các ống mềm rồi nong bằng bóng và gần đây là nong
bằng nong Webb với một lần nong duy nhất. Từ dẫn lưu thận bằng ống lớn
sau mổ đến dẫn lưu thận bằng ống nhỏ và gần đây là các kỹ thuật không dẫn
lưu sau mổ trong phương pháp lấy sỏi thận qua da. Từ việc áp dụng phương
pháp lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân thông thường đến việc áp
dụng rộng rãi hơn cho những bệnh nhân đặc biệt như: Thận móng ngựa, thận
ghép, thận lạc chỗ
(5,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Basiri A. và cộng sự
(3)
ở University of Medical Science, Tehran – Iran đã
nghiên cứu so sánh 2 nhóm: Nhóm A gồm 51 nam và 14 nữ có tiền căn ít
nhất một lần mổ sỏi thận, nhóm B gồm 73 nam và 44 nữ được mổ lần đầu
kết quả cho thấy tỉ lệ sót sỏi nhóm A là 6,15%, nhóm B là 8,55%, sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,77. Tỉ lệ chọc và nong vào hệ bài
tiết không thành công nhóm A là 6,2%, nhóm B là 5,1% với p = 0,74. Tỉ lệ
viêm thận bể thận và chảy máu bất thường cũng không có sực khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,72 và 0,74. Các tác giả đi đến kết luận
rằng tiền căn có mổ hở hay không không ảnh hưởng đến hiệu quả và các
biến chứng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh giữa hai nhóm mổ lần đầu và
nhóm có tiền căn mổ hở. Để góp phần tìm hiểu yếu tố tiền căn mổ hở lên
hiệu quả và các biến chứng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu
So sánh hiệu quả và các biến chứng giữa hai nhóm: mổ lần đầu và có tiền
căn mổ hở vào thận trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.
Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn hông lưng, sỏi thận được chỉ định mổ lấy
sỏi bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da (PCNL: Percutaneous Nephro-
Lithotomy) tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2005 đến tháng 12/2007.
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Tất cả những bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận và sỏi niệu quản trên bằng
phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình dân từ tháng 12 năm
2005 đến tháng 12 năm 1007.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả những bệnh nhân đã lên chương trình mổ theo phương pháp lấy sỏi
thận qua da, nhưng vì những lý do như: gây mê hồi sức, điều kiện phòng
mổ, dụng cụ hoặc thay đổi phương pháp mổ khác… không tiến hành lấy sỏi
thận qua da quyết định trước khi tiến hành đặt thông niệu quản.
Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả tiền cứu
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được thu thập vào Phiếu thu thập số liệu thống nhất cho tất cả các
bệnh nhân và xử lý bằng phần mềm SPSS for Windows. Các test so sánh lấy
giá trị p = 0,05.
Đánh giá hiệu quả chung được chia làm 4 mức độ
Tốt: Lấy hết sỏi, không biến chứng.
Khá:
+ Lấy không hết sỏi nhưng không phải can thiệp bổ sung bằng phương pháp
khác (mảnh sỏi nhỏ có thể tự thoát ra).
+ Thủng hoặc rách đài bể thận nhưng không phải can thiệp
bổ sung bằng các biện pháp khác.
Trung bình: Có các biến chứng như ở loại khá và phải can thiệp bổ sung
bằng các phương pháp khác để giải quyết (nội soi niệu quản, tán sỏi ngoài
cơ thể, lấy sỏi qua da lần hai…)
Kém:
+ Không tiến hành lấy sỏi thận qua da được phải chuyển qua phương pháp

khác.
+ Có các biến chứng phải chuyển qua mổ hở để giải quyết
+ Chảy máy phải truyền máu.
+ Bệnh nhân tử vong mà nguyên nhân liên quan trực tiếp
đến phương pháp lấy sỏi thận qua da.
KẾT QUẢ.
Trong thời gian từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007 chúng tôi đã
tiến hành lấy sỏi thận qua da trên 175 bệnh nhân. Phân bố dân số nghiên cứu
như sau:
Tuổi

Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi bệnh nhân
Bảng 1: Tuổi bệnh nhân
Thấp
nhất
Cao
nhất
Trung
bình
Độ l
ệch
chuẩn
Tổng
số
16 78 47,38 12,82 175
Giới


Biểu đồ 2. Phân bố theo giới tính
Bảng 2: Giới tính

Giới S
ố bệnh
nhân
Tỉ lệ
Nam
93 53,1
N
ữ 82 46,9
Tổng số 175 100
Trọng lượng

Biểu đồ 3. Phân bố theo trọng lượng bệnh nhân
Bảng 3: Trọng lượng bệnh nhân
Thấp
nhất
Cao
nhất
Trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
T
ổng
số
32 79 54,6 8,84 175
Thận mổ
T
h
ậ

n
p
h
ả
i

Biểu đồ 4. Phân bố thận mổ
Bảng 4:Phân bố thận mổ
Thận mổ Số lượng Tỉ lệ
Thận phải 92 52,6
Thận trái 83 47,4
Tổng số 175 100
Số lượng sỏi


Biểu đồ 5. Phân bố số lượng sỏi
Bảng 5: Số lượng sỏi
Số lượng sỏi Số lượng Tỉ lệ
1 sỏi 93 53,1
2 sỏi 22 13,6
Trên 2 sỏi 60 34,3
Tổng số 175 100
Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn mổ hở sỏi thận
Tiền cănmổ hở

Mổ lầnđầu


Biểu đồ 6. Phân bố theo tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn mổ hở trên thận mổ
Bảng 6: Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn mổ hở trên thận mổ

T
ỉ lệ bệnh nhân
có ti
ền căn mổ
hở sỏi thận
Số lượng Tỉ lệ %
Mổ lần đầu 113 64,6
Tiền căn mổ hở 62 35,4
Tổng số 175 100
Thời gian mổ (phút)

Biểu đồ 7. Phân bố thời gian mổ
Bảng 7: Thời gian mổ
Thấp
nhất
Cao
nhất
Trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
Tổng
số
30 150 75,51 25,03 166
Khuyết 9 bệnh nhân chuyển qua mổ hở trước khi kết thúc mổ lấy sỏi qua da
(bệnh nhân số: 2, 9, 42, 66, 72, 74, 76, 93, 105)
Bảng 8: So sánh hai nhóm bệnh nhân: nhóm mổ lần đầu và nhóm có tiền căn mổ
hở sỏi thận trên thận mổ
YẾU TỐ

MỔ
LẦN
ĐẦU
TIỀN
CĂN CÓ
MỔ HỞ
GIÁ
TRỊ P

Giới
nam
nữ

34,3%

30,3%


18,8%
16,6%
0,98
Thận mổ
phải
trái

36,6%

28,0%

16,0%
19,4%
0,14
Độ ứ nước
không ứ nước

độ I
độ II
độ III

20,6%

14,3%

22,9%

6,9%

10,9%
8,6%
11,4%
4,6%
0,94
Đ
ộ của trục
thận
0 đến 30

6,9%

0,6%
0,08
YẾU TỐ
MỔ
LẦN
ĐẦU
TIỀN
CĂN CÓ
MỔ HỞ
GIÁ
TRỊ P

31 đến 90
trên 90
52,6%

5,1%
32,6%
2,3%
Th
ời gian mổ
trung bình
78,4
phút
70,3 phút 0,04
Th
ời gian
n
ằm viện
trung bình

7,17
ngày
7,85 ngày 0,28
Ảnh hưởng đến hiệu quả chung
Bảng 9: So sánh hiệu quả giữa bệnh nhân mổ lần đầu với bệnh nhân có tiền
căn mổ hở sỏi thận trên thận mổ
Hiệu quả chung Ti
ền căn
m
ổ hở
sỏi thận

Tốt

Khá Trung
bình
Kém

Tổng

Không 68,111,5 7,1 13,3

100
Có 62,912,9 17,7 6,5 100
Tổng 66,212,0 10,9 10,9

100
P = 0.10 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
Tiền cănmổ hở

Mổ lần đầu


Biểu đồ 8. Hiệu quả giữa hai nhóm bệnh nhân
Ảnh hưởng đến biến chứng chảy máu
Bảng 10: So sánh tỉ lệ chảy máu giữa hai nhóm
T
ỉ lệ biến chứng chảy
máu %
Ti
ền căn
mổ hở
Không ch
ảy
máu
Có ch
ảy
máu
Tổng

Không 94,6 5,4 100
Có 95,2 4,8 100
Tổng 94,8 5,2 100
P = 0,88 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê


Biểu đồ 9. Tỉ lệ chảy máu giữa hai nhóm
Ảnh hưởng đến tỉ lệ sót sỏi
Bảng 11: So sánh tỉ lệ sót sỏi giữa hai nhóm có tiền căn mổ hở và không có
tiền căn mổ hở

T
ỉ lệ không hết sỏi
%
Ti
ền căn
mổ hở
Hết sỏi

Không h
ết
sỏi
Tổng

Không 76,4 23,6 100
Có 66,7 33,3 100
Tổng 72,9 27,1 100
P = 0.17 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê


Biểu đồ 10. Tỉ lệ sót sỏi giữa hai nhóm
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này chúng tôi có 62 bệnh nhân chiếm 35,4% có tiền căn
mổ hở lấy sỏi trên thận mổ, số bệnh nhân mổ lần đầu là 113 chiếm 64,6%.
So sánh giữa hai nhóm về các yếu tố: giới, thận mổ (trái, phải), độ ứ nước,
trục của đài thận dùng chọc và nong vào thận có giá trị p lần lượt là: 0,98;
0,14; 0,94; 0,08. Như vậy hai nhóm bệnh nhân không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê trên yếu tố lựa chọn bệnh nhân. Từ đó chúng tôi đi khảo sát
các yếu tố để tìm xem ảnh hưởng của yếu tố có tiền căn mổ hở lên hiệu quả
và các biến chứng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da.
Đánh giá hiệu quả chung, tỉ lệ được đánh giá là tốt ở nhóm mổ lần đầu là

68,1% còn trong nhóm có tiền căn mổ hở là 62,9%. Như vậy nhóm có tiền
căn mổ hở có tỉ lệ tốt thấp hơn. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê với p = 0,10. Ở nhóm bệnh nhân mổ lần đầu lại có tỉ lệ kém nhiều
hơn nhóm có tiền căn mổ hở (13,3% so với 6,5%). Có thể ở nhóm mổ lần
đầu có tỉ lệ chảy máu nhiều hơn làm cho tỉ lệ kém tăng lên.
Với tỉ lệ có biến chứng chảy máu, tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê nhưng trong nhóm có tiền căn mổ hở tỉ lệ chảy máu nhiều hơn (5,4% so
với 4,8%). Trong khi đó tỉ lệ sót sỏi ở nhóm có tiền căn mổ hở cao hơn
nhóm mổ lần đầu (33,3% so với 23,6%). Mặc dù sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,17). Từ sự khác biệt này chúng tôi khảo sát yếu tố số
lượng sỏi giứa hai nhóm cho thấy:
Bảng 12. So sánh số lượng sỏi giữa hai nhóm
YẾU TỐ
MỔ
LẦN
TIỀN
CĂN CÓ
GIÁ
TRỊ P

ĐẦU MỔ HỞ
Số lương sỏi

1 sỏi
2 sỏi
Trên 2 sỏi

42,3
6,3
16,0

10,9
6,3
18,3
0,00
P = 0,00 Như vậy sự khác biệt về số lượng sỏi là có ý nghĩa thống kê trong
đó tỉ lệ bệnh nhân có trên 2 sỏi ở nhóm có tiền căn mổ hở là 18,3% cao hơn
nhóm mổ lần đầu là 16%. Ở nhóm bệnh nhân trên 2 sỏi thường tỉ lệ sót sỏi
cao do vậy ảnh hưởng đến kết quả chung.
Các báo cáo về tỉ lệ sót sỏi rất khác nhau do những nghiên cứu trên những
đối tượng khác nhau như trên những bệnh nhân lấy ngẫu nhiên, những bệnh
nhân có sỏi san hô, những bệnh nhân có sỏi trong túi thừa.v.v. Như nghiên
cứu của Lê Sĩ Trung và cộng sự tại bệnh viện Pháp Việt Hà Nội
(Error! Reference
source not found.)
, tỉ lệ sót sỏi tới 48,8% do đối tượng nghiên cứu là trên những
bệnh nhân có sỏi san hô.
Để nâng cao hiệu quả lấy hết sỏi, nhiều tác giả thống nhất rằng nên kết hợp
lấy sỏi thận qua da với nhiều phương pháp khác như: tán sỏi ngoài cơ thể, để
ống mở thận ra da trong lần soi đầu tiên còn sót sỏi để soi lần hai sau một
vài tuần, chọc và nong thêm một đường khác
(Error! Reference source not found.Error!
Reference source not found.,11)
. Thậm chí có tác giả đề nghị một dụng cụ riêng đưa
xuống niệu quản để tránh các mảnh sỏi vụn dịch chuyển trong quá trình tán
sỏi
(Error! Reference source not found.)
.

Hình 1. Sơ đồ nón ngăn sỏi để tránh sự dịch chuyển của mảnh sỏi khi tán

sỏi. Nguồn: Marij Smit, Paul C. M. S. Verhagen, (2004), “Preventing Stone
Migration During Percutaneous Nephrolithotomy by Using the Stone Cone”,
BJU International, Feb, 94, pp. 672.
Loại máy tán sỏi cũng góp phần nâng cao hiệu quả lấy hết sỏi. Các máy tán
bằng sóng siêu âm được ưa dùng hơn
(Error! Reference source not found.)
vì đầu dò có
hệ thống hút các mảnh vụn nhỏ khi sỏi vỡ ra. Còn ảnh hưởng của yếu tố tiền