CẮT ĐẠI TRÀNG-TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG potx

CẮT ĐẠI TRÀNG-TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG

TÓM LƯỢC.
Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của cắt đại tràng-trực tràng có
nội soi ổ bụng hổ trợ trong ung thư đại tràng-trực tràng.
Phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, áp
dụng kỹ thuật mới điều trị ung thư đại tràng-trực tràng tại khối ngoại bệnh viện
Bình Dân. Tác giả phân tích số liệu từ 39 trường hợp được cắt đại tràng và 19
trường hợp cắt trực tràng qua nội soi ổ bụng trong thời gian từ tháng 2/2006
đến tháng 8 năm 2007 tại Khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện Bình Dân.
Kết quả: Có 30 bệnh nhân nam (51,7%) và 28 nữ (48,3%). Tuổi trung bình
của bệnh nhân là 51,03 tuổi. Có 39 trường hợp cắt đại tràng. 19 trường hợp cắt
trực tràng. Thành công hoàn toàn 40 trường hợp (69%). Có 11 bệnh nhân bị
nhiễm trùng vết mổ, 2 bị viêm phúc mạc do bục miệng nối đại tràng. Thời gian
nằm viện sau mổ là 10,21 ngày. Không có tử vong trong nghiên cứu này.
Chuyển mổ mở 7 trường hợp (12,1%) do khó khăn về kỹ thuật. Trong nghiên
cứu này chúng tôi có 1 ca bị ung thư tái phát tại lỗ trocart. Thời gian mổ trung
bình 189 phút. Thời gian nằm viện 10,21 ngày. Không có tử vong.
Kết luận: cắt đại tràng-trực tràng có nội soi ổ bụng hổ trợ trong ung thư đại
tràng-trực tràng là kỹ thuật khả thi và an toàn. Tuy nhiên, lợi điểm của các kỹ
thuật này so với kỹ thuật mổ mở kinh điển cần có nhiều công trình nghiên cứu
tiền cứu có đối chứng làm rõ.
SUMMARY
Aims: To evaluate the value of technics of laparoscopic assisted colorectal
excision for cololorectal cancers.
Patients and Methods: We review data from 39 patients underwent
laparoscopic assisted colectomies and 19 patients underwent laparoscopic
assisted rectal excision for cancer from 2/2006 to 8/2007 at Binh Dan Hospital.
Results: There are 30 males an 28 females with mean age was 51.03. There
were 39 cases of colectomy and 19 cases of Miles procedure. 11 cases had
wound infection, 2 had postoperative peritonitis due to anastomotic leakage.

The postoperative hospital stay was 10.21 days. No mortality in the study. The
conversion to open surgery were 7 cases (12.1%).
Conclusion: laparoscopic assisted colorectal excision for cancer is technically
feasible and safe. The incidence of port site recurrences is unknown in this
report. Its benefits over the conventional open technics, however, still await
prospective randomized trials.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng-trực tràng là bệnh thường gặp tại khối Ngoại tiêu hóa
BV.Bình Dân. Hiện nay phẫu thuật mở vẫn là điều trị chính vì giúp phẫu
thuật viên cắt được bướu và điều trị các biến chứng. Từ 1987, sau khi
P.Mouret thực hiện thành công cắt túi mật qua nội soi ổ bụng trong đầu thập
niên 90, các phẫu thuật viên trên thế giới bắt đầu thực hiện một số kỹ thuật
trên đại tràng và sau đó trên trực tràng.
Tại Việt Nam, nhiều trung tâm đã áp dụng kỹ thuật mới này
(5,9,10)
. Bài báo
cáo này nhằm nêu lên các nhận xét mở đầu về kỹ thuật cắt đại tràng-trực
tràng qua nội soi ổ bụng trong dự án nghiên cứu về mổ ít xâm hại.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Loại hình nghiên cứu
Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, áp dụng kỹ thuật mới điều trị
ung thư đại tràng-trực tràng.
Địa điểm nghiên cứu
Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Bình Dân.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 2 năm 2006 đến tháng 8 năm 2007.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân tại khối Ngoại Tiêu hóa (Tổng Quát 1 và Tổng Quát 4) bị ung
thư đại tràng - trực tràng có chỉ định mổ chương trình.
Tiêu chuẩn chọn bệnh

-các bệnh nhân bị ung thư đại tràng-trực tràng đồng ý mổ qua nội soi sau khi
được phẫu thuật viên giải thích về nội dung mổ.
-thể trạng bệnh nhân có thể chịu được cuộc mổ lớn và kéo dài,
Tiêu chuẩn loại trừ
-bệnh nhân trên 70 tuổi,
-bệnh nhân thể trạng kém, suy kiệt,
-bệnh nhân có bệnh tim-mạch đi kèm,
-bệnh nhân có bệnh xơ gan hoặc tiểu đường đi kèm,
-ung thư đại tràng có kích thước quá lớn, có biến chứng thủng, tắc ruột hoặc
vỡ vào thành bụng hay di vào cơ quan lân cận.
-ung thư giai có di căn xa hoặc ở đoạn cuối.
Kỹ thuật mổ cắt đại tràng
Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dang rộng, được gây mê có đặt nội khí quản,
phẫu thuật viên đứng giữa hai chân của bệnh nhân. Qua 5 trocart, chúng tôi
cắt mạch máu đại tràng trước, từ trong bóc tách ra ngoài. Sau khi trọn đoạn
đại tràng có bướu đã được giải phóng, chúng tôi mở bụng một đường nhỏ
đưa đại tràng ra ngoài, cắt và nối lại một lớp như thông thường. Ruột được
đưa lại vào trong ổ bụng, mạc treo được khâu qua nội soi. Chúng tôi theo kỹ
thuật cắt đại tràng phải của Mouret, của Domergue
(1)
. Về cắt đại tràng chậu
hông chúng tôi theo kỹ thuật của Mosnier và Charbit
(7)
.
Kỹ thuật mổ cắt trực tràng
(21)

Chúng tôi vào bụng với 5 trocart. Sau khi thám sát toàn ổ bụng, 2 niệu quản
được bóc tách rõ, mạc treo đại tràng chậu hông và trực tràng được bóc tách
như khi mổ mở. Chúng tôi mở bụng nhỏ ở vùng hố chậu trái để đưa đại

tràng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Thì tầng sinh môn tương tự như khi
mổ mở.
Thu thập và xử lý số liệu
Các số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất. Các tham số
được quan tâm: tuổi, giới, phương pháp phẫu thuật, thời gian mổ, thời gian
có trung tiện lại, thời gian nằm viện, tỉ lệ tai biến, biến chứng sớm và tử
vong sau mổ. Số liệu thu thập được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS
13.0.
KẾT QUẢ
Số bệnh nhân
Nghiên cứu này được thực hiện trên 58 bệnh nhân bị ung thư đại tràng-trực
tràng. Có 30 nam và 28 nữ.
Tuổi
Trung bình là 51.
Lý do nhập viện
Hầu như tất cả bệnh nhân nhập viện với lý do đau bụng hay tiêu ra máu.
Trong nhóm ung thư trực tràng tất cả bệnh nhân đều đi khám bệnh vì đi cầu
ra máu kéo dài. Thăm khám trực tràng với ngón tay đều cảm nhận thấy
bướu.
Phân bố vị trí tổn thương theo kết quả nội soi
Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều được nội đại tràng sau khi chuẩn bị
ruột sạch. Bảng 3.1 cho thấy vị trí tổn thương.
Bảng 1. Vị trí tổn thương theo nội soi đại tràng.
Vị trí Số bệnh nhân

Tỷ lệ(%)
Manh tràng
Đại tràng lên
Đại tr
àng góc

gan
Đại tr
àng góc
lách
Đại tr
àng
xuống
Đại tr
àng xích
ma
Trực tr
àng 1/3
5
4
4
3
3
13
1
6
19
8,6
6,9
6,9
5,2
5,2
22,4
1,7
10,3
32,8

trên
Trực tr
àng 1/3
giữa
Trực tràng
1/3
dưới
Tổng cộng: 58 100
Bảng 2 cho thấy phân bố tỷ lệ theo kết quả giải phẫu bệnh.
Bảng 2. Kết quả giải phẫu bệnh
Dạng giải phẫu bệnh lý

S
ố bệnh
nhân
T
ỷ lệ
(%)
Adenocarcinoma bi
ệt
hóa cao
15 25,9
Adenocarcinoma bi
ệt
hóa vừa
28 48,3
Adenocarcinoma bi
ệt
hóa kém
10 17,2

GISTs 1 1,7
Políp tuyến ống 2 3,4
Viêm đại tràng mạn tính

1 1,7
Viêm lao đại tràng 1 1,7
Tổng cộng: 58 100
X quang đại tràng cản quang được thực hiện cho tất cả 58 bệnh nhân cho
thấy vị trí tổn thương tương đối phù hợp. Các bảng tiếp theo trình bày kết
quả về siêu âm bụng, CEA, CA 19.9, AFP.
Bảng 3. Vị trí tổn thương theo X quang đại tràng.
Vị trí S
ố bệnh
nhân
Tỷ lệ(%)
U manh tràng 3 5,2
U đại tr
àng góc
gan
2 3,4
U đại tr
àng góc
lách
2 3,4
U đại tr
àng
xuống
2 3,4
U đại tr
àng xích

6 10,3
ma
U trực tr
àng 1/3
dưới
1 1,7
Không làm 36 62,1
Bình thường 6 10,3
Tổng cộng: 58 100
Bảng 4. Siêu âm.
S
ố bệnh
nhân
Tỷ lệ(%)
Không làm
Bình thường
U đại tràng
24
24
10
41,4
41,4
17,2
Tổng cộng: 58 100
Bảng 5. Trị số CEA.
S
ố bệnh
nhân
Tỷ lệ(%)
Không làm

Bình thường
Tăng
26
16
16
44,8
27,6
27,6
Tổng cộng: 58 100
Bảng 6. Trị số CA 19.9.
S
ố bệnh
nhân
Tỷ lệ(%)
Không làm
Bình thường
Tăng
25
23
10
43,1
39,7
17,2
Tổng cộng: 58 100
Bảng 7. Trị số AFP.
S
ố bệnh
nhân
Tỷ lệ(%)
Không làm 41 70,7

Bình thường
Tăng
16
1
27,6
1,7
Tổng cộng: 58 100
Bảng 8 cho kết quả chẩn đoán trong khi phẫu thuật.
Bảng 8. Chẩn đoán phẫu thuật.
Vị trí S
ố bệnh
nhân
Tỷ lệ(%)
U manh tràng 4 6,9
U đại tràng lên 5 8,6
U đại tr
àng góc
gan
3 5,2
U đại tr
àng
ngang
1 1,7
U đại tr
àng góc
lách
3 5,2
U đại tr
àng
xuống

4 6,9
U đại tr
àng xích
12 20,7
ma
U trực tr
àng 1/3
trên
2 3,4
U trực tr
àng 1/3
giữa
6 10,3
U trực tr
àng 1/3
dưới
18 31
Tổng cộng: 58 100
Về phân độ staging: chúng tôi chọn các tổn thương thuộc T3N1M0 tức Stage
IIIB (ứng với Dukes C). Bảng 9 trình bày các phương pháp phẫu thuật đã áp
dụng.
Bảng .9. Phương pháp phẫu thuật.
Phương pháp ph
ẫu
thuật
S
ố bệnh
nhân
Tỷ
lệ(%)

PTNS cắt đại trà
ng
phải
11 19
PTNS cắt đại tr
àng
ngang
1 1,7
Phương pháp ph
ẫu
thuật
S
ố bệnh
nhân
Tỷ
lệ(%)

PTNS cắt đại tr
àng
trái
7 12,1
PTNS cắt đại tr
àng
xích ma
9 15,5
PTNS cắt trước 4 6,9
Ph
ẫu thuật Miles nội
soi

19 32,8
Chuyển mổ mở 7 12,1
Tổng cộng: 42 100
Thời gian mổ trung bình 189,05 phút.
Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi thực hiện thành công trên 51 bệnh nhân.
7 trường hợp còn lại phải chuyển mổ (12,1%) gồm:
- 1 trường hợp bướu xâm lấn tá tràng.
- 1 trường hợp bướu ở đại tràng phải quá lớn.
- 5 trường hợp khác chuyển mổ mở vì không nhận rõ cấu trúc giải phẫu.
Hậu phẫu diễn ra bình thường với thời gian trung tiện trở lại trung bình là
2,86 ngày. Thời gian nằm viện trung bình 10,21 ngày. Các biến chứng sau
cắt đại tràng qua nội soi được ghi nhận như ở bảng 3.10.
Bảng 10. Biến chứng hậu phẫu.
Biến chứng S
ố bệnh
nhân
Tỷ lệ %
Không có bi
ến
chứng
Nhi
ễm trùng v
ết
mổ
Viêm phúc m
ạc
hậu phẫu
Bung thành bụng
Tắc ruột sau mổ
Khác

Hồ sơ thất lạc
40
11
2
1
2
1
1
69
19
3,4
1,7
3,4
1,7
1,7
Tổng cộng: 58 100
2 trường hợp viêm phúc mạc hậu phẫu là do xì miệng nối sau cắt đoạn đại
tràng xích ma do bướu đại tràng và trường hợp còn lại là bướu ở đại tràng
lên.
Thì bụng ở 19 trường hợp phẫu thuật Miles cắt trực tràng đều thành công.
Hậu phẫu chỉ có 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ bụng.
BÀN LUẬN.
Về ung thư đại tràng
Từ khi Mouret thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng vào
năm 1987 thì có cuộc phát triển bùng nổ về mổ nội soi trong chuyên ngành
tiêu hóa. Từ lâu mổ cắt đại tràng qua nội soi có một vị trí đặc biệt trong
ngành mổ ít xâm hại vì đây là kỹ thuật khó gồm nhiều thì phức tạp (bóc tách
rộng, cột mạch máu, cắt ruột, nối ruột) đòi hỏi phẫu thuật viên vừa phải quen
với mổ đại-trực tràng vừa phải biết mổ qua nội soi ổ bụng.
Chính vì thế chỉ từ năm 1991 mới có báo cáo những ca đầu tiên về cắt đại

tràng qua nội soi. Từ thời điểm này, các báo cáo tăng dần. Theo y văn, kết quả
nghiên cứu cho thấy lợi điểm của cắt đại tràng qua nội soi vì giảm biến chứng
và giảm thời gian nằm viện. Lợi điểm của mổ ít xâm hại qua cắt túi mật nội
soi cũng thấy trong cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Theo Vanderpool
(20)
kỹ
thuật này tốt nhất là cho bệnh lý lành tính ở đại tràng. Tác giả này dành cho
ung thư kích thước nhỏ.
Theo Meyer và cs
(6)
thì cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng có lợi điểm như sau:
- cuộc mổ ít xâm hại.
- ít chảy máu.
- ít đau sau mổ.
- ít gây tổn thương thành bụng nên sau mổ bệnh nhân ít bị liệt ruột, ăn lại
sớm.
- ít phản ứng miễn dịch do mổ ít xâm hại.
- tai biến tương đương mổ mở.
- ngày nằm viện ngắn hơn. Lợi điểm nằm không nổi trội trong tình trạng của
các bệnh viện ở Việt Nam.
Dựa vào nhiều thông số (Meyer và cs)
(6)
đưa ra bảng so sánh và thấy mổ
qua nội soi lợi hơn (bảng 11):
Bảng 11. So sánh giữa mổ nội soi cắt đại tràng và mổ mở
(6)
.
M
ổ qua
n

ội soi
N=24
M
ổ mở
N=26
P
Mất máu (ml) 58 137 .0034

Thu
ốc giảm
đau (ngày)
1,7 3,3 .0022

Trung ti
ện lại
(ngày)
2 3,3 .0005

Uống nư
ớc lại
(ngày)
1,6 3,2 .0006

N
ằm viện
(ngày)
7,1 12,7 .0164

Dĩ nhiên sau thời kỳ hưng phấn tiếp đến là những nghi vấn về kỹ thuật mới
mang tính cách đột phá này. Nhất là sau báo cáo của Wexner và cộng sự

(14,18)
vào năm 1995 báo cáo biến chứng ung thư phát triển tại lỗ trocart sau
khi cắt đại tràng bị ung thư qua nội soi ổ bụng. Tỷ lệ của Wexner lên đến
5,1%
(14,18).
Vị trí của kỹ thuật này gây ra nhiều tranh cãi vì một số nghiên
cứu cho thấy nguy cơ ung thư xảy ra ở các lỗ trocart, ngược lại số khác cho
thấy kết quả lâu dài sống 5 năm tương tự như mổ mở.
Chấn động của phẫu thuật làm dễ di căn và dễ tái phát. Eggermont và cộng
sự
(14)
cho thấy mở bụng làm bướu dễ phát triển trong ổ bụng. Ngoài ra, nội
soi ổ bụng ít gây chấn động hơn mổ mở nên ít có thay đổi về miễn dịch học.
Mổ qua nội soi có thể giảm nhiễm trùng.
Từ lâu người ta cũng biết trong mổ mở cắt đại tràng cũng có tỷ lệ ung thư tái
phát tại vết mổ, qua đường catheter xuyên da và thậm chí qua đường kim
sinh thiết. Tại Anh và Wales, Phillips cho tỷ lệ này là 10 đến 15%
(14)
.
Tỷ lệ ung thư nằm ở lỗ trocart khó xác định được nhưng nói chung là không cao.
Tỷ lệ sống 5 năm của nhiều báo cáo cho thấy trong mổ mở và trong mổ qua nội
soi ổ bụng tương tự nhau
(16-20)
.
Ung thư ở lỗ đặt trocart là điểm làm các tác giả chùn bước khi áp dụng kỹ
thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng
hoàn chỉnh kỹ thuật có thể ngăn ngừa hiện tượng này. Kỹ thuật bao gồm
tránh thay đổi dụng cụ mổ, cố định trocart không để di động. Rửa xoang
bụng bằng dung dịch iodophor pha loãng và đặt mẩu đại tràng trong túi
nylon.

Ung thư đại tràng là bệnh thường gặp và điều trị chính vẫn là phẫu thuật. Cắt
đại tràng qua nội soi ổ bụng là kỹ thuật còn mới ở Việt Nam được thực hiện
tại một số trung tâm lớn về ngoại khoa
(5,9,10)
. Từ nghiên cứu này, chúng tôi
có nhận xét như sau:
Giải phẫu học qua mổ nội soi ổ bụng rất khó nhìn vì thế hạn chế của chúng
tôi là không cắt sát gốc động mạch vì lo cắt phạm nhằm động mạch tràng
trên là tai biến rất trầm trọng.
Về kỹ thuật
(1,4,6,8,11)
: cắt mạch máu đại tràng trước, từ trong bóc tách ra ngoài
theo mặt phẳng trong bào thai là cách mổ thích hợp nhất. Chúng tôi theo kỹ
thuật cắt đại tràng phải của Mouret, của Domergue
(1)
. Về cắt đại tràng chậu
hông chúng tôi theo kỹ thuật của Mosnier và Charbit
(8)
.
Về cắt đại tràng xích ma (đại tràng chậu hông) chúng tôi cắt không đủ rộng.
Chúng tôi cũng gặp 1 trường hợp ung thư phát triển tại lỗ trocart chỉ sau mổ
3 tháng.
Thời gian mổ lâu hơn mổ mở. Đây là điều hiển nhiên vì chúng tôi mới bắt
đầu cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Mổ kéo dài gây mê lâu quá có thể tăng
biến chứng sau mổ.
Trong giai đoạn đầu, chúng tôi nhận thấy đây là phẫu thuật khó, phẫu thuật
viên chỉ chọn các bướu có kích thước nhỏ. Bướu quá to khiến tỷ lệ chuyển
mổ mở cao.
Chụp đại tràng cản quang là xét nghiệm cận lâm sàng rất quan trọng vì giúp
định vị chính xác tổn thương. Nội soi cho biết định bịnh dương tính với nhìn

thấy và sinh thiết tổn thương tuy nhiên xác định vị trí bướu thì không chính
xác.
Về thời gian nằm viện do tình hình thực tế trùng với ngày cuối tuần nên có
vẻ không ngắn ngày hơn mổ mở.
Trên quan điểm y học chứng cứ, về y học chứng cứ
(2,3,6,12,13,18,19,20,21)
phẫu
thuật viên phải giải đáp 3 câu hỏi:
- cắt đại tràng qua nội soi có khả thi ? và không làm tăng biến chứng mổ ?
- kết quả tốt hơn ?
- có quảng bá rộng được không ? không cần những người thật chuyên môn.
Về ung thư trực tràng.
Ung thư trực tràng mổ qua nội soi ổ bụng là một thách thức lớn cho phẫu
thuật viên. Hiện tại đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước
(5,9,10,12,14,18,21)
và đã có tài liệu hướng dẫn quốc tế
(3)
.
Trong trường mổ hẹp như ở vùng chậu, ống kính soi (camera) phóng đại hình
ảnh cho thấy thuận lợi của mổ qua nội soi. Một ưu điểm khác nữa là tránh được
việc bóc tách trực tràng ra khỏi xương cùng nên không là rách mạc treo trực
tràng là nguy cơ dễ làm tái phát ung thư sau mổ.
Thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và nối bằng máy khâu-nối
(stapler) cũng dễ hơn mổ mở.
Vấn đề đào tạo
Đối với mổ nội soi ổ bụng vấn đề là đào tạo phẫu thuật viên, đặc biệt là đối với
phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm. Được xem là lành nghề khi phẫu thuật
viên được huấn luyện chính qui và đã tự thực hiện được ít nhất 20 ca cắt đại
tràng qua nội soi ổ bụng. Ngoài ra, phẫu thuật viên còn phải là chuyên gia về ung
thư. Các tác giả đều cho rằng khi có kinh nghiệm thì cắt đại tràng qua nội soi ổ

bụng có thể thực hiện an toàn.
KẾT LUẬN
Kỹ thuật cắt đại tràng-trực tràng có hổ trợ của nội soi ổ bụng là kỹ thuật khả
thi có thể thực hiện an toàn không quá tốn kém. Trong nghiên cứu chúng tôi
có 1 trường hợp ung thư tái phát tại lỗ trocart.
Kỹ thuật mổ khó hơn và thời gian mổ kéo dài hơn mổ mở vì đây là giai đoạn
chúng tôi mới bắt đầu áp dụng. Kết quả ngắn hạn chưa thấy khác biệt với mổ
mở. Cắt đại tràng và trực tràng qua nội soi ổ bụng trở thành một chọn lựa
trong những phương pháp điều trị ung thư đại tràng. Tuy nhiên để đánh giá
chính xác chúng tôi cần nghiên cứu thêm để số liệu lâm sàng nhiều hơn và
thời gian theo dõi lâu dài hơn.