Phiếu điều tra nông hộ

PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘ
PHIẾU ĐIỀU TRA
PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘ
PHIẾU ĐIỀU TRA
Người phỏng vấn …………………………………………
Thời gian phỏng vấn: Ngày tháng năm 2014
Xin Ông/ Bà vui lòng cho biết các thông tin về những vấn đề dưới đây
(Hãy trả lời hoặc đánh dấu X vào các câu trả lời phù hợp với ý kiến của Ông/ Bà)
Phần I: Thông tin chung.
1. Họ tên người cung cấp thông tin:……………………………………
2. Nghề nghiệp:…………………… Tuổi:……………Giới tính…………
Trình độ văn hóa:………………… Dân tộc:…………………………
3. Địa chỉ: Thôn……………………… Xã:Vân Nội
Huyện: Đông Anh Thành Phố/ Tỉnh:…………………………
4. Số điện thoại:…………………………………………………………….
5. Số thành viên trong gia đình:……… người. Số lao động:……………
6. Nguồn thu nhập chính trong gia đình.
Làm ruộng Chăn nuôi
Nghề phụ khác:………………………………………………………
Phần II: Nội dung khảo sát.
Câu 1: Gia đình có sử dụng thuốc BVTV trong sản xuất nông nghiệp (trồng rau,
lúa, hoa màu…) không?
Có Không
Câu 2: Gia đình thường sử dụng hóa chất BVTV như thế nào?
Thường xuyên sử dụng
Chỉ sử dụng khi cần thiết
Không sử dụng
Câu 3: Gia đình đang sử dụng thuốc trừ sâu, trừ cỏ loại gì?
Trừ sâu:……………………………………………………………………………
Trừ bệnh:……………………………………………………………………………
Điều hòa sinh trưởng:

Thuốc diệt cỏ, nhện, ốc sên:
Câu 4: Ông (bà) có kết hợp các loại thuốc BVTV cho một lần phun không?
Có Không
Câu 5: Ông (bà) cho biết số lần phun trong một chu kỳ phát triển của một số rau và
thời gian cách ly trung bình là bao nhiêu?
1. ……………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………
Câu 6: Ông (bà) có tìm hiểu nguồn gốc của thuốc BVTV hay không?
Có Không
Thuốc BVTV hóa học Thuốc BVTV sinh học
Câu 7: Ông (bà) có quan tâm đến hiệu quả khi sử dụng thuốc BVTV không?
Có Không
Câu 8: Khi sử dụng ông (bà) có quan tâm đến liều lượng thuốc BVTV không?
Có Không
Câu 9: Ông (bà) có quan tâm đến lượng tồn dư thuốc BVTV không?
Có Không
Câu 10: Ông (bà) có quan tâm tới hóa chất BVTV ảnh hưởng đến sức khỏe không?
Có Không
Câu 11: Việc sử dụng thuôc BVTV là theo hướng dẫn của ai?
Sử dụng theo hướng dẫn của cán bộ
Sử dụng tùy ý
Sử dụng tùy theo lượng sâu hại
Sử dụng theo hướng dẫn của người bán thuốc
Sử dụng theo hướng dẫn trên bao bì
Câu 12: Ông (bà) thường sử dụng thuốc BVTV ở đâu?
Do cán bộ khuyến nông phát
Qua công ty chuyên về thuốc BVTV

Tại đại lý các cửa hàng
Câu 13: Khi sử dụng thuốc BVTV ông (bà) có sử dụng dụng cụ bảo hộ lao động
không?
Có Không
Câu 14: Khi sử dụng thuốc BVTV ông (bà) bảo hộ như thế nào?
Sử dụng đầy đủ dụng cụ bảo hộ lao động
Chỉ sử dụng một số loại dụng cụ bảo hộ lao động
Không sử dụng dụng cụ bảo hộ lao động
Câu 15: Ông (bà) xử lý bao bì thuốc BVTV sau khi sử dụng như thế nào?
Đem đốt
Thu gom riêng
Vứt ngay tại ruộng
Chôn lấp
Câu 16: Các xử lý thuốc và dụng cụ sau khi phun hóa chất BVTV
Cách xử lý thuốc còn dư:
Phun tiếp cho đến khi hết thuốc Để đến lần phun sau
Đổ đi
Nơi bảo quản thuốc
Có khu cách ly riêng Không có khu cách ly
Cách xử lý dụng cụ
Tráng rửa sau khi sử dụng Không tráng rửa
Câu 17: Các triệu chứng mà ông (bà) hay gặp khi tiếp xúc với thuốc BVTV khi
phun thuốc
Hoa mắt, chóng mặt
Chảynước mắt, mũi và miệng
Nhức đầu
Buồn nôn
Đau ngực
Nôn mửa
Đau nhức cơ

Da nổi mụn
Co giật, chuột rút
Tiêu chảy
Khó chảy
Giảm thị lực
Câu 18: Một số bệnh mà ông (bà) gặp phải do tiếp xúc với thuốc BVTV?
a) Biểu hiện về da như: da ngứa, mẩn đỏ…
Có Không
b) Biểu hiện về tim mạch: Da xanh tái
Có Không
c) Tiêu hóa
Có Không
d) Biểu hiện về thần kinh
1. Đau đầu
Có Không
2. Rối loạn giấc ngủ
Có Không
3. Tê bàn tay
Có Không
e) Biểu hiện suy giảm hô hấp
1. Đau mũi họng
Có Không
f) Các biểu hiện khác về mắt
1. Mờ mắt
Có Không
2. Đỏ mắt
Có Không
g) Cơ, xương, khớp
Có Không
h) Tiết niệu

Có Không
i) Tim mạch
Có Không
Câu 19: Ông (bà) có thấy ảnh hưởng của thuốc BVTV tới môi trường không?
Có Không
Câu 20: Nơi giải đáp các thắc mắc về hóa chất BVTV của ông bà
Ủy ban nhân dân xã Cán bộ phòng TNMT
Tuyên truyền viên Đại lý bán thuốc
Tự trao đổi kinh nghiệm Không có
Trưởng thôn
Câu 21: Ở địa phương ông (bà) có tổ chức buổi thảo luận trao đổi kinh nghiệm về
cách sử dụng HCBVTV sao cho hiệu quả không?
Có Không
Câu 22: Ông (bà) có tham gia buổi hội thảo không?
Có Không
Câu 23: Theo ông (bà) công tác quản lý HCBVTV của địa phương đã hợp lý chưa?
Đã hợp lý Chưa hợp lý
Câu 24: Ông (bà) có ý kiến gì trong việc giảm thiểu ảnh hưởng của thuốc BVTV
tới môi trường cũng như tới sức khỏe?
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

Xin chân thành cảm ơn!
Chữ ký Chữ ký
Người được phỏng vấn Ngườn phỏng vấn