ĐIỀU TRỊ VÀ HẠN CHẾ BIẾN CHỨNGCỦA BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG SINH BẰNG LASER YAG 532 pot

ĐIỀU TRỊ VÀ HẠN CHẾ BIẾN CHỨNG
CỦA BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG SINH
BẰNG LASER YAG 532

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định hiệu quả của quang đông toàn võng mạc
(QĐTVM) lên các dấu chứng ở võng mạc (VM) và các biến chứng của bệnh lý
võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BLVMĐTĐTS) sau 2 năm điều trị.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng có đối
chứng, theo dõi trên 105 bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 có
BLVMĐTĐTS: 114 mắt được điều trị bằng QĐTVM- 96 mắt được theo dõi.
Kết quả: Tuổi bệnh có liên quan đến độ trầm trọng của BLVMĐTĐ (p<0,05). Sau
24 tháng, BLVMĐTĐ tiến triển nặng hơn ở nhóm can thiệp 11,4%- ở nhóm theo
dõi 39,6% (p=0,000). Ở nhóm can thiệp: biến đổi nặng thêm cuả thành mạch:
33,33%- tình trạng phát triển cuả tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên: 28,95%-
tiến triển tân mạch gai thị: 18,42 % - tiến triển tân mạch VM: 31,58%. Xuất huyết
dịch kính: 7,02%- bong VM: 2,63% - Glôcôm tân mạch xuất hiện ở 1,75% - khác
biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm theo dõi (p<0,05).
Kết luận. QĐTVM bằng laser 532 góp phần ổn định các dấu chứng và hạn
chế biến chứng cuả BLVMĐTĐTS ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.
ABSTRACT
FOLLOW UP OF THE EFFICACY OF
PANRETINALPHOTOCOAGULATION FOR PROLIFERATIVE DIABETIC
RETINOPATHY’S SIGNS AND COMPLICATIONS
WITH LASER YAG 532 nm ,
Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 160 -
166
Objective: Follow up the Laser 532’s efficacy in proliferative diabetic
retinopathy’s signs and complications after PRP.
Method: Clinical controlled - trial in a sample of 105 diabetic patients
who’d got proliferative diabetic retinopathy (PDR): 114 eyes were treated in Laser

department in The Eye Hospital of HCMC (PRP group) - 96 eyes were followed in
The Medical University Center 2 (controlled group).
Result: The duration of diabete is correlated to PDR’s severity (p<0.05).
After 24 months, 11.4% worsened in PRP group vs. 39.6% in controlled group
(p=0.000). In PRP group there’re: vascular wall’s lesion worsened in 33.33%-
occluded and peripheral retinal ischemia developed in 28.95%- NVD developed in
18.42%- NVE developed in 31.58%. Vitreous hemorrhage in 7.02%- retinal
detachment in 2.63% and NVG in 1.75% (p<0.05).
Conclusion: Laser photocoagulation may and may prevent PDR’s
complications such as: neovascular glaucoma, vitreous hemorrhage and retinal
detachment in diabetic patients.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Aiello (2005)
(Error! Reference source not found.)
có 4% dân số toàn cầu mắc
bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), khoảng một nửa số bệnh nhân ĐTĐ có bênh lý võng
mạc ĐTĐ (BLVMĐTĐ). 30% bệnh nhân ĐTĐ bị giảm thị lực (TL) sâu sắc hay
mù do phù hoàng điểm (HĐ), xuất huyết dịch kính, bong võng mạc (VM), glôcôm
tân mạch
(Error! Reference source not found.)
. Quang đông toàn võng mạc (QĐTVM) làm
giảm từ 50% đến 60% nguy cơ mù do các biến chứng của BLVMĐTĐTS
(Error!
Reference source not found.)
. Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng lên rõ rệt
(Error! Reference
source not found.)
Ở miền nam Việt Nam, kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang và máy
Laser Visulas 532nm được trang bị năm 1998, cho phép chẩn đoán giai đoạn của

BLVMĐTĐ và điều trị những giai đoạn có nhiều nguy cơ để ổn định tình trạng
BLVMĐTĐ và dự phòng các biến chứng do BLVMĐTĐTS gây ra.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả của Laser 532 trong điều trị BLVMĐTĐTS ở bệnh nhân
ĐTĐ típ 2.
Mục tiêu chuyên biệt
- Đánh giá hiệu quả bảo tồn TL của QĐTVM và phân tích các yếu tố ảnh
hưởng đến tình trạng giảm TL trầm trọng.
- Xác định hiệu quả của QĐTVM lên các dấu chứng và biến chứng cuả
BLVMĐTĐTS.
- Xác định các biến chứng của QĐTVM.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, có đối chứng trên các bệnh
nhân BLVMĐTĐTS tại phòng laser BV Mắt TP. HCM và BV Đại Học Y Dược 2
(BV ĐHYD 2) từ 6/2003 –6/2005.
Theo công thức tính cỡ mẫu:

Với p* = (p
1
+p
2
)/ 2
N =91.
Như vậy mỗi nhóm có ít nhất 91 mắt.
Phương tiện nghiên cứu
Máy laser Visulas 532nm.
Tiêu chuẩn đánh giá thành công
Không xuất hiện giảm TL trầm trọng và không tiến triển giai đoạn cuả
BLVMĐTĐTS.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm nhóm nghiên cứu:
Bảng 1. Tóm tắt đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Nhóm
can thiệp
Nhóm
theo dõi
p
Số
b
ệnh nhân
(BN)
57 48
Tổng
s
ố mắt theo
dõi
114 96
Tuổi
BN lúc vào

56,35


59,46

,058

Nhóm
can thiệp

Nhóm
theo dõi
p
nghiên cứu

Trung bình
Độ
lệch chuẩn
Tối
đa/ Tối thiểu

7,32
70 /
44
8,49
80/42

Tuổi
BN lúc phát
hiện

Trung bình
Độ
lệch chuẩn

47,03

8,13
67/ 33

50,31

10,42

74/ 35

,089

Nhóm
can thiệp
Nhóm
theo dõi
p
Tối
đa/ Tối thiểu

Tuổi
bệnh (năm)

Trung bình
Độ
lệch chuẩn
Tối
đa/ Tối thiểu


9,14
4,02
1/ 22

8,77
4,59
1/20
,535
Giới
tính: nam/
nữ
20/37

18/30



Nhóm
can thiệp
Nhóm
theo dõi
p
Huy
ết
áp: không/có

21 /
36
20 /
28
,614
Nhận xét: Tiền căn gia đình có người bệnh ĐTĐ ở nhóm can thiệp và nơi
sinh sống khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Đặc điểm về CLS của nhóm nghiên cứu
Bảng 2. Đặc điểm chung về cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
ĐẶC ĐIỂM CẬN LS

Nhóm
can thiệp
Nhóm
theo dõi
p
≤126
mg%
21 18
Đường
huyết
>126
mg%
36 30
0,945

≤ 7,5
%
21 16
HbA1c
> 7,5
%
36 32
0,708

<1,2
mg%

32 25
Creatinin
máu
≥ 1,2
mg%
25 23
0,678

Không
có
35 29
Đạm
niệu
Có 22 19
0,918

Nhìn chung, các chỉ số CLS của hai nhóm không khác biệt (phép kiểm 
2

với p>0,05).
Các giai đoạn của BLVMĐTĐ khi vào nghiên cứu
Bảng 3. Các giai đoạn BLVMĐTĐ phân theo nhóm tuổi bệnh vào nghiên
cứu:
Tu
ổi bệnh của nhóm
điều trị (năm)
Tu
ổi bệnh của nhóm
chứng (năm)

≤
5
6-
10
>10 ≤
5
6-
10
>10
T/sinh
nhẹ
26 9 8
21

13 6
T/
sinh vừa
7 27 6
6 16 18
T/sinh
nặng
3 6 22
1 3 12
Tổng

36 42 36 28

32 36
H
ệ số

0,511 0,498
tương quan
p 0,000 0,000
Nhận xét: Tuổi bệnh có liên quan đến độ trầm trọng của BLVMĐTĐ
(p<0,05). Sau 24 tháng, ở nhóm can thiệp có 13 mắt (11,4%) tiến triển sang giai đoạn
nặng hơn, ở nhóm theo dõi có 38 mắt (39,6%) mắt tiến triển sang giai đoạn nặng hơn
( phép kiểm 
2
, p=0,000).
Sự biến đổi của các dấu chứng ở VM trong thời gian nghiên cứu
Sự biến đổi nặng thêm cuả thành mạch
- Ở nhóm can thiệp: 38 mắt (33,33%), thời gian trung bình: 20 tháng (KTC: 19
– 21tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 86 mắt (89,58%), thời gian trung bình: 14 tháng (KTC: 12
– 15 tháng).

Biểu đồ 1. Tình trạng thành mạch tiến triển nặng thêm theo thời gian
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê: Test Log Rank = 74,88; p = 0,0000.
Tình trạng phát triển của tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên
Tình trạng phát triển cuả tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên xuất hiện:
- Ở nhóm can thiệp: 33 mắt (28,95%), thời gian trung bình: 21 tháng (KTC: 20
- 22 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 83 mắt (86,46%), thời gian trung bình: 18 tháng (KTC: 16
- 20 tháng).
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê: Test Log Rank = 57,74 , p = 0,0000

Biểu đồ 2. Tình trạng phát triển cuả tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên
Sự tiến triển của tân mạch gai thị
Sự tiến triển tân mạch gai thị xảy ra:
- Ở nhóm can thiệp: 21 mắt (18,42%), thời gian trung bình: 21 tháng (KTC: 20

–23 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 55 mắt (57,29%), thời gian trung bình là 17 tháng (KTC:
16 - 19 tháng).
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank = 35,46, p= 0,0000).
Sự tiến triển của tân mạch VM
Tình trạng tiến triển tân mạch VM xảy ra:
- Ở nhóm can thiệp: 36 mắt (31,58%), thời gian trung bình là 19 tháng (KTC:
18–21 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 77 mắt (80,21%), thời gian trung bình 14

tháng

(KTC: 12–
15 tháng).
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank = 45,78, p = ,0000).


Biểu đồ 3. Tiến triển tân mạch gai thị

Biểu đồ 4. Tình trạng tiến triển tân mạch VM
Nhận xét chung: Can thiệp bằng QĐTVM giúp các dấu chứng ở VM: tắc
mạch + thiếu máu VM ngoại biên rộng, tăng biến đổi thành mạch, tân mạch VM, tân
mạch gai thị tiến triển ít và chậm hơn nhóm theo dõi một cách có ý nghĩa thống kê
(p<0,001).
Sự xuất hiện của các biến chứng do BLVMĐTĐTS
Xuất huyết dịch kính (DK)
Tình trạng xuất huyết dịch kính xảy ra:
- Ở nhóm can thiệp : có 8 mắt (7,02 %) - 4 mắt xuất huyết dịch kính nhiều và
lan tỏa gây giảm TL trầm trọng. Thời gian trung bình 23 tháng (KTC: 21- 23 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 17 mắt (17,71 %) - 10 mắt xuất huyết DK nhiều và lan tỏa

gây giảm TL trầm trọng. Thời gian trung bình 22 tháng (KTC: 95% là 20 - 22 tháng).
Sự khác biệt có ý nghĩa (Test Log Rank =. 4,98, p = 0,0257)

Biểu đồ 5. Tình trạng xuất huyết dịch kính
Bong VM
Bong VM trong thời gian nghiên cứu xảy ra:
- Ở nhóm can thiệp: 3 mắt (2,63%), thời gian trung bình: 24 tháng (KTC: 23 -
24 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 9 mắt (9,37%), thời gian trung bình: 23 tháng (KTC: 22 -
24 tháng).
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank = 4,24, p =0,0384).

Biểu đồ 6. Tình trạng xuất hiện bong VM
Glôcôm tân mạch
Tình trạng xuất hiện Glôcôm tân mạch trong 24 tháng như sau:
- Ở nhóm can thiệp: 2 mắt (1,75%), thời gian trung bình: 24 tháng (KTC: 23 -
24 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 7 mắt (9,29%) thời gian trung bình 23 tháng (KTC: 95% là
23- 24 tháng).
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank = 3,95, p =0,047) Nhận xét
chung: Glôcôm tân mạch là biến chứng nặng, nhưng ít xảy nhất trong lô nghiên cứu
này. QĐTVM giúp hạn chế sự xuất hiện các biến chứng cuả BLVMĐTĐTS một cách
có ý nghĩa so với nhóm chứng.

Biểu đồ 7. Tình trạng xuất hiện glôcôm tân mạch theo thời gian
Mối tương quan giữa các dấu chứng cuả BLVMĐTĐTS và Glôcôm tân
mạch
Bảng 4. Mối tương quan giữa tình trạng tăng thiếu máu VM chu biên và
Glôcôm tân mạch

Không
tăng thi
ếu
máu >75%
VM chu biên

Có
tăng thi
ếu
máu >75%
VM chu
biên
Tổng

Không
có Glôcôm
94 107
201

Không
tăng thi
ếu
máu >75%
VM chu biên

Có
tăng thi
ếu
máu >75%
VM chu

biên
Tổng

tân mạch
Có
Glôcôm tân
mạch
0 9
9
Test chính xác
Fisher
p=
0,005

Hệ số t
ương quan
Pearson
0,190

Nhận xét: Có sự tương quan giữa tình trạng thiếu máu >75% VM chu biên và
glôcôm tân mạch một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 5: Mối tương quan giữa độ rộng của tân mạch gai thị và Glôcôm tân
mạch

<1/3
đường
kính gai
thị
≥1/3
đư

ờng kính
gai thị
Tổng

Không
có Glôcôm
tân mạch
123

78 201
Có
Glôcôm tân
mạch
0 9
9
Phép ki
ểm chính
xác Fisher
p =
0,000

Hệ số t
ương quan
Pearson
0,252

Nhận xét: Có sự tương quan giữa glôcôm tân mạch và tân mạch gai thị lớn
(P<0,05).
Mối tương quan giữa tiến triển cuả BLVMĐTĐTS và bong VM, xuất
huyết dịch kính

Sau 24 tháng, BLVMĐTĐ tiến triển nặng hơn ở 13 mắt thuộc nhóm can thiệp
(11,4%) - 38 mắt ở nhóm theo dõi (39,6%) (p=0,000).
Bảng 6. Tương quan giữa tiến triển của BLVMĐTĐTS và bong VM
Bong VM NHÓM
Không

Có

Không
tăng
BLVMĐTĐ
58 0

Theo dõi
Tăng
BLVMĐTĐ
30 8
Hệ số
tương quan
0,372
Không
tăng
BLVMĐTĐ
101 0
Tăng
BLVMĐTĐ
11 2
Can
thiệp
Hệ số

tương quan
0,372
Phép kiểm chính
xác Fisher
p = 0,000
Nhận xét: Tiến triển BLVMĐTĐ có ảnh hưởng đến sự xuất hiện của bong
VM một cách có ý nghĩa thống kê (p=0.000).
Bảng 7. Mối tương quan giữa tiến triển của BLVMĐTĐTS và xuất huyết
dịch kính
Xuất huyết dị
ch
kính
NHÓM
Không
Có
Không
tăng
BLVMĐTĐ
57 1
Tăng
BLVMĐTĐ
22 16

Theo
dõi
H
ệ số
tương quan
0,517
Can

thiệp
Không
tăng
BLVMĐTĐ
100 1
Tăng
BLVMĐTĐ
6 7
H
ệ số
tương quan
0,658
Test chính xác
Fisher
p = 0,000
Nhận xét: Tiến triển BLVMĐTĐTS ảnh hưởng đến sự xuất hiện của xuất
huyết dịch kính một cách có ý nghĩa thống kê với hệ số R= 0,517-0,658 (p=0,000).
BÀN LUẬN
Tuổi bệnh trung bình ở nhóm can thiệp là 9,14 năm ( = 4,02) - ở nhóm
theo dõi là 8,77 năm ( = 4,589), khoảng thời gian này đủ để xuất hiện những biến
chứng mạn tính cũng như những hệ lụy của chúng
(Error! Reference source not found.)
.
Theo Rand
(Error! Reference source not found.)
, ở những mắt có tình trạng thiếu máu
rất nặng do các tiểu động mạch (ĐM) và mao mạch bị tắc, lượng máu bị ứ đọng
trong tĩnh mạch (TM). Từ đó, áp lực TM tăng sẽ làm thay đổi thành mạch và gây
xuất huyết. Khi các dấu hiệu này tăng có nghĩa là tình trạng tắc mạch VM đang
nặng thêm. Ở nhóm can thiệp, dấu chứng này nặng thêm ở 38 trường hợp