BƯỚU NIỆU MẠC: CẮT THẬN NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC pot

BƯỚU NIỆU MẠC: CẮT THẬN NIỆU QUẢN
QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC

TÓM TẮT
Mục tiêu: Phẫu thuật điều trị tiêu chuẩn đối với bướu niệu mạc đường
tiết niệu trên đòi hỏi phải bao gồm cắt thận-niệu quản và một phần bàng
quang quanh miệng niệu quản. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt thận-niệu
quản đã cho thấy có nhiều ưu điểm như: giảm tỷ lệ tử vong trong mổ, giảm
được một đường mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm nhu cầu cần
truyền máu hơn phẫu thuật mở kinh điển(5). Mục đích bài báo cáo này
chúng tôi muốn trình bày kinh nghiệm bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau
phúc mạc cắt thận-niệu quản điều trị bướu niệu mạc đường tiết niệu trên tại
bệnh viện Chợ Rẫy.
Tư liệu và phương pháp: Tác gia trình bày 3 trường hợp phẫu thuật
cắt thận- niệu quản qua nội soi sau phúc mạc trong bướu niệu mạc đường
tiết niệu trên thực hiện đầu tiên tại Khoa- Bộ môn Niệu bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Thời gian mổ 150 đến 220 phút, lượng máu mất khoảng
100ml, không có trường hợp nào cần truyền máu trong lúc mổ, không có
biến chứng nào ghi nhận, thời gian nằm viện ngắn 4- 5 ngày, hồi phục hậu
phẫu thuận lợi và nhanh chóng.
Kết luận: Nội soi sau phúc mạc cắt thận-niệu quản là một sự chọn lựa
điều trị an toàn cho những bệnh nhân bướu niệu mạc đường tiết niệu trên.
Thời gian nằm viện ngắn, tiết kiệm chi phí điều trị, giá trị về mặt thẩm mỹ
va sự hồi phục thể trạng nhanh chóng thuận lợi cho bệnh nhân đã được quan
sát ghi nhận, nhưng điều quan trọng là phải theo dõi lâu dài kiểm soát bướu
tái phát và lượng giá một cách đầy đủ sau cắt thận- niệu quản(4).
ABSTRACT
Objective: The standard surgical treatment of upper tract TCC
remains nephroureterectomy with excision of a cuff of bladder. However,
laparoscopic nephroureterectomy (LNU) has been shown to be associated
with reduced perioperative morbidity, only one incision, a shorter hospital

stay, and a reduced requirement for transfusion than open
nephroureterectomy (ONU)(6). The objective of this article is to review
initial experience and outcome following retroperitoneal laparoscopic
nephroureterectomy for upper tract TCC at Cho Ray hospital.
Materials and method: We present 3 cases of retroperitoneal
laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma
innitially performed at the Department of Urology of Cho Ray hospital.
Results: The operative time was 150- 220 minutes. Blood loss about
100ml. No transfusion. No intraoperative complication occurred. The
hospital stay was 4-5 days and faster overall recovery.
Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy is a
safe treatment option for patients with upper tract transitional cell carcinoma
(TCC). The shorter hospital stay, ecconomic, cosmetic and faster overall
recovery is obviously of benefit to the patient, but importantly the longer-
term tumour control appears to be equivalent to that following
nephroureterectomy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi nâng cao đã phát triển
rất nhanh chóng mang lại những lợi ích thiết thực cho bệnh nhân và thay thế
dần phẫu thuật mở kinh điển. Đối với bướu niệu mạc đường tiết niệu trên
(TCC) trước đây bệnh nhân phải chịu đựng 2 đường mổ với những nguy cơ
trong mổ cao, mất máu nhiều, khó kiểm soát khả năng gieo rắc tế bào ung
thư ra phẫu trường, hậu phẫu nặng nề, biến chứng sau mổ, thời gian nằm
viện cũng như chi phí điều trị tăng. Trong năm qua tại Khoa-Bộ môn Niệu
bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi bắt đầu thực hiện nội soi sau phúc mạc cắt
thận- niệu quản, sau đó mở đường Gibson cùng bên cắt niệu quản đoạn chậu
và một phần bàng quang quanh miệng niệu quản và lấy thận ra qua đường
mổ này.
Mục đích bài báo cáo này nhằm đánh giá kết quả điều trị, theo dõi sau
mổ và rút kinh nghiệm bước đầu áp dụng kỷ thuật này.

TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN
- Cả 3 trường hợp đều là nam giới được chẩn đoán xác định bướu niệu
mạc đường niệu trên (TCC) dựa vào: lâm sàng, siêu âm, UIV, CT- Scan,
Multi- slice, nội soi bàng quang, UPR, nội soi niệu quản sinh thiết
(1)
.
- Các bước tiến hành về mặt kỹ thuật: sử dụng 3 trocar nội soi sau
phúc mạc cắt thận, bóc tách niệu quản đến chổ bắt chéo bó mạch chậu tối đa
có thể được, đặt ống dẫn lưu hốc thận, khâu kín các lổ trocar. Chuyển tư thế
cho bệnh nhân nằm ngữa, mổ mở đường Gibson bóc tách niệu quản đoạn
chậu, mở bàng quang cắt một mãnh bàng quang xung quanh miệng niệu
quản, lấy toàn bộ thận- niệu quản- mãnh bàng quang ra ngoài qua vết mổ
này, khâu lại bàng quang 2 vị trí, kéo ống dẫn lưu từ hốc thận xuống hốc
chậu, khâu vết mổ theo từng lớp, kết thúc cuộc mổ.
- Theo dõi và săn sóc sau mổ.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật ngay sau mổ dựa vào diễn tiến hậu
phẫu: thời gian hồi phục, thời gian rút các ống dẫn lưu, thời gian nằm viện
và những biến chứng sau mổ
- Thực hiện kế hoặch điều trị hổ trợ sau mổ: hoá trị liệu toàn thân theo
phác đồ MVAC 4- 6 đợt.
- Theo dõi và đánh giá kết quả lâu dài.
KẾT QUẢ
Bệnh án 1
Bệnh nhân Bùi Văn L. (SNV 87091) 39 tuổi, nhập viện với lý do tiểu
máu toàn dòng tái phát nhiều lần trong 6 tháng, chạm thận âm tính 2 bên.
Siêu âm thận T ứ dịch độ 2, khối echo dày đồng nhất trong đài- thận d= 48x
60mm. UIV khối choáng chổ trong bể thận, dãn các đài thận. CT- Scan hình
ảnh tổn thương lấp đầy bể thận, dãn các đài thận. Nội soi bàng quang thấy có
máu trong lòng bàng quang, máu chảy từ miệng niệu quản T, chụp UPR thấy
bể thận- niệu quản có khối choáng chổ với bờ nham nhở.

Chỉ định mổ cắt thận- niệu quản và một phần bàng quang qua nội soi
sau phúc mạc, sinh thiết hạch rốn thận, kết hợp mổ mở với bàn tay hổ trợ
qua đường mổ Gibson. Thời gian mổ 195 phút. Mất máu không đáng kể. Rút
ống dẫn lưu ngày thứ 2, xuất viện ngày thứ 5, thông tiểu lưu 7 ngày. GPBL:
Carcinoma tế bào chuyển tiếp đài- bể thận xâm nhập chủ mô thận, xếp loại
mô học độ 2. Chưa di căn hạch sinh thiết.
Hóa trị liệu toàn thân MVAC 4 đợt. Thời gian theo dõi 12 tháng.
Bệnh án 2
Bệnh nhân Phạm Văn Th. (SNV 38349) 69 tuổi. LDNV: đau hông
lưng T + tiểu máu 2 tháng trước nhập viện. Chạm thận 2 bên âm tính. Chức
năng thận bình thường. Siêu âm thận T ứ nước nhẹ, nhóm đài thận dưới thận
có cấu trúc echo kém d= 29x 32mm. UIV thấy đài thận dưới không ngấm
thuốc cản quang. CT- Scan tổn thương lấp đầy nhóm đài thận dưới và bể
thận T. Nội soi bàng quang UPR.
Chỉ định mổ với phương án tương tự. Thời gian mổ 140 phút, máu
mất 50ml. Diễn tiến hậu phẫu thuận lợi, ống dẫn lưu rút ngày thứ 2, thông
tiểu rút ngày thứ 5. Thời gian nằm viện 5 ngày. GPBL: Carcinoma tế bào
chuyển tiếp niệu mạc đài- bể thận xâm nhập chủ mô thận, xếp loại mô học
độ 2.
Hóa trị liệu toàn thân MVAC 4 đợt. Thời gian theo dõi 6 tháng.
Bệnh án 3
Bệnh nhân Trần Hữu Đ. (SNV 71784) 73 tuổi. LDNV tiểu máu ồ ạt
tái phát. Tháng 11- 2002 được chẩn đoán: bướu bàng quang T2N0M0, mổ
mở cắt bàng quang bán phần+ cắm lại niệu quản T, sau đó hoá trị toàn thân
hổ trợ 4 đợt (MVAC). Theo dõi liên tục ngoại trú. Siêu âm ghi nhận thận P ứ
nước độ 1, niệu quản dãn 7mm, bàng quang có khối echo dày thay đổi theo
tư thế. UIV thận P dãn đài- bể thận- niệu quản, khối choáng chổ nhóm đài
thận dưới và niệu quản nham nhở. CT- Scan thận P dãn nhẹ, dày thành bàng
quang khu trú dưới và sau T. Nội soi bàng quang thấy nhiều máu cục, bơm
rửa sạch máu thấy máu chảy từ miệng niệu quản P. Nội soi niệu quản ghi

nhận bướu rải rác từ niệu quản lên đến bể thận.
Chỉ định mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận- niệu quản- một phần bàng
quang. Thời gian phẫu thuật 220 phút. Máu mất khoảng 100ml. Hậu phẫu nhẹ
nhàng, sức khoẻ bệnh nhân hồi phục nhanh chóng (trước mổ mất máu khá
nhiều). Rút ODL ngày thứ 2, ra viện ngày thứ 5, thông tiểu lưu 7 ngày. GPBL:
Carcinoma tế bào chuyển tiếp niệu mạc thành niệu quản xâm nhập, xếp loại mô
học độ 1.
Đang tiếp nhận hóa trị liệu toàn thân MVAC dự kiến 4 đợt. Thời gian
theo dõi 2 tháng.
Một số hình ảnh minh họa



Hình ảnh UIV và chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR)



Hình ảnh CT – Scan và MSCT thấy bướu lấp đầy hệ thống đài bể
thận
BÀN LUẬN
Bướu niệu mạc đường niệu trên TCC chiếm khoảng 5% trong tất cả
bướu niệu mạc
(1)
chúng tôi gặp 10 ca trong năm 2006 còn theo tác giả Tan
YK tại Sigapore ghi nhận từ 2000- 2005 có 48 ca, không giống TCC bàng
quang bướu thường có độ biệt hoá và giai đoạn thấp (low grade and stage).
Điều trị phẫu thuật tiêu chuẩn đòi hỏi phải cắt thận- niệu quản và một mãnh
bàng quang, bởi vì tỷ lệ bướu tái phát rất cao trong đoạn niệu quản chừa lại
sau khi chỉ cắt thận đơn độc
(1,3,4)

. Do đó, trong cuộc mổ mở kinh điển đòi hỏi
phải thực hiện 2 giai đoạn với 2 đường mổ bao gồm: cắt thận và một phần
niệu quản, sau đó cắt phần niệu quản còn lại và một phần bàng quang
(5)
.
Những vấn đề phát sinh và tồn tại khó hoặc không thể khắc phục như:
Thẩm mỷ (2 vết mổ), đau đớn hậu phẫu, mất nhiều máu và có thể phải
truyền máu, biến chứng trong và sau mổ, phát tán tế bào ung thư vào phẫu
trường và vết mổ (phải cắt ngang niệu quản), thời gian nằm viện dài với hậu
phẫu nặng nề cũng như tăng chi phí điều trị Chúng tôi thực hiện phẫu thuật
nội soi sau phúc mạc theo một qui trình khép kín cho thấy nhiều ưu điểm
hơn hẳn và góp phần cải thiện đáng kể những vấn đề nêu trên.
Vấn đề nội soi qua phúc mạc hay sau phúc mạc? Chúng tôi chủ
trương nội soi sau phúc mạc bởi vì khoang sau phúc mạc vốn quen thuộc với
phẫu thuật viên Tiết niệu đồng thời sinh lý hơn và có thể tránh những biến
chứng chạm thương các cơ quan nội tạng trong ổ phúc mạc.
Vấn đề cắt niệu quản đoạn chậu và một phần bàng quang có tác giả
chủ trương không mở bàng quang mà cắt từ ngoài vào hay như tác giả Palou
J cho rằng nội soi bàng quang cắt quanh niệu quản xuyên lớp cơ như là bước
đầu tiên của tiến trình cắt thận- niệu quản
(6)
. Quan niệm của chúng tôi vẫn
cho rằng mở bàng quang cắt niệu quản và một phần bàng quang quanh
miệng niệu quản là an toàn và triệt để nhất bởi vì, nếu không mở bàng quang
sẽ cắt không đủ tiêu chuẩn dể tái phát bướu, còn nếu nội soi cắt quanh miệng
niệu quản sẽ không thể khâu kín bàng quang và khả năng dò nước tiểu có thể
xãy ra cũng như kéo dài thời gian lưu thông tiểu.
Vấn đề nội soi vùng hốc chậu cắt niệu quản đoạn chậu và bàng
quang? Theo kinh nghiệm của chúng tôi là hoàn toàn có thể thực hiện được
nhưng không cần thiết vì sẽ kéo dài cuộc mổ, không có lợi cho bệnh nhân

trong khi kết thúc cuộc mổ chúng ta cũng phải lấy bệnh phẩm ra qua một vết
mổ mở ở vùng chậu.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận- niệu quản là khả thi có thể
chỉ định thực hiện cho bướu niệu mạc đường tiết niệu trên (TCC) với độ an
toàn cao, ít xâm lấn
(4)
. Qua kinh nghiệm bước đầu chúng tôi nhận thấy
phương án điều trị này có ý nghĩa về mặt ung thư học, khắc phục được rất
nhiều nhược điểm của phẫu thuật mở kinh điển và vì vậy cần được ủng hộ,
phát triển, hoàn thiện để có thể trở thành phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn điều
trị cho những bệnh nhân bướu niệu mạc đường niệu trên (TCC).