HIỆU QUẢ SỬ DỤNG HỆ THỐNG NẸP ỐC NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI pdf

HIỆU QUẢ SỬ DỤNG HỆ THỐNG NẸP ỐC NHỎ TRONG ĐIỀU
TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

TÓM TẮT
Mở đầu: Trong suốt thập kỷ qua, điều trị phẫu thuật gãy xương hàm
dưới đã đạt được sự tiến bộ đáng kể.
Mục tiêu: Phương pháp cố định vững chắc xương gãy bên trong và
sớm thực hiện chức năng đã thay thế được phương pháp kết hợp xương bằng
chỉ thép đòi hỏi phải cố định liên hàm. Trong những năm gần đây, việc sử
dụng hệ thống nẹp ốc nhỏ trong phẫu thuật hàm mặt đã đạt được những kết
quả đáng tin cậy.
Phương pháp: Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả sử dụng hệ
thống nẹp ốc nhỏ trong điều trị gãy xương hàm dưới.
Kết quả và kết lưận: Tác giả thực hiện nghiên cứu trên 30 bệnh nhân
gồm 44 đường gãy. Đánh giá kết quả dựa trên tỉ lệ các biến chứng: viêm
xương, nhiễm trùng phần mềm, sai khớp cắn, tổn thương thần kinh cảm
giác.
ABSTRACT
Background: During the past decade, the surgical treatment of
mandibular fractures has significantly progressed.
Objective: Rigid internal fixation and early return to function have
replaced wire osteosynthesis that requested maxillomandibular fixation. The
use of miniplate in maxillofacial surgery has recently regained acceptance.
Method: This study assessed the efficacy of the treatment of
mandibular fractures using miniplate.
Result and conclusion: Forty four mandibular fractures on 30 patients
were included in the study. The incidence of bone or soft tissue infection,
malocclusion and iatrogenic neurosensory deficit were evaluated.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1973 Michelet đã sử dụng hệ thống nẹp ốc nhỏ trong điều trị chấn
thương hàm mặt và mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị gãy xương hàm

dưới. Sử dụng hệ thống nẹp ốc nhỏ có nhiều ưu điểm so với các phương pháp
truyền thống khác: dễ sử dụng, giảm thời gian cố định liên hàm hoặc không cần
cố định liên hàm, phẫu thuật đường trong miệng không để lại sẹo ngoài. Chính
vì vậy nó ngày càng được áp dụng rộng rãi cho đến ngày nay. Tuy nhiên, người
ta vẫn còn đang bàn cãi về khả năng bất động của hệ thống nẹp ốc nhỏ cũng
như các biến chứng của nó. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
để đánh giá hiệu quả sử dụng hệ thống nẹp ốc nhỏ trong điều trị gãy xương
hàm dưới.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân gãy xương hàm dưới lớn hơn 12 tuổi được điều trị nội trú
tại khoa phẫu thuật hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương từ
tháng 6-2003 đến tháng 12 -2003, thoả các điều kiện sau:
- Không có gãy xương hàm trên
- Không kết hợp gãy cổ lồi cầu.
- Không gãy vụn, thiếu hổng.
- Còn đủ răng để có thể xác định khớp cắn.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu.
Tiến trình nghiên cứu
Lựa chọn bệnh nhân
Khám tất cả các trường hợp gãy xương hàm dưới thoả mãn các điều
kiện trên được điều trị nội trú tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương.
Đánh giá lâm sàng.
- Ghi nhận khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật.
- Đánh giá số lượng cũng như mức độ vững chắc của các răng còn lại
trên cung hàm có thể xác lập được tương quan khớp cắn.
- Đánh giá tương quan khớp cắn trước khi điều trị.
- Ghi nhận các triệu chứng tổn thương thần kinh: tê môi cằm, liệt môi

dưới
Đánh giá cận lâm sàng
- Chụp đủ phim: toàn cảnh, mặt thẳng, mặt nhai hàm dưới.
- Phân loại gãy xương hàm dưới theo vị trí giải phẫu.
- Xác định mối tương quan giữa đường gãy và các răng lân cận.
Phương thức phẫu thuật
Đường vào phẫu thuật: Sử dụng đường rạch trong miệng.
Nắn chỉnh xương đúng giải phẫu, kết hợp cố định liên hàm bằng
cung-cao su (hàm dưới buộc nguyên cung không cắt cung ngang qua vị trí
đường gãy) kiểm tra khớp cắn đúng.
Kết hợp xương bằng hệ thống nẹp-ốc nhỏ của hãng Aesculap.
Độ dài nẹp: mỗi nẹp có tối thiểu 4 lô(.
Vị trí đặt nẹp: nẹp được đặt theo đường kết hợp xương lý tưởng của
Champy.
Số lượng nẹp
Vùng góc hàm: đặt 01 nẹp.
Vùng cành ngang: đặt 01 nẹp.
Vùng cằm: đặt 02 nẹp hoặc 01 nẹp kết hợp với chỉ thép tại vị trí bờ
dưới xương hàm dưới.
Ốc
Mỗi bên đường gãy có tối thiểu 2 ốc. Cố định răng hai bên đường gãy
bằng mũi chỉ thép (mũi chữ O).
Tháo thun cố định liên hàm, kiểm tra
khớp cắn.

Hình: Vị trí đặt nẹp theo Champy
KẾT QUả
30 bệnh nhân gãy xương hàm dưới đơn thuần với 44 đường gãy được
điều trị kết hợp xương bằng hệ thống nẹp ốc nhỏ, 100% bệnh nhân biểu hiện
lành thương xương, không tạo khớp giả trên lâm sàng cũng như X-quang.

Không có trường hợp nào bị sai khớp cắn, bong nẹp, viêm xương, hở vết
thương. Có 2 trường hợp (6,6%) bị biến chứng sau phẫu thuật. Một trường
hợp (3.3%) bị nhiễm trùng phần mềm vùng cằm, xuất hiện vào tuần lễ thứ
hai sau phẫu thuật, xử trí cho nhập viện điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh
mạch, kết hợp rạch abcess bằng đường trong miệng, xuất viện sau 1 tuần và
kết quả lành thương xương bình thường. Một trường hợp có tê môi cằm sau
phẫu thuật, trên phim X quang cho thấy có một con ốc đi vào kênh răng
dưới, sau 6 tháng dấu hiệu tê môi cằm giảm dần. Có 9 trường hợp có chỉ
định cố định liên hàm 1 tuần sau mổ, tất cả các trường hợp này có 2 đường
gãy.
Bảng 1: Sự phân bố đường gãy
Đường
gãy
n %
Cằm 19 43%
Cành
ngang
5 12%
Góc hàm 20 45%
Tổng số 44 100%

Bảng 2: Tỉ lệ biến chứng
Biến chứng n

%
Nhiễm tr
ùng
phẫn mềm
1

3,3%

Tổn th
ương
thần kinh
1

3,3%

Tổng số 2

6,6%

BÀN LUẬN
Mục tiêu quan trọng nhất khi điều trị gãy xương hàm dưới là phục hồi
lại cấu trúc và chức năng bình thường của xương hàm. Lý tưởng hơn nếu đạt
được điều này mà không ảnh hưởng đến sự thoải mái của bệnh nhân. Sử
dụng nẹp ốc trong điều trị gãy xương hàm dưới có thể đáp ứng được những
yêu cầu này. Các kết quả nghiên cứu lâm sàng cho thấy hệ thống nẹp ốc nhỏ
có khả năng bất động vững chắc xương gãy, cho phép xương hàm dưới sớm
thực hiện được chức năng.
Vào thập niên 70, Michelet và Champy đã dề nghị sử dụng hệ thống
nẹp ốc nhỏ trong điều trị gãy xương hàm dưới. Champy đã chứng minh hệ
thống nẹp ốc nhỏ đáp ứng được những yêu cầu của vật liệu kết hợp xương,
nó có thể trung hòa được lực căng và giữ được lực nén trong quá trình vận
động chức năng của xương hàm dưới. Ông đã xác định đường kết hợp
xương lý tưởng trên xương hàm dưới cho hệ thống nẹp ốc nhỏ, nẹp ốc nhỏ
khi đặt trên đường này sẽ đạt được sự bất động tốt nhất. Vì vậy, chúng tôi
đặt nẹp ốc nhỏ theo đường kết hợp xương lý tưởng của Champy để hạn chế
những biến chứng và cho phép xương hàm dưới thực hiện được chức năng

sớm nhất
(12, 14)
.
Khi kết hợp xương bằng hệ thống nẹp ốc nhỏ trong tất cả các trường
hợp chúng tôi đều sử dụng đường rạch trong miệng nên có nhiều ưu điểm
hơn khi sử dụng hệ thống nẹp ốc nén như: giảm nguy cơ tổn thương nhánh
thần kinh mặt, không dể lại sẹo ngoài ảnh hưởng đến thẩm mĩ, dễ dàng quan
sát khớp cắn trong quá trình phẫu thuật. Do có kích thước nhỏ hơn nên hệ
thống nẹp ốc nhỏ cũng dễ uốn cong theo hình dạng của xương hàm hơn so
với hệ thống nẹp ốc nén.
Đã có nhiều nghiên cứu sử dụng hệ thống nẹp ốc nhỏ không cần cố
định liên hàm. Ellis và Walker đã sử dụng hai nẹp nhỏ điều trị 67 bệnh nhân
với 69 đường gãy góc hàm, tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng là 28% (19 đường
gãy), hầu hết là biến chứng nhẹ chỉ cần điều trị nội khoa kết hợp rạch abcess
tại phòng tiểu phẫu
(6, 7)
. Trong một nghiên cứu khác, Ellis sử dụng một nẹp
nhỏ điều trị gãy góc hàm, tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng là 16%, đa số là biến
chứng nhẹ
(5)
. Nghiên cứu của Bolourian sử dụng hệ thống nẹp ốc nhỏ điều
trị cho 31 bệnh nhân gãy xương hàm dưới, tỉ lệ biến chứng là 4,5%. Ông cho
rằng cố định liên hàm trong một thời gian ngắn giúp cho mô mềm lành
thương tốt hơn, làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng
(2)
. Tuy nhiên, sự so sánh này là
không thoả đáng vì Ellis chỉ nghiên cứu đường gãy góc hàm, đây là vị trí
thường xảy ra biến chứng nhiễm trùng nhất khi điều trị gãy xương hàm dưới.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định cố định liên hàm một tuần trên một
số trường hợp gãy kết hợp hai đường, tỉ lệ biến chứng là 3,3%. Phù hợp với

kết quả nghiên cứu của Bolourian.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương thần kinh răng dưới xảy ra
trên 1 trường hợp (3,3%). Hình ảnh X-quang của bệnh nhân này cho thấy vị
trí đặt ốc trùng vào kênh răng dưới. Nghiên cứu của Cawood, tỉ lệ tổn
thương thần kinh răng dưới khi sử dụng hệ thống nẹp ốc nhỏ là 8% so với
4% khi sử dụng chỉ thép
(3)
. Vì hệ thống nẹp ốc đặt ở vị trí ngay dưới chóp
chân răng, do đó cần xem xét kỹ phim X quang để xác định vị trí của kênh
răng dưới trước khi phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Phương pháp kết hợp xương bằng hệ thống nẹp nhỏ bước đầu đã áp
dụng thành công trên 30 bệnh nhân gãy xương hàm dưới được điều trị tai
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương. Tất cả các bệnh nhân đều lành
thương xương tốt, không có trường hợp nào sai khớp cắn sau phẫu thuật, tỉ
lệ biến chứng nhiễm trùng rất thấp 3,3%. Mặc dù, hệ thống nẹp ốc nhỏ có
nhược điểm là giá thành cao và một số khó khăn về mặt kỹ thuật nhưng đó là
một phương pháp tin cậy và cho kết quả tốt.