ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS pps

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHIỄM
TRÙNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS


TÓM TẮT
Nhiễm trùng huyết (NTH) là một trong những nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong cho bệnh nhân (BN) nhiễm HIV/AIDS tại BV Bệnh Nhiệt Đới
(BV BNĐ).
Mục tiêu & phương pháp: Nghiên cứu mô tả xác định đặc điểm dịch
tễ, lâm sàng, xét nghiệm và diễn tiến điều trị 241 BN nhiễm HIV/AIDS có
cấy máu (+) từ tháng 01/2005 đến tháng 01/2006.
Kết quả: Tần suất NTH trên BN nhiễm HIV/AIDS là 111 /1.000
trường hợp nhập viện với tỉ lệ cấy máu (+) là 17,3%. Đa số là phái nam
(88,8%), dưới 35 tuổi (88,8 %),nghiện chích ma túy (71,4%), không nghề
nghiệp (78,5%), hầu hết có suy giảm miễn dịch nặng (90% có lympho bào
trong máu < 1.200 /mm
3
). Tỉ lệ có điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazole
và/hoặc Fluconazole là 9,5% và có điều trị ARV là 10,8%. Thời gian trung
bình từ khi phát hiện nhiễm HIV đến lúc chẩn đoán NTH là 16 tháng. NTH
do nấm gặp với tần suất khá cao (76,8%) với 2 tác nhân là C. neoformans
(46,9%) và P. marneffei (29,9%). Với BN bị NTH do C. neoformans, 89,4%
kèm theo viêm màng não có hiện diện vi nấm trong dịch não tủy. Riêng BN
bị NTH do P. marneffei, 80% các trường hợp tìm thấy nấm tại sang thương
da. NTH do vi trùng chỉ chiếm tỉ lệ 21,2%, trong đó do S. aureus là 5,4% và
do Salmonella spp là 5%. Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo tác nhân
gây bệnh. Tỉ lệ tử vong ở BN NTH trên cơ địa HIV/AIDS là 39,4%. BN
NTH do vi trùng có khả năng tử vong cao hơn 2,2 lần so với BN NTH do
nấm.
ABSTRACT
Background: Sepsis was one of the major causes of death in

HIV/AIDS in-patients treated at the Hospital of Tropical Diseases (HTD).
We performed the descriptive study of 241 HIV/AIDS in-patients with the
presence of the micro-organisms in the blood from January 2005 to January
2006 at the HTD. Objectives: To identify the epidemiological and clinical
patterns and laboratory investigations and to describe the outcome of the
patients with positive blood culture.
Results: The incidence of sepsis in HIV/AIDS in-patients was
111/1.000. The rate of positive blood culture was 17,3%. Almost of our
patients were males (88,8%), under 35 years old (88,8%). The intravenous
drug users presented in 71,4%. They had no job (78,5%). Most of them were
in severe immunodeficiency status (90% had total lymphocytes < 1200/mm
3
).
OI prophylaxis treatment was only performed in 9,5% and ART in 10,8% of
cases. The mean duration from the detection of HIV infection to the diagnosis
of sepsis was about 16 months. The frequency of fungemia was rather high
(76,8%). Among these patients, C.neoformans were found in 46,9% and
P.marneffei in 29,9%. In patients with these fungemia, C.neoformans in CSF
was also detected in 89,4%, otherwise P.marneffei in skin lesions were also
seen in 80%. Bacterial sepsis was only in 21,2%, mainly due to S.aureus
(5,4%) and Salmonella spp (5%). Clinical manifestations were variable
depending on specific pathogens. The overall mortality rate was 39,4%, twice
more often in bacterial sepsis in-patients in comparison to the other ones with
fungal sepsis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng huyết là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử
vong ở người nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt ở các nước đang phát triển
(18)
.
NTH trên bệnh nhân HIV/AIDS có nguyên nhân đa dạng, khó xác định;

bệnh cảnh diễn tiến nặng nề, điều trị phức tạp, tốn kém nhưng hiệu quả
không cao, dễ tử vong
(2,3,9,17)
. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm
dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng nhằm rút kinh nghiệm chẩn đoán sớm, điều
trị kịp thời để kéo dài cuộc sống và cải thiện tiên lượng cho người bệnh.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại các khoa có điều trị BN người lớn
nhiễm HIV/AIDS tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM từ tháng 01/2005 đến
01/2006.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả BN HIV/AIDS, được xác nhận bằng 3 test HIV theo tiêu chuẩn
của Bộ Y Tế
(13)
, trên 15 tuổi, nhập viện tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM
trong thời gian từ 1/2005 đến tháng 01/2006, có kết quả cấy máu dương
tính.
Kế hoạch thực hiện
Xác định BN HIV/AIDS có NTH
- Cấy máu bằng phương pháp theo dõi tự động với máy theo dõi
Bactec cho các vi trùng ngọai trừ vi trùng yếm khí và Mycobacteria. Khi có
trường hợp được máy báo dương tính, dung dịch trong chai cấy sẽ được soi
với kỹ thuật nhuộm Gram và sẽ được tiếp tục cấy truyền sang môi trường
chuyên biệt cho nấm (thạch Sabouraud) nếu kết quả soi dịch cấy nghi tác
nhân nấm.
Thu thập số liệu và biến số
- BN được chọn khi có kết quả cấy máu (+). Các biến số về đặc điểm
dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, diễn tiến bệnh được
ghi nhận vào bệnh án soạn sẵn.

Phân tích số liệu
Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS phiên
bản 11.5 for Windows. Các biến số được tính theo tỉ lệ phần trăm. Phép
kiểm chi bình phương (÷
2
) để so sánh các tỉ lệ. Tỉ số chênh (OR) và khoảng
tin cậy (KTC ) 95% được đánh giá để ghi nhận mối liên quan. Giá trị p được
xem là có ý nghĩa thống kê ở mức < 0,05.
KẾT QUẢ
- Năm 2005 có 2.172 lượt BN người lớn nhiễm HIV/AIDS nhập viện
BV Bệnh Nhiệt Đới. Tổng số mẫu cấy máu được thực hiện trên những BN này
là 1.396 mẫu (64,3%), kết quả dương tính là 241 mẫu (17,3 %).
- Số BN nam chiếm ưu thế hoàn toàn với 214 trường hợp (88,8%); nữ
27 trường hợp (11,2%).
- Tuổi trung bình của BN là 27 ±6 tuổi, nhỏ nhất 15 tuổi và lớn nhất 56
tuổi, nhóm tuổi 15 - 35 chiếm đa số (88,8%). 185 trường hợp (76,8%) cư ngụ
tại TP. HCM và 78,5% không có nghề nghiệp.
- BN bị nhiễm HIV chủ yếu do có hành vi tiêm chích ma túy 71,4%
(172/241), quan hệ tình dục không an toàn chỉ chiếm 12,8% (31/241).
- Có 128 BN (chiếm tỉ lệ 53,1%) mới được phát hiện nhiễm HIV ở lần
nhập viện này. Thời gian trung bình từ khi phát hiện nhiễm HIV/AIDS đến
khi bị NTH là 16 tháng.
- Có 10,8% BN có điều trị ARV và 9,5% đã được điều trị dự phòng
NTCH .
- BN nhập viện trung bình vào ngày 19 (1 – 90 ngày) của bệnh, đa số
vào ngày thứ 7 – 20.
- Về phân bố tác nhân gây bệnh: 52 trường hợp (21,6%) do vi trùng
(32 do VT Gram âm, 20 do VT Gram dương), 185 trường hợp (76,8) do nấm
(113 do C. neoformans, 72 do P. marneffei), 4 trường hợp (1,6%) do hai tác
nhân.

- Trong số các trường hợp NTH do VT, tác nhân phân lập được
nhiều nhất là S. aureus (13 trường hợp), kế đến là Salmonella spp (12 trường
hợp). Có 45 trường hợp (81,8%) NTH do VT mắc phải tại cộng đồng và 10
trường hợp (18,2%) NTH do VT mắc phải trong bệnh viện. Có đến 74,7%
(41/55) các trường hợp không xác định được ngõ vào. Trong số các trường
hợp còn lại, ngõ vào thường gặp nhất là từ da 10,9% (6/55).
Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở BN NTH do VT là sốt
(89,1%) Biểu hiện thực thể thường gặp nhất ở BN NTH do VT là SIRS
(85,5%) và suy kiệt (70,9%).
Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở BN NTH do nấm là sốt
(79%) Triệu chứng thực thể thường gặp nhất ở BN NTH do nấm là SIRS
(63,4%) và suy kiệt (58,1%). Chỉ có 39,3% BN NTH do VT có thay đổi BC
máu.
Về kết quả điều trị: trong 241 trường hợp NTH trên BN HIV/AIDS có
95 trường hợp tử vong, tỉ lệ tử vong chung của cả 3 nhóm tác nhân là 39,4%,
tỉ lệ tử vong ở nhóm NTH do VT cao hơn so với nhóm BN NTH do nấm.
Thời gian điều trị trung bình là 14 (1 – 72) ngày.
Bảng 1: Triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng thường gặp ở
BN NTH do vi trùng
NTH Triệu
chứng
Vi
trùng
n=
55
S.
aureus
n =
13
Salmonella

spp

n = 12
% % %
Cơ năng
Sốt 89,1

84,6

91,7
Sụt cân 70,9

61,5

91,7
Tiêu chảy 36,4

15,4

58,3
Đau bụng 34,5

23,1

50
Đang chích
xì ke
10,9

46,2

0
Thực thể
SIRS 85,5

92,3

75,0
Suy kiệt 70,9

69,2

91,7
Suy hô hấp

49,1

46,2

25,0
Sang
thương da
38,2

69,2

41,7
NTH
Vi
trùng

n=
55
S.
aureus
n =
13
Salmonella
spp

n = 12
Triệu
chứng
% % %
Sốc 23,6

23,1

8,3
Rối loạn tri
giác
12,7

7,7 0
Cận lâm
sàng

BC<4.000
/mm
3

45,5

46,2

25
BC>12.000
/mm
3

14,5

30,8

8,3
Giảm BC
20 15,4

16,6
NTH
Vi
trùng
n=
55
S.
aureus
n =
13
Salmonella
spp

n = 12
Triệu
chứng
% % %
hạt
Giảm
lymphocyte
87,3

92,3

75
Thiếu máu 65,5

61,6

50
Giảm tiểu
cầu
50,9

61,6

41,7
Giảm 3
dòng
16,4

30,8

8,3
Số lượng
CD4/mm
3

73
(6-240)


Bảng 2: Triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng thường gặp ở
BN NTH do nấm
NTH
NTH
do nấm
C.neo

P.mar

Triệu chứng
n =
186
n =
113
n =
72
Cơ năng % % %
Sốt 79 74,3 86,3
Sụt cân 58,1 48,7 72,6
Nhức đầu 57 88,5 8,2
Oi 50 76,1 9,6

RL thị giác 8,6 14,2 0
Thực thể
SIRS 63,4 50,4 83,6
NTH
NTH
do nấm
C.neo

P.mar

Triệu chứng
n =
186
n =
113
n =
72
Suy kiệt 58,1 48,7 72,6
Dấu màng não 43,5 66,4 8,2
Sang thương da 31,7 9,7 65,8
RL tri giác 23,7 31 12,3
Dấu thần kinh 9,7 15,9 0
cận lâm sàng
BC<4.000/mm
3
32,3 20,4 50,7
BC>12.000/mm
3

7,0 5,3 9,6

Soi/cấy bệnh
phẩm (+)
89,4
*

27,4
**

NTH
NTH
do nấm
C.neo

P.mar

Triệu chứng
n =
186
n =
113
n =
72
Giảm
lymphocyte
89,2 90,3 87,7
Thiếu máu 35,0 15 65,8
Giảm tiểu cầu 33,9 10,6 69,9
Giảm 3 dòng 9,7 0 24,7
Số lượng
CD4/mm3

27(1-
50)
13(2-
47)
*: bệnh phẩm là dịch não tuỷ; **: bệnh phẩm là sang thương da

Bảng 3: So sánh một số đặc điểm giữa BN NTH do VT và BN NTH
do nấm P. marneffei
Vi
trùng
n =
55
P.marneffei

n = 73
Đặc
điểm
% %
p
Điều
trị ARV
18,2

1,3 0,021

Nhập
khoa hồi
sức
47,3

26 0,013

SIRS

85,5

83,6 0,77
Sốc
lúc nhập
viện
23,6

5,5 0,003

Suy
hô hấp
49,1

38,4 0,23
Sang
thương da
38,2

65,8 0,002

Gan
to
49,1

71,2 0,011

Lách
to
32,7

64,4 0,000

Hạch
to
30,9

50,7 0,025

Giảm
BC hạt
20 2,7 0,001

Giảm
tiểu cầu
50,9

69,9 0,029

Bảng 4: So sánh tỉ lệ tử vong giữa các nhóm tác nhân.
T
ỉ lệ tử
vong
OR
(KTC)

p
VT &
P.
2,3 0,02
marneffei (1,1- 4,7)
VT &
C.
neoformans
2,2.
(1,2- 4,2)
0,02
C.
neoformans & P.
marneffei
1,1
(0,6-1,9)
0,87
VT (54,5%)
C. neoformans
(35.4%), P. marneffei (34.2%)
BÀN LUẬN
Tần suất NTH trên BN người lớn nhiễm HIV/AIDS là 111/1.000
trường hợp nhập viện. Tỉ lệ cấy máu (+) ở BN người lớn HIV/AIDS nhập
viện tại BV BNĐ năm 2005 là 17,3%. Trong khi đó, theo số liệu thống kê
của BV, tần suất NTH trên BN người lớn không nhiễm HIV/AIDS cũng
trong năm 2005 là 12,6 /1.000 trường hợp nhập viện với tỉ lệ cấy máu (+) là
5,1%
(1)
. Như vậy, tần suất NTH trên BN nhiễm HIV/AIDS cũng như tỉ lệ
cấy máu (+) ở BN nhiễm HIV/AIDS cao hơn nhiều so với BN có cơ địa bình

thường. Nhìn chung, những kết quả này phù hợp với những báo cáo trước
đây của các tác giả khác
(7,14,19,20)
.
Số BN nam nhiều hơn so với số BN nữ (nam /nữ # 7,9 /1), trong đó
tần suất cao nhất ở nhóm dưới 35 tuổi (88,8%). Đây cũng là đặc điểm chung
của BN nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam nói chung và tại TP.HCM nói
riêng
(4,5)
.
Có 78,4% BN không có nghề nghiệp, hầu hết (76,8%) các trường hợp
cư ngụ tại Tp.HCM, còn lại phân bố rải rác khắp các tỉnh thành. Do thất
nghiệp hoặc do thu nhập không ổn định khiến BN không có điều kiện theo
đuổi điều trị, làm cho việc chữa bệnh trở nên khó khăn hơn. Nghiên cứu
cũng phản ánh mức độ rộng khắp của tình trạng nhiễm HIV/AIDS tại Việt
Nam mà tiêm chích xì ke và quan hệ tình dục không an toàn là nguy cơ lây
nhiễm chủ yếu
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy vi nấm là nguyên nhân chủ yếu gây
NTH trên BN HIV/AIDS tại Tp.HCM. Tỉ lệ NTH do nấm trên BN
HIV/AIDS trong nghiên cứu này cao hơn so với các kết quả đã được báo
cáo trước đây của tác giả khác
(3,7,11,16)
. Kết quả này được lý giải do điều kiện
và phương tiện kỹ thuật hiện nay được trang bị tốt hơn nên việc phân lập
tác nhân gây NTH, khả năng phát hiện các vi nấm cao hơn cũng như do các
thầy thuốc lâm sàng có kinh nghiệm hơn nên những tác nhân vi nấm ngày
càng được chú ý nhiều hơn, đặc biệt là trên BN HIV/AIDS. Trong điều kiện
thực tế của BV, việc cấy máu vi trùng yếm khí và Mycobacteria chưa thực
hiện được. Đây cũng là một hạn chế của nghiên cứu.
Về lâm sàng, biểu hiện của NTH trên BN HIV/AIDS đa dạng, thay

đổi tùy theo tác nhân. BN NTH do S.aureus có liên quan với chích xì ke
trước nhập viện và thường có biểu hiện tại nơi tiêm chích. BN NTH do
C.neoformans thường có triệu chứng của viêm màng não như nhức đầu, ói
mữa, rối loạn tri giác, dấu màng não, dấu thần kinh định vị. Kết quả này
cũng tương tự các báo cáo trước đây và được lý giải do ái tính thần kinh của
C. neoformans
(12,15)
. Trong khi đó, BN NTH do P. marneffei thường có biểu
hiện sang thương da dạng sẩn, có hoại tử trung tâm, vị trí thường gặp là mặt,
cổ, ngực và 2 tay. Kết quả này phù hợp vơi nghiên cứu của tác giả
Đ.N.H.Mẫn thực hiện tại BV Bệnh Nhiệt Đới năm 2001
(10)
.
Về cận lâm sàng, hầu hết các trường hợp có tình trạng suy giảm miễn
dịch trầm trọng thể hiện qua tỉ lệ 90% BN có số lượng lympho bào trong
máu thấp hơn 1.200 TB/mm
3
. Số lượng tế bào T CD4 cũng rất thấp, trung
bình là 13/mm
3
ở nhóm NTH do P. marneffei, 27/mm
3
ở nhóm NTH C.
neoformans, 73/mm
3
ở nhóm NTH do VT. Đồng thời, tương ứng với sự gia
tăng tần suất NTH do nấm, kết quả nghiên cứu cho thấy khả năng phát hiện
vi nấm trong các bệnh phẩm khác cũng rất cao: 89,4% các trường hợp NTH
C. neoformans phát hiện được tác nhân này trong dịch não tủy; 80% các
trường hợp NTH P. marneffei phát hiện được loại nấm này tại sang thương

da.
Về kết quả điều trị, trong NC này, tỉ lệ tử vong của BN NTH do VT
cao hơn so với tỉ lệ tử vong của BN NTH do nấm. Kết quả này hoàn toàn trái
ngược với NC trước đây của tác giả M. Torres - Tortosa (19). Từ năm 1987
đến năm 1996, khi NC trên 274 BN nhiễm HIV/AIDS bị NTH, tác giả này
ghi nhận tỉ lệ tử vong của nhóm NTH do nấm lên đến 46,7% trong khi tỉ lệ
tử vong của BN NTH do VT chỉ là 4,9% (OR = 6,19; p < 0,001). Kết quả
này được giải thích do trong NC của chúng tôi, đa số BN NTH do VT nhập
viện trong tình trạng nặng nề (suy hô hấp, sốc, tổn thương đa cơ quan) hơn
so với BN NTH do nấm, lại được chẩn đoán muộn do bệnh cảnh không điển
hình, điều trị trễ tất yếu dẫn đến kết quả tử vong cao hơn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trong thời gian 12 tháng trên 241 BN nhiễm
HIV/AIDS điều trị tại BVBNĐ, chúng tôi ghi nhận:
- Về dịch tễ, tần suất NTH là 111 /1.000 trường hợp nhập viện với tỉ
lệ cấy máu (+) là 17,3%. Bệnh xảy ra đa số ở phái nam (88,8%), dưới 35
tuổi (88,8%), đối tượng tiêm chích ma tuý là 71,4%. Thời gian trung bình từ
khi biết nhiễm HIV cho đến khi chẩn đoán NTH là 16 tháng. Số BN có điều
trị dự phòng là 9,5% và điều trị bằng ARV trước nhập viên là 10,8%.
Nguyên nhân gây NTH do vi trùng được phân lập là 21,2%, trong đó S.
aureus là 5,4%, Salmonella spp 5%. NTH do nấm có tần suất khá cao
(76,8%) với 2 tác nhân là C. neoformans (46,9%) và P. marneffei (29,9%).
Về lâm sàng: BN không có biểu hiện SIRS (14,5%) nhưng lại có triệu
chứng nặng dễ nhầm lẫn với chính bệnh AIDS. NTH do S. aureus có liên
quan đến chích ma tuý trước nhập viện, trong khi đó NTH do Salmonella
spp thường có những dấu hiệu rối loạn tiêu hoá không đặc hiệu. NTH do P.
marneffei được chẩn đoán dựa vào sang thương da đặc hiệu (65,8%) kèm
với sự hiện diện của tác nhân ở sang thương da (80%). Bệnh cảnh NTH do
C. neoformans thường đi kèm với viêm màng não (66,4%) với rối loạn tri
giác (31%), tổn thương thần kinh định vị (15,9%) và C. neoformans được

tìm thấy trong dịch não tủy ở 89,4% trường hợp.
Về diễn biến: Tỉ lệ tử vong ghi nhận ở BN trong nghiên cứu là 39,4%,
trong đó tử vong của BN NTH do VT cao gấp 2,2 lần so với BN NTH do nấm.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều mặt hạn chế, chưa làm
đầy đũ các xét nghiệm sinh học để phát hiện tác nhân gây NTH, chưa có
điều kiện để đánh giá diễn biến bệnh với tải lượng virus và tình trạng miễn
dịch của BN.