VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP ppsx

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG
ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO
TĂNG HUYẾT ÁP TÓM
VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ
TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Máu tụ trong não (MTTN) do bệnh tăng huyết áp
(THA) là một biến chứng nặng cần được điều trị tích cực, điều trị nội khoa
là chủ yếu, nhưng cũng có nhiều trường hợp can thiệp phẫu thuật có thể
giúp cứu được bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu là tìm biện pháp hỗ trợ điều
trị nội khoa để hạ thấp tỉ lệ tử vong và giảm di chứng của bệnh lý nặng nề
này.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang
48 trường hợp MTTN do THA được can thiệp phẫu thuật từ năm 2002 đến
năm 2004 tại bệnh viện Nhân Dân 115, so sánh kết quả với 35 trường hợp
tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực trong năm 2003 và 2004 tại
đơn vị “Đột quị” của cùng bệnh viện. Chỉ định mổ dựa vào nhiều tiêu
chuẩn: tiền căn THA, tuổi của bệnh nhân, thang điểm Glasgow lúc vào
viện, vị trí và thể tích khối máu tụ. Chúng tôi chọn 2 phương thức phẫu
thuật phù hợp với trang thiết bị hiện có: Khoan sọ chọc hút máu tụ và mở
sọ lấy máu tụ theo phương pháp cổ điển. Sau mổ, tất cả bệnh nhân đều
được tiếp tục điều trị nội khoa tích cực: điều chỉnh huyết áp, chống tăng áp
lực trong sọ, ngừa và điều trị các biến chứng bội nhiễm, đặc biệt là bội
nhiễm phổi ở người cao tuổi. Vật lý trị liệu được bắt đầu càng sớm càng
tốt.
Kết quả: Chúng tôi dùng thang điểm đánh giá kết quả điều trị

(Glasgow Outcome Scale) để lượng gíá sau mổ. Trong nhóm mổ, có 5
trường hợp dùng phương pháp khoan sọ và chọc hút máu tụ, 43 trường hợp
được mở sọ lấy máu tụ theo phương pháp cổ điển. Tỉ lệ tử vong sau 1 tháng
ở nhóm mổ là 25%, ở nhóm điều trị nội khoa là 31,42%.
Kết luận: Chỉ định mổ đúng lúc với phương pháp mổ hợp lý có thể
cứu sống bệnh nhân bị MTTN do THA. Qua kinh nghiệm của nghiên cứu
này, chúng tôi cố gắng hoàn thiện các qui trình điều trị phối hợp và các
phương pháp mổ. Trong tương lai, hiệu quả của điều trị nội khoa hay của
phẫu thuật cần phải được chứng minh bằng một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn
hơn, có sự phối hợp của nhiều trung tâm.

ABSTRACT
Objective: Hypertensive intracerebral hematoma (ICH) is a serious
and potentially lethal condition which needs the intensive care and
treatment. The essential is the medical treatment but in some special cases
the surgical intervention can ameliorate the prognosis of the disease.
Finding the surgical method to contribute to the medical treatment to
decrease the mortality and the sequelae of this serious disease is the aim of
the study.
Methods: The authors present a prospective study from year 2002 to
2004 in 115 People hospital, HCM city with 48 surgical cases and 35 non-
surgical cases. Surgical indications consist of many criteria: antecedent of
hypertension, age of the patient, patient‘s neurological status (Glasgow
coma scale), site and size of the hematoma. We choose 2 surgical methods
which appropriate to our situation: burr hole and suction technique;
convential open craniotomy technique. In the post-operative period, one
must continue the intensive care and the medical treatment: blood pressure
management, the management of increased intracranial pressure, the
prevention and treatment of infections, especially the broncho-pulmonary
infections in the aged.

Results: We use Glasgow Outcome scale (GOS) to evaluate the
result of the treatment. In the surgical group, there were 5 cases operated
on using the burr and suction technique and 43 cases operated on with
conventional open craniotomy technique. The mortality rate after 1 month
is 25% in the surgical group and 31.42% in the non-surgical group.
Conclusion: A right surgical indication and a rational surgical
method can save the patient’s life. With the experience of this series, we try
to ameliorate our treatment protocol and our surgical techniques. In the
future, the efficacy of any medical and surgical treatment has yet to be
proved in a large multi-centerrandomized trials.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu tụ trong não (còn gọi là xuất huyết não) do tai biến mạch máu
não (TBMMN) của bệnh tăng huyết áp (cao huyết áp) là một biến chứng
nặng có tỉ lệ tử vong cao, cần được điều trị tích cực. Điều trị nội khoa vẫn
là chủ yếu nhưng trong một số trường hợp máu tụ trong não (MTTN) gây
chèn ép não nhiều thì việc can thiệp phẫu thuật đúng lúc có thể cải thiện
được tiên lượng bệnh và cứu sống được bệnh nhân.
Chúng tôi nghiên cứu một số trường hợp MTTN được can thiệp phẫu
thuật tại bệnh viện Nhân dân 115, TP. Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến năm
2004, so sánh với một số trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa
tích cực tại đơn vị “Đột quị“ của cùng bệnh viện, nhằm mực đích cố tìm
biện pháp để hạ thấp tỉ lệ tử vong và làm giảm bớt các di chứng của lọi
bệnh lý nặng nề này.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang các trường hợp
MTTN do tăng huyết áp (THA) được can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện
Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến năm 2004, so sánh kết
quả với một số trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực tại
đơn vị “Đột quị“ của cùng bệnh viện trong năm 2003 và 2004.
Phương pháp thực hiện

Bệnh nhân vào viện được khám lâm sàng ngay, lượng giá tình trạng
tri giác ban đầu bằng thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS)
và được cho chụp cắt lớp vi tính não (CLVT hay CT-Scan) không tiêm cản
quang nếu có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ là TBMMN.
Nếu bệnh nhân có tiền căn THA và hình ảnh học cho kết quả là
MTTN thì bệnh nhân được hội chẩn ngay với các bác sĩ nội khoa, bác sĩ
nội thần kinh, bác sĩ gây mê hồi sức để xét chỉ định mổ và kết hợp điều trị
trước, trong và sau mổ. Nếu còn những điều nghi ngờ về nguyên nhân gây
ra MTTN, ví dụ chưa loại trừ được các dị dạng mạch máu não hay túi
phình động mạch não thì thực hiện chụp mạch máu não mã hóa, xóa nền,
nếu tình trạng bệnh nhân cho phép. Tiền sử THA, tuổi, vị trí, thể tích
MTTN, tổng trạng, tình trạng lâm sàng thần kinh của bệnh nhân là những
yếu tố được xem xét cẩn thận.
Không đưa vào nghiên cứu này các trường hợp MTTN sau đây:
- do THA, có chỉ định mổ nhưng gia đình không đồng ý cho mổ;
- do chấn thương;
- ở bệnh nhân có biểu hiện rối loạn đông máu (lâm sàng hoặc trên kết
quả xét nghiệm);
- ở bệnh nhân có thai;
- do các bất thường về mạch máu não (túi phình hay dị dạng mạch
máu não);
- do u não;
- ở bệnh nhân bị các bệnh về máu có thể gây rối loạn đông máu,
đang điều trị với thuốc kháng đông.
Bảng 1 Các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật MTTN do THA
1) MTTN do THA
ở bệnh nhân ≤
70 tuổi
2) Bệnh nhân có điểm GCS
ban

đầu: 7-10
3)Trên hình CLVT não, MTTN
ở
trên lều tiểu não (ở bán cầu đại n
ão,
dưới vỏ não) có thể tích V > 30 cm
3
.
Công th
ức tính: V= AxBxC /2;
V: thể tích khối máu tụ; A: đư
ờng kính
lớn nhất của MTTN đo tr
ên CLVT
axial; B: đường kính lớn nhất thẳng gó
c
v
ới A; C: số nhát cắt CLVT của MTTN
nhân bởi bề dày của nhát cắt
4) Máu tụ ở tiểu não có đư
ờng
kính > 3 cm, hoặc máu tụ ở tiểu n
ão có
dấu hiệu chèn ép thân não hoặc có tr
àn
dịch não th
ất (Hydrocephalus), đặc biệt
nếu điểm GCS < 14, k
èm theo là tình
trạng thần kinh xấu đi.

Bảng 2: Các trường hợp MTTN do THA không có chỉ định phẫu
thuật:
1) Máu tụ nhỏ (<10 cm
3
) ho
ặc
thiếu sót thần kinh nhẹ hay ít;
2) Máu t
ụ ở bệnh nhân có
điểm GCS≤ 4;
3) Máu tụ ở bệnh nhân m
ê
sâu, mất phản x
ạ ánh sáng, mất
phản xạ giác m
ạc hoặc mất phản xạ
mắt - đ
ầu phối hợp với gồng cứng
mất não;
4) Máu tụ ở cầu não hay
ở các
phần khác của thân não;
Nếu chưa có chỉ định phẫu thuật thì qua ý kiến hội chẩn, bệnh nhân
sẽ được chuyển đến tiếp tục theo dõi và điều trị ở một khoa có liên quan
như Nội Thần kinh, đơn vị Đột quị, Ngoại Thần kinh, Hồi sức ngoại.
Nếu phải can thiệp phẫu thuật, tùy từng trường hợp, chúng tôi dùng
các trang thiết bị hiện có tại bệnh viện như:
- Kim chọc hút Backlund (Trocart de Backlund) hoặc kim Stryker cải
tiến.
- Banh tự động Leyla (écarteur autostatique de Leyla).

- Khung định vị Leksell (model D).
- Kính vi phẫu WILD Heerbrugg và kính vi phẫu Leica M 520.

Kim Stryker cải tiến, nòng xoắn trôn ốc, kim chọc Backlund
Hình 1: Kim Stryker cải tiến với nòng xoắn trôn ốc và kim
Backlund.
Tùy vào vị trí của khối máu tụ và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
chúng tôi chọn một trong 2 phương thức mổ sau:
- Máu tụ sâu ở bán cầu não, ở các hạch nền (nhân bèo, nhân đuôi ):
dùng phương thức khoan sọ 1 lỗ và chọc hút máu tụ với dụng cụ đặc biệt,
có hoặc không có “Stereotaxy“ hướng dẫn.
- Máu tụ ở thùy não, máu tụ ở nhân bèo lan ra nông dưới vỏ não,
máu tụ ở tiểu não: dùng phương thức mở sọ theo lối cổ điển.
Tất cả bệnh nhân mổ MTTN trong nhóm nghiên cứu này đều được
gây mê nội khí quản sau khi bác sĩ hồi sức và bác sĩ gây mê hồi sức điều
chỉnh huyết áp xuống đến mức có thể mổ được (thường giữ huyết áp tâm
thu < 180 mmHg và huyết áp tâm trương < 105 mmHg) nhưng không được
hạ huyết áp xuống quá thấp.
Trong và sau mổ bệnh nhân được duy trì cho huyết áp được ổn định
ở các mức kể trên.
Kỹ thuật mổ
Khoan sọ 1 lỗ và chọc hút máu tụ:
Dụng cụ chọc hút: chúng tôi dùng một trong 2 loại kim:
- Kim Backlund
(16)
: kim dài 20 cm, đường kính ngoài 4 mm. Đầu xa
của kim gồm 2 cửa sổ nằm 2 bên để hút máu cục. Nòng trong của kim hình
xoắn ốc, dựa vào nguyên tắc vít Archimède, khi xoay nòng có thể cắt nhỏ
máu cục và hút máu lên trên dần dần. Một hệ thống hút gắn vào đầu gần
của kim giúp hút máu tụ, dùng áp lực hút < 1 Bar.

- Kim Stryker cải tiến: khi chưa có kim Backlund, chúng tôi dùng
kim Stryker và cải tiến lại cho phù hợp với việc chọc hút máu tụ trong não.
Kim Stryker được dùng trong các phẫu thuật sinh thiết ở bàng quang,
nhưng có đường kính và chiều dài gần giống kim Backlund. Kim này nhẹ
hơn kim Backlund nên thao tác ít mỏi tay hơn. Kim có 1 cửa sổ bên ở đầu
xa, nòng trong của kim có thể xoay để che cửa sổ lúc đưa kim xuyên qua tổ
chức não. Chúng tôi sửa đổi thêm có 1 nòng trong khác bằng kim loại, có
hình xoắn trôn ốc theo kiểu mẫu nòng trong của kim Backlund. Khi hút
máu tụ, ta lắp vào đầu gần của kim 1 bơm tiêm 10-20 cc và hút bằng tay.
Tiến trình cuộc mổ
- Phẫu thuật viên định đường vào theo các thông số định vị khối máu
tụ cho bởi phim CLVT não. Nguyên tắc là tính lộ trình chọc kim qua
khoảng cách ngắn nhất của tổ chức não và chọn trục của đường vào theo
đường kính lớn nhất của khối máu tụ.

Hình 2: CLVT trước khi mổ: MTTN trán - thái dương - đỉnh (P) -
bao ngoài - nhân bèo, có xuất huyết não thất ở bệnh nhân nam 52 tuổi, có
tiền sử THA.

Hình 3: CLVT ngày 2 sau mổ chọc hút máu tụ, thể tích máu tụ nhỏ
bớt, còn ống dẫn lưu.
(Nguồn: Tư liệu khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Nhân Dân 115
năm 2004).
- Lỗ khoan sọ đường kính # 15mm. Đốt cầm máu và tạo lỗ thủng
màng cứng để đưa kim vào, hướng vào và độ sâu theo các thông số đã tính.
Sau đó rút nòng trong và lắp bơm tiêm, hút nhẹ nhàng để kiểm tra xem đã
vào được ổ máu tụ hay chưa ? Khi đã vào được ổ máu tụ, lần lượt xoay đầu
kim để hút ở nhiều hướng khác nhau. Ngưng hút khi thấy hút nặng tay hoặc
hút ra nhu mô não. Chúng tôi không bơm urokinase hay chất nào khác
trong khi thực hiện thủ thuật. Sau khi ngưng hút, rút kim ra, đặt 1 ống dẫn

lưu mềm vào ổ máu tụ và khâu lại vết mổ.
Mở sọ theo phương pháp cổ điển để lấy máu tụ
Chuẩn bị mổ cũng giống như trên. Nguyên tắc chung là nơi mở sọ
phải đặt ở vị trí lan ra nông, gần vỏ não nhất của khối máu tụ, phải tránh
những vùng vỏ não vận động và cảm giác. Với các máu tụ ở thùy não, nắp
sọ được mở ngay nơi tương ứng với thùy não đó. Với máu tụ ở các hạch
nền lan ra dưới vỏ não, chúng tôi dùng đường mở sọ vùng thóp bên trước
(Pterional approach).
Với máu tụ ở tiểu não, khi đã có chỉ định mổ thì phải can thiệp thật khẩn
cấp, tư thế bệnh nhân phải được đặt cho khoảng dưới ngực phải trống để tránh
ảnh hưởng đến hô hấp.

Hình 4: Đường mở da vùng thóp bên trước

Hình 5: Sơ đồ đường mở da và mở nắp sọ.
(Nguồn: “ Color Atlas of Microneurosurgery, Volume 3, second
edition, Koos/Spetzler
(21)

Điều trị và đánh giá sau mổ
Trong giai đoạn sau mổ, vẫn phải tiếp tục điều chỉnh cho huyết áp ổn
định để tránh chảy máu lại, đồng thời tiếp tục các phương pháp điều trị nội
khoa khác như chống tăng áp lực trong sọ, điều chỉnh nước, điện giải,
phòng ngừa và điều trị bội nhiễm, nhất là viêm phổi.
Chúng tôi dùng thang điểm đánh giá kết quả điều trị Glasgow
(Glasgow Outcome Scale: GOS) để lượng giá tình trạng bệnh nhân một
tháng sau mổ hoặc trước khi chuyển viện. Vì nhiều lý do (bệnh nhân ở xa,
không liên lạc được, không trở lại tái khám theo hẹn ) nên chúng tôi
không thể theo dõi lâu dài toàn thể bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu nầy.
Bảng 3: Thang điểm đánh giá kết quả điều trị (Glasgow Outcome

Scale: GOS)
Điểm

Tình tr
ạng bệnh
nhân
5

4
3

2
1
- H
ồi phục tốt, trở
về đời sống bình thư
ờng
dù có khiếm khuyềt nhẹ
- Tàn t
ật vừa (có thể
tự lực)
- Tàn t
ật nặng (tuy
v
ẫn tỉnh táo), cần sự trợ
giúp hàng ngày
- Đời sống thực vật
Điểm

Tình tr

ạng bệnh
nhân
- Tử vong
Các số liệu thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống
kê SPSS for Windows và được kiểm định đánh giá bằng các phép kiểm
thống kê.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ năm 2002 đến năm 2004 chúng tôi can thiệp phẫu thuật cho 48
bệnh nhân bị MTTN do THA. Chúng tôi cũng chọn được trong nắm 2003
và 2004 ở đơn vị “Đột quị“ của bệnh viện 35 trường hợp MTTN do THA
có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học tương tự nhưng chỉ được điều trị
nội khoa tích cực.
Bảng 4: Phân bố tuổi và giới theo nhóm điều trị:
Tuổi

Nhóm phẫu thuật (N = 48)
Nam

Nữ T
ổng
số
%
< 45

08 00 08 16,66%

45-
60
16 11 27 56,25%

> 60

08 05 13 27,08%

T
ổng
số
32 16 48
% 67%

33%



Tuổi

Nhóm dùng thuốc (N = 35)
Nam

Nữ T
ổng
số
%
< 45

04 01 05 14,28%

45 -
60
09 07 16 45,71%

> 60

07 07 14 40%
T
ổng
số
20 15 35
% 57%

43%


Nhận xét: Số bệnh nhân nam nhiều hơn nữ. Ở nhóm phẫu thuật, nam
chiếm 67%, ở nhóm điều trị nội khoa, nam chiếm 57%.
Trong nhóm phẫu thuật (N = 48), tuổi thấp nhất là 30, cao nhất là
80. Nhóm tuổi 45 - 60 chiếm đa số 56,25%, nhóm tuổi > 60 chiếm
27,08%.
Trong nhóm dùng thuốc (điều trị nội khoa, N = 35), tuổi thấp nhất là
34, cao nhất là 78. Nhóm tuổi 45 - 60 chiếm 45,71%, nhóm tuổi > 60 chiếm
40%.
Tuổi trung bình chung cho cả 2 nhóm (nhóm phẫu thuật và nhóm
dùng thuốc) là 55,5 ± 11,7 (N = 83).
- Đa số bệnh nhân được mổ trong 3 ngày đầu sau khi khởi phát
MTTN (35/48 = 72,91%). Có 12 trường hợp được mổ từ 3 -10 ngày và chỉ
có 1 trường hợp mổ trước 6 giờ sau khi khởi phát bệnh.
Bảng 5:Thang điểm Glasgow theo nhóm điều trị (BN: bệnh nhân,
PT: phẫu thuật)
Thang
điểm

Glasgow
Nhóm
PT lúc vào
viện
(N =
48)
Nhóm
PT trư
ớc
khi mổ
(N =
48)
Nhóm
dùng thu
ốc
lúc vào

viện
(
N =
35)
15
điểm
03
BN
0 BN

13
BN
8-14 24

BN
17
BN
16
BN
7 điểm

14
BN
21
BN
01
BN
3-6 07
BN
10
BN
05
BN
Tổng
số
48
BN
48
BN
35
BN
Ở nhóm phẫu thuật, trong thời gian theo dõi trước khi quyết định can
thiệp phẫu thuật, có 10 bệnh nhân bị hạ điểm Glasgow.
- Về triệu chứng lâm sàng, số bệnh nhân bị yếu liệt nửa người chiếm đa

số: 79,16% ở nhóm phẫu thuật và 82,85 % ở nhóm dùng thuốc.
Hầu hết bệnh nhân trong cả 2 nhóm đều có tiền sử THA. Lúc vào
viện, số bệnh nhân có huyết áp cao ở nhóm phẫu thuật là 46/48 bệnh nhân,
ở nhóm điều trị nội khoa là 26/35 bệnh nhân.
- Về vị trí MTTN, ở cả 2 nhóm, máu tụ ở các hạch nền (nhân bèo,
bao trong v.v ) chiếm đa số, kế đến là thùy não, tiểu não.
- Về thể tích máu tụ ước tính trên phim CLVT: ở nhóm phẫu thuật,
máu tụ trên lều từ 32 cm
3
đến 148 cm
3
, máu tụ dưới lều tiểu não (hố sau) từ
13,92 cm
3
đến 62,5 cm
3
, có 37 MTTN có thể tích> 30 cm
3
(77%).
Bảng 6: Thang điểm Glasgow lúc ra viện (GOS: Glagow Outcome
Scale) theo nhóm điều trị: (PT: Phẫu thuật)
PT
(N=48)

Dùng
thuốc (N=35)

Test
Statistic
GOS

= 1
(tử
25%
(12
ca)
31,42%

(11 ca)


2
=
12,81
d.f = 4
vong) p=0,0123

GOS
= 2
(đ
ời
s
ống thực
vật)
0%
(0 ca)

17,14%

(06 ca)

GOS
= 3
(tàn
t
ật nặng,
v
ẫn tỉnh
táo, c
ần sự
tr
ợ giúp
hàng ngày
52%
(25
ca)
22,85%


(08 ca)

GOS
21% 20%
= 4
(tàn
t
ật vừa, tự
lực được)
(10
ca)

(07 ca)
GOS
= 5
(H
ồi
ph
ục tốt,
tr
ở về đời
sống b
ình
thường)
2 %
(01
ca)
8,57%

(03 ca)

Nhóm khoan sọ 1 lỗ và chọc hút máu tụ: 5 trường hợp gồm 4 nam
và 1 nữ, tuổi của bệnh nhân: 40 – 61.
- Thời gian từ lúc đột quị đến khi mổ: 14 giờ - 4 ngày.
- Thể tích máu tụ hút được: 25 cm
3
– 65 cm
3
máu cục + máu loãng.