Bài giảng Tăng áp do mạch thận (reno vascular hypertension) vai trò chẩn đoán hình Hoàng Minh Lợi

TĂNG ÁP DO MẠCH THẬN
(RENO-VASCULAR HYPERTENSION)
& VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Hoàng Minh Lợi
Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
Đại học Y Dược Huế
Nội dung
Tổng quan
1. Nguyên nhân
2. Tăng áp do mạch thận
3. Vai trò của CĐHA
4. Hướng điều trị can thiệp
Tổng quan
 Tăng áp hiện nay là vấn đề thời sự của toàn cầu, với số
người mắc ước khoảng 1 tỉ người.
 Riêng tại châu Mỹ có đến 50 triệu tăng huyết áp, được
quản lý ở 35 triệu phòng khám. 7.1 triệu người chết năm
do tăng áp.
 Tần suất gặp > 60% người trên 70 tuổi.
 Riêng ở nam Á có đến 87% bệnh nhân tăng áp liên quan
mạch thận và viêm mạch.
 Ở nước ta hiện ở mức 30% người trưởng thành, tương
đương 10 triệu người Việt tuổi từ 25-64 bị huyết áp cao.
 Định nghĩa TĂNG ÁP khi HATThu (SBP) >139 mmHg và/
hoặc HHTTrương (DBP) >89 mmHg.
• Dựa trên trung bình cộng của ít nhất hai lần đo ở tư thế
ngồi.
• Dựa trên ít nhất hai lần thăm bệnh cùng hoặc khác cơ sở
khám bệnh.
 Tiền tăng áp SBP >120 mmHg - <139mmHg và/hoặc
DBP >80 mmHg - <89 mmHg chưa phải là bệnh nhưng

có nguy cơ phát triển thành tăng áp.


Tổng quan
www.nhlbi.nih.gov
1.Nguyên nhân
 Tăng áp nguyên phát:
• Vô căn, chưa rõ bản chất,
chưa kiểm soát được
• Chiếm 95% trường hợp
tăng áp
 Tăng áp thứ phát:
• Biết được bản chất, có thể
chữa được
• Chỉ chiếm 5% trường hợp.
Mehta AN, Fenves A. Current opinions in renovascular hypertension. Proc (Bayl Univ Med Cent).
Jul 2010;23(3):246-9.
1.Nguyên nhân tăng áp thứ phát
 Thường gặp
 Bệnh thận
 Bệnh mạch thận
 Tăng Mineralocorticoid
máu quá mức
 Hội chứng ngưng thở
khi ngủ.
 Ít gặp
 Pheochromocytoma
 Tăng Glucocorticoid
máu quá mức
 Hẹp eo ĐMC

 Tăng hoạt/ giảm hoạt
tuyến giáp

2.Tăng áp do mạch thận
 Tăng áp thận hay mạch thận là tăng huyết áp nguyên
nhân do bệnh thận.
 Có thể hạ áp bằng sử dụng thuốc, hoặc nong mạch, đặt
stent hoặc phẫu thuật mạch thận.
2.Tăng áp do mạch thận
Nguyên nhân tăng áp do mạch thận:
 Hẹp động mạch thận một hoặc hai bên gây giảm tưới máu
thận.
 Giảm tưới máu dẫn đến giảm nước qua cầu thận làm kích
phóng nội tiết tố giữ muối và nước cho cơ thể
 Phối hợp với các yếu tố khác như co mạch, mất cân bằng
Prostaglandine
 Các mạch máu tăng dịch hậu quả gây tăng áp.
 Nguyên nhân hẹp đm thận thường do xơ vữa (75-90%), hoặc
xơ cứng động mạch tương tự nhồi máu cơ tim.
• Fibromuscular dysplasia loạn sản xơ cơ Ít hơn (5-20%). Cơ chế
chưa rõ.
2.Tăng áp do mạch thận
 Nguyên nhân khác gồm (5%)
 Phình bóc tách ĐMC/ đm thận
 Viêm động mạch Takayasu
 Huyết khối gây tắc động mạch
(Thrombotic/cholesterol emboli)
 Bệnh tim mạch
 Hẹp sau ghép thận
 Sau xạ trị

2.Tăng áp do mạch thận
3.Vai trò của CĐHA
1. Siêu âm
2. CLVT
3. CHT
4. DSA và can thiệp mạch
3.Vai trò của CĐHA
Vai trò X quang, kể cả UIV không ích gì.
3.1. Siêu âm:
- Chỉ định đầu tiên, rộng rãi
- Chủ yếu đánh giá hình thái, không đánh giá chức năng
- Phối hợp với các kỹ thuật hình ảnh khác để đánh giá chức
năng, xạ hình đồng vị
- Cung cấp thông tin về đm thận có hẹp hay không, (bình
thường >1.5 cm). Phối hợp CTA, MRA
- Nếu chỉ thấy một thận kèm hẹp đm thận cần cân nhắc
trong chỉ định điều trị.

Bruce S Spinowitz, Renal Artery Stenosis. MedScape Updated: Mar 25, 2013
3.Vai trò của CĐHA
Siêu âm + Xạ hình đồng vị: Bn nữ
57t THA
- Hình thái: thận phải 96 mm,
thận trái 63 mm.
- Thận đồ đồng vị technetium
mercaptoacetyltriglycine
[MAG3])
- Với DTPA còn đặc hiệu hơn
MAG3 vì dựa trên mức lọc cầu
thận

- Chức năng thận trái giảm đáng
kể so thận phải
3.1. Siêu âm:
3.Vai trò của CĐHA
 Siêu âm Doppler màu phối
hợp B-mode đánh giá vừa
hình thái, vừa đo vận tốc
dòng chảy và phổ màu, có
thể đánh giá mức độ hẹp
khá tin cậy.
 Độ nhạy và độ đặc hiệu xấp
xỉ 98%; tuy nhiên đây là kỹ
thuật đòi hỏi kinh nghiệm
và công sức, không thể cơ
sở Y tế nào cũng đảm bảo
được.
3.1. Siêu âm:
Drieghe B, et al. Assessment of renal artery stenosis: comparison of angiography & duplex
ultrasound with pressure gradient measurements. Eur Heart J. Feb 2008;29(4):517-24.
Tiêu chí chẩn đoán hẹp đm thận trên siêu âm Doppler:
 Vị trí đm thận:
1. V đỉnh tâm thu (PSV) max >180-200cm/s
2. PSV đm thận/PSV đmchủ > 3,5 lần
3. Trên B mode thấy hẹp, dòng chảy rối sau hẹp
4. Không thấy tín hiệu Doppler xung hoặc màu
 Vị trí trong thận:
1. Gia tốc <370-470 cm/s
2
2. Thời gian tăng tốc > 0,07s
3. Chỉ số RI phải-trái >5%

3.Vai trò của CĐHA
FMC – JFR 2006
3.1. Siêu âm:
3.Vai trò của CĐHA
3.1. Siêu âm:
 Chỉ số RI cho phép
tiên lượng mức độ cải
thiện huyết áp sau
nong mạch, nếu RI>80
khả năng cải thiện rất
kém.
3.Vai trò của CĐHA
3.1. Siêu âm:
Radermacher et al. Valuability of RI in predict the responsibility of renal function after angiopasty.
The NE Journal of Medicine. Apr 2008;19(4):780-8.
3.Vai trò của CĐHA
 Chỉ định thứ hai sau siêu âm
- Vừa đánh giá hình thái, vừa
đánh giá chức năng
- Cung cấp thông tin về tưới
máu thận, đmhận có hẹp hay
không.

3.2. CLVT
 Chụp mạch thận CLVT (CTA)
• Kỹ thuật này chỉ sử dụng thuốc cản quang tiêm đường
tĩnh mạch. Thuốc sẽ được thải qua đm thận với nồng độ
Iode cao, giúp cho quá trình dựng ảnh 3 D mạch máu rõ
ràng.
• Được sử dụng rộng rãi từ năm 1995, hiện nay CTA được

dùng để tầm soát hẹp đm thận mà không cần chụp mạch
xâm nhập đường động mạch qua các catheter. Còn lại chỉ
chụp DSA để nong mạch hoặc đặt stent.
• Tránh được các biến chứng do chọc và còn chẩn đoán
được thêm các bệnh lý phối hợp khác của thận
3.Vai trò của CĐHA
3.2. CLVT
 Với kỹ thuật MIP và công
thức tính toán có thể
đánh giá mức độ hẹp
không xâm nhập mà có
độ chính xác cao.
 Kỹ thuật tạo ảnh 3 chiều
chỉ trong một lần nín thở
có thể đánh giá Hội
chứng Leriche
3.Vai trò của CĐHA
Bệnh nhân 39 tuổi, hội chứng Leriche. CTA tắc hoàn toàn đmchủ bụng
ngay bên dưới nhánh bên đm thận. đm thận phải tắc hoàn toàn có thể
nong mạch và đặt stent qua đmcánh tay.
3.2. CLVT
 Trên CTA còn xác định các nhánh đm nuôi phụ, với độ
chính xác cao.
 Độ nhạy và độ đặc hiệu trong đánh giá hẹp đm thận
khoảng 98% và 94%.
 Trên bệnh nhân có nồng độ creatinine huyết tương > 1.7
mg/dL, độ chính xác thấp hơn (Se 93%, Sp 81%), khả
năng do giảm lưu lượng máu qua thận.
 Dương tính giả và âm tính giả do các nhánh phụ trong
phát hiện hẹp đm thận tương đương chụp mạch .

3.Vai trò của CĐHA
3.2. CLVT
Herrmann SM, Textor SC. Diagnostic criteria for renovascular disease: where are we
now?. Nephrol Dial Transplant. Jul 2012;27(7):2657-63.
3.Vai trò của CĐHA
Bệnh nhân 39 tuổi, hội chứng Leriche. CTA tắc hoàn toàn đmchủ bụng ngay
bên dưới nhánh bên đm thận.
3.Vai trò của CĐHA
 CHT kỹ thuật hình ảnh không xâm nhập, vừa đánh giá
hình thái mạch thận và thông tin về sinh lý của chức năng
của thận.
 CHT đo thể tích thận rất chính xác.
 Có thể thấy trực tiếp tổn thương mạch mà không cần sử
dụng đối quang, đo lưu lượng dòng chảy, đánh giá mức
lọc cầu thận GFR và tỉ lệ tưới máu thận.
 Chụp mạch CHT (MRA) đánh giá được hẹp đm thận,
phình mạch, dị dạng mạch thận
3.3. CHT
3.Vai trò của CĐHA
 MRA với kỹ thuật tạo ảnh 3D động cho
phép đánh giá các động mạch nuôi tạng
khá tốt,
 Với kỹ thuật 3D phase-đối quang có thể
bắt được các dòng chảy chậm hoặc ở sau
chỗ hẹp nặng
 Ưu thế khác là MRA đánh giá mạch mà
không bị nhiễm xạ hoặc dị ứng iode.
 Hạn chế của CHT là giá đắt, các bệnh
nhân có đặt dụng cụ cấy ghép kim
loại,máy pacemakers.

3.3. CHT
3.Vai trò của CĐHA
 MRA chỉ đánh giá đm thận trong tầm 3-3,5 cm tính từ
gốc, xa hơn sẽ khó đánh giá.
 Độ nhạy đánh giá hẹp đm thận từ 90-100% cho đoạn
gần, 82% cho đoạn xa và 0% ở trong thận. Thấp hơn
nhiều so với CTA
 Độ đặc hiệu 90%, dương tính giả 58%, âm tính giả 100%
cho hẹp đoạn thân. Với kỹ thuật quét nhanh, tiêm Gado
và nín thở.
3.3. CHT
Papachristopoulos G, et al. Breath-hold 3D MR angiography of the renal vasculature
using a contrast- enhanced multiecho gradient-echo technique. Invest Radiol. Dec
1999;34(12):731-8.