VỊ TRÍ SINH THIẾT DẠ DÀY THÍCH HỢP TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI BẰNG THỬ NGHIỆM UREASE NHANH doc

VỊ TRÍ SINH THIẾT DẠ DÀY THÍCH HỢP
TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI
BẰNG THỬ NGHIỆM UREASE NHANH

Tóm tắt
Mục tiêu: xác định vị trí sinh thiết dạ dày tốt nhất trong chẩn đoán
nhiễm H.pylori bằng thử nghiệm Urease nhanh.
Phương pháp: Từ tháng 02/2006 đến tháng 06/2006, 100 bệnh nhân
được nội soi tiêu hoá trên tại bệnh viện Đại Học Y Dược được chọn lọc ngẫu
nhiên đưa vào nghiên cứu. Trên mỗi bệnh nhân, 3 mẫu mô sinh thiết dạ dày
sẽ được lấy từ: vùng tiền môn vị (vị trí 1), vùng góc bờ cong nhỏ (vị trí 2) và
vùng dưới thân vị, phía bờ cong lớn cách chỗ vào hang vị (đối diện với góc
bờ cong nhỏ) khoảng 2-3cm (vị trí 3). PyloriTek được dùng để chẩn đoán
nhiễm H. pylori và kết quả sẽ được đọc trong vòng 60 phút. Phân tích kết
quả nghiên cứu dựa vào phép thử T cặp đôi và được xem là có ý nghĩa thống
kê khi p < 0.05.
Kết quả: Chẩn đoán nội soi của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu
gồm: viêm trào ngược dạ dày-thực quản (9%), viêm dạ dày (81%), loét dạ
dày (5%) và lóet tá tràng (5%). Tỉ lệ sử dụng các thuốc kháng tiết và kháng
sinh trong vòng 4 tuần trước nội soi là 45%. Tỉ lệ nhiễm H. pylori là 41%.
Đối với nhóm bệnh nhân có sử dụng thuốc kháng tiết và kháng sinh trong
vòng 4 tuần trước nội soi, tỉ lệ dương tính ở vị trí 3 ở thời điểm 60 phút
(95.20%, 20/21) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ dương ở vị trí 1
(47.6%, 10/21) và vị trí 2 (61.9%, 13/21) với p < 0.05. Đối với nhóm bệnh
nhân không sử dụng các thuốc kể trên thì tất cả các trường hợp dương tính
đều có thể phát hiện được dựa vào mẫu mô lấy ở vị trí 3 ở thời điểm 60 phút
(100%, 20/20), cao hơn so với tỉ lệ dương tính của mẫu mô lấy từ vị trí 1
(75%, 15/20) và vị trí 2 (80%, 16/20) tuy sự khác biệt này chưa có ý nghĩa
thống kê.
Kết luận: Mẫu mô sinh thiết ở vùng 1/3 dưới thân vị phía bờ cong
lớn, cách chỗ vào hang vị khoảng 2-3 cm cho độ nhạy thử nghiệm cao nhất,

và giúp phát hiện hầu hết các trường hợp nhiễm H. pylori dựa trên thử
nghiệm Urease nhanh.
ABSTRACT
Methods: 100 patients underwent upper endoscopy between February
2006 and May 2006 at University Medical Center were randomly enrolled.
In each patient, three gastric specimens were taken from the prepyloric area
(site 1), the incisura angularis (site 2) and the lower corpus in the greater
curvature, about 2-3cm from the entrance to the antrum (site 3). PyloriTek
was used for H.pylori diagnosis and the results were read after 60 minutes.
Comparison of data was performed using the paired T test. The level of
statistical significance was specified at 0.05.
Results: The endoscopic diagnosis included GERD (9%), gastritis
(81%), gastric ulcer (5%) and duodenal ulcer (5%). The rate of antisecretory
drugs and antibiotic usage within 4 weeks was 45%. The H. pylori infection
rate was 41%. In patients with history of drug usage, the positive rate at site
3 after 60 minutes (95.20%, 20/21) was significantly higher than those at site
1 (47.6%, 10/21) and site 2 (61.9%, 13/21) (p < 0.05). In patients without
history of drug usage, all cases with positive PyloriTek result could be
identified with site 3 (100%, 20/20) after 60 minutes although this is not
significantly different from those at site 1 (75%, 15/20) and site 2 (80%,
16/20).
Conclusions: the lower corpus in the greater curvature, about 2-3 cm
from the entrance to the antrum may be the best biopsy site for H. pylori
diagnosis using PyloriTek.
Đặt vấn đe
Thử nghiệm Urease nhanh (TNUN) được sử dụng rất phổ biến trong
chẩn đoán nhiễm H. pylori. Cơ sở của thử nghiệm này là phản ứng giữa urê
trong mẫu thử và men urease do H. pylori sinh ra trong mẫu mô dạ dày. Do
đó, độ nhạy của thử nghiệm TNUN không chỉ tùy thuộc vào loại kít thương
mại được sử dụng, mà còn tùy thuộc rất nhiều vào vị trí mà mẫu mô sinh

thiết dạ dày được lấy ra. Có khá nhiều các nghiên cứu về mật độ của H.
pylori từ các vị trí sinh thiết dạ dày khác nhau: Bayerdorffer nhận thấy mật
độ của H. pylori ở vùng hang vị cao hơn rõ rệt so với vùng thân vị
(1)
. Ngược
lại, Genta nhận thấy mật độ của H. pylori ở vùng hang vị, thân vị và tâm vị
đều như nhau
(3)
. Satoh ghi nhận ở bệnh nhân Nhật bản bị viêm teo dạ dày
nặng thì mật độ H. pylori tập trung cao nhất là ở vùng giữa thân vị phía bờ
cong lớn
(13)
. Các nghiên cứu kể trên đều đưa ra nhận xét về mật độ của H.
pylori trên mô học. Woo và cộng sự làm nghiên cứu dựa trên TNUN và nhận
thấy khả năng phát hiện nhiễm H. pylori sẽ cao nhất khi mẫu mô thử nghiệm
được lấy từ vùng góc bờ cong nhỏ
(16)
. Vì nghiên cứu của các tác giả trên cho
kết quả không hoàn tòan thống nhất với nhau và cũng vì TNUN là một trong
những xét nghiệm phổ biến nhất nhằm chẩn đóan nhiễm H. pylori ở Việt
Nam hiện nay, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định vị trí
sinh thiết dạ dày tốt nhất trong chẩn đoán H. pylori ở người Việt Nam.
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu
Đối tượng
Từ tháng 2/2006 đến tháng 05/2006, có 100 bệnh nhân đến nội soi
tiêu hóa trên tại bệnh viện Đại Học Y Dược được chọn lọc ngẫu nhiên và
đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân có bằng chứng cho thấy đã cắt dạ dày,
ung thư dạ dày hoặc xuất huyết tiêu hóa trên tiến triển được loại ra khỏi
nghiên cứu. Đặc điểm tuổi, giới và tiền sử sử dụng các thuốc kháng tiết acid
và kháng sinh trong vòng 4 tuần trước khi nội soi và kết quả nội soi được ghi

nhận chi tiết.
Tiến trình nội soi và sinh thiết
Tiến hành nội soi các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bằng máy nội
soi Olympus GIF 160 (Olympus Co., Tokyo, Japan). Trong quá trình nội soi ở
mỗi bệnh nhân, 3 mẫu mô sinh thiết dạ dày sẽ được lấy từ vùng tiền môn vị (vị
trí 1), vùng góc bờ cong nhỏ (vị trí 2) và vùng 1/3 dưới thân vị phía bờ cong
lớn tại vị trí cách chỗ vào hang vị (đối diện với góc bờ cong nhỏ) khoảng 2-
3cm (vị trí 3). Kềm sinh thiết được sử dụng trong quá trình lấy mẫu là Olympus
FB25K (Olympus Co., Tokyo, Japan).
Thử nghiệm Urease nhanh
TNUN được sử dụng trong nghiên cứu này là PyloriTek (Serim
Research Corp., Elkhart, Ind.). Kít thử này gồm có que thử và dung dịch
thuốc thử (hình 1). PyloriTek được chứng minh là có độ nhạy từ 90-98.5%
và độ đặc hiệu từ 97-100% khi so sánh với mô học và nuôi cấy trong nhiều
nghiên cứu trước đây
(5,9,11,10)
.
Sau khi nhỏ dung dịch thuốc thử vào 4 góc của que thử, 3 mẫu mô
sinh thiết dạ dày ở mỗi bệnh nhân sẽ được đặt trên cùng một que thử bằng
các que tăm khác nhau để tránh bị sai lệch kết quả chéo. Mẫu sinh thiết từ vị
trí 1 được đặt ở góc dưới trái; mẫu từ vị trí 2 được đặt ở góc dưới phải và
mẫu từ vị trí 3 được đặt ở góc trên phải của que thử (hình 2). Các mẫu sinh
thiết này được đặt cách nhau và cách vị trí dương chứng trên que thử tối
thiểu là 7mm để có thể quan sát rõ kết quả dương tính của từng vị trí mẫu
thử. Que thử sau đó sẽ được gấp lại. Kết quả thử nghiệm PyloriTek được đọc
ở thời điểm 20phút và 60 phút theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Kết quả
được xem là dương tính khi tại vị trí đặt mẫu sinh thiết dạ dày xuất hiện màu
xanh giống như màu xanh xuất hiện ở vị trí dương chứng trên que thử và
được xem là âm tính nếu ngược lại. Trong nghiên cứu này, một bệnh nhân
được xem là nhiễm H. pylori nếu ít nhất có 1 trong 3 mẫu mô sinh thiết lấy

từ người đó cho kết quả dương tính.
Phân tích thống ke
Dữ liệu được mã hóa, lưu trên máy tính và xử lý nhờ phần mềm SPSS
13.0 (Chicago, IL). Số liệu định lượng được trình bày dưới dạng trung bình
± độ lệch chuẩn. Phân tích kết quả nghiên cứu dựa vào phép thử T cặp đôi
và được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05.
Kết qua
Có 100 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu với độ tuổi trung bình là
45 ± 15 và tỉ lệ nam: nữ là 1:2. Chẩn đoán nội soi của nhóm nghiên cứu gồm
có viêm trào ngược dạ dày – thực quản (9%), viêm dạ dày (81%), loét dạ
dày (5%) và loét tá tràng (5%). Tỉ lệ sử các thuốc kháng tiết acid và kháng
sinh trong vòng 4 tuần trước nội soi là 45%. Tỉ lệ nhiễm H. pylori trong
nghiên cứu là 41%. Dạng thử nghiệm PyloriTek dương tính thường gặp nhất
là dương tính ở cả 3 mẫu sinh thiết (62%, 25/41) (Hình 3). Có 16 bệnh nhân
chỉ có kết quả dương tính với mẫu sinh thiết lấy từ vị trí thứ 2 hoặc thứ 3 và
âm tính với mẫu sinh thiết lấy từ vị trí 1; 11 bệnh nhân trong số này có dùng
thuốc kháng tiết acid hoặc kháng sinh trong vòng 4 tuần trước khi nội soi.

Hình 3: Kiểu dương tính với thử nghiệm PyloriTek
Khi tính chung trên mẫu nghiên cứu, tỉ lệ dương tính của thử nghiệm
PyloriTek sau 20 phút ở vị trí 1 và 2 lần lượt là 51.2% (21/41) và 61%
(25/41), trong khi tỉ lệ dương ở vị trí 3 là 75.6% (31/41), cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với tỉ lệ dương ở vị trí 1 (p<0.05). Tính ở thời điểm 60 phút, vị
trí 3 giúp phát hiện hầu hết các trường hợp dương tính với tỉ lệ 97.5%
(40/41), cao hơn có ý nghĩa thống kê so với cả tỉ lệ dương tính ở vị trí 1
(61%, 25/41), (p< 0.001) và vị trí 2 (70.7%, 29/41), (p<0.01). Khi so sánh tỉ
lệ dương của vị trí sinh thiết 3 với tỉ lệ dương tính có được khi phối hợp kết
quả dương tính có được từ hai mẫu thử ở thời điểm 60 phút thì sự khác biệt
cũng không có ý nghĩa thống kê (hình 4).

Hình 4: Kết quả dương tính ở thời điểm 60 phút của cả mẫu nghiên
cứu
Khi tính riêng trong nhóm bệnh nhân có dùng các thuốc kháng tiết
acid và kháng sinh trong vòng 4 tuần trước nội soi, tỉ lệ dương tính của
PyloriTek là 46.6% (21/45). Tỉ lệ dương tính sau 20 phút ở vị trí 3 (71.4%,
15/21) cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ dương ở vị trí 1 (33.3%,
7/21) (p<0.05) tuy sự khác biệt này không có ý nghĩa rõ so với tỉ lệ dương ở
vị trí 2 ở thời điểm này (47.6%, 10/21). Tuy nhiên, khi đánh giá kết quả ở
thời điểm 60 phút thì mẫu sinh thiết ở vị trí 3 cũng giúp phát hiện hầu hết
các trường hợp dương tính phát hiện nhờ PyloriTek (95.20%, 20/21); cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ dương tính ở vị trí sinh thiết 1 (47.6%,
10/21) và vị trí sinh thiết 2 (61.9%, 13/21), (p < 0.05) và không khác biệt có
ý nghĩa thống kê so với kết quả dương tính có được khi phối hợp kết quả
dương tính từ hai vị trí sinh thiết khác nhau. (Hình 5).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Mẫu
1
Mẫu
2
Mẫu
3
Mẫu
1
,
2

Mẫu
1
,
3
Mẫu
2
,
3

Hình 5: Kết quả dương tính ở thời điểm 60 phút của nhóm bệnh nhân
có dùng thuốc
Khi tính riêng trong nhóm bệnh nhân không sử dụng các thuốc kháng
tiết acid và kháng sinh trong vòng 4 tuần trước nội soi, tỉ lệ dương tính của
PyloriTek là 36.3% (20/55). Phân tích kết quả PyloriTek sau 20 phút cho
thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ dương tính ở 3 mẫu thử lấy từ
3 vị trí sinh thiết thứ nhất (70%, 14/20), thứ 2 (75%, 15/20) và thứ 3 (80%,
16/20). Phân tích kết quả ở thời điểm 60 phút cho thấy tất cả các trường hợp
dương tính trong nhóm bệnh nhân này đều có thể được phát hiện dựa trên
mẫu thử lấy từ vị trí sinh thiết thứ 3 (100%, 20/20), tuy vậy tỉ lệ dương tính
này khi kiểm thống kê không cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ dương tính của
mẫu thử lấy từ vị trí sinh thiết 1 (75%, 15/20) và vị trí sinh thiết 2 (80%,
16/20).
Bàn luận
Mặc dù dạng TNUN dương tính thường gặp nhất trong trong nghiên
cứu này là dương tính ở tất cả các mẫu sinh thiết lấy từ 3 vị trí khác nhau,
một tỉ lệ khá lớn (38%) chỉ có kết quả dương tính ở một hoặc hai vị trí sinh
thiết trong tổng số 3 vị trí lấy mẫu. Điều này cho thấy rằng, đối với cùng một
loại kít thử và ở cùng một thời gian đọc thì độ nhạy của thử nghiệm Urease
cũng sẽ khác biệt nhau rất nhiều tuỳ thuộc vào vị trí lấy mẫu mô sinh thiết để
làm thử nghiệm.

Vị trí sinh thiết 1 được khuyến cáo sử dụng trong một số các nghiên
cứu trước đây
(7,6)
và hiện vẫn là vị trí thường được sử dụng để lấy mẫu
TNUN ở nhiều bệnh viện trong nước. Một số tác giả khuyến cáo sử dụng
mẫu sinh thiết lấy từ hai vị trí khác nhau để tối ưu hoá giá trị chẩn đoán
nhiễm H. pylori của TNUN
(9,7)
. T. N. L. Phương nghiên cứu trên 200 bệnh
nhân loét dạ dày – tá tràng và nhận thấy tỉ lệ dương tính sẽ tăng thêm 13%
khi phối hợp kết quả dương tính từ hai mẫu thử lấy ở vùng hang vị và vùng
1/3 trên thân vị so với kết quả dương tính chỉ ở vùng hang vị. Sự khác biệt
này được ghi nhận có ý nghĩa thống kê với p<0.01
(15)
. Tuy nhiên, trong thực
tế lâm sàng thì việc làm thử nghiệm càng ít xâm lấn, càng sử dụng ít mẫu mô
sinh thiết mà vẫn đạt kết quả với độ chính xác cao là điểm lý tưởng nhất cần
hướng đến. Woo và cộng sự nhận thấy mẫu mô sinh thiết lấy từ vùng góc bờ
cong nhỏ cho tỉ lệ dương tính tốt nhất khi làm TNUN
(16)
. Trong nghiên cứu
này, mẫu sinh thiết lấy từ vùng góc bờ cong nhỏ cho tỉ lệ dương tính 100%
(32/32) trong khi tỉ lệ dương ở vùng tiền môn vị là 87% (28/32) và vùng
thân vị là 84.4% (27/32) (p<0.052). Trong nghiên cứu của chúng tôi, mẫu mô
sinh thiết lấy từ vùng 1/3 dưới thân vị phía bờ cong lớn và cách lối vào hang vị
từ 2-3 cm giúp phát hiện hầu hết các trường hợp dương tính ở thời điểm 60
phút (97.5%, 40/41), cao hơn có ý nghĩa thống kê so với mẫu sinh thiết lấy từ
vùng tiền môn vị (47.6%, 10/21) (p<0.001) và vùng góc bờ cong nhỏ (61.9%,
13/21), (p < 0.01).
Một tỉ lệ khá cao các bệnh nhân khi đến nội soi đã sử dụng các thuốc

kháng tiết acid hoặc kháng sinh trong vòng 4 tuần trước đó: trong nghiên cứu
của T. N. L. Phương, tỉ lệ này chiếm đến 33% số bệnh nhân đến soi; còn trong
nghiên cứu của chúng tôi chiếm đến 45%. Việc sử dụng các thuốc trên đã
được chứng minh là làm thay đổi phân bố của H. pylori qua nhiều nghiên cứu
trước đây
(6,15,2)
và đưa đến tăng tỉ lệ âm tính giả của TNUN khi mẫu sinh thiết
chỉ được lấy từ vùng hang vị
(12)
. Vì vậy, cần thiết phải phân tích riêng rẽ kết
quả của nghiên cứu này trên hai nhóm bệnh nhân có dùng thuốc và không
dùng các thuốc kể trên.
Trong nhóm bệnh nhân có dùng các thuốc kể trên, kết quả phân tích
cũng tương tự như khi phân tích trên toàn bộ nhóm nghiên cứu: vị trí sinh thiết
3 là vị trí tốt nhất, giúp phát hiện hầu hết các trường hợp dương tính (20/21). Tỉ
lệ dương tính của mẫu thử lấy từ vị trí sinh thiết này cũng không khác biệt có ý
nghĩa thống kê so với tỉ lệ dương tính khi phối hợp mẫu thử từ 2 vị trí sinh thiết
khác nhau. Do vậy, vị trí sinh thiết 3 là thích hợp nhất để lấy mẫu TNUN ở
nhóm bệnh nhân này.
Trong nhóm bệnh nhân không dùng các thuốc kể trên trong vòng 4
tuần trước nội soi, có 20 trường hợp có kết quả PyloriTek dương tính và tất
cả các trường hợp này đều phát hiện được dựa vào mẫu thử lấy từ vị trí sinh
thiết 3(20/20). Tỉ lệ này cao hơn so với tỉ lệ phát hiện dựa trên mẫu mô lấy
từ vị trí sinh thiết số 1 (15/20) và số 2 (16/20) tuy chúng tôi ghi nhận sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Một số nghiên cứu có đề cập đến sự
phân bố của H. pylori trong trường hợp này nhưng với một số điểm không
thống nhất
(1,3,7)
. Genta ghi nhận mật độ H. pylori giống nhau ở hang vị, thân
vị và tâm vị

(3)
, trong khi Bayerdorffer nhận thấy mật độ của H. pylori ở vùng
hang vị cao hơn rõ so với vùng thân vị
(1)
. T. N. L. Phương ghi nhận tỉ lệ
dương tính của TNUN với mẫu thử ở vùng hang vị cao hơn so với mẫu thử
lấy từ vùng thân vị
(15)
, tuy nhiên có một số điểm khác biệt về đặc điểm của
nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu và về phương pháp tiến hành giữa nghiên
cứu này và nghiên cứu của chúng tôi cần xem xét khi so sánh: Hơn 70%
bệnh nhân trong nghiên cứu của T. N. L. Phương bị loét tá tràng trong khi đa
số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được chẩn đoán là viêm dạ dày. Mẫu
mô vùng thân vị trong nghiên cứu này được lấy từ vùng 1/3 trên thân vị trong khi
mẫu mô vùng thân vị trong nghiên cứu của chúng tôi được lấy từ vùng 1/3 dưới
của thân vị, phía bờ cong lớn và cách lối vào hang vị khoảng 2-3 cm. Một số
nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân loét tá tràng có mật độ H. pylori ở vùng hang
vị cao hơn ở vùng thân vị
(8,4,14)
. Như vậy, dựa trên các nghiên cứu này thì mẫu mô
sinh thiết ở vùng hang vị có thể thích hợp đối với các bệnh nhân có loét tá tràng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân loét tá tràng và không có tiền
căn sử dụng các thuốc kháng tiết acid và kháng sinh trong vòng 4 tuần trước nội
soi. Chúng tôi không ghi nhận thấy sự khác biệt về kết quả dương tính của
PyloriTek ở 3 vị trí lấy mẫu thử: tất cả đều cho kết quả dương tính ở thời điểm 20
phút và 60 phút.
Kết luận
Mẫu mô sinh thiết ở vùng 1/3 dưới thân vị phía bờ cong lớn, cách chỗ
vào hang vị khoảng 2-3 cm cho độ nhạy thử nghiệm cao nhất, và giúp phát
hiện hầu hết các trường hợp nhiễm H. pylori dựa trên thử nghiệm Urease

nhanh.