XOẮN LÁCH LẠC CHỖ: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM pdf

XOẮN LÁCH LẠC CHỖ: ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG VÀ SIÊU ÂM

TÓM TẮT
Mục tiêu: Trình bày một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm trong chẩn
đoán xoắn lách ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng I.
Phương pháp: Hồi cứu 5 trường hợp xoắn lách được siêu âm phát
hiện và phẫu thuật cắt lách tại Bệnh viện Nhi đồng I từ 2003-2007.
Kết quả: Tuổi trung bình 4,8 (từ 8 tháng-9 tuổi), 4/5 ca là bé gái, một
ca có tiền căn mổ thoát vị hoành và một ca còn ống động mạch, hội chứng
Down. Thời gian bệnh trung bình 46 ngày (từ 3 đến 90 ngày). Bốn ca nhập
viện vì đau bụng vùng hạ sườn trái. Hai ca ói và sốt. Một ca sờ thấy mass
vùng bụng dưới và phản ứng thành bụng. Đặc điểm siêu âm: Lách không có
ở vị trí bình thường và lạc chỗ, kích thước to, cấu trúc echo kém, có những
mãng echo dày, không đồng nhất, dịch ổ bụng và mất tưới máu lách theo thứ
tự là 5, 3,5,4,3 và 4.
Kết luận: Siêu âm và doppler màu có thể chẩn đoán chính xác lách
lạc chỗ và xoắn lách trước mổ.
ABSTRACT
SPLENIC TORSION IN CHILDREN: CLINICAL AND
SONOGRAPHICS FINDINGS
Nguyen Huu Chi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement
of No 4 - 2007: 83 – 87
Objective: Present clinical and sonographics findings in diagnosis of
splenic torsion in children at Children’s Hospital N01.
Methods: Review fives cases with wandering splenic torsion that
were diagnosed preoperatively by ultrasound doppler and confirmed by
splenectomy at Children’s Hospital N
0
1 from 2003-2007.
Results: The patients ‘s age mean 4,8 (8 months-9 years). Almost

them were girls. One patient had operated diaphragmatic hernia and one had
a patent ductus arteriosus, Down’s syndrome. Abdominal pain, vomiting and
fever, a palpable left upper quadrant mass and tenderness were 4, 2, and 1
respectively. Sonographics findings consist of splenic absence at normal
position and ectopic, splenomegaly, hypoechogenicity, patchy
heterogeneous, hyperechogenicity, ascite, and no blood flow through the
field of view being respectively 5, 3, 5,4, 3 and 4.
Conclusions: Wandering spleen and splenic torsion can be exactly
diagnosed preoperatively by Doppler ultrasound.
MỞ ĐẦU
* Khoa siêu âm -BV Nhi Đồng I

Xoắn lách lạc chỗ, bệnh lý ngoại khoa hiếm, có thể gặp ở người lớn
cũng như trẻ em. Là nguyên nhân gây đau bụng từ cấp tính cho đến mãn. Rất
khó chẩn đoán trên lâm sàng. Bệnh có thể được chẩn đoán trước mổ bằng
siêu âm. Nếu phát hiện sớm, rất có ích, phẫu thuật bảo tồn lách và cố định
lách (splenopexy), còn nếu phát hiện trể, phẫu thuật cắt lách (splenectomy).
Chúng tôi trình bày năm trường hợp lâm sàng xoắn lách, được chẩn
đoán siêu âm chính xác trước mổ.
BỆNH SỬ
Trường hợp 1
Bệnh nhi nữ, 3 tuổi, nhập viện vì đau bụng. Bệnh 4 ngày, khởi phát
đau quặn bụng từng cơn kèm theo ói thức ăn, vào bệnh viện BRVT, được
siêu âm, kết quả không rõ, nghĩ rối loạn tiêu hoá, cho về. Về nhà bé vẫn còn
đau bụng quặn từng cơn, kèm ói thức ăn 1-2 lần, vẽ mệt. Từ ngày thứ 3-4,
tình trạng không giảm kèm sốt, xin nhập viện. Tiền căn: con 3/3, không gì
đặc biệt.
Tình trạng lúc nhập viện
Mạch 120 lần/phút, Nhiệt độ 37 C Nhịp thở 34lần/phút, tổng trạng
khá, chi ấm mạch rõ. Bụng mềm, ấn đau khắp bụng, không phản ứng thành

bụng.
Chẩn đoán nhập viện
Đau bụng cấp, theo dõi viêm ruột thừa
Các xét nghiệm đã làm
CTM: Hct 32%. BC 16400 (N: 80% L: 19%, E: 1%)
-Sau 4 giờ nhập viện, bé vẫn còn đau bụng từng cơn, vẽ đừ, được cho
siêu âm, nhận thấy: lách to, chiều cao100mm, xuống thấp, gần ngang rốn,
echo kém, không đồng nhất, lớp echo kém vùng dưới bao lách, vỏ bao dày,
không thấy tưới máu lách. Động mạch lách nơi xuất phát Vs 35cm/s RI 0,81,
ngay vùng rốn lách không thấy phổ mạch máu. Dịch ổ bụng (+) lượng ít tới
vừa, dạng dịch có echo mịn, nghĩ là máu, bên cạnh đó có một trúc dạng nang
vách ống tiêu hoá, vùng hồi tràng d=15mm.
Chẩn đoán siêu âm
Xoắn lách/lách lạc chỗ xuống thấp và nang ruột đôi hồi tràng
=>Bệnh nhi được mổ, ghi nhận ổ bụng nhiều dịch hồng lợt, lách to,
tím phần lớn, nằm thấp, không có các dây chằng cố định, xoắn 1 vòng ngược
chiều kim đồng hồ -> cắt lách, khâu cột mạch máu cuống lách. Thám sát
thấy đoạn cuối hồi tràng có 1 nang nhầy (chứa dịch nhày trong) d=15mm,
cắt nang.

Hình 1.Lách to, nằm ngang dưới rốn, echo không đồng nhất, có mãng
echo kém, bao lách echo dày. Có ít dịch khu trú cực dưới lách

Hình 2. Cấu trúc dạng nang, vách ống tiêu hoá vùng hồi tràng. Nang
ruột đôi hồi tràng.
Trường hợp 2
Bệnh nhi 4 tuổi, nam, nhập viện vì đau bụng.
Bệnh khởi phát đau quặn bụng từng cơn vùng hạ vị từ 3 ngày nay, không
ói không sốt, ngày nay đau nhiều vào viện BRVT được siêu âm màu phát hiện
mass echo kém vùng hố chậu phải, cấu trúc khá đồng nhất, giới hạn rõ, phân bố

mạch máu bất thường, có dịch ổ bụng lượng vừa. Lách bình thường? Được chẩn
đoán khối u vùng hố chậu phải CRNN. Kèm dịch ổ bụng lượng vừa, chuyển BV
Nhi Đồng I.
Khám lúc nhập viện: M120l/ph Nhiệt độ 38
0
3, HA 92/60mmHg.Tĩnh,
niêm hồng. Mass vùng hạ vị, chắc, ấn đau, giới hạn rõ, di động. Không ghi
nhận tiền căn bản thân và gia đình có gì đặc biệt.
Các xét nghiệm khác: CTM BC 22600 (N: 30,4% L: 13,9%) TC
263000
Được cho siêu âm lại, do trong đêm trực, chúng tôi không khảo sát siêu
âm Dopper màu. Nhận thấy không có lách và tĩnh mạch lách vị trí bình thường,
lách nằm cạnh rốn-hạ vị 42x90mm, cấu trúc echo kém, một số vùng hoại tử.
Không có phổ mạch máu. Dịch ổ bụng lượng vừa, không thuần nhất. Chẩn đoán
xoắn lách.
=>Bệnh nhi được mổ ghi nhận lách bị đẩy xuống hố chậu trái, cuống
lách rất dài, động mạch và tĩnh mạch xoắn bắt chéo vào nhau. Đưa lách ra
ngoài, lách bị hoại tử tím đen nhiều chỗ-> cắt lách.

Hình 3. Lách lạc chỗ, nằm cạnh rốn-hạ vị. Cấu trúc echo kém, không
đồng nhất. Một số vùng echo kém. ->Xoắn lách lạc chỗ vùng rốn
Trường hợp 3
Bệnh nhi nữ 9 tuổi. SHS: 189836/01. Nhập viện vì đau bụng tái diễn.
Bé có tiền căn mổ thoát vị hoành bẩm sinh bên trái lúc nhỏ (sơ sinh). Từ 3
tháng nay hay đau quặn bụng từng cơn, không ói, không sốt. Tiêu tiểu bình
thường. Khám lúc nhập viện, sinh hiệu ổn, sờ thấy một khối vùng hố chậu
trái, kích thước 5x10cm, di động, đau ít. CTM bình thường, chụp xquang
bụng không chuẩn bị không có hình ảnh tắc ruột. Siêu âm bụng không thấy
lách ở vị trí bình thường, lách nằm ngang dưới rốn bên trái, dính sát thành
bụng, cấu trúc echo kém, tương đối đồng dạng, còn tưới máu. Không dấu

nghẹt ruột. Chẩn đoán siêu âm lách lạc chỗ xuống hố chậu trái, nghi dính
vào thành bụng.
=>Bệnh nhi được mổ ngày 30/12/03, ghi nhận ruột dính nhiều và
dính vào vết mổ. Lách nằm vị trí hố chậu trái, dính một phần vào thành bụng,
kích thước 5x8cm, hồng hào, trơn láng, không có dây chằng.Tiến hành cắt lách.
Trường hợp 4
Bé gái N. H. M, 8 tháng, địa chỉ Tân Bình, nhập viện vì sốt. Bé có tiền
căn tim bẩm sinh, còn ống động mạch, tăng áp phổi và đang điều trị ghẻ ở
BV Da liễu. Cách nhập viện 2 ngày, bé sốt, quấy khóc, ói và tiêu chảy không
đàm máu, nhập viện với chẩn đoán ban đầu theo dõi bệnh tay chân
miệng/TBS/ HC Down sau đó chuyển khoa tim mạch với chẩn đoán tiêu
chảy cấp, còn ống động mạch, hội chứng Down. Bé vẫn còn ói nhiều lần,
được siêu âm kiểm tra ghi nhận lách to, 72cm, xuống thấp, echo kém, vỏ bao
echo dày, có mãng echo dày sát bao, không thấy tưới máu lách. Dãn tá tràng,
kèm dấu nghẹt ruột, được chẩn đoán xoắn hoại tử lách, theo dõi tắc tá tràng
do màng ngăn có lỗ thông. Công thức máu ghi nhận bạch cầu 26100, Hct
29% CRP 140mg%, DNT bình thường. Xquang bụng không chuẩn bị: hình
ảnh bóng đôi.
Bé được mổ lúc 9h45 ngày 8/8/07, ghi nhận ổ bụng có ít dịch hồng
khu trú hạ sườn trái, lách xoắn một vòng, ngược chiều kim đồng hồ, hoại tử
đen. Kẹp cắt cuống lách.
Trường hợp 5
Bé gái 5 tuổi. T.T.M.H, địa chỉ Bình thuận, nhập viện lúc 19h40 ngày
26/07/2007, vì đau bụng. Bệnh ngày thứ 6, đau bụng âm ĩ vùng hạ sườn trái, quặn
từng cơn, liên tục, vào bệnh viện huyện->bệnh viện tỉnh được siêu âm và chẩn
đoán u lách, chẩn đoán phân biệt nhồi máu lách, sau đó được chuyển bệnh viện
Nhi đồng I. Tình trạng lúc nhập viện sinh hiệu ổn, siêu âm bụng ghi nhận lách
to 86x48mm, vị trí lách lệch trục so với bình thường, chủ mô lách echo kém,
không đồng nhất, có những mãng echo dày hình chêm nhỏ, ngoại biên và ở
trung tâm, mất tưới máu, dịch ổ bụng lượng ít, được chẩn đoán xoắn lách.

Công thức máu ghi nhận bạch cầu 11.000 (N 48%, L52%), Hct 27,2%. Tiểu
cầu 462.000. test đông máu bình thường.
Bé được mổ lúc 21h40 27/07/07, ghi nhận lách được mạc nối lớn
bám vào, gở mạc nối lớn, thấy lách hoại tử tím đen do xoắn cuống lách.
Lách không có các dây chằng cố định. Kẹp cắt cuống lách.
BÀN LUẬN
Tần suất lách lạc chỗ chưa được biết rõ, luôn xảy ra ở bệnh nhân từ
20-40 tuổi và 70-80% ở phụ nữ, hầu hết là tuổi sinh đẻ. Ở trẻ em, chiếm 1/3
các trường hợp, 30% dưới 10 tuổi
(4)
. Tần suất lách lạc chỗ thay đổi theo giới
và tuổi có thể được giải thích bởi 2 nguyên nhân sau: bẩm sinh hay mắc
phải. Mắc phải thường xảy ra ở phụ nữ, do những thay đổi về hormon trong
thai kỳ. Đây là nguyên nhân gây yếu cơ thành bụng và dãn các dây chằng.
Dạng bẩm sinh, do kém phát triển phần lưng mesogastrum khi mà túi mạc
nối nhỏ được thành lập, kém gắn kết lưng mạc treo vào phúc mạc sau và cơ
hoành. Các dây treo lách không được thành lập hoặc chỉ được thành lập một
phần. Đó là các dây chằng hoành-lách, lách-thận, hoành-đại tràng, tụy-lách,
lách–dạ dày, lách-đại tràng và tụy-đại tràng.
Chiều dài cuống lách xác định tính di động của lách trong trường hợp
không có một phần hay toàn bộ các dây chằng lách. Lách lạc chỗ, có thể tìm
thấy bất kỳ đâu trong ổ bụng hoặc vùng chậu tùy theo chiều dài cuống lách.
Sự xoắn vặn cuống lách gây thiếu máu nuôi, tiến triển họai tử, không phục
hồi.
Bệnh cảnh lâm sàng xoắn lách có thể cấp tính hay mãn tính. Tùy theo
mức độ xoắn, xoắn nhẹ, gây đau bụng mạn kèm lách sung huyết. Xoắn mức
độ vừa, gây đau bụng từng cơn dữ dội, có liên quan đến xoay và tự tháo
xoắn, còn xoắn mức độ nặng, gây đau bụng cấp, ói và sốt, do nhồi máu lách.
Khám lâm sàng có thể sờ thấy mass vùng chậu đau hoặc không đau. Ba
trong năm bệnh nhi của chúng tôi đều khởi phát đau bụng cấp, đau vùng hạ

sườn trái, kèm ói và có sốt nhẹ. Xét nghiệm công thức máu cho thấy có tăng
bạch cầu đa nhân. Còn bệnh nhi thứ 3, biểu hiện đau bụng mãn, điểm khác
biệt rõ ràng ở bệnh nhi này là có tiền căn mổ thoát vị hoành trái, mang ruột
và lách xuống ổ bụng, không có cố định lách, nên lách di động và xoắn từng
lúc. Còn bệnh nhân thứ 4, quá nhỏ, biểu hiện tiêu chảy, ói và hội chứng
nhiễm trùng, do lách bị hoại tử. Thường rất khó chẩn đoán lâm sàng xoắn
lách, do đó cần những phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác.
*Chụp xquang bụng không chuẩn bị, có thể thấy dãn các quai ruột
vùng hạ sườn trái và khối to dạng mô mềm nằm trong ổ bụng hoặc hông trái.
*Trên siêu âm, không thấy lách ở vị trí bình thường, khối hình thể
giống lách, nằm lạc chỗ vùng hông, giữa bụng hoặc vùng chậu. Lách to, cấu
trúc siêu âm không đồng nhất, có những mãng echo dày hoặc echo kém,
tương ứng với nhồi máu hoặc hoại tử lách. Khảo sát doppler, mất tưới máu
lách. Bốn trong 5 bệnh nhi đau bụng cấp của chúng tôi, cấu trúc lách lạc chỗ
echo kém, không đồng nhất, có những vùng echo kém hoặc dày, tương ứng
lách hoại tử và đặc biệt đều có dịch tự do ổ bụng, dạng dịch không đồng
nhất, khi mổ tương ứng lách xoắn vặn hoại tử và phải cắt lách. Bệnh nhân
thứ 3, đau bụng mãn, lách to, lạc chỗ, echo kém đồng dạng, vẫn còn tưới
máu, không có dịch tự do trong ổ bụng và khi mổ bảo lách vẫn còn hồng
hào, trơn láng, nhưng do dính và kinh nghiệm của Bs Ngoại khoa nên quyết
định cắt lách. Theo Simmi Chawla
(4)
, nên bảo tồn lách, nếu chưa có biểu
hiện hoại tử lách, bằng cách cố định lách về vị trí bình thường. Bởi sau cắt
lách, bệnh nhân cần chủng ngừa phế cầu… cũng như việc sử dụng kháng
sinh dự phòng lâu dài là cần thiết.
*Trên chụp điện toán cắt lớp (CT), cho thấy không có lách ở trước thận
và sau dạ dày, mass vùng bụng dưới hoặc hố chậu, cấu trúc chủ mô đồng dạng
hoặc không đồng dạng, phồng, bắt chất cản quang kém hoặc không
(5)

.

Thực tế, tại Bệnh viện chúng tôi, không cần thiết chụp CT bụng, việc
khảo sát siêu âm và nếu có điều kiện khảo sát Doppler, cũng giúp rất nhiều
trong việc chẩn đoán xoắn lách lạc chỗ. Điều quan trọng trong chẩn đoán là
phải nghĩ đến xoắn lách lạc chỗ, khi đứng trước bệnh nhi có biểu hiện đau
bụng cấp hay mạn vùng hạ sườn trái và khảo sát siêu âm không thấy lách vị
trí bình thường, lách nằm lạc chỗ, có cấu trúc echo kém hoặc những mãng
echo dày. Nếu khảo sát doppler, sẽ không thấy phổ mạch máu bình thường
vùng cuống và trong chủ mô lách.
Về việc điều trị, khi có bằng chứng xoắn lách lạc chỗ, nên can thiệp
ngoại khoa cấp cứu và chỉ nên cắt lách khi lách hoại tử, còn nếu chưa có
biểu hiện hoại tử hoặc chỉ phát hiện tình cờ lách lạc chỗ, nên có kế hoạch mổ
chủ động cố định lách.
KẾT LUẬN
Xoắn lách lạc chỗ, bệnh ngoại khoa hiếm, là nguyên nhân gây đau
bụng bụng cấp hay mạn. Chẩn đoán lâm sàng rất khó, nhưng hoàn toàn có
thể chẩn đoán sớm nhờ phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt siêu âm và
doppler. Với việc xác định lách không có ở vị trí bình thường, thay đổi cấu trúc
echo của lách và giảm hoặc mất tưới máu lách, cho phép chẩn đoán xoắn lách lạc
chỗ cấp hay mạn.
Việc chẩn đoán sớm, giúp bảo tồn lách bằng phẩu thuật cố định lách
(splenopexy) còn khi chẩn đoán muộn phải cắt bỏ lách (splenectomy).