CÁC HỘI CHỨNG HÔ HẤP – PHẦN 2 ppt

CÁC HỘI CHỨNG HÔ HẤP – PHẦN 2


5. Hội chứng tràn khí màng phổi.
5.1. Định nghĩa:
Là hiện tượng có khí trong khoang màng phổi do nhiều nguyên nhân.
+ Tràn khí màng phổi nội khoa (tràn khí màng phổi tự phát):
- Tràn khí màng phổi tự phát tiên phát:
- Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: là biến chứng của một bệnh hô hấp, ví
dụ: lao phổi, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phổi tụ cầu
+ Tràn khí màng phổi ngoại khoa: chấn thương ngực, vết thương ngực hở.
5.2. Triệu chứng:
5.2.1. Tràn khí màng phổi thể toàn bộ:
* Triệu chứng lâm sàng:
+ Toàn thân:
Phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ tràn khí, có thể có tình trạng sốc, suy
hô hấp, trụy tim mạch
+ Cơ năng:
Đau ngực đột ngột, dữ dội (đau như xé ngực). Ho khan, khó thở nhanh nông
(tùy mức độ tràn khí màng phổi).
+ Thực thể:
- Lồng ngực bên tràn khí giãn căng vồng, giảm cử động thở.
- Tam chứng Gaillard: rung thanh giảm hoặc mất, gõ vang trống, nghe thấy
mất rì rào phế nang.
- Hội chứng bình kim khí (nghe thấy tiếng thổi bình kim khí và tiếng lanh
tanh kim khí trong tràn khí màng phổi hở hoặc thể van).
- Tràn khí màng phổi bên phải gõ vang ở vùng trước gan, nếu ở bên trái gõ
vang ở diện đục của tim.
- Đo áp lực khoang màng phổi bằng bơm tiêm thủy tinh:
. Tràn khí màng phổi hở: khi đâm kim vào khoang màng phổi thấy nòng bơm tiêm
thủy tinh đứng yên vị trí ban đầu, áp lực trong khoang màng phổi bằng áp lực khí quyển.

. Tràn khí màng phổi kín: khi kéo nòng bơm tiêm thấy bị hút vào, áp lực trong
khoang màng phổi thấp hơn áp lực khí quyển.
. Tràn khí màng phổi thể van: nòng bơm tiêm bị đẩy ra, lỗ thủng ở màng phổi tạng
giống như van một chiều, chỉ cho không khí vào khoang màng phổi, làm cho khí bị nén
dần vào khoang màng phổi, áp lực trong khoang màng phổi cao hơn áp lực khí quyển.
- Đo áp lực khoang màng phổi bằng máy Kuss: áp lực âm bằng tràn khí kín.
Áp lực bằng không bằng tràn khí hở. Áp lực dương bằng tràn khí thể van.
* X quang:
Giúp xác định chẩn đoán và theo dõi tiến triển. Vùng tràn khí quá sáng, không
có vân phổi, phổi bị co lại phía rốn phổi, trông thấy đường viền màng phổi, lồng
ngực giãn rộng, tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện, cơ hoành hạ thấp.
2.2. Tràn khí màng phổi khu trú.
2.2.1. Triệu chứng toàn thân và cơ năng:
Kín đáo, không khó thở, chỉ có đau tức ngực nhẹ.
2.2.2. Triệu chứng thực thể:
Tam chứng Gaelard khu trú, khó phát hiện.
2.2.3. X quang:
Là xét nghiệm chính giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi cục bộ, cần phân biệt
với một hang lớn ở phổi. Tràn khí màng phổi cục bộ: góc tiếp xúc với thành ngực
là một góc nhọn; đối với hang lớn ở phổi: góc tiếp xúc với thành ngực là góc tù
(dấu hiệu Bernou).







Tràn khí màng phổi Hang lớn
Hình 6.27: Dấu hiệu Bernou.

6. Hội chứng tràn khí-tràn dịch màng phổi phối hợp.
6.1. Triệu chứng thực thể:
+ Phía trên khám thấy tam chứng Gaillard.
+ Phía dưới có hội chứng 3 giảm.
+ Lắc có tiếng óc ách (dấu hiệu lắc Hippocrat hoặc Chauffard).
6.2. X quang:
Có hình mức khí-dịch ở khoang màng phổi. Khi chiếu điện, lắc bệnh nhân có
thể thấy mức dịch sóng sánh
6.3. Nguyên nhân:
+ Tràn khí màng phổi tự phát kèm chảy máu trong khoang màng phổi (do đứt
dây chằng đỉnh phổi).
+ Viêm phổi do tụ cầu.
+ Vỡ ổ áp xe vào khoang màng phổi.
+ Nhiễm khuẩn sau tràn dịch màng phổi thanh tơ.
+ Do chấn thương, vết thương thấu phổi gây tràn khí và máu màng phổi.





Hình 6.28: tràn dịch màng phổi phối hợp tràn khí màng phổi.
7. Hội chứng trung thất.
7.1. Định nghĩa:
Hội chứng trung thất là tập hợp các triệu chứng lâm sàng-X quang khi các cơ
quan trong trung thất bị chèn ép hoặc tổn thương.
7.2. Một số đặc điểm giải phẫu định khu trung thất:
+ Trung thất là một vùng nằm giữa lồng ngực. Giới hạn hai bên bởi phổi và
màng phổi, trên là khe cổ ngực, dưới là cơ hoành, trước là xương ức và phía sau là
cột sống lưng và rãnh sườn cột sống.
+ Phân chia trung thất:

- Trung thất trước: ở trước khí quản và tim.
- Trung thất giữa: ở trên tương ứng với mặt phẳng đi qua khí quản và phế
quản gốc hai bên, ở dưới là tim.
- Trung thất sau: ở sau khí quản và tim.
Mỗi vùng lại được chia làm 3 tầng: trên, giữa và dưới.






Hình 6.29: Phân chia trung thất.
- Trung thất trên ở trên đường kẻ đi qua bờ dưới của đốt sống lưng IV, qua
bờ trên của quai động mạch chủ tới cán xương ức.
- Trung thất giữa: từ trung thất trên đến đường thẳng đi qua phía dưới nơi
phân chia của khí quản.
- Trung thất dưới: từ trung thất giữa đến cơ hoành.
Tùy theo bệnh lý ở từng vùng trung thất, mà có biểu hiện triệu chứng lâm
sàng và X quang khác nhau .
7.3. Lâm sàng:
Là biểu hiện triệu chứng của các cơ quan bị chèn ép.
7.3.1. Chèn ép khí phế quản:
+ Khó thở vào, có tiếng rít, tăng khi nằm ngửa hoặc nằm nghiêng.
+ Ho: ho khan, khàn và oang oảng, giống như như tiếng “chó sủa” có thể ho
ra máu (do u xâm lấn phá hủy mạch máu khí phế quản).
+ Đau ngực: đau sau xương sườn.
7.3.2. Chèn ép mạch máu:
- Hội chứng tĩnh mạch chủ trên:
Tĩnh mạch chủ trên bắt đầu từ chỗ nối các tĩnh mạch vô danh, chạy về tim dọc
theo bờ ức phải.

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên thường do ung thư phế quản gây ra.
Nếu tắc nghẽn ở vị trí phía trên chỗ hợp lưu của tĩnh mạch chủ trên với tĩnh
mạch Azigos thì có các triệu chứng bao gồm: phù mặt, cổ, cánh tay "phù áo
khoác", tĩnh mạch cổ nổi căng, giãn mao mạch ở phần trên ngực và lưng.
Nếu tắc ở ngay chỗ hợp lưu thì triệu chứng lâm sàng nặng hơn nhiều với biểu
hiện tuần hoàn bàng hệ ở thành trước và sau của bụng do máu từ hệ tĩnh mạch chủ
trên trở về tim qua hệ tĩnh mạch chủ dưới.
Trong ung thư phế quản tế bào nhỏ, tắc nghẽn phát triển rất nhanh làm các
mạch nối không kịp hình thành.
Các triệu chứng khác bao gồm: áp lực tăng và tốc độ máu trở về chậm ở tĩnh
mạch tay so với tĩnh mạch chi dưới; tĩnh mạch cảnh luôn nổi ở tư thế nằm, đau
đầu, chóng mặt, buồn ngủ, nhìn mờ, đau ngực, ho, khó nuốt, phù mi mắt. Khi có
triệu chứng tắc nghẽn đường thở trên hoặc phù não tiên lượng rất xấu.
Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên do u có thể gây nghẽn mạch.
+ Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới: tuần hoàn bàng hệ ở nửa dưới ngực và bụng,
gan to, phù chi dưới.
+ Chèn ép động mạch dưới đòn: mạch và huyết áp không đều ở 2 tay.
+ Chèn ép động mạch phổi: khó thở khi gắng sức, nghe có tiếng thổi tâm thu
liên sườn II bên trái.
7.3.3. Triệu chứng chèn ép thực quản:
+ Khó nuốt, nuốt đau, nuốt nghẹn.
+ Đau ngực ở phía sau, lan sang 2 bên và lên trên.
7.3.4. Triệu chứng chèn ép dây thần kinh:
+ Tổn thương thần kinh quặt ngược:
Khàn tiếng chủ yếu do tổn thương thần kinh quặt ngược. Dây quặt ngược bên
trái hay bị tổn thương hơn vì chiều dài của nó trong lồng ngực lớn hơn bên phải,
mặt khác dây quặt ngược trái đi vòng qua động mạnh chủ ở ngang mức carina,
trong khi dây quặt ngược phải chạy đè lên động mạch dưới đòn ở nền cổ.
Tổn thương thần kinh quặt ngược có thể gây khó nuốt vì dây này chi phối các cơ
vòng phần trên của thực quản. Trong trường hợp này bệnh nhân vừa nghẹn đặc vừa sặc

lỏng
+ Tổn thương thần kinh hoành: nấc, đau vùng cơ hoành, khó thở. Tổn thương
thần kinh hoành gây liệt hoành hoặc gây co thắt đột ngột vòm hoành. Vòm hoành
có thể bị liệt bên phải hoặc bên trái, chẩn đoán bằng khám lồng ngực và hình ảnh
nâng cao một nửa vòm hoành trên phim X quang. Chiếu điện phát hiện được cử
động nghịch thường của vòm hoành.
+ Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: hội chứng Claude Bernard - Horner:
Khối u cực trên đỉnh phổi khi đè ép, xâm lấn vào thân hoặc đám rối giao cảm
cổ VI và ngực I gây ra hội chứng Claude Bernard - Horner với biểu hiện giãn đồng
tử bên tổn thương, tăng tiết mồ hôi ở nửa mặt, nửa lồng ngực và tay bên tổn
thương; giai đoạn muộn hơn xuất hiện đau ở hố mắt, khe mắt hẹp (do liệt cơ nâng
mi trên), giảm tiết mồ hôi cùng bên và vẹo cột sống về bên tổn thương. Đôi khi có
tăng tiết mồ hôi bên đối diện. Hội chứng này thường kèm theo phá hủy xương
sườn I hoặc II.
+ Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay (hội chứng Pancoast - Tobias): đau vai
lan xuống dưới theo mặt trong cánh tay, cẳng tay tới ô mô út, ngón út, teo cơ ô mô
út.
+ Chèn ép thần kinh phế vị: rối loạn hô hấp, chảy nước dãi, rối loạn nhịp tim.
+ Chèn ép ống ngực gây tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi phải.
7.4. X quang:
7.4.1. Chiếu X quang:
Phát hiện liệt cơ hoành, cơ hoành nâng cao ở thì hít vào.
7.4.2. Chụp X quang lồng ngực thẳng nghiêng:
Phát hiện và định vị u trung thất. Đặc điểm của u trung thất là một bóng mờ
dạng tròn, đậm độ nước thuần nhất. Trên phim thẳng thấy trung thất rộng ra, phần
lấn vào nhu mô phổi bờ rõ, liên tục, không nhìn thấy giới hạn trong của khối u.
7.4.3. Chụp thực quản có uống barit: Phát hiện u chèn ép thực quản.
7.4.4. Chụp cắt lớp vi tính:
Cho phép xác định chính xác vị trí và cấu trúc khối u giúp chẩn đoán căn
nguyên. Khi phối hợp với bơm thuốc cản quang có thể giúp chẩn đoán phân biệt

kén nước với u mạch máu và xác định sự thay đổi tỷ trọng của khối u.
7.5. Một số hội chứng hay gặp theo các vùng của trung thất:
7.5.1. Trung thất trước:
Thường gặp hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
7.5.2. Trung thất giữa:
+ Hội chứng phế quản thần kinh quặt ngược:
- Khó thở tăng khi nằm ngửa, do chèn ép phế quản gốc trái.
- Ho khan.
- Giọng đôi do liệt thanh âm trái hậu quả của liệt dây thần kinh quặt ngược
trái. Nguyên nhân do u chèn ép phế quản gốc trái trên phim X quang thường kèm
theo có hình ảnh xẹp phổi thùy trên trái.
+ Hội chứng liệt hoành và dây thần kinh quặt ngược: do chèn ép thần kinh
hoành và thần kinh giao cảm.
+ Rối loạn nhịp tim: do chèn ép dây thần kinh X, hoặc đám rối thần kinh cạnh
động mạch chủ, gây mạch nhanh, chậm, hoặc cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất,
cuồng động nhĩ
7.5.3. Trung thất sau:
+ Hội chứng thần kinh liên sườn: đau ngực.
+ U ở trung thất sau trên:
- Hội chứng Pancoast - Tobias: ung thư phế quản ở cực trên đỉnh phổi chèn
ép đám rối thần kinh cánh tay.
7.6. Nguyên nhân theo các vị trí trung thất:
7.6.1. Trung thất trước:
+ Trung thất trước trên: bướu giáp chìm. X quang có hình ảnh: “cốc sâm
panh”, xác định bằng chụp xạ

131
I .
+ Trung thất trước giữa: hay gặp u và kén tuyến ức; ngoài ra có thể gặp u
quái (teratome), phình động mạch chủ lên.

+ Trung thất trước dưới: kén màng ngoài tim, ở vùng mỏm tim hoặc góc tâm
hoành, u mỡ hoặc u xơ lành tính, thoát vị bụng ngực qua khe Larrey.
7.6.2. U trung thất giữa:
Ung thư phế quản gốc đặc biệt là loại tế bào nhỏ, bệnh lý hạch trung thất,
Hodgkin, non Hodgkin, hạch di căn ung thư, hạch lao, hạch trong bệnh bụi phổi
silic. Ngoài ra có thể gặp phình quai động mạch chủ, hoặc kén phế quản: đám mờ
đậm, thuần nhất, nối với rốn phổi tạo nên hình vợt bóng bàn.
7.6.3. Trung thất sau:
+ U lành thần kinh hoặc u ác tính: X quang có hình bóng mờ tròn, bờ rất rõ.
Có thể thấy dấu hiệu ăn mòn cung sau xương sườn.
+ Phình quai động mạch chủ xuống.
+ U thực quản hoặc kén cạnh thực quản.