Đảm bảo quyền lợi con người với các hoạt động dịch vụ tài chính danh nghĩa pps

LờI NóI ĐầU
Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận động tổng hoà
của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định. Trong khoảng
không gian và thời gian nào đó, người ta có thể hoàn toàn khoẻ mạnh, sung mãn, tràn
đầy sinh lực nhưng ai có thể đoán được vào một thời khắc khác trong tương lai, họ có
thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong. Nếu đây là những trụ cột
trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những người thân yêu khi không may họ gặp
rủi ro?
So với các biện pháp khác như phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảo hiểm
được coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con người đã ra đời nhằm bảo đảm
ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ
đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ…
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con người
ngày càng được quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng với vị trí của nó
trong thị trường bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát nhằm mở rộng
hơn nữa thị trường đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này là cần thiết. Hoạt động
chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho người được bảo hiểm khi xảy ra
sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn được tất cả các công ty bảo
hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì
lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi
đã chọn đề tài:

“Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại
trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex
(PJICO)” cho luận văn tốt nghiệp.
Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận được chia làm ba phần:
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi
nhân thọ.
Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con
người tại PJICO.

Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu
nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO.
Đề tài được hoàn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ Tôn Thị
Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị văn phòng khu
vực 1 của công ty PJICO.
Hà Nội tháng 5 năm 2004
Phần I: Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong Bảo Hiểm con người
phi nhân thọ
I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ
1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người
Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong
suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trước
những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay
từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-
bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia

các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho các thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế
kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động
trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm
đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam
kết bảo đảm an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ
nếu không may những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô
lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây được coi
là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con người. Như vậy, bảo hiểm con người đã
được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này
càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp
to lớn của nó đối với xã hội.
Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào
những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều được thực hiện ở
các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên, đối tượng được bảo

hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con người còn quan tâm
những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống như:
Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người phụ
thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc nào con
người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường.
Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật…làm
mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của người
trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong
cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện

thêm một số nhu cầu mới như chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó,
để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá
nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho
con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp.
Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản
xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các
chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của
pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo
hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh
mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được thuê gắn bó với nhau
hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm
khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa
đón khách trên các tuyến đường theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay
đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại
PJICO, có thể kể đến một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí
nghiệp vận dụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông
cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung
học Trương Định, Hai Bà Trưng….
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền
kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được

tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp con người có
điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn
trước, ngày càng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và

tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm
thương mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị
trường, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội.
Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã
hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ
làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con cái
hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu,
bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản
chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống
trong tương lai là điều cần thiết.
Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu
hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên
trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm
sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người tham gia bảo hiểm.
So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM có đối tượng tham gia
rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trường hợp, những khu vực
của nền kinh tế - những nơi mà BHXH chưa được thực hiện hoặc có nhưng không bù
đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của người lao động. Mặc dù những người lao
động này được hưởng trợ cấp của BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu
cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội
không đáp ứng được những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt
ấy sẽ được bù đắp bởi BHTM.

Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong
BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh của cuộc
sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.

2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)
Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng được
bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự kiện liên
quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con người. Được chia
thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm con người phi nhân thọ,
bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách
hàng.
Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm
“nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được chính xác
thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá. Do vậy việc trả
tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với
người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm
nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả
năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của người tham gia bảo hiểm.
Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng nguyên
tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ bảo hiểm trợ
cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển khi
nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm
hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo

hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia. Vì vậy BHCN
PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:
• Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là tai
nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con người.
• Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các
công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổi quá thấp
hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.
• So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ ngắn hơn
và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có

trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo
hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng
có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm
dân sự và bảo hiểm vật chất xe…
• Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ
bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này sẽ làm
giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí,
nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm.
• Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu
hiệu nhất cho BHXH, BHYT.
3. Một số khái niệm cơ bản
3.1 Tai nạn thân thể
Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một lực
mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người.

• Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng tử
vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.
• Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác động
lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió cũng là
bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm.
• Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của người
được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự tử không
được coi là rủi ro được bảo hiểm.
• Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương tổn
phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn
kết.
3.2 Bệnh tật
Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm cả
sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến nặng ở
bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh

trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng
bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá chính xác rủi ro để
từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và
đảm bảo được các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh.
3.3 Mất khả năng lao động
Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả năng
lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là:

- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng việc
trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi như ban đầu
và có khả năng lao động trở lại.
- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải ngừng
việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn không thể được
phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ.
Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ, từ
đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy định về
khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác nhau.
3.4 Chi phí y tế
Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi phí này
được chia làm ba loại như sau:
- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và kiểm
tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện…
- Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân…
- Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị.
3.5 Bệnh viện
Là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận mà ở đấy có khả năng
và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và có
phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.
3.6 Nằm viện
Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều

trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai.

3.7 Phẫu thuật
Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực
hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các
dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.
3.8 Bệnh đặc biệt
Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ
dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính…
3.9 Bệnh có sẵn
Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người được bảo
hiểm:
a) Được điều trị trong vòng ba năm trước
b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có.
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ
Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linh hoạt tuỳ
theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việc triển khai cũng
có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội dung cơ
bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…Điều này cũng khá dễ
hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật
của mỗi nước. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ
yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm
trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch…
4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24

Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi
trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết hợp đồng
giữa hai bên.
- Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt
Nam từ 16 đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt

Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế
hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ
ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên
nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật. Những hành vi
cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định.
Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền ấy.
Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương
ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:
Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24

Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu
Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75%
(Nguồn: PJICO)
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo hiểm
hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy
định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện trong vòng 21
ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.

4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn, mang đến
lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị
và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu
thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phương tiện hội chẩn của ngành
y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”,
bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên.
- Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những
người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60
tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn

từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương tật.
- Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh
tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc là
bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong các
trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu thuật
có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rượu, sử dụng ma
tuý…
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức
khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính
của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số
tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ…
- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường. Số tiền
chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công ty

bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đưa ra các tỷ lệ định
mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ định mức
về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức này được ghi trong hợp đồng bảo hiểm.
Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm,
giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ… sẽ được thanh toán tiên bảo hiểm
đúng theo quy định.
4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân
- Đối tượng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những người
trên 70 tuổi đã được bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69 tuổi.
Những người bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên,
hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi trách nhiệm
bảo hiểm.
- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trường hợp chết đối với người được bảo
hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trường hợp chết do người được bảo
hiểm vi phạm pháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp của người được bảo
hiểm hoặc người thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.

- Phí bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận
bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban hành (Xem
phụ lục 1).
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợp pháp
phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra sự
kiện bảo hiểm:
+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm

+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người tham gia
bảo hiểm
+ Giấy chứng tử
+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp
Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chưa đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi
thường của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm trong
vòng 21 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. Trường
hợp người được bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh toán mọi
chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phương hoặc người đã đứng ra tổ chức điều trị,
mai táng nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm.
4.4. Bảo hiểm kết hợp con người
Nghiệp vụ này được xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên
quan đã được Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người 24/24 ,
quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật…
- Đối tượng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi đến
65 tuổi trừ những người bị thương tật vĩnh viễn 50% trở lên, những người bị bệnh nan
y…
- Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính
mạng con người (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó:
Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng
Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn

Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm được thu theo quy định của
Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham gia hợp
đồng.
- Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định như bảo hiểm trợ cấp nằm viện
phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24…
4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách
Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông được
mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân cư trong xă hội
ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến chóng mặt, mỗi năm
có đến 21.000 người chết do tai nạn giao thông đường bộ (theo báo Tiền Phong số
70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có hơn 70% lượng hành khách
tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ chốt trong gia đình, cơ quan và xí
nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và được triển khai dưới hình thức bắt buộc, nhằm
bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức khoẻ của tất cả hành khách đi trên phương tiện
giao thông kinh doanh chuyên trở hành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp,
chỉ cần họ có vé hoặc được miễn, giảm vé theo quy định.
Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian từ khi
bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm được tính luôn vào giá
vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phương tiện vận chuyển, đặc điểm và độ
dài tuyến đường chuyên trở.
4.5 Bảo hiểm học sinh

Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp
nằm viện và phẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm đã
được giảm đi đáng kể.
Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất
định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường lớp
khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà

trường và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã được triển khai rộng
khắp nước ta và đã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó.
- Người được bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh
viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những người
tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia có thể là bố
mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu. Người tham gia bảo hiểm ở đây không bị hạn chế bởi
tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật.
- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm đau,
bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường hợp học sinh
đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm pháp luật
hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảo hiểm.
- Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm
dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy định của Bộ
Tài Chính.
- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tai
nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo
hiểm kết hợp của hai loại trên.

II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ
Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra,
doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường hoặc chi trả tiền
bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồi thường hoặc chi trả,
bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thường và chi trả đối với doanh
nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thường là giấy yêu cầu đòi bồi thường hoặc chi
trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu
hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng.
Để xác định được chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thường thì việc đầu tiên là
phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải quyết
khiếu nại bao gồm 2 khâu là:
+ Giám định tổn thất

+ Giải quyết bồi thường, chi trả
1. Giám định tổn thất
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định
trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất.
1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất
Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tổn
thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thể
hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn thất,
hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thường chi trả nhanh chóng.
Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên
quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc này nhằm mục đích

đưa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để tránh kiện
cáo, tranh chấp.
Trong trường hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có thể
nhờ bên khác giám định hộ.
Nếu người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất với nhau
về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám định chuyên
nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kết quả giám định.
Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phải chịu chi phí và ngược
lại.
1.2 .Mục tiêu của giám định
Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con người phi
nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây:
- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người được
bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường, chi
trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho người được
bảo hiểm.
1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định

Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải thông
báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều kiện thuận lợi
cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Giám định
bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi ro thuộc phạm vi trách
nhiệm bảo hiểm. Với số lượng người tham gia đông, phân bố không tập trung nên hầu

hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp
với mạng lưới công tác viên tại các cơ quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi
về văn phòng hoặc trên công ty. Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại
nhiều Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách
hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng
phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm.
- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau:
+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến
đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim
chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trường, cơ quan…
+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải được tiến hành khẩn trương,
ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải tập trung
vào các công việc sau:
. Kiểm tra lại đối tượng giám định
. Phân trả lại tổn thất
. Xác định mức độ tổn thất
. Nguyên nhân gây ra tổn thất
Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giám định viên
cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại. Điều quan
trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên nhân trực tiếp là
động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác định trên hoàn toàn không
phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng,
minh bạch.

+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải lập
được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện được mối quan
hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của biên bản
giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thương tật của
nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám định như
giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diện hợp pháp cuả người tham gia,
điều khoản chữ ký các bên…
Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thường hoặc chi trả
tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác,
rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không được mâu thuẫn khi đối
chiếu với các giấy tờ có liên quan.
1.4 Giám định viên
Giám định viên là người thực hiện công việc giám định còn được gọi là
chuyên viên giám định. ở những nước phát triển, chuyên viên giám định do doanh
nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhưng phần lớn các chuyên viên giám
định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm.
- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu sau:
+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên môn
khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định.
+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống.
+ Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung thực,
kịp thời.
+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.

- Giám định viên có nhiệm vụ là:
+ Khi giám định cùng phối hợp với người được bảo hiểm và cơ quan chức
năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để điều tra
lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách đầy đủ, trung
thực, khách quan các thiệt hại xảy ra.
+ Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ,

chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thường, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất.
2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích
chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách quảng cáo có hiệu
quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh doanh của công ty
bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng và chính xác,
khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được những tổn thất về mặt tài chính để từ
đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh
nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền thống và
mở ra triển vọng khai thác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai."(
Jêrôme Yeafman- Trường quốc gia Bảo hiểm Pari).
2.1 Khái niệm
Bồi thường là sự kết bù đắp của người bảo hiểm đối với những thiệt hại của
người tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho người
được bảo hiểm.
2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm
Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau:

- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức
khoẻ.
- Chính xác: Công tác bồi thường phải tuân theo những điều kiện, điều khoản
cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế.
- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác mà
giải quyết bồi thường linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng.
2.3 Quy trình bồi thường và chi trả
- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận được biên bản giám định tổn thất và các giấy
tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phải mở hồ sơ khách hàng và ghi lại
theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra, đối chiếu với bản hợp
đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất. Tiếp theo phải thông báo
cho khách hàng là đã nhận được đầy đủ các giấy tờ có liên quan. Nếu thiếu loại giấy tờ

nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bồi thường. Việc kiểm
tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có
thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải
trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trường hợp
hồ sơ khiếu nại không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty
bảo hiểm sẽ từ chối chi trả tiền bảo hiểm.
- Xác định số tiền chi trả
Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải chi
trả, bộ phận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xác định căn cứ
vào:
+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất

+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm
+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp
+ Thực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có)
+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)
- Thông báo chi trả tiền bảo hiểm
Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp nhận
bồi thường và đề xuất các hình thức bồi thường cho khách hàng. ở loại hình bảo hiểm
con người, các công ty bảo hiểm thường chi trả bảo hiểm cho khách hàng bằng tiền
mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoả thuận với khách
hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm…
Các vụ tổn thất phải đảm bảo được giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh
chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp được các giấy tờ chứng minh cần thiết cùng
với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định được số tiền thiệt
hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có một số trường hợp,
việc thanh toán bồi thường, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng mệt mỏi,
phật ý. Chẳng hạn như:
+ Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định được ngay vì người bị
thương cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thường thiệt hại kinh doanh chỉ có

thể biết được sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại.
+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định được ngay nên
các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp…
+ Có nhiều bên thụ hưởng tiền bồi thường, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ kéo
dài…

Khi những trường hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải giải
quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can thiệp của
toà án. Có như vậy mới giữ được uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi phí
bồi thường bởi vì một sự dàn xếp đạt được nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết định xét
xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lý thuyết về giải quyết khiếu nại, xin
được đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn thư khiếu nại của doanh nghiệp bảo
hiểm đối với khách hàng.
3. Giải quyết đơn, thư khiếu nại
3.1. Các loại đơn khiếu nại
Thông thường trong một doanh nghiệp bảo hiểm thường gặp phải một số loại
đơn thư khiếu nại sau:
- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất
không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểm là
chưa thoả đáng.
- Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thường bảo
hiểm (thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng).
- Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng
của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH).
- Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt
trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ.
- Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong bảo
hiểm phi nhân thọ.

- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp
đang sử dụng.
3.2 Nguyên nhân khiếu nại.
Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết
thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:
- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đ• kê
khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra sự
kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ
trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại.
Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được bảo
hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ
quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm.
“ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều
khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”
( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)
Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo hiểm.
Nhưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại
Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các nội
dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền để khách
hàng có thể hiểu được nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh sự ngộ nhận
hoặc hiểu sai.
- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là
người được bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo hiểm