TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI VI (PERIPHERAL VASCULAR INJURY) pot

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI VI
(PERIPHERAL VASCULAR INJURY)


I - ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Tổn thương mạch máu ngoại vi được gới hạn bởi các tổn thương của động mạch
và tĩnh mạch chi trên (mạch nách, cánh tay, quay, trụ…) và chi dưới (động mạch
đùi, kheo, chày trước, chày sau, mác…).
Tổn thương mạch máu ngoại vi là một cấp ngoại khoa thường gặp trong cả thời
chiến và thời bình. Chẩn đoán sớm, cấp cứu đúng kỹ thuật, phẫu thuật kịp thời là
những yếu tố làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi do tổn thương mạch máu ngoại vi.
Tổn thương mạch máu ngoại vi có thể do vết thương, chấn thương do vật tù, hoặc
do gãy xương, sai khớp dẫn đến chèn ép hoặc đầu xương gãy di lệch làm tổn
thương mạch máu. Thậm chí tổn thương mạch máu ngoại vi có thể do thực hiện
các kỹ thuật tại cơ sở y tế, hoặc tiêm chích ma tuý.
2. Phân loại:
2.1. Phân loại theo nguyên nhân:
-Vết thương mạch máu ngoại vi do hoả khí: mảnh phá, đạn thẳng, bom bi.
-Vết thương mạch máu ngoại vi không do hoả khí: vật sắc nhọn, dao, tai nạn giao
thông (TNGT), tai nạn lao động ( TNLĐ).
-Chấn thương mạch máu do vật tù: gậy, côn, TNGT, TNLĐ.
-Tổn thương mạch máu do gãy xương sai khớp: đầu xương hoặc khối máu tụ chèn
ép, đầu xương di lệch làm đứt, rách, bầm dập mạch máu.
-Tổn thương mạch máu do thực hiện kỹ thuật tại cơ sở y tế, tiêm chích ma tuý.
2.2. Phân loại theo hình thái tổn thương:
-Rách thành mạch: có thể rách ngang, rách dọc nguyên nhân thường do vết thương
hoặc đầu xương gãy chọc vào.
-Đứt đôi mạch, đứt một phần mạch: là loại tổn thương hay gặp trong vết thương
hoặc gãy xương.
-Bầm dập thành mạch và co thắt, bầm dập thành mạch và nghẽn mạch do máu

đông, bầm dập và phồng động mạch: là loại tổn thương khó chẩn đoán, nguyên
nhân thường do chấn thương hoặc gãy xương, sai khớp.
-Tổn thương nội mạc mạch máu.
-Thông động tĩnh mạch
-Đè ép từ bên ngoài mạch máu: có thể do khối máu tụ hoặc do sai khớp.
2.3. Phân loại theo tổn thương kết hợp:
-Tổn thương động mạch đơn thuần: chiếm khoảng 30%-35%
-Tổn thương động mạch và tĩnh mạch: chiếm khoảng 60%-70%
-Tổn thương động mạch kết hợp tổn thương thần kinh ngoại vi, xương khớp và
phần mềm ( tiên lượng khó khăn hơn những tổn thương mm đơn thuần).
-Tổn thương mạch máu kèm chấn thương các cơ quan khác (ngực, bụng, sọ não).
-Tổn thương mạch máu bệnh lí (phồng động mạch, u mạch máu).
3. Rối loạn sinh lí bệnh
+Tại chỗ vết thương
Các yếu tố làm giảm chảy máu động mạch
+ Hai đầu động mạch co thắt làm giảm đường kính
+ Ngưng tập tiểu cầu tại vết thương tạo cục đông bít đầu động mạch
+ Máu tụ đè ép đầu động mạch
+ HA hạ do mất máu
+ Các dị vật bịt đầu động mạch tổn thương
- Các yếu tố làm chảy máu liên tục
+ Yếu tố cơ học phá vỡ các yếu tố giảm chảy máu
+ Nhiễm trùng
+Vùng ngoại vi bạch máu tổn thương
Thiếu máu chi thể và cơ quan. Mức độ thiếu máu và tổn thương phụ thuộc vị trí
động mạch, tuần hoàn bên, mức độ tổn thương xương phần mềm kết hợp, cơ quan
đm chi phối… Nguy cơ hoại tử chi sau thắt đm nách 43%, chậu ngoài 46%, đùi
chung 81%, kheo 72%, chày trước 69% Mức độ tổn thương phục thuộc nhu cầu
ôxy và dự trữ năng lượng của tổ chức. TK ngoại vi tổn thương nặng và sớm vì nhu
cầu ôxy cao và không có dự trữ. Cơ xương có thể chịu thiếu máu lâu hơn, theo

Malan, Tattoni cơ có thể chịu thiếu máu 4 giờ mà không có thay đổi về mô học,
ngừng tuần hoàn toàn bộ sẽ có tổn thương mô học khi thời gian trên 3 giờ. Khi
thời gian thiếu máu trên 6 giờ sẽ có tồn thương mô học và sẽ biến đổi nặng nề khi
tưới máu lại.
+ Tổn thương TK ngoại vi
+ Hội chứng khoang do tổn thương mm, do tưới máu lại
+Toàn thân:
+ Mất máu, nặng dẫn đến sốc
+ Emboli: khí trong tổn thương tĩnh mạch lớn, do máu đông, do mảnh nội mạc tổn
thương…
+ Suy tim tăng gánh trong thông động tĩnh mạch
II - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1. Triệu chứng toàn thân
Thường có biểu hiện của hội chứng mất máu cấp tính, nặng là sốc mất máu.
-Khát, hoa mắt, chóng mặt, da niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi lạnh, chân tay lạnh,
mũi lạnh.
-Mạch nhanh ( >100 l/phút), huyết áp tụt (huyết áp tối đa < 90mmHg), thở nhanh,
khó thở.
-Nếu nặng sẽ u ám, hôn mê, thiểu niệu, vô niệu.
-Các triệu chứng của tổn thương kết hợp.
2. Triệu chứng tại chỗ
+ Các triệu chứng chứng tỏ thiếu máu ngoại vi chi thể. Khi có một trong những
triệu chứng này phải nghĩ ngay tới tổn thương mạch máu.
-Máu chảy thành tia có nhịp đập qua vết thương: thường xuất hiện ngay sau khi
bị thương.
-Giảm hoặc mất mạch phía ngoại vi tổn thương: bắt mạch cánh tay, mạch quay,
mạch đùi, mạch mu chân, mạch ống gót và so sánh với bên không tổn thương.
Tuy nhiên có trường hợp tổn thương động mạch vẫn có thể bắt được mạch phía
ngoại vi.
-Chi lạnh: sờ bằng mu tay và so sánh với bên lành để chẩn đoán phân biệt với sốc,

khi đó các đầu chi đều lạnh.
-Chi thể trắng bệch, tái nhợt: chi thể tổn thương sưng nề, nhợt nhạt hơn so với
bên lành, nếu muộn sẽ trắng bệch.
-Không còn lập loè móng tay móng chân (thời gian tái lập tuần hoàn vi mạch):
bình thường khi ấn vào móng tay hoặc chân của bệnh nhân, giường móng sẽ trắng,
khi không ấn nữa giường móng sẽ nhanh chóng hồng trở lại, thời gian giường
móng hồng trở lại < 2 giây, bất thường khi > 2 giây.
-Tê bì, giảm hoặc mất cảm giác: có thể do tổn thương thần kinh ngoại vi vì giảm
tưới máu hoặc do tổn thương thần kinh ngoại vi kết hợp. Khám cảm giác xúc giác,
cảm giác đau theo từng khu vực của các dây thần kinh ngoại vi chi phối.
-Liệt chi: mất vận động chủ động chi thể, thường xuất hiện muộn, ngoại vi liệt
sớm và nặng hơn, cần phân biệt với bất lực vận động chủ động do gãy xương.
-Khối máu tụ ngày càng lan rộng: thường gặp tổn thương mạch do chấn thương
và do gãy xương. Khối máu tụ tăng nhanh về kích thước đồng thời lan rộng về
phía trung tâm và ngoại vi chi thể.
+ Các triệu chứng chưa chứng tỏ có thiếu máu ngoại vi ( Soft Signs) nhưng có
tác dụng gợi y. Khi có các triệu chứng này, cần cảnh giác tổn thương mạch
máu ngoại vi, phải làm các kỹ thuật để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.
-Triệu chứng chảy máu từ các VT: sau khi bị thương máu chảy thành tia qua VT (
tổn thương ĐM), máu đen dâng lên từ VT ( tổn thương TM)
-VT xuyên ở gốc chi gần đường đi của bó mạch thần kinh.
-Gãy xương sai khớp vùng nguy hiểm ( kheo gối, 1/3 D đùi, 1/3 trên cẳng chân)
-Mạch máu ngoại vi tổn thương vẫn bắt được nhwng yếu hơn so với bên không có
tổn thương.
-Giảm chứng năng thần kinh ngoại vi của chi tổn thương.
+ Tổn thương mạch máu trong vết thương hoả khí, gãy xương kín ở cẳng chân,
cẳng tay có thể dẫn đến hội chứng khoang. Khi có hội chứng khoang xuất hiện
các triệu chứng:
-Đau nhức, đau căng tức, đau tăng lên khi duỗi căng các cơ hoặc bóp vào vùng tổ
chức tụ máu.

-Chi sưng nề, căng cứng, muộn sẽ xuất hiện phỏng huyết thanh do thiểu dưỡng.
-Chi lúc đầu tím nhợt do tắc tĩnh mạch sau đó trắng bệch do tắc động mạch.
-Mất mạch ngoại vi, mất lập loè móng tay, móng chân (mất tái lập tuần hoàn vi
mạch).
-Bất lực vận động chủ động, tê bì, nếu muộn sẽ mất cảm giác, liệt chi.
-Nếu không được xử trí kịp thời, chi tổn thương sẽ xuất hiện các triệu chứng hoại
tử.
+ Khám vết thương:
-Khám vết thương: (xác định vị trí, kích thước, hướng, đáy, tính chất chảy máu
của vết thương). Cần chú ý các vết thương ở gốc chi, gần đường đi của bó mạch
thần kinh, vết thương chảy máu nhiều.
-Khám phát hiện gãy xương, sai khớp: gãy 1/3 dưới đùi, 1/3 trên cẳng chân, 1/3
trên cánh tay, sai khớp gối là những vị trí cần cảnh giác có tổn thương mạch máu.
3. Cận Lâm Sàng
+Siêu âm Doppler màu hoặc Doppler liên tục xung:
Là thăm dò không chấn thương độ tin cậy cao, có thể làm cấp cứu tại giường bệnh,
làm nhiều lần, thời gian tiến hành nhanh. Rất tốt trong theo dõi đặc biệt theo dõi
sau mổ. Siêu âm Doppler cho biết vị trí tổn thương và tình trạng tuần hoàn bên
tuần hoàn ngoại vi. Hạn chế khó thấy tổn thương nội mạc cũng như thành mạch
nhất là khi mạch bị tắc hoàn toàn.
+Siêu âm cắt lớp dòng màu:
Là kỹ thuật mới độ nhạy 95%, đặc hiệu 99%, chính xác 98%. Fry và cs độ nhạy
100%, đặc hiệu 97%, chính xác 97% khi chuẩn đoán 18 tổn thương mm ở 175 BN.
Bergstein ding angiography là tiêu chuẩn vàng thấy độ nhạy 50%, đặc hiệu 99%,
chính xác 96%. Hạn chế là giá thành đắt.
Chỉ số áp lực động mạch API (Aterial Pressure Index)
Do Johasen đưa ra so sánh HA tâm thu ở chi thể tổn thương và cánh tay không tổn
thương. tác giả đưa ra khi API <0,9, độ nhạy 95%, đặc hiệu 97%, giá trị dự báo
âm tính 99%. Tác giả khuyến cáo khi API <0,9 nên chụp động mạch.
Anderson và cs cho rằng API > 0,15 giữa chi tổn thương và không tổn thương là

không bình thương. Rutherford cho rằng nên chụp động mạch khi HA tâm thu chi
tổn thương thấp hơn chi không tổn thương 10-20mmHg. Shah và cs cho rằng
chênh lệch HA>20mmHg gợi ý tổn thương mm.
Nên nhớ rằng thay đổi áp lực và dòng ngoại vi là biểu hiệnh của tắc và cản trở chứ
không phải là tất cả tổn thương vì có nhiều tổn thương nội mạc, thành mạch không
gây giảm dòng.
+Chụp động mạch Arteriography:
Trước đây khi chưa có chụp động mạch tỷ lệ mổ nhầm và biến chứng khá cao.
Perry và cs mổ âm tính 54,6% và biến chứng nhiễm khuẩn 3,1% khi có chụp động
mạch mổ âm tính 20-35% và biến chứng 1%. Các hình ảnh thấy được khi chụp
động mạch:
-Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch
-Hình cắt cụt đứt đôi hoặc tắc mạch
-Lòng mạch nham nhở không đều – huyết khối bám thành
-Động mạch nhỏ lại – co thắt
-Thuốc sang tĩnh mạch sớm- thông động tĩnh mạch
-Túi phồng động mạch
Vì chụp động mạch mất thời gian làm chậm phẫu thuật can thiệp tăng thời gian
thiếu máu do đó không thực hiện khi có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi hoặc trên BN
đa chấn thương, BN nặng. Chụp động mạch thực hiện trong các trường hợp sau:
-BN có các dấu hiệu nghi ngờ gợi ý: Vt gốc chi gần động mạch…
-Di chứng tổn thương đm- phồng đm, thông động tĩnh mạch
-Khi trang bị và người chụp đã sẵn sàng từ trước.
Chụp mạch cản quang kỹ thuật số Digital contrast Study
Intra Arterial Digital Subtraction Angiography (IADSA) có độ nhậy và độ đặc
hiệu cao, thời gian ngắn, giá rẻ, tiện lợi, có thể chụp ở nhiều vị trí, có thể vận động
khi chụp.
+Chụp tĩnh mạch Vennography
+Đo mức độ biến nhiệt
III – CHẤN ĐOÁN:

+Khi có một trong các triệu chứng sau có thể chẩn đoán tổn thương mạch máu
ngoại vi:
-Máu chảy thành tia có nhịp đập qua vết thương.
-Giảm hoặc mất mạch ngoại vi, mất lập loè móng tay, móng chân.
-Chi lạnh so với bên lành.
-Chi tái nhợt, trắng bệch.
-Tê bì, giảm hoặc mất cảm giác, liệt.
-Khối máu tụ lan rộng, chi nề, căng, phỏng huyết thanh.
+Khi có các triệu chứng sau cần cảnh giác với tổn thương mạch máu:
-Vết thương xuyên ở gốc chi gần đường đi của bó mạch thần kinh.
-Gãy xương sai khớp vùng nguy hiểm (kheo gối, 1/3D đùi, 1/3T cẳng chân)
-Mạch yếu nhưng vẫn bắt được
-Giảm chức năng TK ngoại vi
IV - XỬ TRÍ:
1. Nhiệm vụ của y tế cơ sở:
-Chẩn đoán kịp thời, không để muộn, không bỏ sót tổn thương mạch máu.
-Nhanh chóng cầm máu tạm thời (chống chảy máu).
-Nhanh chóng băng bó vết thương chống ô nhiễm.
-Cố định thật tốt để không làm tổn thương thêm mạch máu, thần kinh.
-Phòng và chống sốc.
-Nhanh chóng chuyển bệnh nhân về tuyến có khả năng phẫu thuật mach máu.
2. Các kỹ thuật áp dụng trong cấp cứu:
2.1 - Thực hiện các biện pháp cầm máu:
-Đè ép động mạch bằng ngón tay: Dùng ngón tay đè lên động mạch tại vị trí có
nền xương cứng ở dưới (động mạch cánh tay, quay, đùi, kheo). Đè ép động mạch
bằng ngón tay sử dụng khi chuẩn bị các biện pháp cầm máu khác.
-Băng ép: Dùng gạc sạch đặt lên vết thương, sử dụng băng cuộn băng tròn, ép vừa
chặt tay, băng nhiều lớp với sức ép tăng dần. Băng ép đúng kỹ thuật là đủ để cầm
máu cho đại đa số các vết thương mạch máu ngoại vi, các vết thương xương khớp
và vết thương phần mềm:

-Băng chèn: Dùng các con chèn (cuộn băng, lọ thuốc ) đặt trên đường đi của
động mạch sát xương sau đó băng ép. Băng chèn áp dụng để cầm máu các tổn
thương động mạch ở sâu.
-Kẹp mạch máu: Không nên, vì kẹp tù mù sẽ làm tổn thương thần kinh ngoại vi
và tổn thương ngay đầu mạch máu, chỉ kẹp khi thấy rõ mạch và bằng kẹp chuyên
dụng cho mạch máu.
-Sử dụng sonde Foley đưa vào lòng mạch và bơm bóng để cầm máu tạm thời.
-Đặt garô :chỉ định hết sức hạn chế vì garô làm ngưng toàn bộ tuần hoàn bên gây
thiếu máu trầm trọng tăng nguy cơ cắt cụt chi, còn nếu garô không hiệu quả thì sẽ
làm chảy máu hơn. Chỉ garô trong các trường hợp sau:
. Mỏm cụt tự nhiên.
. Chi đã giập nát không còn khả năng bảo tồn.
. Sử dụng các biện pháp cầm máu khác không kết quả và thời gian vận chuyển
bệnh nhân tới nơi điều trị thực thụ dưới 4 giờ.
. Trong khi chờ mổ
2.2- Băng bó vết thương chống ô nhiễm
-Đặt gạc sạch (hoặc gạc có tẩm betadin, kháng sinh) phủ kín vết thương sau đó
băng kín, đủ chặt. Có thể kết hợp băng ép cầm máu nếu vết thương chảy máu.
2.3 - Cố định:
-Đối với bệnh nhân có tổn thương xương khớp kèm theo phải cố định chắc chắn,
không để chi thể lúc lắc trên đường vận chuyển. Có thể sử dụng nhiều loại nẹp,
nhưng thông dụng nhất là nẹp tự tạo (nẹp gỗ, nẹp tre), hoặc nẹp Cramer.
-Đối với bệnh nhân không có tổn thương xương khớp cũng nên cố định tốt để
giảm đau.
2.4 - Phòng và chống sốc:
-Giảm đau thật tốt nếu không có chống chỉ định (chống chỉ định khi nghi ngờ hoặc
có tổn thương bụng). Có thể dùng giảm đau toàn thân đường tiêm, đường uống,
hoặc có thể phong bế gốc chi.
-Truyền dịch: Ringerlactat, Natriclorua 0,9%
-Kháng sinh, chống uốn ván.

2.5 - Vận chuyển:
-Sau khi đã cầm máu, băng bó, cố định, phải vận chuyển bệnh nhân nhanh chóng
tới cơ sở chuyên khoa gần nhất có khả năng chẩn đoán và phẫu thuật tổn thương
mạch máu.
-Khi chuyển bệnh nhân phải có phiếu ghi rõ thời gian garô (nếu có), ghi rõ các
thuốc đã sử dụng.
3 - Điều trị thực thụ
3.1 - Tại mạch máu: Nhằm cầm máu, phục hồi lưu thông tuần hoàn và xử trí tổn
thương phối hợp.
Nguyên tắc chung
- Khi có chỉ định mổ càng sớm càng tốt
- Chuẩn bị trường mổ đủ rộng (trên dưới một vung), để có thể lấy tĩnh mạch hiển
bên không tổn thương, có thể kiểm tra mạch ngoại vi khi khâu nối xong.
- Khống chế mạch phía ngoại vi và trung tâm trước khi và vùng tổn thương
- Mọi tổn thương mạch nên sửa chữa không nên thắt
- Kháng đông toàn thân khi có chỉ định, bơm rửa tại chỗ bằng Heparin.
- Kháng sinh càng sớm càng tốt.
Các kỹ thuật phẫu thuật trên mạch máu:
+ Thắt mạch:
Là phương pháp cầm máu chắc chắn nhưng chỉ định ngày càng hạn chế do các hậu
quả của nó: thiếu máu chi, hoại tử chi, tử con. Nguy cơ hoại tử chi khác nhau tuỳ
thuộc mạch bị thắt: mạch khoeo 72%, đùi chung 81%. Trường hợp bắt buộc thắt
mạch (trong chiến tranh, trang bị và phẫu thuật viên không đủ để làm phục hồi lưu
thông mạch, nhiễm trùng…) thì cần phải tân theo các nguyên tắc thắt mạch như
sau:
- Phẫu tích bộ lộ rõ hai đầu động mạch tới tổ chức lành.
- Cắt rời động mạch sau khi đã thắt hai đầu.
+ Phẫu thuật sửa chữa mạch máu: Có nhiều kỹ thuật khác nhau:
-Khâu hoặc vá vết thương bên (bằng miếng vá tĩnh mạch tự thân) khi tổn thương
nhỏ.

-Khâu nối hai đầu trực tiếp sau khi cắt lọc tới tổ chức lành (nối tận – tận): khi đoạn
giập nát không nhiều, hai đầu động mạch được giải phóng đủ để miệng nối không
căng; lưu ý tư thế trung chi sau mổ (cố định nẹp bột).
-Ghép mạch: khi mất đoạn mạch nhiều (>2cm). Tốt nhất là dùng đoạn ghép tĩnh
mạch tự thân (thường ding tĩnh mạch hiển trong đảo chiều, tĩnh mạch đầu cánh
tay…) vì khả năng để kháng nhiễm trùng tốt. ít khi dùng đoạn ghép nhân tạo
(PTFE, Dacron…)
-Cầu nối ngoài vị trí giải phẫu (extra anatomic pongtar)
-Bóc lớp áo ngoài động mạch (Symoathectomie) và phong bế xylocain tại chỗ:
dùng cho trường hợp co thắt mạch, nhưng phải bảo đảm không sót tổn thương nội
mạch bên dưới.
-Có thể kiểm tra bằng cách mở một lỗ nhỏ trên động mạch, dùng sonde Fogarty
vừa để lấy huyết khối (nếu nghi ngờ có) vừa để nong mạch.
-VT tĩnh mạch: rất quan trọng đặc biệt với các TM lớn ( TM nách, đùi, khoeo
) phải được sữa chữa phục hồi tối đa
3.2- Điều trị các tổn thương phối hợp:
+ Các thương tổn phối hợp sẽ làm nặng nề và phức tạp thêm cho vết thương mạch
máu, nhiều khi chính do những tổn thương này mà bắt buộc phải cắt bỏ chi cấp
cứu hoặc về sau để cứu tính mạng bệnh nhân.
+ Gãy xương: cần cố định xương vững trước khi phục hồi mạch tốt nhất là cố
định bên ngoài (đặc biệt trong trường hợp gẫy hở) để tránh có dị vật (định nẹp vis)
tại vết thương. Cần thảo luận về đường mổ với phẫ thuật viên chỉnh hình để rút
ngắn tối đa thời gian thiếu máu chi.
+ Vết thương thần kinh: tốt nhất nối hoặc ghép ngay từ đầu nếu điều kiện trạng
bị kỹ thuật cho phép. Nếu không có thể phục hồi thì hai để làm giảm thời gian bộc
lộ mạch trong cấp cứu.
+ Phần mềm: rất quan trọng. Phải được cắt lọc thật tốt tới tổ chức lành (nhất là
trong các trường hợp vết thương do đạn bắn) sau đó che phủ đoạn mạch hay đoạn
ghép bằng các tổ chức cân – cơ sạch. Nếu thiếu phần mềm có thể phải chuyển vạt
da – cơ để che, nên để hở da.

+ Mở cân (Fasciotomy): hội chứng tăng áp lực khoang (hay gặp ở cẳng chân,
cẳng tay) gây ra bớ nhiề nguyên nhân – cơ chế khác nhau: thiếu máu, tổ chức gây
phù nề, thoát mạch; đụng giập phần mềm trực tiếp, gãy xương…
Mở cân có tác dụng giảm phù nề, giải phóng chèn ép cả động mạch và tĩnh mạch,
chỉ định ngay thì đầu trong các trường hợp sau:
- Bệnh nhân đến chậm.
. Phần mềm thương tổn rộng. Khi mổ thấy phần mềm phù nề hoặc trong khi mổ ấy
phù nề phát triển.
. Phối hợp vết thương tĩnh mạch lớn
. Thắt mạch máu mà không khâu phục hồi lưu thông.
. Sốc, tụt HA kéo dài.
. Đối với mạch máu vùng khoeo: mở cân hệ thống
- Mở cân hệ thống khi:
. Sau mổ thấy phù nặng.
. Các bắp thịt (nhất là vùng bắp chân) đau, cứng.
. Vùng, mở cân được lựa chọn tuỳ theo từng khoang giải phẫu, có thể dung đượng
rạch da cách quãng, nhưng tốt hơn là nên rạch da liên tục.
- Cùng với việc mở cân, để chống phù nề cho bệnh nhân gác chân cao (nẹp Braun)
và dùng các thuốc chống viêm.
- Chống đông máu: có vai trò trong vết thương mạch m áu và bệnh lý. Đặc biệt khi
có nguy cơ: vết thương mạch đến muộn, huyết khối trong lòng mạch lan toả xuống
các mạch nhỏ ngoại vi, bệnh nhân tiên lượng bất động lâu… Thường dùng heparin
trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin, Calciparin) gối bằng thuốc ngưng tập tiểu
cầu.
- Chống nhiễm trùng: do mổ cấp cứu nên nguy cơ nhiễm trùng cao. Kháng sinh
ngay từ lúc sơ cứu, trong và sau mổ.
- Phục hồi chức năng sau mổ: ngay sau khi điều kiện cho phép…
+Chỉ định cắt cụt thì đầu:
Cần phải đánh giá cho đúng trước khi quyết định phục hồi lưu thông dòng máu, vì
nhiều khi mong muốn cứu chi sẽ làm nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.

+Cần chỉ định cắt cụt ngay trong các trường hợp sau:
- Sốc không hồ phục dù đã điều trị hồi sức tích cực.
- Tổn thương phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng.
- Dấu hiệu thiếu máu chi không được hồi phục: mất hoàn toàn vận động, cảm giác;
các cơ khớp co cứng; các mảng tím và nốt phỏng ngoài da; cơ nhợt mất trương
lực, không co cơ…
- Tổn thương tại chỗ nặng của phần mềm (da, cơ), xương, khớp, thần kinh, tĩnh
mạch…
- Garo quá 5 giờ liên tục
3.2 - Chăm sóc sau mổ:
- Đảm bảo duy trì HA, độ nhót phù hợp bong bù đủ dịch, máu
- Kháng đông dự phòng, chống ngưng tập tiểu cầu
- Cố định tốt, giảm đau tốt, phong bế gốc chi
- Chống nhiễm trùng tốt
3.3- Biến chứng sau mổ:
+Chảy máu:
-Chảy máu sớm sau mổ (24giờ do sai sót kỹ thuật gây bục miệng nối, kết xương
không vững, sót tổn thương da do sử dụng heparin. Mổ lại sớm giải quyết nguyên
nhân.
-Chảy máu thứ phát (vài ngày sau mổ): Nguyên nhân do nhiễm trùng. Mổ lại thắt
mạch và làm cầu nối ngoài giải phẫu (pontage extra anatomique).
+Thiếu máu:
Do tắc mạch (miệng nối, cầu nối…) một phần hay toàn bộ. Sau mổ mạch yếu hoặc
không có, chỉ có dấu hiệu thiếu máu. Siêu âm Doppler góp phần chẩn đoán tốt.
Nguyên nhân do không lấy hết thương tổn, miệng nối quá căng, kỹ thuật khâu nối
tồi làm hẹp miệng nối, tụ huyết áp kéo dài sau mô… cần mổ lại sớm.
+Phù chi: Gây ra bời nhiều nguyên nhân
-Can thiệp muộn, tình trạng thiếu ôxy tổ chức của chi kéo dài.
-Thương tổn tĩnh mạch không phục hồi (thắt) hoặc phục hồi không tốt (hẹp)
-Giập nát phần mềm rộng.

-Hội chứng tái lập tuần hoàn (Reperfusion syndrome): do phần chi bên dưới chưa
kịp thích ứng với tình trạng tưới má động mạch bình thường sau mổ.
+Tuỳ theo nguyên nhân mà đề phòng và xử trí: mở cân sớm, phục hồi tĩnh mạch
tối đa, gác chân cao sau mổ…
4- Kết quả:
Kết quả mổ vết thương tổn mạch máu phụ thuộc vào yếu tố.
+ Thương tổn phối hợp
Các thương tổn này không những quyết định chứng năng chi (là thương tổn tại chỗ
phần mềm, gân cơ xương, thần kinh mà còn nguy cơ đe doạ tính mạng (sọ não,
ngực, bụng…). Do vậy việc sơ cứu, chọn lọc bệnh nhân và ưu tiên xử lý thương
tổn là hết sức quan trọng.
+Thời gian xử trí:
Đóng vai trò rất quan trọng cả về chức năng và sự sống còn, đặc biệt vết thương
mạch lớn gây chảy máu nhiều. Nếu bệnh nhân đến muộn thì dù có được phục
hồi mạch máu thật tốt thì c ác tổ cức phía dưới cũng khó có khả năng sống lại.
Trang thiết bị, kỹ thuật khâu nối mạch máu
Có vai trò rất đáng kể về kết quả trước mắt và lâu dài.
+Khả năng gây mê hồi sức:
Thuốc, dịch truyền thay thế và đặc biệt là máu góp phần không nhỏ vào việc cứu
sống tính mạng và cơ năng chi bệnh nhân.