Đơn ghi danh cho nhân viên cơ sở thương mại nhỏ

Chỉ dẫn
Điềnthôngtinđượcyêucầuvàotừngphầntheođúngcácchỉ
dẫnbêndưới.Vuilòngđiềnđầyđủvàchínhxáctấtcảnhững
phầnthíchhợp.Gửiđơnxinghidanhđãhoàntấtchohãngsở
đểđượccứuxét.
Phần A: Thông tin về nhân viên
• Vuilòngđiềntấtcảthôngtinđượcyêucầu.
• Nếughidanhvàomộtchươngtrìnhbảohiểm
UnitedHealthcareofCaliforniaHMO,quývịphảichọnmột
Bácsĩgiađình(PrimaryCarePhysician,hayPCP).ChọnPCP
trongDanh mục các nhà chăm sóc sức khỏe choquývịvàmỗi
ngườitronggiađìnhbằngcáchviếttêncủabácsĩgiađình
(PCP)vàSốkýdanhcủaNhàchămsócsứckhỏevàonhững
nơidànhsẵn.Quývịcóthểchọnbácsĩgiađình(PCP)khác
nhauchomỗingườitronggiađình.Nếuquývịkhôngtự
chọnbácsĩgiađình(PCP)khichọnmộttrongnhữngchương
trìnhbảohiểmnày,quývịsẽtựđộngđượcchỉđịnhmộtbác
sĩgiađình(PCP).ViệcchọnPCPchỉbắtbuộckhiquývịghi
danhthamgiacácchươngtrìnhbảohiểmUnitedHealthcare
SignatureValueTM(HMO)hoặcUnitedHealthcare
SignatureValueTMAdvantage(HMO).
• NếughidanhvàomộtchươngtrìnhBảohiểmnhakhoa
HMO,xinchọnmộtNhasĩgiađình(PrimaryCareDentist,
hayPCD)trongDanhmụccácnhasĩchoquývịvàmỗingười
tronggiađình.Viếttêncủanhasĩgiađình(PCD)vàSốký
danhcủanhasĩvàonhữngnơidànhsẵn.Quývịcóthểchọn
nhasĩgiađình(PCP)khácnhauchomỗingườitronggiađình
cóghidanh;tuynhiên,cácPCDkhôngthểđượctựđộng
chỉđịnhvàchỉcầnthiếtchocácchươngtrìnhBảohiểmnha
khoaHMO.
Phần B: Thông tin về người phụ thuộc

• Điềnthôngtincủamỗingườiphụthuộccóghidanh,kểcảsố
AnsinhXãhội.
• ChonhữngngườiphụthuộccóghidanhtrongChươngtrình
UnitedHealthcareHMO,xinchọnbácsĩgiađình(Primary
CarePhysician,hayPCP)trongDanh mục các nhà chăm sóc
sức khỏebằngcáchviếttêncủaPCPvàSốkýdanhcủaNhà
chămsócsứckhỏevàonhữngnơidànhsẵn.Quývịcóthể
chọnbácsĩgiađình(PCP)khácnhauchomỗingườitronggia
đình.Nếuquývịkhôngtựchọnbácsĩgiađình(PCP)khichọn
mộttrongnhữngchươngtrìnhbảohiểmnày,quývịsẽtự
độngđượcchỉđịnhmộtbácsĩgiađình(PCP).
Đơn Ghi danh dành cho nhân viên cơ sở thương mại
nhỏ/Từ chối quyền lợi bảo hiểm/Small Business
Employee Enrollment Form/Waiver of Coverage
Hiệu lực 1 tháng 5, 2011/Eective May 1, 2011
California
Instructions
Completetheinformationrequestedineachsection
accordingtotheguidelinesprovidedbelow.Pleasebe
thoroughandlloutallsectionsthatapply.Submitthe
completedenrollmentformtoyouremployerforprocessing.
Section A: Employee Information
• Pleasecompleteallinformationrequested;
• IfenrollinginaUnitedHealthcareofCaliforniaHMOplan,
youmustselectaPrimaryCarePhysician(PCP).Select
aPCPfromtheProvider Directoryforyourselfandeach
ofyourfamilymembersbywritingthePCPnameand
ProviderNumberintheareaprovided.Youmaychoosea
differentPCPforeachmemberofyourfamily.Ifyoudonot
selectaPCPwhenselectingoneoftheseplans,aPCP

willbeautomaticallyassignedtoyou.PCPselectionisonly
requiredifenrollinginaUnitedHealthcareSignatureValue
TM

(HMO)orUnitedHealthcareSignatureValue
TM
Advantage
(HMO)plan.
• IfenrollinginaDentalHMOPlan,selectaPrimaryCare
Dentist(PCD)fromtheDentalProviderDirectoryfor
yourselfandeachofyourfamilymembers.WritethePCD
nameandProviderNumberintheareaprovided.Youmay
chooseadifferentPrimaryCareDentistforeachenrolling
member,howeverPCDscannotbeautomaticallyassigned
andareonlyrequiredfortheDentalHMOplans.
Section B: Dependent Information
• Completeallinformationforeachenrollingdependent,
includinganyenrollingDependent’sSocialSecuritynumber.
• ForeachdependentenrollinginaUnitedHealthcareHMO
Plan,selectaPrimaryCarePhysician(PCP)fromthe
Provider Directory bywritingthePCPnameandProvider
Numberintheareaprovided.Youmaychooseadifferent
PCPforeachmemberinyourfamily.Ifyoudonotselect
aPCPwhenselectingoneoftheseplans,aPCPwillbe
automaticallyassignedtoyou.
Xé rời theo đây/Detach here
Xé rời theo đây/Detach here
• Đốivớinhữngngườiphụthuộcghidanhvàomộtchương
trìnhBảohiểmnhakhoaHMO,xinchọnmộtNhasĩgiađình
trongDanhmụccácnhasĩ.Viếttêncủanhasĩgiađình(PCD)

vàSốkýdanhcủanhasĩvàonhữngnơidànhsẵn.Quývị
cóthểchọnnhasĩgiađình(PCP)khácnhauchomỗingười
tronggiađìnhcóghidanh;tuynhiên,cácPCDkhôngthể
đượctựđộngchỉđịnhvàchỉcầnthiếtchocácchươngtrình
BảohiểmnhakhoaHMO.
• XácnhậnlàchươngtrìnhbảohiểmtừHãngsởcủaquývị
cóchươngtrìnhđàithọchocảvợhaychồngvàngườiyêu
sống chung.
• Concáiphụthuộcđượcđàithọđến26tuổivàkhôngcần
phảilàsinhviênhọctoàngiờ.
Phần C: Các sản phẩm bảo hiểm
• CácquyềnlợiđượccungcấptùythuộcvàoviệcHãngsởsẽ
lựachọnchươngtrìnhnào.Tìmhiểuxemhãngsởcủaquývị
cónhữngchươngtrìnhbảohiểmnàochoquývịchọn.
• Đánhvàoôcủanhữngchươngtrìnhbảohiểmmàquývị
hoặcngườiphụthuộccủaquývịđangghidanh.Nếuquývị
đangghidanhtrongnhữngchươngtrìnhbảohiểmNhânthọ
hayAD&D,vuilòngnêurõsốtiềnbằngđô-lađãchọn.
• Mọingườitronggiađìnhđangghidanhphảichọncùng
chươngtrìnhbảohiểmytếvànhakhoa.
• KhichọnmộtchươngtrìnhbảohiểmytếUnitedHealthcare,
xinđánhvàoôbêncạnhchữMãsốchươngtrìnhbảohiểm
UnitedHealthcarevàghibaconsốmãsốchươngtrìnhbảo
hiểmmàquývịđãchọnvàonơidànhsẵn.Thídụ:Mãsố
chươngtrìnhbảohiểmUnitedHealthcare:D6-M.
• KhichọnmộtchươngtrìnhbảohiểmytếUnitedHealthcare
ofCalifornia,xinđánhvàoôbêncạnhchữMôtảvềchương
trìnhbảohiểmUnitedHealthcarevàviếtvàotêncủachương
trìnhbảohiểmquývịmuốnghidanh.Thídụ,Môtảvề
chươngtrìnhbảohiểmUnitedHealthcare:UnitedHealthcare

SignatureValue
TM
10-30/100%.
Phần D: Thông tin về bảo hiểm y tế/chương trình bảo hiểm
sức khỏe đã có trước đây
• Phầnnàyphảiđượchoàntấtđểhưởngquychếlàđãcóbảo
hiểmytế/chươngtrìnhbảohiểmsứckhỏetrướcđây.Nếu
trướcđâyquývịkhôngcóbảohiểmytế/chươngtrìnhbảo
hiểmsứckhỏe,vuilòngđánhvàoôKHÔNG.
Phần E: Thông tin về bảo hiểm y tế/chương trình bảo hiểm
sức khỏe khác
• Nếuquývị,vợhaychồng/ngườiyêusốngchung,hoặcngười
phụthuộcnàosẽđượcđàithọbảohiểmtheomộtbảo
hiểmytế/chươngtrìnhbảohiểmsứckhỏenàokhác,kểcả
Medicare,vàongàybảohiểmytế/chươngtrìnhbảohiểm
sứckhỏenàybắtđầucóhiệulực,vuilòngđiềnvàophầnnày.
Nếukhôngcóbảohiểmytế/chươngtrìnhbảohiểmsứckhỏe
nàokhác,vuilòngxácnhậnbằngcáchđánhvàoôKHÔNG.
Phần F: Thông tin về bảo hiểm nha khoa/chương trình đài
thọ nha khoa khác
• Nếuquývị,vợhaychồng/ngườiyêusốngchung,hoặcngười
phụthuộcnàosẽđượcđàithọbảohiểmtheomộtbảohiểm
nhakhoa/chươngtrìnhđàithọnhakhoanàokhácvàongày
bảohiểmnhakhoa/chươngtrìnhđàithọnhakhoanàybắt
đầucóhiệulực,vuilòngđiềnvàophầnnày.Nếukhôngcó
bảohiểmnhakhoa/chươngtrìnhđàithọnhakhoanàokhác,
vuilòngxácnhậnbằngcáchđánhvàoôKHÔNG.
• ForeachdependentenrollinginaDentalHMOPlan,select
aPrimaryCareDentistfromtheDentalProviderDirectory.
WritethePCDnameandProviderNumberinthearea

provided.YoumaychooseadifferentPrimaryCareDentist
foreachenrollingmember,howeverPCDscannotbe

automaticallyassignedandareonlyrequiredfortheDental
HMOplans.
• Verifythatspousalanddomesticpartnercoverageis
availablethroughyourEmployer.
• Dependentsarecoveredtoage26andnofull-timestudent
statusisrequired.
Section C: Product Selection
• BenetofferingsaredependentonyourEmployer
selections.Checkwithyouremployerforavailableplan
optionsbeingofferedtoyou.
• Checktheboxforeachplanyouoryourdependentsare
enrollingin.IfenrollinginLifeorAD&Dplans,indicatethe
dollaramountselected.
• Allenrollingfamilymembersmustselectthesamemedical
anddentalplan.
• WhenselectingaUnitedHealthcaremedicalplan,checkthe
boxnexttoUnitedHealthcarePlanCodeandwritethethree-
digitplancodeofyourselectioninthespaceprovided.For
example:UnitedHealthcarePlanCode: D6-M.
• WhenselectingaUnitedHealthcareofCaliforniaplan,
checktheboxnexttoUnitedHealthcarePlanDescription
andwritethenameoftheplanyouwishtoenrollin.
Forexample,UnitedHealthcarePlanDescription:
UnitedHealthcare SignatureValue
TM
10-30/100%.
Section D: Prior Medical Insurance/Health Plan

Coverage Information
• Completethissectiontoreceivecreditforpriormedical
insurance/healthplancoverage.Ifyouhavenothadprior
medicalinsurance/healthplancoverage,pleaseindicateby
checkingNO.
Section E: Other Medical Insurance/Health Plan
Coverage Information
• Ifyou,yourspouse/domesticpartner,oranydependent
willbecoveredunderanyothermedicalinsuranceplan/
healthplan,includingMedicare,onthedaythisinsurance/
healthplancoveragebegins,pleasecompletethissection.
Ifnoothermedicalplan/coverageexists,pleaseindicateby
checkingNO.
Section F: Other Dental Insurance/Coverage Information
•Ifyou,yourspouse/domesticpartner,oranydependentwill
becoveredunderanyotherdentalinsuranceplan/coverage
onthedaythisinsurance/coveragebegins,pleasecomplete
thissection.Ifnootherdentalplan/coverageexists,please
indicatebycheckingNO.
Xé rời theo đây/Detach here
Xé rời theo đây/Detach here
Chỉ dẫn dành cho hãng sở

ĐiềnvàophầnđầutiêntrongĐơnGhidanhdànhchonhân
viênnàyvàxácnhậnnhânviênđãđiềnđầyđủmọithôngtin
cầnthiết.Gửitấtcảnhữngđơnghidanh/sửađổitiêuchuẩn
đượcbảohiểmvềmộttrongnhữngđịachỉsauđây,tùytheo
chươngtrìnhbảohiểmmànhânviênđangthamgia:
UnitedHealthcare
Trangmạng:www.employereservices.com

Sốfax:(248)733-6062
Địachỉbưuchính:PRIMEEligibility
UnitedHealthcare
P.O.Box30964
SaltLakeCity,UT84130-0964
UnitedHealthcare
Trangmạng:www.uhcwest.com
Sốfax:1-866-372-1316
E-mail:
Địachỉbưuchính:UnitedHealthcareEligibility
P.O.Box30981
SaltLakeCity,UT84130-0981
Trườnghợpcácnhómmớihaycóthắcmắcgìthêm,vuilòng
liênlạcvớinhàmôigiớicủaquývịhoặcvănphòngtiếpthịcủa
UnitedHealthcaretạiđịaphương.
Employer Instructions

CompletethetopsectionoftheEmployeeEnrollmentForm
andconrmallrequiredinformationhasbeencompletedby
theemployee.Submitenrollment/eligibilitychangestoone
ofthefollowingaddresses,basedontheplantheemployee
isenrollingin:
UnitedHealthcare
Web:www.employereservices.com
Fax:(248)733-6062
Mail:PRIMEEligibility
UnitedHealthcare
P.O.Box30964
SaltLakeCity,UT84130-0964
UnitedHealthcare

Web:www.uhcwest.com
Fax:1-866-372-1316
E-mail:
Mail:UnitedHealthcareEligibility
P.O.Box30981
SaltLakeCity,UT84130-0981
Fornewbusinessgroupsoradditionalquestions,contact
yourbrokerorlocalUnitedHealthcaresalesofce.
Phần G: Từ chối quyền lợi bảo hiểm
• Quývịcóquyềntừchốiquyềnlợivềdịchvụchămsócsức
khỏedohãngsởcungcấpchoquývịvà/hoặcnhữngngười
tronggiađình.Nếuquývịtừchốiquyềnlợichămsócsức
khỏechoquývịvà/hoặcnhữngngườitronggiađình,quývị
phảikýtêntrongphầnnày.Vuilòngđọckỹtấtcảthôngtin
trongphầnnày,kýtên,đềngàyvàgửiđơnnàylạichohãng
sởđểhoàntấthồsơ.
Phần H: Đồng ý cho phép tiết lộ thông tin y tế và ký tên vào
đơn xin ghi danh
• Vuilòngxemkỹphầnnày,kýtênvàđềngày.
Phần I: Sự phân xử qua trọng tài có giá trị pháp lý
• Vuilòngxemkỹphầnnày,kýtênvàđềngày.
Phần J: Thông tin cá nhân
• Đánhdấuvàotấtcảnhữngđiềuphùhợp.Thôngtinthuthập
trongphầnnàysẽchỉđượcdùngđểgiúpvàoviệcliênlạc
vàtiếpxúcvớihộiviênchươngtrình,vàchohộiviênbiếtvề
nhữngchươngtrìnhđặcbiệtnhằmcảithiệnsứckhỏecủahọ.
Thôngtinnàysẽkhôngđượcdùngđểcứuxétđiềukiệntham
giachươngtrìnhbảohiểm.
Section G: Waiver of Coverage
• Youcanwaivethehealthcareservicescoverageprovided

throughyouremployerforyourselfand/oranyofyourfamily
members.Ifwaivingcoverageforyourselfand/oranyfamily
member,asignatureisrequiredinthissection.Pleaseread
theentiresectioncarefully,signanddateinink,andreturn
theformtoyouremployerforprocessing.
Section H: Authorization to Release Medical Information
and Application Signature
•Reviewthissectioncarefully,signanddate.
Section I: Binding Arbitration
•Reviewthissectioncarefully,signanddate.
Section J: Census Information
•Checkallboxesthatapply.Theinformationcollectedin
thissectionwillonlybeusedtohelpcommunicatewith
enrolleesandinformthemofspecicprogramstoenhance
theirwell-being.Thisinformationwillnotbeusedinthe
eligibilityprocess.
Xé rời theo đây/Detach here
Tênnhóm/Sốnhóm/GroupName/Number
Để việc ghi danh được tiến hành nhanh chóng, vui lòng điền đầy đủ và chính xác tất cả những phần thích hợp./
To speed the enrollment process, please be thorough and fill out all sections that apply.
SB.EE.07.CA09/07 400-3688EV
dànhchomãvạch/
barcodehere
Phần do hãng sở hoàn tất/To Be Completed by Employer
Ngày bảo hiểm / Ngày bảo hiểm sức khỏe /
Ngày thay đổi bảo hiểm được yêu cầu bắt
đầu có hiệu lực/Requested Effective
Date of Insurance / Health Plan
Coverage /Date of Change
/ /

Lýdonộpđơn/ReasonforApplication
Chươngtrìnhbảohiểmnhómmới/
NewGroupPlan
 Tuyểndụngmới/NewHire
Ghidanhthêm/rúttênngườiphụthuộc/
DependentAdd/Delete
Ghidanhtựdohàngnăm
/
AnnualOpen

Enrollment
Đổitên/địachỉ/ChangeName/Address
Ghidanhtrễ/LateEnrollee
Hợpđồngkếtthúc/Termination
 Ngày/Date:______/_______/_____
Từchốiquyềnlợibảohiểm
(ĐiềnphầnA,BvàG)/
WaivingCoverage
(CompleteSectionsA,B,andG)
Thayđổilớntrongđờisống/Ngày/
LifeEvent/Date______________________
Thayđổitìnhtrạng/StatusChange
 ___________________________________
Lýdokhác/Other_____________________ 
 ____________________________________
Hạngmụcnhânviên(đánhdấutấtcảhạng
mụcphùhợp)/EmployeeType(checkall
thatapply)
Đanglàmviệc/Active 
Nghiệpđoàn/Union

Khôngthuộcnghiệpđoàn/Non-Union
Hưutrí/Retired Lươnggiờ/Hourly
Lươngtháng/Salary
Hạngmụckhác/Other______________
COBRA Cal-COBRA
Ngàyhiệulực/
StartDate___/___/___
Ngàychấmdứt
/
EndDate___/___/___
Trìnhbàysựkiệnthayđổiđủtiêuchuẩn/
IndicateQualifyingEvent ______________
____________________________________
Ngàycủasựkiệnthayđổiđủtiêuchuẩnđầu
tiên/OriginalQualifyingEventDate

Ngàyhiệulực/
StartDate___/___/___
Ngàychấmdứt
/
EndDate___/___/___
Ngày tuyển dụng/Date of Hire / /
Địavị/Chứcvụ/Position/Title
Giờlàmviệchàngtuần/HoursWorkedPerWeek
Lươngtháng/Salary
$__________________
ChỉcầnghinếuBảohiểm
Nhânthọcăncứvàomức
lương./RequiredonlyifLife
Planbasedonsalary.

*QUANTRỌNG:VuilòngdùngDanhmụccácnhàchămsócsứckhỏeUnitedHealthcaređểchọnBácsĩgiađìnhchoquývịvàmỗingườiphụthuộcđượcđàithọkhi
chọnnhữngchươngtrìnhbảohiểmđòihỏihộiviênphảichọnBácsĩgiađình.VuilòngdùngDanhmụccácnhasĩđểchọnNhasĩgiađìnhchoquývịvàmỗingườiphụ
thuộcđượcđàithọkhichọnnhữngchươngtrìnhbảohiểmđòihỏihộiviênphảichọnNhasĩgiađình.**Đốivớingườiphụthuộccăncứtheoánlệnh,phảiđínhkèm
hồsơhợppháp.Vuilònggặpnhânviênđạidiệncủahãngsởđểbiếtthôngtinchitiếtvềnhữngđiềukiệndànhchotìnhtrạngsinhviênhọctoàngiờ.
*IMPORTANT:PleaseusetheUnitedHealthcareProviderDirectorytoselectaPrimaryCarePhysicianforyourselfandeachofyourcovereddependentsfor
productsrequiringaPrimaryCarePhysiciandesignation.PleaseusetheDentalDirectorytoselectaPrimaryCareDentistforyourselfandeachofyourcovered
dependentsforproductsrequiringaPrimaryCareDentistdesignation.**Forcourt-ordereddependent,legaldocumentationmustbeattached.Pleasesee
employerrepresentativeformoreinformationaboutthequalicationsforfull-timestudentstatus.
A. Thông tin về nhân viên/Employee Information Điền tất cả các phần/Complete All Sections
Họ/LastName Tên/FirstName Tênlótviết
tắt/MI
SốAnsinhXãhội/Social
SecurityNumber
Điệnthoạinhà/HomePhone
Điệnthoạisởlàm/WorkPhone
Địachỉ/Address
Chungcư
số/Apt#
Thànhphố/City Tiểubang/
State
Mãbưuchính/
ZipCode
Địachỉđiệnthư/E-mailAddress
Ngàysinh/
DateofBirth
//
Giớitính/
Sex
Nam/M

Nữ/F
Chiềucao/
Height
Cânnặng/
Weight
Ngônngữmuốnsửdụng/PreferredLanguage: TiếngAnh/English
TiếngTrungHoa/Chinese TiếngĐạiHàn/Korean TiếngViệt/Vietnamese
TiếngTâyBanNha/Spanish Ngônngữkhác/Other______________________________
Tìnhtrạnghônnhân/
MaritalStatus
Độcthân/Single
Cógiađình/Married
Lydị/Divorced
Góa/Widowed
Ngườiyêusống
chung/Domestic
Partner
Tàntật
vĩnhviễn?/
Permanently
Disabled?
Có/Yes
Không/No
Bácsĩgiađình*(Tênhọ)/sốID/PrimaryCarePhysician*
(First&LastName)/ID#
Bệnhnhânđangđiềutrị-Ykhoa/ExistingPatientMedical
Có/YesKhông/No
Nhasĩgiađình*(Tênhọ)/sốID/PrimaryCare
Dentist*(First&LastName)/ID#
Bệnhnhânđangđiềutrị-Nhakhoa/

ExistingPatientDental 
Có/YesKhông/No
Đơn Ghi danh dành cho
nhân viên cơ sở thương
mại nhỏ/Small Business
Employee Enrollment Form
CALIFORNIA
Unimerica Life Insurance Company
UnitedHealthcare Insurance Company
UnitedHealthcare of California
(XINKHÔNGGHIMCÁCTRANGRỜI)/(DONOTSTAPLE)
SB.EE.07.CA09/07
Xé rời theo đây/Detach here
Tên(Họ,tên,tênlót)/Name(Last,First,M)
Giớitính/
Sex
Ngônngữmuốn
sửdụng/Preferred
Language
Quanhệ/
Relationship**
Tàntật
vĩnhviễn?/
Permanently
Disabled
Họcsinh/sinh
viêntoàngiờ/
FullTime
Student
CungcấptênvàsốIDcủabác

sĩgiađình*và/hoặcnhasĩgia
đình/ProvidePrimaryCare
Physician*and/orDentist
NameandID#
Địachỉ(nếukhôngcùngđịachỉvớiNhân
viên)/Address(ifdifferentfromEmployee)
Nam/M
Nữ/F
   tiếngAnh/English
   tiếngTâyBanNha/
Spanish
   tiếngTrungHoa/
Chinese
   tiếngViệt/
Vietnamese
   tiếngĐạiHàn/
Korean
   Ngônngữkhác/
Other
Ngườiphụ
thuộc/
Dependent
Ngàysinh/BirthDate
__________________
Chiềucao/Height
__________________
Cânnặng/Weight
Có/Yes
Không/
No

Có/Yes
Không/
No
Bácsĩ/Physician:
sốID/ID#:
Bệnhnhânđangđiềutrị(Ykhoa)/
ExistingPatient(Medical)
Có/YesKhông/No
Nhasĩ/Dentist:
sốID/ID#:
Bệnhnhânđangđiềutrị(Nha
khoa)/ExistingPatient(Dental)
Có/YesKhông/No
SốAnsinhXãhội/SocialSecurityNumber
– –
Tên(Họ,tên,tênlót)/Name(Last,First,M)
Giớitính/
Sex
Ngônngữmuốn
sửdụng/Preferred
Language
Quanhệ/
Relationship**
Tàntật
vĩnhviễn?/
Permanently
Disabled
Họcsinh/sinh
viêntoàngiờ/
FullTime

Student
CungcấptênvàsốIDcủabác
sĩgiađình*và/hoặcnhasĩgia
đình/ProvidePrimaryCare
Physician*and/orDentist
NameandID#
Địachỉ(nếukhôngcùngđịachỉvớiNhân
viên)/Address(ifdifferentfromEmployee)
Nam/M
Nữ/F
   tiếngAnh/English
   tiếngTâyBanNha/
Spanish
   tiếngTrungHoa/
Chinese
   tiếngViệt/
Vietnamese
   tiếngĐạiHàn/
Korean
   Ngônngữkhác/
Other
Ngườiphụ
thuộc/
Dependent
Ngàysinh/BirthDate
__________________
Chiềucao/Height
__________________
Cânnặng/Weight
Có/Yes

Không/
No
Có/Yes
Không/
No
Bácsĩ/Physician:
sốID/ID#:
Bệnhnhânđangđiềutrị(Ykhoa)/
ExistingPatient(Medical)
Có/YesKhông/No
Nhasĩ/Dentist:
sốID/ID#:
Bệnhnhânđangđiềutrị(Nha
khoa)/ExistingPatient(Dental)
Có/YesKhông/No
SốAnsinhXãhội/SocialSecurityNumber
– –
Tên(Họ,tên,tênlót)/Name(Last,First,M)
Giớitính/
Sex
Ngônngữmuốn
sửdụng/Preferred
Language
Quanhệ/
Relationship**
Tàntật
vĩnhviễn?/
Permanently
Disabled
Họcsinh/sinh

viêntoàngiờ/
FullTime
Student
CungcấptênvàsốIDcủabác
sĩgiađình*và/hoặcnhasĩgia
đình/ProvidePrimaryCare
Physician*and/orDentist
NameandID#
Địachỉ(nếukhôngcùngđịachỉvớiNhân
viên)/Address(ifdifferentfromEmployee)
Nam/M
Nữ/F
   tiếngAnh/English
   tiếngTâyBanNha/
Spanish
   tiếngTrungHoa/
Chinese
   tiếngViệt/
Vietnamese
   tiếngĐạiHàn/
Korean
   Ngônngữkhác/
Other
Ngườiphụ
thuộc/
Dependent
Ngàysinh/BirthDate
__________________
Chiềucao/Height
__________________

Cânnặng/Weight
Có/Yes
Không/
No
Có/Yes
Không/
No
Bácsĩ/Physician:
sốID/ID#:
Bệnhnhânđangđiềutrị(Ykhoa)/
ExistingPatient(Medical)
Có/YesKhông/No
Nhasĩ/Dentist:
sốID/ID#:
Bệnhnhânđangđiềutrị(Nha
khoa)/ExistingPatient(Dental)
Có/YesKhông/No
SốAnsinhXãhội/SocialSecurityNumber
– –
B. Thông tin về người phụ thuộc/
Dependent Information
Liệt kê tất cả những người ghi danh vào chương trình (kèm thêm giấy nếu
cần)/List All Enrolling (attach sheet if necessary)
Tên(Họ,tên,tênlót)/Name(Last,First,M)
Giớitính/
Sex
Ngônngữmuốn
sửdụng/Preferred
Language
Quanhệ/

Relationship**
Tàntật
vĩnhviễn?/
Permanently
Disabled
Họcsinh/sinh
viêntoàngiờ/
FullTime
Student
CungcấptênvàsốIDcủabác
sĩgiađình*và/hoặcnhasĩgia
đình/ProvidePrimaryCare
Physician*and/orDentist
NameandID#
Địachỉ(nếukhôngcùngđịachỉvớiNhân
viên)/Address(ifdifferentfromEmployee)
Nam/M
Nữ/F
   tiếngAnh/English
   tiếngTâyBanNha/
Spanish
   tiếngTrungHoa/
Chinese
   tiếngViệt/
Vietnamese
   tiếngĐạiHàn/
Korean
   Ngônngữkhác/
Other
Vợhaychồng/

Ngườiyêu
sốngchung/
Spouse/
Domestic
Partner

Ngàysinh/BirthDate
__________________
Chiềucao/Height
__________________
Cânnặng/Weight
Có/Yes
Không/
No
Bácsĩ/Physician:
sốID/ID#:
Bệnhnhânđangđiềutrị(Ykhoa)/
ExistingPatient(Medical)
Có/YesKhông/No
Nhasĩ/Dentist:
sốID/ID#:
Bệnhnhânđangđiềutrị(Nha
khoa)/ExistingPatient(Dental)
Có/YesKhông/No
SốAnsinhXãhội/SocialSecurityNumber
– –
Họ và tên của Hội viên ghi danh trong chương trình bảo hiểm/Subscriber Last, First Name ________________________________________
Số SSN/SSN _____________________________________________________________