Giấy thông báo tình trạng sức khỏe của cá nhân dành cho cơ sở thương mại nhỏ/Small Business Individual Health Statement Application

Trang 1 trên 3/Page 1 of 3
Unimerica Life Insurance Company
Giấy thông báo tình trạng sức
khỏe của cá nhân dành cho cơ sở
thương mại nhỏ/Small Business
Individual Health Statement
Application
• Đánh máy hoặc viết chữ in bằng mực đen/Type or Print in Black Ink • Vui lòng cho giấy này trong một phong bì dán kín và nộp theo Đơn Ghi
danh dành cho nhân viên/Please submit in a sealed envelope along with your completed Employee Enrollment Form
Tên của hãng sở/Employer Name
Phần A. Thông tin của nhân viên (Điền thông tin của tất cả những người trong gia đình có ghi danh trong chương
trình)/Section A. Employee Information (Complete for all enrolling family members)
Tên/ Tên lót/ Họ/
First Name Middle Last
Số An sinh Xã hội/
SS#
Ngày sinh tháng/
ngày/năm/
Date of Birth
Mo/Day/Yr
Chiều cao/
Height
Cân nặng/
Weight
Giới
tính/
Sex
Nhân viên/
Employee
Vợ/chồng/
Spouse

Con/Child
Con/Child
Con/Child
Con/Child
Phần B. Vui lòng ghi đầy đủ chi tiết trong Phần D về tất cả các câu trả lời “có” trong phần này/
Section B. For any “yes” answers, please give details in Section D
1. a. Có phụ nữ nào mà sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ đang mang thai không?/Is any female to be insured/covered currently
pregnant? ...............................................................................................................
b. Nếu quý vị là một nam giới có tên trong đơn này, quý vị có đang sắp sửa có con với một phụ nữ nào không, ngay cả khi người
phụ nữ này không có tên trong đơn này?/If you are a male listed on this application, are you expecting a child with anyone,
even if the mother is not listed on the application? ........................................................................
c. Nếu trả lời có cho câu “a” hoặc “b”, trước đây hay hiện nay có biến chứng gì không, hay có đang mang đa thai không?/
If yes to “a” or “b”, is there current or a history of complications or multiple gestation birth?
.........................................................................................................................
d. Nếu trả lời có cho câu “a” hoặc “b”, xin cho biết ngày sanh (tháng/năm)/If yes to “a” or “b”, indicate the due date (month/year)
______ /______
 Có/Yes
 Không/No
 Có/Yes
 Không/No
 Có/Yes
 Không/No
2. Trong năm năm vừa qua, quý vị hay bất cứ người phụ thuộc đủ tiêu chuẩn nào có dùng những dịch vụ y tế với chi phí hơn
$5,000.00 không?/In the last five years, have you or any eligible dependents incurred medical expenses in excess of
$5,000.00? ................................................................................................................
 Có/Yes
 Không/No
3. Trong vòng năm năm qua, có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ được chẩn đoán, hoặc được bác sĩ hay chuyên viên y tế
điều trị, hay nằm bệnh viện vì Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deciency Syndrome, hay AIDS) hoặc
Hội chứng có liên quan đến AIDS (AIDS Related Complex, hay ARC) không?/Within the past five years, has any person to be

insured/covered been diagnosed or treated by a physician or member of the medical profession or hospitalized for Acquired
Immune Deficiency Syndrome (AIDS) or AIDS Related Complex (ARC)?
............................................................................................................................
 Có/Yes
 Không/No
SB.EEIHS.07.CA. 09/07
CALIFORNIA
400-2757EV
UnitedHealthcare Insurance Company
UnitedHealthcare of California
Trang 2 trên 3/Page 2 of 3
Phần C. Đối với những nhóm ghi danh từ 2 đến 10 nhân viên, hoặc người ghi danh trễ, xin điền phần bệnh sử dưới đây./
Section C. For groups enrolling 2–10 employees or late enrollees, complete the following medical history section below.
Với tất cả sự hiểu biết của quý vị, trong vòng năm năm qua, có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ từng được chẩn đoán, hoặc được chuyên
viên y tế điều trị cho những tình trạng sau đây hay không?/To the best of your knowledge, within the past five years, has any person to be
insured/covered ever been diagnosed or treated for any of the following conditions by a medical professional?
A. Nghiện rượu/Lạm dụng cần sa ma túy/Alcohol/Drug Abuse ........................  Có/Yes  Không/No
B. Viêm khớp/Bệnh về lưng/Bệnh khớp/Arthritis/Back/Joint Disorder ..................  Có/Yes  Không/No
C. Bệnh suyễn/Dùng thuốc lá/Asthma/Tobacco Usage................................  Có/Yes  Không/No
D. Bệnh về vú hay ghép vú/Breast Disorder or Breast Implants .......................  Có/Yes  Không/No
E. Bệnh bẩm sinh hay dị tật/Congenital Disorder or Deformity ........................  Có/Yes  Không/No
F. Rối loạn về tiêu hóa/ăn uống/Digestive/Eating Disorder ............................  Có/ Yes  Không/No
G. Bệnh về tai/mắt/Ear/Eye Disorder .................................................  Có/Yes  Không/No
H. Kinh phong/Động kinh/Epilepsy/Seizures .........................................  Có/Yes  Không/No
I. Rối loạn đường tiểu/cơ quan sinh dục/Genital/Urinary Disorder .....................  Có/ Yes  Không/No
J. Cao áp huyết/High Blood Pressure ................................................  Có/ Yes  Không/No
K. Tình trạng vô sinh/Infertility .......................................................  Có/Yes  Không/No
L. Rối loạn về cơ/Bệnh hệ thần kinh/Muscle Disorder/Neurological Disease ...........  Có/Yes  Không/No
M. Bệnh về da/Skin Disease ..........................................................  Có/Yes  Không/No
N. Rối loạn tuyến thượng thận/tuyến giáp trạng/Thyroid/Adrenal Disorder .............  Có/ Yes  Không/No

O. Bệnh lao/Bệnh viêm gan A, B hoặc C/Tuberculosis/Hepatitis A, B or C .............  Có/Yes  Không/No
P. Chứng Ngưng thở lúc ngủ/Sleep Apnea ...........................................  Có/ Yes  Không/No
Q. Chứng nhiễm trùng toàn hệ thống cơ thể/Systemic Infection .......................  Có/ Yes  Không/No
4. Có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ: trong vòng 24 tháng vừa qua đã được giải phẫu, hoặc phải nằm bệnh viện, vào một
cơ sở an dưỡng, một cơ sở điều dưỡng chuyên môn, cơ sở phục hồi hoặc cơ sở điều trị về sức khỏe tâm thần hay không?/Has any
person to be insured/covered: during the last 24 months had surgery or been confined in any hospital,
convalescent facility, skilled nursing facility, rehabilitation facility or mental health facility ....................................
 Có/Yes
 Không/No
5. Trong vòng năm năm qua, có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ được chẩn đoán, hoặc được bác sĩ hay chuyên viên y tế
điều trị, hay nằm bệnh viện vì những tình trạng sau đây: ung thư hay bướu, tiểu đường, bệnh tim hoặc mạch máu, bệnh thận, bệnh
gan, bệnh về ruột hoặc dạ dày, bệnh về cơ xương, bệnh về hệ thần kinh, bệnh phổi hay hô hấp, đột quỵ, lupus hệ thống hoặc bệnh
đa xơ cứng, ghép ráp phủ tạng, hoặc bệnh tâm thần hay rối loạn về hành vi hay không?/Within the past five years, has any person
to be insured/covered been diagnosed or been treated by a physician or member of the medical profession or hospitalized for any
of the following conditions: Cancer or Tumor, Diabetes, Heart or Vascular Disorder, Kidney Disorder, Liver Disorder, Intestines or
Stomach Disorder, Musculoskeletal Conditions, Neurological Disease, Respiratory or Lung Disorder, Stroke, Systemic Lupus or
Multiple Sclerosis, Organ Transplants, or Mental or Behavioral Health Disorder? .............................................
 Có/Yes
 Không/No
6. Trong vòng năm năm qua, có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ được chẩn đoán, hoặc được bác sĩ hay chuyên viên y tế điều
trị cho bệnh thiếu máu, máu đông, bệnh huyết hữu, cao mỡ trong máu, bệnh tăng hồng huyết cầu, bệnh thiếu tiểu cầu trong máu,
bệnh Von Willebrand hoặc bệnh về mạch máu nào khác không?/Within the past five years, has any person to be insured/covered
been diagnosed or treated by a physician or member of the medical profession for anemia, blood clots, hemophilia, hyperlipidemia,
polycythemia, thrombocytopenia, Von Willebrand’s Disease, or any blood vessel disorder? .......................................
 Có/Yes
 Không/No
7. Trong vòng 12 tháng qua, có người nào sắp sửa được bảo hiểm/đài thọ dùng thuốc do bác sĩ hay chuyên viên y tế cho toa hay không?
(Nếu có, xin ghi tên thuốc trong Phần D.)/Within the last 12 months, has any person to be insured/covered taken medicine prescribed
by a physician or member of the medical profession? (If yes, list medication names in Section D.) .................................
 Có/Yes

 Không/No
Trang 3 trên 3/Page 3 of 3
SB.EEIHS.07.CA. 09/07
©2011 United HealthCare Services, Inc.
PCA532180-000
6/11
LUẬT PHÁP CALIFORNIA CẤM CÁC CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ CÁC CÔNG TY BẢO HIỂM ĐÒI
HỎI NGƯỜI NỘP ĐƠN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM PHẢI LÀM XÉT NGHIỆM HIV HAY SỬ DỤNG XÉT
NGHIỆM NÀY LÀM ĐIỀU KIỆN CHO PHÉP GHI DANH VÀO CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM. /CALIFORNIA LAW
PROHIBITS AN HIV TEST FROM BEING REQUIRED OR USED BY HEALTH CARE SERVICE PLANS
AND INSURANCE COMPANIES AS A CONDITION OF OBTAINING COVERAGE.
Phần D. Các câu trả lời chi tiết cho Phần B và C/Section D. Detailed answers to Sections B. and C.
Xin cho biết đầy đủ chi tiết liên quan đến tất cả các câu được trả lời là “Có” trong Phần B và C. Kèm thêm giấy rời nếu cần./
Provide full details to all “Yes” answers in Sections B and C. Attach a separate page if necessary.
Người hội đủ tiêu chuẩn/
Eligible Person
Hình thức của chứng
bệnh/thương tích/
Nature of Illness/Injury
tháng/năm/
Mo/ Yr
Thuốc/
Điều trị/
Medication/
Treatment
Bình phục (Có
hoặc Không)/
Recovered
(Yes or No)
Giải thích/Ghi nhận/

Explanation/Comments
 Có/Yes
 Không/No
 Có/Yes
 Không/No
 Có/Yes
 Không/No
 Có/Yes
 Không/No
 Có/Yes
 Không/No
 Có/Yes
 Không/No
Phần E. Sự đồng ý thỏa thuận/Section E.
Authorization
Với tất cả sự hiểu biết và tin tưởng của tôi, tất cả thông tin trình bày trong giấy này đều đúng và chính xác. Tôi đồng ý cho phép hãng sở của tôi trừ
trực tiếp từ tiền lương của tôi khoản lệ phí bảo hiểm cần thiết để đóng góp vào phần chi phí của chương trình bảo hiểm này. Tôi xác nhận là tôi đang
làm việc tại cơ sở của hãng sở, tôi là nhân viên thực thụ và chính thức, làm việc ít nhất là 30 giờ một tuần (hoặc từ 20 đến 29 giờ mỗi tuần tùy theo
quyết định của hãng sở). /To the best of my knowledge and belief, all information on this form is correct and true. I further authorize my employer
to deduct from my earnings any contribution required to apply toward the cost of this plan. I certify that I am working at the employer’s place of
business in permanent employment at least 30 hours per week (or 20–29 hours per week if elected by my employer).
Thay mặt cho những người hội đủ tiêu chuẩn có tên trong giấy này và cho chính tôi, tôi xác nhận là tôi đã đọc và hiểu hoàn toàn nội dung của giấy
này./On behalf of myself and the eligible persons listed herein, I acknowledge that I have read and understand this form in its entirety.
Tên họ nhân viên viết chữ in/Employee Printed Name
Chữ ký của nhân viên/Employee Signature Ngày/Date