CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH - ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG potx

CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH - ĐỘ SÂU
TỔN THƯƠNG BỎNG


I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Tổn thương bỏng là nguyên uỷ của bệnh bỏng.
Việc chẩn đoán diện tích độ sâu tổn thương bỏng là cơ sở hàng đầu để điều trị, tiên
lượng bệnh nhân.
2. Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng,
cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập
những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế.
3. Tổ chức học của da:
Da là một cơ quan che phủ lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng, thay đổi theo
từng vùng. Da gồm 3 lớp:
Biểu bì: Epidermis
Trung bì: (chân bì) Dermis
Hạ bì: Hypodermis
Giữa biểu bì và trung bì ngăn cách nhau bởi màng đáy.
- Biểu bì: biểu mô lát tầng gồm 4-5 lớp:
+ Lớp mầm: gồm một hàng tế bào hình trụ còn gọi là tế bào mầm, có khả năng
sinh sản rất cao.
+ Lớp gai: gồm 3-5 hàng tế bào. Các tế bào hình đa diện, nối với nhau bằng cầu
nối desmosome.
+ Lớp hạt: gồm 5-7 hàng tế bào, tế bào dẹt, hình thoi, bào tương nhiều hạt sừng.
+ Lớp sừng: Tế bào sừng thành dải sừng.
- Trung bì: gồm:
+ Các tế bào tổ chức liên kết như nguyên bào sợi, tế bào sợi.
+ Mạch máu, thần kinh.
+ Tuyến bã, nang lông và tuyến mồ hôi.
+ Các chất nền tảng: Fibronectin, Proteoglukan.
+ Các sợi tạo keo, sợi lưới, sợi chun

Còn chia 2 lớp nhỏ: Lớp nhú ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần
kinh.
+ Lớp lưới
- Hạ bì: gồm
+ Mô liên kết mỡ
+ Mạng lưới mạch máu thần kinh da.
+ Có ổ mỡ chứa tế bào mỡ, lớp cân nông, mô liên kết lỏng lẻo.
II. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG:
A. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG BỎNG:
Đôi khi khó khăn những ngày đầu, đòi hỏi thường xuyên theo dõi để bổ sung chẩn
đoán.
*Dupuytren chia bỏng làm 6 độ:
Da đỏ-> nốt phỏng-> hoại tử trung bì -> hoại tử toàn lớp da -> hoại tử da cơ và
xương.
*Quân Y Pháp chia bỏng thành 2 loại:
a. Bỏng kín: vết bỏng tự liền da
b. Bỏng hở: vết bỏng có mô hạt
*Một số nước Âu Mỹ phân chia theo độ sâu bỏng thành 3 độ: Độ I, độ II (độ II
nông và độ II sâu), độ III (độ III nông và độ III sâu).
*Nga phân chia thành 4 độ: độ I, độ II, độ IIIa, độ IIIb, độ IV.
- Thực tế lâm sàng độ sâu tổn thương bỏng xếp 2 nhóm (đều thống nhất các trường
phái): bỏng nông và bỏng sâu.
*Hiện nay chúng ta chia mức độ tổn thương bỏng thành 2 nhóm (bỏng nông và
bỏng sâu) và 5 mức độ sâu:
1 - Bỏng nông: ( bỏng độ I, II, III ( IIIn, IIIs) theo GS.TS Lê Thế Trung):
*Tổ chức học:
- Các tổn thương bỏng ở lớp biểu bì ( tế bào biểu mô lát)
- Hồi phục tái tạo da nhờ sự còn lại của các thành phần biểu mô da là tế bào mầm,
tế bào biểu mô ống lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi.
- Tổn thương tự liền nhờ quá trình biểu mô hoá.

*Lâm sàng:
Để xác định bỏng nông căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng sau:
+ Nốt phỏng: có nốt phỏng là bỏng nông vì nốt phỏng được hình thành do phản
ứng viêm cắt đứt các cầu nối giữa các lớp tết bào đồng thời dịch tiết đẩy các lớp tế
bào lên biến các khoang ảo giữa các lớp tế bào thành khoang chứa dịch -> hình
thàng nốt phỏng.
( Nốt phỏng chỉ hình thành ỏ lớp biểu bì và trung bì vì ở đây mới có các lớp tế bào
chồng lên nhau).
- Bỏng độ II ( bỏng biểu bì): nốt phỏng có vòm mỏng, dịch thẩm thấu không có
HC nên dịch trong hoặc vàng chanh.
- Bỏng độ III (bỏng trung bì): Nốt phỏng vòm dày, dịch có màu hang, đỏ do xuất
tiết.
+ Màu sắc trên bề mặt tổn thương:
Bỏng nông có màu hồng, đỏ: là màu HC chỉ nhìn thấy ở hệ thống mao mạch mà
mao mạch chỉ có ở trung bì nên khi nhìn thấy màu hồng, đỏ là chỉ tổn thương ở
trung bì
- Bỏng nông độ I: Màu hồng do nhìn qua nhiều lớp tế bào.
- Bỏng độ II, III: màu đỏ, đỏ rực, có rớm máu bề mặt ( do tổn thương maio mạch)
+ Căn cứ vào cảm giác đau:
Các TCT ở da phân bố ở biểu bì và trung bì nông, còn cảm giác đau là bỏng nông
( bỏng độ II đau hơn bỏng độ III)
-Căn cứ vào 3 dấu hiệu lâm sàng trên để xác định bỏng nông
-Để chẩn đoán xác định bỏng nông cần làm GPBL
2 - Bỏng sâu: ( bỏng độ IV, V theo GS.TS Lê Thế Trung):
* Tổ chức học:
- Các tổn thương toàn bộ da, dưới da( tổn thương cả lớp biểu mô lát, biểu mô chế
tiết, tế bào biểu mô ống lông).
- Tổn thương nếu S nhỏ (dưới 4 cm2) > tự liền sẹo theo kiểu vết thương phần
mềm, hoặc với diện tích bỏng lớn phải đưa biểu mô từ nơi khác đến bằng cách
ghép da .

* Lâm sàng:
+ Để xác định bỏng sâu không căn cứ vào nốt phỏng để loại trừ bỏng nông vì
không có nốt phỏng chưa phải là bỏng sâu.
+ Màu sắc:
- Không còn nhiền thấy màu hồng, đỏ vì tổn thương đã phá hủy hết mao mạch,
không còn nhìn thấy HC trong mao mạch( trừ tổn thương đến cơ hoặc mô hạt thì
thấy màu đỏ)
- Màu sắc trên bề mặt tổn thương thường trắng bệch như thịt luộc
- Hoại tử ướt: Màu trắng bệch
- Hoại tử khô: màu đen hoặc vàng xám do sự dáng hóa của CO2
+ Cảm giác: mất hoàn toàn cảm giác.
+ Các mao mạch đông vón
+ Lộ gân cơ, xương, khớp, mạch máu, thần kinh
=> Nếu BN có các biểu hiện như: mất cảm giác, các mao mạch đông vón, lộ
gân, cơ, xương khớp, mạch máu, thần kinh tì không cần làm GPBL cũng cho
phép chẩn đoán xác định bỏng sâu.
- Bỏng sâu độ IV: Chỉ tổn thương hết lớp da, chưa tổn thương các tạng dưới da.
- Bỏng sâu độ V: Đã tổn thương đến các tạng dưới da.
B. PHÂN LOẠI ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG:
Theo GS.TS Lê Thế Trung: 5 độ (Saint Paul, Chợ Rẫy vẫn chia 3 độ theo quan
điểm Tây Âu).
Học chia 5 độ:
1. Viêm da cấp: Độ I, viêm vô trùng cấp.

* Tổ chức học:
+ Tổn thương lớp nông (sừng) của biểu bì.
+ Biểu hiện xung huyết mao mạch, viêm xuất tiết nề tổn thương.
* Lâm sàng:
+ Da khô, hồng, nề, rát nóng (bỏng nắng).
+ Sau 4-5 ngày khỏi, bong tróc một lớp mỏng da.

2. Bỏng độ II: (biểu bì)

* Tổ chức học:
+ Tổn thương các lớp thượng bì, nhưng lớp tế bào mầm, màng đáy hầu như còn
nguyên vẹn.
+ Mao mạch xung huyết mạnh, mao mạch nhú bì ứ huyết > thoát huyết tương
qua thành mạch trung bì, thấm lớp biểu bì, bóc tách tế bào mầm còn nguyên vẹn
với lớp biểu bì phía trên bị tổn thương tạo nốt phỏng.
+ Sau 3-4 ngày viêm giảm, 8-13 ngày hồi phục.
* Lâm sàng:
+ Nền da viêm cấp ( hồng, đỏ, nề, đau).
+ Xuất hiện nốt phỏng: Vòm mỏng, dịch trong, vàng nhạt, đáy nốt phỏng màu
hồng, ướt, thấm dịch xuất tiết. Nốt phỏng có thể hình thành sớm hay muộn: 1-2-
12-24 giờ sau bỏng đau tăng mạnh.
+ Sau 3-4 ngày dịch nốt phỏng một phần hấp thu, phần bay hơi > Albumin
đông đặc trong nốt phỏng.
+ 8-13 ngày: tự khỏi, không để sẹo.
3. Bỏng độ III (trung bì)
* Tổ chức học:
Tổn thương toàn bộ lớp biểu bì, tới phần trung bì, các phần phụ da phần lớn còn
nguyên vẹn (ống lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã).
+ Chia:
- Trung bì nông: ống lông, tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn.
- Trung bì sâu: Chỉ còn các phần sâu tuyến mồ hôi
+ Từ các đám tế bào biểu mô tuyến, gốc lông phát triển tạo đảo biểu mô toả như ô
mở từ đáy vết thương ngày 8-14, kết hợp tế bào biểu bờ mép
- Trung bì nông: Biểu mô hoá hoàn thành 15-30 ngày
- Trung bì sâu: Lớp tổ chức hạt phủ kín bằng lớp biểu mô từ ngày 30-45
* Lâm sàng:
+ Trung bì nông:

Tổn thương đặc trưng nốt phỏng với các tính chất:
- Có thể hình thành sớm, muộn (ngày 1-2)
- Vòm dày hơn
- Đáy nốt phỏng: Đục, màu đỏ, hồng máu
- Còn cảm giác đau (giảm)
- Thời gian khỏi 15-30 ngày
+ Trung bì sâu:

- Tổn thương chỉ còn tế bào tuyến mồ hôi sâu (tới lớp dưới)
- Lâm sàng:
Có thể gặp nốt phỏng vòm dày tính chất độ III, đáy nốt phỏng tím sẫm, trắng bệch,
xám, cảm giác giảm.
Đặc trưng: hoại tử, hay gặp ướt; đôi khi khô. Cơ bản phân biệt với độ IV là còn
cảm giác đau, da không bị nhăn nhúm, không có hình lưới mao mạch huyết tắc.
+ Thời gian: 12-14 ngày hoại tử rụng, lớp tổ chức hạt hình thành tạo đảo biểu mô
rải rác, lấm tấm, trắng hồng, óng ánh.
+ Khỏi ngày 30-45, để lại sẹo mềm, nhạt màu so với da lân cận, nhìn kỹ có lỗ trỗ
nhỏ.
+ Khả năng tự liền mất khi các đảo biểu mô còn sót bị hoại tử thứ phát do viêm
mủ, rối loạn tuần hoàn (tì đè). Người già trung bì teo thì bỏng độ III cũng gây huỷ
nhiều yếu tố biểu mô nên liền sẹo khó.
4. Bỏng toàn bộ da IV :

* Tổ chức học:
Tổn thương toàn bộ da: Biểu bì, trung bì, hạ bì. Các tổ chức biểu mô da đều bị huỷ
hoại.
Tổn thương hẹp < 5cm > khả năng tự liền (trẻ em lớn hơn). Để tự khỏi thường
sẹo xấu.
* Lâm sàng:

Chia hoại tử khô và hoại tử ướt
* Hoại tử ướt:
- Tổ chức học:
+ Nhiệt độ da 50-58o.
+ Sợi Collagen trương, tách rời, dịch nề xám, lấp quản lòng mạch, nguyên sinh
chất tế bào biểu mô đục, vón hạt, giới hạn dưới hoại tử không đều, không rõ. Sau
nổi bật quá trình viêm xuất tiết, viêm nhiễm lan tràn.
- Lâm sàng:
+ Da trắng bệch, đỏ xám, hoa vân.
+ Gồ so da lành
+ Sờ cảm giác ướt, mềm
+ XQ: nề, xung huyết rộng.
+ Có thể có nốt phỏng vòm dày, đáy da hoại tử trắng bệch.
+ Mất cảm giác đau (tận cùng thần kinh bị huỷ hoại).
- Diễn biến:
+ Viêm mủ sớm: 10-14 ngày do Enzim huỷ Protein của vi khuẩn, tế bào, tổ chức
+ Hoại tử chuyển màu xanh sẫm, sau tan rữa, rụng từ ngày 15-20.
+ Dưới da hoại tử ướt: Lớp mỡ, dịch mủ xám đục, rụng để lộ nền nhiều sợi Fibrin
dính chặt
+ Hình thành tổ chức hạt.
*Hoại tử khô:
- Nhiệt độ cao, tác dụng thời gian ngắn (To: 65-70o)
- Lâm sàng:
+ Da chắc, khô màu đen, vàng thui
+ Lõm so với da lành
+ Sờ khô, cứng, thô ráp
+ Xung quanh: viền hẹp da màu đỏ nề
+ Hiện tượng lấp quản: qua lớp hoại tử thấy hình lưới mao mạch dưới da tắc, đông
vón.
+ Mất cảm giác đau

+ Đề phòng garo khi bỏng chu vi chi thể
- Tổ chức học:
+ Các phần da hoại tử mất kiến trúc, hình thể, tạo thành một khối đông đặc. Sợi
keo dính thành dải, mạch máu răn rúm, đầy máu.
+ Ranh giới rõ ràng.
- Diễn biến:
+ Không tan rã, khô đét > rụng cả khối.
+ Hình thành tổ chức hạt.
Nói chung hoại tử khô > ướt và ngược lại. Hoại tử ướt là môi trường thuận lợi
vi khuẩn phát triển. Lưu ý nhất khi quá trình viêm mủ xảy ra > toàn thân thường
nặng. Khi hoại tử rụng > sốt giảm 1-3o.
* Tổ chức hạt:
Sau hoại tử rụng, thường hình thành ngày 10-12
+ Tổ chức hạt đẹp:
- Đỏ tươi, có hạt mịn
- Rớm máu khi thay băng
- Phẳng, ít dịch mủ, mép vết thương biểu mô hoá tốt.
+ Có thể:
- Tổ chức hạt phù nề (thiểu dưỡng)
- Tổ chức hạt xơ hoá, tổ chức hạt xuất huyết, hoại tử thứ phát.
Hoại tử thứ phát: Do rối loạn tuần hoàn và dinh dưỡng tại chỗ
- Thường gặp nơi tỳ đè
- Hay ở bỏng điện hoặc nhiễm khuẩn hay ở bỏng trung bì.
- Biểu hiện sớm: Vết thương se khô, tím > hoại tử
- Vi thể: hình thành viền bạch cầu thứ 2 ở sâu, ranh giới giữa các tổ chức bị hoại
tử thứ phát và phần lành.
5. Bỏng độ V:

- Tổn thương toàn bộ lớp da, các bộ phận khác dưới da như cân, gân, cơ, xương
khớp, mạch máu, thần kinh, tạng có thể bị bỏng.

- Hay gặp ở bỏng điện, bỏng tiếp xúc với kim loại, bỏng lửa do tự thiêu, người mất
tri giác khi bị bỏng (động kinh), bỏng Phốtpho, Napan.
a. Bỏng cơ:
+ Cơ màu xám, vàng nhạt như thịt luộc, thịt thui.
Không có máu chảy
+ Cắt không thấy cơ co
+ Có thể thấy rõ hoại tử lõm sâu, nổi rõ lưới mao mạch lấp quản, mất cảm giác
hoàn toàn, rạch da, cân không chảy máu, rạch tới cơ hoại tử.
+ Sau đó:
- Hoại tử cơ tan rữa, rụng muộn: Cơ như đám thịt nghiền, mùi thối.
- Khi rụng:
. Thường nhiễm độc sắc tố cơ (Myoglobin) gây suy thận cấp.
. Nhiễm khuẩn nặng
. Lộ mạch máu, thần kinh gây chảy máu thứ phát
+ Bỏng cơ cần đề phòng hoại thư sinh hơi.
Vi thể: Cơ mất hình thể đĩa vân, tế bào cơ bị đứt đoạn, hoại tử thuần nhất.
b. Bỏng các gân:
- Có thể do tác nhân bỏng, hoặc do để lộ gân lâu ngày do hoại tử rụng gây hoại tử
gân.
- Thường các gân nông ngay dưới da (cổ tay, bàn ngón tay, bàn chân )
- Thường thời gian rụng rất muộn.
c. Bỏng khớp:
- Gặp khớp ngón tay, ngón chân, cổ chân, gối, khuỷu.
- Có thể do tác nhân bỏng hoặc do để lộ khớp khi hoại tử rụng.
- Khi rụng: Hình thành lỗ rò khớp, viêm mủ khớp, tiêu huỷ sụn khớp, dính khớp
d. Bỏng xương:
- Thường xương nông dưới da: Mắt cá, xương sọ, xương chày, xương mỏm khuỷu,
xương bánh chè
- Chẩn đoán sớm khó.
- Khi da hoại tử rụng lộ xương: Màu vàng xám, đục không rớm máu.

- X quang: phải từ tuần 5 - 6
- Tự rụng muộn (vài tháng), sau hình thành tổ chức hạt (từ tuỷ xương, từ màng
não).
e. Bỏng tạng sâu:
- Sụn tai, mi mắt.
- Dương vật.
- Tuyến vú
- Hậu môn, trực tràng.
- Mắt
- Nội tạng
C. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU BỎNG:
1. Hỏi bệnh:
+ Tác nhân:
- Nhiệt ướt > nông
- Lửa, điện > sâu
- Acide > hoại tử khô
- Base > hoại tử ướt
+ Thời gian tác dụng: kéo dài > sâu
+ Thời gian được sử lý kỳ đầu
+ Biện pháp xử lý
+ Hoàn cảnh bị bỏng: Tự tử, động kinh > rất sâu
2. Khám tổn thương:
- Dựa hình thái nốt phỏng
- Hình thái hoại tử: Bỏng sâu hiện tượng lấp quản, bỏng rụng ngón tay, chân
3. Nghiệm pháp:
*Thử cảm giác đau:
+ Nhổ lông vùng tổn thương, kim, bông cồn. Lưu ý khi bệnh nhân chưa dùng giảm
đau, tránh gây đau đớn quá cho bệnh nhân
+ Nếu: Đau so da lành : Độ II
Đau giảm so da lành: Độ III

Mất hoàn toàn: Độ IV
*Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng: Đo huyết áp đặt phía trên bỏng sâu, bơm
80-90 mm Hg x 10 phút ( ngăn máu tĩnh mạch trở về)
+ Nông: bầm tím do ứ trệ (lưới mao mạch nguyên vẹn)
+ Sâu: không thấy màu
* Rạch các đám hoại tử (necrotomie)
+ Khi hoại tử chu vi chi thể
+ Nếu rạch: Không chảy máu, không đau > tổn thương tiếp tục còn sâu.
* Đo pH tổn thương bỏng
4. Biện pháp ở cơ sở lớn:
+Dùng chất màu tiêm tĩnh mạch, phát hiện ở vùng bỏng:
- Nếu thấy chất màu ở vùng bỏng là tuần hoàn còn lưu thông, bỏng nông. Nếu
không thấy là tắc tuần hoàn mao mạch, bỏng sâu.
- Chất màu: Xanh Evans, xanh Metylen
+ Dùng chất huỳnh quang, tiêm tĩnh mạch, xem tổn thương dưới đèn Wood ở
buồng tối. Chất phát huỳnh quang Fluorescein natri 20%
- Độ II:
* Phát sáng huỳnh quang vàng da cam trên toàn bộ vết bỏng
* Xuất hiện dịch vàng tại nền nốt bỏng
- Độ III:
* Phát sáng huỳnh quang rải rác tại từng vùng trên vết bỏng
* Không có dịch màu vàng tại bề mặt vết bỏng
- Độ IV:
* Không thấy phát sáng huỳnh quang ở bề mặt
* Không có dịch vàng tại vết bỏng
+ Dùng đồng vị phóng xạ P32 phát hiện phân bố vùng bỏng 48-96 giờ sau bằng
máy đếm xạ > biết tuần hoàn vùng bỏng
+Vùng chất màu bôi vùng bỏng, xem thay đổi màu sắc tương ứng với tổn thương
+ Sinh thiết da làm giải phẫu bệnh là chính xác nhất
+ Đo tuần hoàn bằng tia Laserdoppler

+ Chụp nhiệt hình Thermography
+ Siêu âm
+ Xquang cắt lớp điện toán (Computored tomography)
+ Cộng hưởng từ hạt nhân
+ Đo điện trở, pH da bỏng
III. CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH BỎNG:
1. Tổng diện tích da:
Bình thường 14000-16000 cm2 ở người trưởng thành.
Trẻ em: Thay đổi theo tuổi
Trẻ sơ sinh : 0,25m2
1 tuổi : 3000cm2
2 tuổi : 4000cm2
3 tuổi : 5000cm2
4-6 tuổi : 6000cm2
7-8 tuổi : 8000cm2
9-15 tuổi : số tuổi + 000
2. Cách tính diện tích bỏng:
Tính S so với tổng số S da (qui ra phần trăm)
- Trong bỏng cho phép sai sót ± 3-5%
- Để chẩn đoán chính xác nhất: Phương pháp hình nhân > áp vết thương sau
tính S chính xác nhất
3. Ở người lớn:
Có nhiều phương pháp, cần áp dụng kết hợp. Có 3 phương pháp chính tính diện
tích bỏng ở người lớn:
a- Pulaski - Tennison và Wallas (1951) dùng phương pháp con số 9 dể tính diện
tích bỏng
Vị trí Diện tích %
Đầu - mặt - cổ: 9%
mặt trước: 9 x 2%
Thân

mặt sau: 9 x 2%
Chi trên: 9 %
Chi dưới : 9 x 2%
Sinh dục: 1%