hướng dẫn thở máy cho bệnh nhân ards

HƯỚNG DẪN THỞ MÁY
CHO BỆNH NHÂN ARDS
BS Bùi Nghĩa Thịnh
Khoa Điều Trị Tích Cực
Bệnh viện Bạch Mai

Lịch sử
•
Chiến tranh thế giới thứ II:
“Hội chứng phổi sốc”
•
Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng”
•
Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi
cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng

Lịch sử
•
Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy:
12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ
đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên.
Đặt tên:
“HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn”
(Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

Lịch sử
Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS:
“Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển”
(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)
Với bản chất:

•
Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả
•
Tích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang

Sinh bệnh học
1. Cấu tạo màng mao mạch phế
nang
•
Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB
–
TB nội mạch mm phổi
–
TB biểu mô phế nang
•
TB biểu mô PN gồm 2 loại
–
TB lát đơn (90%): trao đổi khí
–
TB trụ, vuông (type II, 10%): sx
surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá
tb lát đơn
•
Surfactant: giúp PN không xẹp thì
thở ra và không căng quá thì thở vào
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory
Distress Syndrome, NEJM, 342 (18),
2000,1334-49

Sinh bệnh học

2. Tổn thương màng mao mạch
phế nang
•
N/nhân từ phía phế nang: viêm
phổi, sặc nước, hoá chất
•
N/nhân từ phía mạch máu: NKH,
Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp
•
Cho dù N/nhân từ phía nào:
–
Khởi động quá trình viêm
–
Tăng tính thấm màng mao mạch
phế nang
–
Tích tụ các dịch tiết
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

Sinh bệnh học
A: màng trong (mũi
tên)
A, B, C:
thâm nhiêm bạch
cầu trung tính
D:
•
LC: BC trung tính
trong mao mạch

•
C: mao mạch
•
BM: màng đáy
•
EN: TB biêu mô
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

Sinh bệnh học
3. Hậu quả
–
Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết
–
Xẹp phổi
•
Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng)
•
Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh
•
Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài)
–
Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi” gây ra tình
trạng giảm ôxy máu trơ

Sinh bệnh học
Phổi BN ARDS chia
thành 3 vùng:
•
Vùng còn thông khí

•
Vùng bị xẹp
•
Vùng đông đặc
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

Sinh bệnh học
4. Phục hồi
–
Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi
–
Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và aquaporin)
–
Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch)
–
Khởi động apoptosis các tb trung tính
–
Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn
–
Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi

Sinh bệnh học
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

Triệu chứng
1. Lâm sàng
–
Diễn biến nhanh đột ngột

–
Thường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ:
•
Shock nhiễm khuẩn, VTC (thứ phát)
•
Viêm phổi, sặc nước (nguyên phát)
–
Suy hô hấp tiến triển rất nhanh
–
Ôxy hoá máu tụt nhanh và trơ

Triệu chứng
2. X quang
–
XQ phổi: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên
–
CT ngực: hình ảnh tổn thương 3 vùng
3. Xét nghiệm
–
Khí máu:
•
PaO
2
giảm
•
Kiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau)
–
XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDS

Hình ảnh X quang
BN ARDS chụp
tại khoa ĐTTC,
BV Bạch Mai


Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS,
AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711

Chẩn đoán
1. Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS
–
Khởi phát đột ngột
–
Giảm ôxy hoá máu kéo dài với:
•
PaO
2
/FiO
2
< 200: ARDS
•
PaO
2
/FiO
2
< 300: ALI
–
XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên
–

ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của
tăng áp lực nhĩ trái
2. Kinh nghiệm tại Việt Nam
BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm
khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS

Điều trị
Giải quyết nguyên nhân gây bệnh
–
Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại
màng mao mạch phế nang
–
Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra
ARDS mới có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy
hô hấp do ARDS.

Điều trị
•
Bệnh nhân ARDS SHH cần thở máy
–
Phổi nhỏ (baby lung)
–
Dễ bị xẹp phổi
•
Thở máy theo công thức thông thường:
–
Chấn thương thêm phổi và màng mao mạch phế nang (Vt lớn hơn
khả năng tiếp nhận)
–
PEEP không đủ lớn để tránh xẹp phổi (bản lề)

=> làm màng mao mạch phế nang bị tổn thương nặng thêm

Điều trị
Khái niệm:
"First do no harm"
Thở với Vt thấp vừa đủ với khả nặng chấp nhận của phổi
Tăng dần tần số, bù đủ MV
Nhược điểm:
–
Tăng CO2
–
Toan hô hấp cấp

Điều trị
•
Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO
2
từ 55-80, SaO
2
từ 88-
95)
•
Sử dụng PEEP: để giảm nhu cầu ôxy (giảm FiO
2
),
tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông
đặc ⇒ cải thiện ôxy máu. Chú ý tới huyết động của
BN
•
Giảm chấn thương áp lực: Vt thấp (6ml/kg), duy trì

Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh hiện tượng
“bản lề”

Điều trị
–
Chấp nhận tăng CO
2
cho phép: Chỉ sử dụng truyền
Bicarbonate khi có toan hô hấp nặng (pH < 7,2)
–
Đang nghiên cứu: I/E đảo ngược; huy động phế nang; APRV;
NIPPV; TGI; high frequency jet ventilation; partial liquid
ventilation, thông khí nhân tạo nằm sấp

THỞ MÁY
•
CÀI ĐẶT BAN ĐẦU

MỤC TIÊU Pplateau =< 30 cmH2O
–
VC-CMV
–
Vt 6 mL/kg: bắt đầu 8 mL/kg -> 7mL/kg -> 6 mL/kg
–
f: theo MV của bệnh nhân (f max 35)
–
I/E: điều chỉnh để I/E 1/1-1/3
–
FiO2/PEEP theo bảng

Điều trị
•
ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ

MỤC TIÊU: Pplateau, pH máu, ôxy hoá máu

Pplateu
•
Pplateau > 30
•
Giảm Vt đi 1 mL/kg duy tri pH > 7,15 (Vt thấp nhất là 4mL/kg)
•
Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3
•
Pplateau < 30 (Vt < 6 mL/kg & Pplateau =< 25 cmH2O)
•
Tăng Vt lên 1 mL cho tới tối đa là 6 mL/kg
•
Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3

Điều trị
•
ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ

pH: 7,30-7,45
•
pH > 7,45
•
Giảm giảm tần số
•

pH từ 7,3-7,45
•
Giữ nguyên thông số
•
pH từ 7,15-7,3
•
Tăng tần số cho tới tối đa hoặc PaCO2<25
•
Truyền HCO3 khi f đã tới tối đa hoặc PaCO2 < 25
•
pH < 7,15
•
Truyền HCO3, tăng Vt lên 1mL/kg (chấp nhận Pplateau > 30)

Điều trị
•
ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ

Oxy hoá máu PaO2 55-80 mmHg, SpO2 88-95%
•
Ưu tiên PaO2
•
Sử dụng bảng phối hợp
•
Thử nghiệm tăng PEEP (mức tăng 2 cmH2O tối đa 34)
•
CAI THỞ MÁY
•
Cai khi FiO2 40 và PEEP bằng 5
•

PS/CPAP