Chọn thuốc trong viêm phổi mắc phải cộng đồng docx

Chọn thuốc trong viêm phổi mắc phải cộng đồng
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tại Mỹ được xếp
vào thứ 6 về tỷ lệ gây tử vong. Ở nước ta, VPMPCĐ chiếm
12% tỷ lệ mắc trong các bệnh về phổi và là bệnh gây tử vong
hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn
Trong điều trị, việc chọn lựa thuốc điều trị cần dựa vào tình trạng
nhiễm khuẩn, sự kháng thuốc, từng vùng miền mà chọn phác đồ
điều trị khác nhau. Bệnh có tính xã hội, nên việc chọn thuốc còn
phải tính đến yếu tố giá cả nữa. Nguyên tắc chung là ưu tiên dùng
kháng sinh thế hệ cũ giá thấp, khi cần mới dùng kháng sinh thế hệ
mới, giá trung bình, cần thiết nữa mới dùng đến các kháng sinh
mới phát minh vì với những kháng sinh loại này có giá thành rất
cao.
Các phác đồ điều trị chuẩn
Tại Bắc Mỹ: Chọn lựa hàng đầu là kháng sinh nhóm macrolis. Ở
Bắc Mỹ, macrolis vẫn đáp ứng khá tốt với S.pneumoniae. Trong
nhóm, ngoài thế hệ cũ (erythromycin) còn có thế hệ mới
(clarithromycin, azithromycin), có hiệu lực đối với các vi khuẩn đã
kháng với các macrolis cũ (như H. influenzae). Khi cần có thể phối
hợp macrolis với betalactam (amoxicyclin).
Trong phác đồ điều trị chuẩn này còn có nhóm dự trữ là các
fluoroquinolon thế hệ mới như (levofloxacin, gatifloxacin,
moxifloxacin. Chỉ dùng các thuốc này khi các macrolis thế hệ cũ
và mới không đáp ứng.

Tại châu Âu:
Chọn lựa hàng đầu là kháng sinh nhóm betalactam (penicillin).
Tại châu Âu, S.pnemoniae là khuẩn gây bệnh chính, cứ mỗi 4
năm xuất hiện dịch một lần, song betalactam vẫn còn nhạy cảm
trong khi macrolis lại bị kháng với vi khuẩn này ở mức cao.
Macrolis tuy có nhạy cảm với các vi khuẩn gây viêm phổi mắc

phải cộng đồng không điển hình nhưng ít xảy ra nên không cần
chọn macrlois bao phủ.
Và ở nước ta:
Trẻ em dưới 5 tuổi: Là phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp
(không đề cập chi tiết). Phác đồ điều trị chuẩn cho người lớn và
trẻ em từ 5 tuổi trở lên: Mỗi đợt dùng 7-10 ngày, chọn một trong 3
loại thuốc tiêm nhóm betalactam (cũ và mới). Sau 3 - 5 ngày, nếu
bệnh tiến triển tốt thì chuyển sang dùng thuốc viên (với liều như
khi tiêm) cho đủ liệu trình 10 ngày. Các kháng sinh thường dùng:
enzylpenicilin (betalactam cũ), cephalothin (cephalosporin),
cefuroxin
Phác đồ điều trị chuẩn ở nước ta gần giống với khuyến cáo Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO) và phác đồ điều trị chuẩn châu Âu. Tuy
nhiên, phác đồ điều trị chuẩn ở nước ta còn cho dùng các
cephalosporin nhưng đều là thuốc gốc. Điều này do ở nước ta, việc
nhiễm khuẩn phức tạp hơn, sự kháng thuốc cao, có khác biệt khá
lớn giữa các vùng. Khảo sát ngay từ năm 1992-1993 đã thấy: Với
vi khuẩn S.pneumoniae có 12,7% đề kháng, 16,4% trung gian và
70,9% còn nhạy cảm với benzyl penicilin; có 16,8% đề kháng,
7,9% trung gian và 75,3% nhạy cảm với cephalothin. Với vi
khuẩn S.Aureus có 10,2% đề kháng, 8% trung gian, 81,8% còn
nhạy cảm với cephalothin. Với vi khuẩn P.seudomonas aeruginosa
có 78,6% đề kháng, 7,1% trung gian và 14,3% nhạy cảm với
cephalothin. Các khảo sát về sau này còn cho thấy mức kháng
thuốc của vi khuẩn còn cao hơn nữa.
Một số lưu ý khi dùng
Lý tưởng nhất là tìm được tác nhân gây bệnh rồi mới dùng thuốc.
Như vậy, việc dùng thuốc sẽ hiệu quả, ít tốn kém cho người bệnh
và xác định được dịch. Nhưng vì các xét nghiệm như cấy đờm, cấy
máu, test huyết thanh, kỹ thuật PCR đều chậm có kết quả nên khó

thực hiện được điều này. Việc chọn thuốc vẫn chủ yếu dựa vào
lâm sàng, tình hình dịch tễ, phác đồ điều trị chuẩn, sự nhạy cảm và
linh hoạt của thầy thuốc. Tuy nhiên, cần lấy mẫu xét nghiệm trước
khi dùng thuốc để khi có thất bại trong điều trị thì hồi cứu.
Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức nhẹ, trung bình có thể chữa
tại nhà sẽ giúp bệnh nhân giảm chi phí, tránh các nhiễm khuẩn,
tránh một số rủi ro khi nằm viện, riêng với người già, tránh thời
gian nằm bất động kéo dài, mức độ nặng phải điều trị tại bệnh
viện. Tại đây, việc điều trị cần theo dõi các yêu cầu chuyên biệt, hỗ
trợ hô hấp, dùng kháng sinh tiêm an toàn.
Dùng kháng sinh (kể cả ở nhà) cũng phải theo đơn của bác sĩ. Cần
vận dụng phác đồ điều trị chuẩn linh hoạt, không máy móc chỉ
chọn kháng sinh rẻ tiền. Khi cần vẫn phải mạnh dạn dùng kháng
sinh thế hệ mới đắt tiền, song cân nhắc kỹ, tránh lạm dụng. Lưu ý
phân biệt các thế hệ kháng sinh, thuốc gốc, thuốc mới phát minh
nhằm tránh nhầm lẫn để dùng sao cho hiệu quả và tiết kiệm.