bệnh án sản khoa hậu sản

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I, Hành chính
1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ MINH xxx
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 29
4. Địa chỉ: xxx – Thường Tín- Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Mã BV: 18008653
7. Ngày vv: 6/2/2018
8. Ngày làm bệnh án: 8/2/2018
9. PARA: 0101.
10.Liên hệ người nhà: chồng, Nguyễn Đức xxx: xxx
II, Hỏi bệnh
1, Lý do vào viện: Thai lần 2, 37 tuần, ra máu âm đạo.
2, Tiền sử
a, Bản thân
- Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa.
- Phụ khoa:
+ Có kinh năm 15 tuổi, kinh nguyệt đều chu kì 30 ngày, hành kinh 5-7
ngày ra máu đỏ thẫm.
+ Chưa phát hiện các bệnh lý phụ khoa.
-Sản khoa:


+Lấy chồng năm 18 tuổi.
+Lần có kinh cuối: Tháng 5/2017
+PARA 0101, con trước sinh thường tuần 36.
b, Gia đình
-Chưa phát hiện bất thường.
3, Bệnh sử

Sản phụ phát hiện và khám thai định kỳ tại bệnh viên Xây Dựng. Trong quá
trình mang thai có sử dụng vitamin tổng hợp, không tiêm vacxin. Tuần thứ 37 sản phụ
tăng 11kg. Ngày vào viện sản phụ đang nghỉ ngơi, xuất hiện đau bụng nhẹ vùng hạ
vị, sau đó ra máu âm đạo maù đỏ tươi giỏ giọt xuống chân, số lượng ít, không choáng
vào bệnh viện Xây Dựng chẩn đoán Chuyển dạ thai lần 2, 36tuần, không xử trí gì và
chuyển bệnh viện Sản Hà Nôi.
Tình trạng sản phụ lúc vào viện :
+ Tỉnh, huyết động ổn
+ Đau vùng hạ vị, cổ tử cung mở 6cm.
Xét nghiệm cơ bản:
+ Tổng phân tích tế bào máu:
HC 4,1 T/L
Hb 109 g/L
Hct 0.383
+ Điện giải đồ:

Ferritin 12,34 µg/L

+ Sinh hóa máu:
AST 75,5 UI
ALT 110,6 UI
+Siêu âm: Số lượng thai:1
Ngôi đầu
Cử động thai: Có
Nhịp tim 137ck/p
Vị trí rau bám: Mặt trước
Tình trạng ối: Bình thường
Dự kiến cân: 2000 (+/- 200) g
+ Chẩn đoán: Chuyển dạ lần 2, thai 37 tuần 4 ngày giai đoạn 1b.

+ Bé sơ sinh : bé gái 2000g, APGAR 1’: 7đ
+ Tình trạng sản phụ sau sinh:

APGAR 5’: 8đ.

Tỉnh, mệt, huyết động ổn.
M: 80ck/p
to 37oC

Ha: 110/70 mmHg
Nt: 20l/p

Ngày thứ nhất sau đẻ:
Sản phụ không sốt
Đau vết rạch tầng sinh môn
Sản dịch ra nhiều, đỏ thẫm, không hôi.
Tiểu tiện, trung tiện được.
Đã có sữa non
Bé bú tốt, đã tiểu và đi hết phân su.
III, Khám bệnh
Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ.
1, Toàn thân
− BN tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn ngủ được.
− Thể trạng :
+ chiều cao: 1,53m
+ cân nặng: 63kg
+ BMI: 27
− Da niêm mạc hồng.
− Không sốt, không phù.

− Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
− DHST:
18ck/p

M: 80ck/p

- Không mót rặn, đã đại tiện.
2, Bộ phận

HA: 120/70mmHg

to 36,8oC

Nt:


a, Sản phụ khoa
− Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở.
− Đáy tử cung trên khớp vệ 12cm, hơi lệch phải ,chắc, ấn đau.
− Vết rạch tầng sinh môn hướng 7h, đã khâu vắt, khô, không thấm dịch.
− Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi.
− Vú: 2 vú căng, không đau, không tắc sữa.
− Bé gái 2000g, da niêm mạc hồng, bú tốt.
b, Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 giao đường trung đòn trái
− Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 80 lần/p
− Dấu hiệu harzer (-).
− Chạm dội bard (-), không có rung miu.
− Không có tiếng thổi bệnh lí.

− Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.
c, Hô hấp
− Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
− Gõ trong.
− RRPN 2 bên phổi rõ, không rales.
d, Tiêu hóa
− Không có phản ứng thành bụng.
− Gan lách không sờ thấy.
e, Thận tiết niệu
− Không có cầu bang quang.
− Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-).
− Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau.


f, Các cơ quan khác
− Chưa phát hiện bất thường.
3, Tóm tắt
BN nữ, 29 tuổi, PARA 0101, thai 37 tuần vào viện vì đau vùng ha vị được chẩn
đoán chuyển dạ thai lần 2, 37 tuần, giai đoạn 1b, được chỉ định đẻ thường, được 1 bé
gái 2000g. Sau 1 ngày BN đau vùng tầng sinh môn, không sốt, sản dịch ra nhiều, đỏ
thẫm, đã tiểu tiện. Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
các triệu chứng và hội chứng sau :
Không có hội chứng thiếu máu.
Không có biểu hiện nhiễm trùng.
Tử cung co hồi tốt
Vết khâu tầng sinh môn khô, không thấm dịch
Sản dịch lượng vừa.
Hai vú căng tức,ra ít sữa non màu vàng nhạt
Đã đại, tiểu tiện.
Bé đã đi tiểu tiện và đại tiện hết phân xu, bú, ngủ tốt.

IV, Chẩn đoán
Sau đẻ thường lần 2, thai 37 tuần ngày thứ 2, tình trạng sản phụ và con ổn định.
V, Đề xuất xét nghiệm
− Tổng phân tích tế bào máu.
− Siêu âm ổ bụng tổng quát.
VI, Điều trị
− Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hướng dẫn mẹ cho bé bú, dinh dưỡng đầy đủ, vận
động nhẹ nhàng.
− Tắm cho bé.
VII, Tiên lượng
....