Giải pháp hoàn thiện công tác tổ chức quản lý nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân trên địa bàn huyện thuận thành

B GIO DC V O TO
I HC M H NI
o0o




LUN VN THC S KINH T
NGNH: QUN TR KINH DOANH

Giải pháp hoàn thiện công tác tổ chức quản lý
nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân
trên địa bàn huyện Thuận Thành




NGUYN VN THANH




NGI HNG DN KHOA HC
PGS.TS. INH TH NGC QUYấN


H Ni 2012

Lời cám ơn

Sau một thời gian học tập và nghiên cứu tại Khoa Sau Đại học, Viện Đại
học mơ Hà nội, đến nay tôi đ hoàn thành bản luận văn tốt nghiệp. Để có đợc
kết quả trên, trớc hết là nhờ sự giúp đỡ tận tình, chu đáo và hiệu quả của Phó
Giáo s, tiến sỹ Đinh Thị Ngọc Quyên Cô giáo hớng dẫn của tôi. Tôi xin
đợc bầy tỏ lòng biết ơn chân thành đến phó giáo s, tiến sỹ, ngời đ giúp đỡ
tôi trong quá trình lựa chọn đề tài, xác định hớng nghiên cứu, sửa chữa và
hoàn thiện luận văn.
Tôi cũng xin đợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thầy cô giáo
Khoa Sau đại học, Viện đại học mở Hà nội, những ngời đ trực tiếp giảng
dạy tôi, cung cấp cho tôi nhiều kiến thức lý luận, phơng pháp luận và thực
tiễn, giúp đỡ tôi trởng thành. Những kiến thức mà các thầy cô đ cung cấp sẽ
giúp ích cho tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu sau này.
Tôi cũng xin đợc bày tỏ sự biết ơn đối với các cán bộ của Khoa sau đại
học đ giúp đỡ nhiệt tình, tận tâm đối với chúng tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu tại Khoa.
Mặc dù đ có nhiều cố gắng, nỗ lực trong học tập và nghiên cứu, song do
kiến thức, kinh nghiệm của bản thân còn hạn chế, thời gian nghiên cứu có hạn,
lại gặp nhiều khó khăn trong việc thu thập tài liệu, luận văn này chắc không
tránh khỏi thiếu sót. Tôi rất mong nhận đợc ý kiến đóng góp của các thầy cô
và bạn đọc. Những ý kiến đóng góp đó chắc chắn sẽ giúp ích rất nhiều cho
bản thân tôi trong quá trình nghiên cứu sau này.
Xin chân thành cám ơn!




MụC LụC

Lời cám ơn
Phần mở đầu 1
Chơng 1: Bảo hiểm y tế và quản lý BHYT 5
1. 1- đặc điểm và nội dung của BHYT. 5
1.2. Đối tợng và hình thức đóng BHYT 9
1.3. Các nguyên tác cần quán triệt trong đóng BHYT 11
1.4. Bảo hiểm y tế toàn dân 14
1.4.1. Những nhân tố ảnh hởng tới BHYT toàn dân. 14
1.4.1.1. Các nhân tố bên ngoài 14
1.4.1.2. Các nhân tố bên trong 15
1.5. Các phơng pháp quản lý tác động tới BHYT toàn
dân 25
1.6. S CN THIT KHCH QUAN CA BHYT toàn dân. 30
Chơng 2: Thực trạng BHYT và tổ chức quản lý BHYT ở
huyện thuận thành 35
2.1. Gii thiu s lc v huyn Thun Thnh 35
2.1.1. V trớ a lý - din tớch dõn s 35
2.1.2. Vn húa lch s 36
2.1.3. Kinh t 37
2.1.4. Về giáo dục đào tạo 38
2.2. Thc trng t chc qun lý BHXH ti huyn Thun Thnh 40
2.2.1- V trớ, chc nng ca Bo him xó hi huyn Thuận Thành: 40
2.2.2. Nhim v v quyn hn ca Bo him xó hi huyn: 41
2.2.4. C cu t chc qun lý ca BHXH huyn Thun Thnh 43
2.2.5. Nhiệm vụ và trách nhiệm các bộ phận của BHXH huyện 46
2.2.5.1. B Phn Thu 46


2.2.5.2. Bộ phận chính sách 47
2.2. 5.3. B phn k toỏn tài chính 49

2.2.5.4. Bộ phận giám định 49
2.3. Kt qu trin khai cụng tỏc BHYT huyn Thun Thnh 51
2.3.1. V phm vi quyn li, mc hng BHYT 51
2.3.1.1. i vi ngi tham gia BHYT bt buc 51
2.3.1.2. i vi ngi tham gia BHYT t nguyn 51
2.3.2. Đối tợng BHYT 52
2.3.3. Kết Quả thu chi BHYT 56
2.4. Nhng yu t nh hng n quản lý và thực hiện BHYT ton dõn 67
2.4.1. Mc úng, mc h tr úng BHYT 67
2.4.2. Phm vi quyn li, mc hng BHYT 67
2.4.3. T chc cung ng dch v y t 68
2.4.4. Mt s cn tr trong bo m quyn li 70
2.4.5. Nng lc qun lý nh nc v BHYT 73
2.4.6. H thng t chc thc hin BHYT 74
2.4.7. Hiu bit v kh nng tham gia BHYT ca ngi dõn 74
2.5. H thng t chc quản lý BHYT 78
2.5.1. Sơ đồ hệ thống tổ chức bộ máy quản lý BHYT Việt Nam và huyện
Thuận Thành 80
2.5.1.1. Hệ thống tổ chức và bộ máy thực hiện chính sách BHYT 80
2.5.1.2 Giai đoạn từ 1992 8/1998 80
2.5.1.3. Giai đoạn từ 8/1998 -2003 82
2.5.1.4. Giai đoạn từ 2003- nay 84
2.5.2. Chức năng nhiệm vụ các bộ phận 87
2.5.2.1. Khung pháp lý 91
2.5.2.2. Quản lý thu, chi BHXH 93
2.5.4. Phân cấp phân quyền trong quản lý BHYT 96
2.5.5. Những nguyên tắc, yêu cầu quản lý BHYT 100


2.5.6. Các Biện pháp quản lý đ áp dụng trong Quản lý BHYT 100

2.5.6.1. Giai đoạn từ 1992 8/1998 101
2.5.6.2. Giai đoạn từ 8/1998 -2003 102
2.5.6.3. Giai đoạn từ 2003- nay 104
2.6. Những điều kiện cần thiết để đảm bảo tiến tới BHYT toàn dân 105
2.6.1. Hon thin h thng vn bn hng dn thc hin Lut BHYT v cỏc
vn bn liờn quan. 105
2.6.2. V mc úng v mc h tr úng BHYT 106
2.6.3. V phm vi quyn li, mc hng BHYT 106
2.6.4. V qun lý nh nc v t chc thc hin 107
2.6.5. Gii phỏp c th i vi mt s i tng tham gia BHYT 108
2.6.5.1. Ngi lao ng hng lng, cn phi: 108
2.7. Những thuận lợi kho khăn trong thực hiện BHYT toàn dân 110
Chơng 3: Giải pháp cơ bản nhằm thực hiện BHYT toàn dân
ở huyện Thuận Thành 113
3.1. Phơng hớng và mục tiêu phát triển của BHYT Việt Nam đến năm 2014.113
3.2. Phơng hớng và mục tiêu phát triển Kingh tế-Văn hoá xã hội và BHYT
toàn dân ở huyện Thuận Thành 116
3.3. Giải pháp cơ bản nhằm thực hiện BHYT toàn dân ở huyện Thuận Thành 118
3.3.1 Hon thin h thng vn bn hng dn thc hin Lut BHYT v cỏc
vn bn liờn quan. 118
3.3.2. V mc úng v mc h tr úng BHYT 118
3.3.3. V phm vi quyn li, mc hng BHYT 118
3.3.4. V qun lý nh nc v t chc thc hin 119
3.3.5. Gii phỏp c th i vi mt s i tng tham gia BHYT 120
3.3.5.1. Ngi lao ng hng lng, cn phi: 120
3.3.5.2. Thõn nhõn ngi lao ng 121
3.3.5.3. i vi i tng c NSNN h tr mc úng 121
Kết luận 122
Danh mục tài liệu tham khảo. 123

DANH MụC BảNG BIểU

Bng 2.1. Thu chi bỡnh quõn ca mt s i tng (nm 2009) 56
Bng 2.2 . Tỡnh hỡnh tham gia BHYT theo hỡnh thc bt buc, t nguyn nm
2010 56
Bng 2.3. Tỡnh hỡnh tham gia BHYT theo trỏch nhim úng BHYT 58
Bng 2.4. Mt s nhúm i tng cú s ngi cha tham gia BHYT cao
(nm 2010) 61
Bng 2.5. Nhn nh v kh nng bao ph BHYT nm 2014 75
Bng 2.6. Kt qu phng vn i din h gia ỡnh 76
Bng 2.7. Lý do ngi dõn khụng tham gia BHYT 77
Bng 2.8. Kt qu phng vn sinh viờn 77
Bng 2.9. Kt qu phng vn ngi bnh 78

Biu 1.1. C cu ti chớnh y t Vit Nam 18
Biu 2.1. T l ca cỏc nhúm trong tng s cú BHYT (nm 2010) 61
Biu 2.2. C cu ti chớnh y t Vit Nam 71

Sơ đồ 1.1: Mô hình tổ chức quản lý và hoạt động BHYT 26
Sơ đồ 1.2: Mô hình tổ chức cơ quan BHYT theo kiểu trực tuyến 26
Sơ đồ 1.3: Mô hình tổ chức cơ quan BHYT theo kiểu kết hợp quản lý
giữa trung ơng và địa phơng 28
Sơ đồ 2.1. Vị trí của BHXH Thuận Thành 40
S 2.2. V trớ, chc nng ca Bo him xó hi huyn Thuận Thành: 40
Sơ đồ 2.3: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT 81
Sơ đồ 2.4 Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP . 84
sơ đồ 2.5: Mô hình tổ chức bộ máy của BHXH Việt Nam 85
sơ đồ 2.8: bộ máy văn phòng cơ quan bhxh cấp trung ơng 86
Biu 3.1. L trỡnh bao ph cỏc i tng cú trỏch nhim tham gia BHYT t

1992 - 2014 117


1

Phần mở đầu

1. Sự cần thiết của đề tài
Dù đợc xây dựng theo những mô hình đợc coi là hợp lý nhất và ngay
cả khi đ đạt tới trình độ cao, kinh tế thị trờng vẫn không thể tránh khỏi một
số khuyết tật và bản thân các quan hệ thị trờng tự chúng không đủ sức giải
quyết những vấn đề x hội nảy sinh trong quá trình phát triển kinh tế. Chính vì
vậy, bảo hiểm x hội ra đời, trở thành công cụ điều tiết quan trọng và phổ biến
đối với hầu hết các nớc trong quá trình phát triển kinh tế thị trờng.
ở Việt Nam, BHXH là một trong những chính sách lớn và trong tơng lai
sẽ trở thành một ngành quan trọng. Nó có chức năng, nhiệm vụ góp phần bảo
đảm đời sống của hàng triệu ngời lao động khi họ gặp phải những bất trắc
làm giảm nguồn thu nhập từ lao động nh ốm đau, tuổi già, tai nạn lao động
Lâu nay, đặc biệt là trong quá trình chuyển sang cơ chế kinh tế thị trờng,
Đảng và Nhà nớc ta rất quan tâm đến lĩnh vực này. Tuy nhiên, hệ thống
BHXH hiện có của Việt Nam đang vớng phải những hạn chế và mâu thuẫn,
đòi hỏi những biện pháp khắc phục thiết thực và hữu hiệu.
Đổi mới hệ thống tổ chức BHXH Việt Nam theo cơ chế quản lý mới là
yêu cầu khách quan do chính quá trình chuyển đổi mô hình phát triển kinh tế
nớc ta đặt ra. Đó là sự ràng buộc có tính quy luật, bởi lẽ tơng ứng với mỗi
loại cơ chế quản lý phải có loại hình tổ chức BHXH phù hợp, và việc đổi mới
hệ thống tổ chức BHXH Việt Nam cũng không thể nằm ngoài ràng buộc đó.
Khi Việt Nam bớc vào thời kỳ xây dựng nền kinh tế vận hành theo cơ
chế thị trờng định hớng x hội chủ nghĩa, đẩy mạnh công nghiệp hoá, hiện
đại hoá thì chức năng nhiệm vụ của ngành BHXH ngày càng đợc tăng cờng

và mở rộng; đối tợng phục vụ của ngành BHXH phát triển; loại hình BHXH


2

đợc đa dạng hoá; phạm vi hoạt động của BHXH sâu rộng hơn. Cơ chế quản
lý quỹ BHXH, cơ chế tài chính của BHXH cũng phải đợc hoàn thiện dần
theo hớng dựa trên nguyên tắc tự trang trải chi phí, Nhà nớc hỗ trợ một
phần trong khuôn khổ điều kiện nền kinh tế và ngân sách cho phép để bảo
đảm thực hiện các chế độ chính sách BHXH. Vì mục tiêu x hội, trong cơ chế
hoạt động BHXH không thể vợt qua khả năng thực tế của ngân sách và nền
kinh tế, không thể đồng nhất việc thực hiện các chính sách x hội dựa vào
ngân sách nhà nớc với việc thực hiện BHXH dựa vào sự đóng góp của các
bên tham gia BHXH. Sự kết hợp và hỗ trợ của ngân sách nhà nớc trong
việc thực hiện các chính sách chế độ BHXH phải phù hợp với điều kiện mới
và bảo đảm tính độc lập của quỹ BHXH với ngân sách nhà nớc. Chính cơ
chế quản lý mới này đòi hỏi ngành BHXH Việt Nam phải đổi mới và cải
cách một cách toàn diện để đáp ứng và theo kịp sự phát triển của đất nớc
trong tình hình mới.
Nh vậy, từ sự phát triển của nền kinh tế thị trờng, từ đòi hỏi của cơ chế
quản lý mới cũng nh sự mở rộng không ngừng các đối tợng tham gia
BHXH, các loại hình BHXH ngày càng đa dạng, phong phú, phức tạp. Trong
khi đó hệ thống tổ chức của ngành BHXH Việt Nam đợc hình thành trong
quá trình chuyển đổi cơ chế kinh tế và do sự sát nhập giữa Bảo hiểm y tế và
BHXH vừa là một yêu cầu mới, vừa hàm chứa nhiều vấn đề rất phức tạp. Đối
với huyện Thuận Thành đợc coi là một huyện với cơ cấu kinh tế 92% là nông
nghiệp thì có thể nói, đối với nông dân, thơng nhân tự do vấn đề tham gia
BHYt không chỉ không là thói quen mà còn là một sự đầu t x xỉ không
cấp thiết, vì vậy muốn thực hiện BHYT toàn dân ở huyện Thuận Thành cũng
nh cả nớc có đặc điểm cơ cấu kinh tế tơng đồng nh huyện Thuận Thành,

cần phải có những giải pháp gì? đây là câu hỏi hóc búa cần đợc nghiên cứu
và trả lời.
La một ngời hoạt động trong ngành, bản than tác giả cũng muốn tập


3

trung nghiên cứu vấn đề này với tên luận văn là Giải pháp hoàn thiện công
tác tổ chức quản lý nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân trên địa bàn
huyện Thuận Thành nhằm góp phần nhỏ vào việc thực hiện chủ trơng của
đảng và nhà nớc và đem lại lợi ích cho ngời dân.
2. Mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu những lý luận có liên quan đến tổ chức quản lý trong các tổ
chức, dfoanh nghiệp.
-Nghiên cứu về thực trạng hệ thống BHYT nói chung, về thuận Thành
nói riêng, cũng nh những nhân tố ảnh hởng đến thực hiện BHYt toàn dân ở
Thuận Thành.
-Những giải pháp về tổ chức quản lý để thực hiện mục tiêu BHYT toàn
dân ở huyện Thuận Thành.
3. đối tợng và phạm vi nghiên cứu
-Hệ thóng quản lý BHYT nói chung và Thuận Thành nói riêng và những
điều kiện về tổ chức quản lý để tiến tới BHYT toàn dân.
-Hiện trạng hoạt động tổ chức quản lý BHXh ở huyện Thuận Thành và
những nhân tố ảnh hởng tới BHYT toàn dân ở huyện Thuận Thành.
Những vấn đề liên quan đến BHXH Việt Nam chủ yếu đợc nghiên cứu
trong giai đoạn từ năm 1995 trở lại đây.
4. phơng pháp nghiên cứu
Để hoàn thành bản luận Văn, tác giả sử dụng cacá phơng pháp khảo sát,
thống kê, phân tích, tổng hợp, dự báo.
5. những đóng góp của luận văn

- Hệ thống hoá các luận cứ khoa học về quản lý các tổ chức, doang
nghiệp và tổ chức của BHXH Việt Nam.
-Phân tích thực trạng BHYT hiện tại của Việt nam nói chung, đặc biệt ở


4

huyện Thuận Thành nói riêng từ đó rút ra những thành tựu, hạn chế và nguyên
nhân hạn chế trong thực hiện BHYT ở huyện Thuận Thành cũng nh nyhững
nhan tố ảnh hởng, những điều kiện về tổ chức quản lý để tiến tới thực hiện
BHYT toàn dân ở huyện Thuận Thành.
-Đề xuất một số giải pháp cơ bản nhằm thực hiện BHYT toàn dân ở
huyện Thuận Thành.
6. Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, nội dung chính của luận văn đợc thiết
kế thành ba chơng:
Chơng 1: Bảo hiểm y tế và quản lý BHYT.
Chơng 2: Thực trạng BHYT và tổ chức quản lý Bảo hiểm y tế ở huyện
Thuận Thành hiện nay,
Chuơng 3: Giải pháp chủ yếu về tổ chức quản lý nhằm thực hiện BHYT
toàn dân ở huyện Thuận Thành.


5

Ch−¬ng 1
B¶o hiÓm y tÕ vµ qu¶n lý BHYT

1. 1- ®Æc ®iÓm vµ néi dung cña BHYT.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn "Từ điển Bách khoa Việt

Nam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như
sau:
"BHYT: loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe,
khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".
Mặt khác, BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại
Công ước 102 ngày 28.6.1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các
tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử
phát triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10
năm nay, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
BHYT trước hết là một nội dung của BHXH - một trong những bộ phận quan
trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội.
Cùng với các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là chế độ ưu đãi xã hội, chế độ
bao cấp) và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt
động của BHXH nói chung, đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự
bình ổn xã hội. Chính vì vai trò cực kỳ quan trọng của BHXH như vậy, cho
nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH luôn do Nhà nước
đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Đó cũng là một
cơ sở quan trọng để phân biệt giữa BHXH về y tế và bảo hiểm tư nhân về y
tế. Trong các nước công nghiệp phát triển thì loại hình BHYT tư nhân cũng


6

được phát triển và cùng tồn tại song song với BHXH về y tế. Vì vậy, nói đến
BHYT ở đây là chúng ta hiểu là đang đề cập đến BHXH về y tế hay nói cách
khác là BHYT theo luật pháp.Thực ra BHXH ở nước ta hiện có các chế độ:
Chế độ trợ cấp ốm đau, Chế độ trợ cấp thai sản, Chế độ trợ cấp tai nạn lao
động và bệnh nghề nghiệp, Chế độ hưu trí, Chế độ tử tuất thì cũng có thể hiểu

BHYT là Chế độ khám chữa bệnh.
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám
chữa bệnh (KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh
mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ
lớn. Có những người bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao
trong việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và
phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện. Những khoản chi phí này không phải ai
cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh
đáng lo ngại. Đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay
mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người cũng không thể
vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá giả
hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình
cảnh nghèo khó. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu
nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ
sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó
đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó
ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT.
BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế
xã hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người
bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn
định cuộc sống gia đình.



7

BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên
gia đình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện
sớm bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ
BHXH về khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền

thay thế tiền lương trong những ngày ốm đau không làm việc được) đều có
cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy
theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả
chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra
theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham
gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết
là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ
sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người
tham gia BHYT. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn
kết cùng chia xẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm
sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu,
giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những
người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự
đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của
sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Theo
định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa
tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về
quan điểm chung. Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã
hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại một
gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động
đoàn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây cũng
chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập


8

đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải
là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được
gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về

đoàn kết thì cần thực hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được
tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động,
nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không công bằng. Đây là
một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội. Do vậy, cần phải có
sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối
quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT.
Nếu nhìn trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương diện điều tiết
kinh tế vĩ mô thì công cụ BHXH - trước hết phải kể đến BHYT là công cụ thứ
hai trong quá trình phân phối lại (công cụ thứ nhất là thuế) góp phần bảo đảm
sự bình đẳng và công bằng xã hội.
Luật BHYT bao giờ cũng phải đề cập đến phạm vi đối tượng tham gia và
nghĩa vụ đóng góp. Theo thông lệ chung, người lao động căn cứ vào khả năng
thu nhập từ hoạt động lao động của bản thân mình mà có nghĩa vụ đóng góp
hàng tháng theo tỷ lệ quy định vào quỹ BHYT. Tỷ lệ đóng góp sẽ được các
cấp có thẩm quyền xem xét điều chỉnh hàng năm căn cứ vào diễn biến về chi
phí KCB chung của cả cộng đồng những người tham gia BHYT vào những
năm trước và dự báo tình hình của năm tới.
Trong quá trình phát triển lịch sử của BHXH thì BHYT là lĩnh vực được
phát triển đầu tiên. Mặc dù hoạt động mang tính BHXH đã có từ xa xưa
nhưng phải đến thời kỳ cách mạng công nghiệp (nhất là ở các nước công
nghiệp phát triển), hoạt động BHXH mới mang đầy đủ ý nghĩa. BHXH ở Đức
do Thủ tướng Otto Von Bismarck khai sinh từ năm 1881 và được coi là sớm
nhất trên thế giới. Đạo luật BHXH đầu tiên được ban hành là Đạo luật về bảo
hiểm ốm đau ngày 15/6/1883. Sau đó mới đến Đạo luật về bảo hiểm tai nạn


9

được ban hành ngày 6/7/1884, Đạo luật về bảo hiểm hưu trí ban hành ngày
22/6/1889, Đạo luật về bảo hiểm thất nghiệp ban hành ngày 16/7/1927 và Đạo

luật về bảo hiểm chăm sóc người già ban hành ngày 26/5/1994. Lịch sử phát
triển của BHXH đã thể hiện rõ tính kế thừa, phát triển và không ngừng hoàn
thiện từ các bước đơn giản, sơ khai cho đến trình độ hiện đại ngày nay. Đó
cũng là quá trình phát triển đồng bộ thể hiện ở chỗ: cùng với việc mở rộng
phạm vi đối tượng tham gia BHXH cũng là quá trình không ngừng mở rộng
các chế độ BHXH và nâng cao chất lượng phúc lợi cho người thụ hưởng.
Hệ thống BHXH về y tế ngay từ khi hình thành đã không định hướng theo
mức độ rủi ro mà định hướng theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải
chi trả trực tiếp. Điều đó được thể hiện rất rõ là: khi bị ốm đau thì người bệnh
sẽ được chữa trị cho đến khi khoẻ mạnh trở lại bằng mọi phương pháp, kỹ
thuật y tế hiện thời mà không căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp BHXH
được bao nhiêu. Nếu định hướng theo mức độ rủi ro thì khi ốm đau họ sẽ
được đền bù với mức là bao nhiêu căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp theo
mức nào như trong BHYT tư nhân hay còn gọi là bảo hiểm thương mại.
Chính định hướng này đã làm nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản về BHYT,
nó được tồn tại và phát triển đến ngày nay.
1.2.§èi t−îng vµ h×nh thøc ®ãng BHYT
§ặc trưng của hoạt động BHXH trong lĩnh vực y tế vẫn là sự định
hướng theo nhu cầu sức khoẻ cần bảo vệ, đối tượng tham gia vẫn là đông
đảo những người có quan hệ lao động, đối tượng này chiếm phần lớn trong
BHYT. Trong quá trình phát triển, BHYT luôn mở rộng phạm vi đối tượng
tham gia theo nghĩa vụ (mang tính chất bắt buộc) và ban đầu là BHYT cho
người lao động làm thuê (người có quan hệ lao động), rồi đến BHYT cho
người lao động tự do, cho người lao động trong nông nghiệp cho đến khi
BHYT toàn dân.


10
Quá trình phát triển của lịch sử BHXH trên thế giới đã chứng minh sự
cần thiết của BHYT là một hoạt động bảo hiểm trước hết của cộng đồng xã

hội chống lại rủi ro về bệnh tật gây nên. Đồng thời, loại rủi ro bệnh tật này
luôn có khả năng tác động đến mọi thành viên trong xã hội, ở mọi lứa tuổi từ
trẻ sơ sinh cho đến người già cả, ở mọi môi trường và mọi điều kiện sống
khác nhau Vì vậy, BHYT luôn là mạng lưới bảo hiểm bao trùm rộng khắp
nhất.
Trong hệ thống BHYT, rủi ro cần được bảo hiểm cũng như những dịch
vụ y tế cần thiết cho từng trường hợp cụ thể, mỗi người bệnh có thể nhận
được đầy đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết mà không theo phương
thức bảo hiểm thuần tuý (tức là căn cứ vào mức đóng thì nhận được một mức
hưởng tương ứng) và hoàn toàn không có ý nghĩa khi xem xét đến mức lương
làm căn cứ đóng bảo hiểm.
Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự
hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người trước cùng một loại hiểm
nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính
toán trước và lo liệu được. Nhưng cái chung đó cần phải đáp ứng được bằng
nguồn tài chính dự tính một cách thoả đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi
ro tương ứng do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện.
Cụ thể như sau:
Tổng chi phí cho khám chữa bệnh = Tổng số tiền đóng góp của những
người tham gia BHYT.
Như vậy, cân đối về chi phí KCB được thực hiện cân bằng giữa một bên
là tổng số chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB và bên
kia là tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT bất kể họ có
hoặc không có nhu cầu KCB (tức là cả những người đang khoẻ mạnh). Thời


11
gian cân đối về thu - chi của BHYT thông thường là một năm. Có những nước
người ta tính toán cân đối để dự trù kinh phí chi trả cho thời gian thêm là 1
tháng. Việc cân đối thu chi còn có thể được bổ sung thêm tuỳ tình hình cụ thể

của từng nước và từng năm cụ thể. Trong tổng số chi còn phải tính thêm
khoản chi phí cho bộ máy quản lý làm công tác BHYT. Trong khoản thu có
thể bao gồm cả các khoản thu từ đóng góp của ngân sách địa phương, của
Trung ương và các khoản thu khác.
1.3. C¸c nguyªn t¸c cÇn qu¸n triÖt trong ®ãng BHYT
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó
đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham
gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHXH về y tế không có khoản thu lợi nhuận
và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ
được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT.
Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật,
nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học
tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng.
Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia xẻ rủi ro phải được thực hiện bằng
sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng
bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi
cân bằng, chia xẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về
mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia xẻ rủi ro chính
là quá trình phân phối lại giữa những người khoẻ mạnh với người ốm đau,
người trẻ với người già Vì vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không
ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho
nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ không phân biệt giữa người
lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc
với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình có thu nhập cao,


12
không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việc điều tiết trong
cộng đồng xã hội.
Nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia xẻ rủi ro chỉ được thực hiện

một cách đầy đủ và hợp lý thông qua những giới hạn nhất định. BHYT chỉ
bao gồm những đối tượng là những người về nguyên tắc luôn có nhu cầu
được bảo vệ về sức khoẻ. Những đối tượng cụ thể sẽ được quy định trong
pháp luật.
BHXH về y tế được thực hiện trước hết đối với những người lao động
phụ thuộc, tức là người lao động không có tư liệu sản xuất và phải đi làm thuê
hay những người có quan hệ lao động. Đây là loại hình BHXH nghĩa vụ, nó
mang tính chất bắt buộc đối với mọi người lao động phụ thuộc và chủ sử dụng
lao động. Sau đó với bản chất ưu việt của BHXH về y tế nên nó được mở
rộng ra các đối tượng lao động khác như người hành nghề tự do, lao động
nông, lâm ngư nghiệp và BHYT theo đơn vị gia đình.
Vấn đề KCB không đơn thuần chỉ liên quan đến vấn đề kỹ thuật y tế mà
còn liên quan một cách rất chặt chẽ đến các yếu tố kinh tế như: các khoản chi
trả cho các nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật (khám bệnh, phẫu thuật, thủ
thuật ) của các bác sĩ, chi phí cho bệnh viện với các trang thiết bị, vật tư y tế
phục vụ cho KCB và thuốc men - nếu nhìn dưới giác độ kinh tế - đó là
"Cung" của ngành y tế. Còn phía "Cầu" là bệnh tật, những bệnh tật này cần
đến các dịch vụ KCB và những hàng hóa cần thiết cho sức khoẻ. Vì vậy khi
thực hiện BHYT, ở các nước công nghiệp phát triển bên cạnh việc sử dụng
vai trò điều tiết của Nhà nước, người ta còn chú trọng sử dụng quan hệ cung -
cầu điều tiết trên thị trường sức khoẻ hay còn gọi là thị trường y tế nhằm đảm
bảo sử dụng hiệu quả nguồn quỹ đóng góp của người tham gia BHYT và nâng
cao chất lượng KCB.
Trong các nước công nghiệp phát triển ở châu Âu, số người tham gia


13
BHYT theo luật pháp chiếm tới 90% dân số, chỉ 10% dân số còn lại không
tham gia BHXH. Nhóm người này không thuộc diện đối tượng điều chỉnh của
luật BHYT và phần lớn trong số họ là những người giàu có, họ có đủ khả

năng tự lo liệu khi ốm đau hoặc tham gia BHYT tư nhân để hưởng những
quyền lợi cao hơn khi ốm đau.
Ở nước ta BHYT xã hội được tiến hành từ năm 1992 và cho đến nay vẫn
thực hiện BHYT bắt buộc đối với người lao động có quan hệ việc làm giữa
người sử dụng lao động với người lao động. Những đối tượng xã hội như:
người có công với cách mạng, thân nhân sĩ quan quân đội, người nghèo cũng
được Nhà nước cấp kinh phí để tham gia BHYT xã hội. Các đối tượng là trẻ
em dưới 6 tuổi được khám chữa bệnh miễn phí bằng nguồn ngân sách của
Nhà nước và địa phương và đang được xem xét để tham gia BHYT. Hình
thức BHYT tự nguyện đang được vận động thực hiện đối với học sinh, sinh
viên và nhóm cộng đồng theo địa bàn dân cư hoặc theo tổ chức xã hội
Trong khi đó lĩnh vực bảo hiểm tư nhân (hay có thể hiểu là bảo hiểm cá thể)
nói chung ở Việt Nam cũng đang được phát triển. Biểu hiện mà bảo hiểm tư
nhân hiện đang hoạt động là bảo hiểm con người và bảo hiểm tài sản như: bảo
hiểm nhân thọ, bảo hiểm ôtô, xe máy do các doanh nghiệp Nhà nước như:
Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam, Công ty Bảo hiểm PJICO và các doanh
nghiệp nước ngoài như: Prudential, Manulife, AIA đang cạnh tranh mạnh
mẽ trên thị trường bảo hiểm.Thị trường bảo hiểm ở nước ta cũng được chú
trọng phát triển và Nhà nước đã ban hành Luật kinh doanh bảo hiểm. BHYT
tư nhân cũng mới được phát triển, điển hình có thể thấy được về BHYT tư
nhân là các sản phẩm, bảo hiểm thân thể, bảo hiểm phẫu thuật và nằm viện
do Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam tổ chức.




14
1.4. Bảo hiểm y tế toàn dân
1.4.1.Những nhân tố ảnh hởng tới BHYT toàn dân.
1.4.1.1. Các nhân tố bên ngoài

Khung pháp lý cho hoạt động của hệ thống, BHYT là hoạt động tài chính
đợc hình thành bởi hoạt động thu và chi BHYT một hoạt động mang tính
nhạy cảm cao. Do vậy, phải có khung pháp lý chặt chẽ quy định cụ thể vấn đề
này. Mỗi kẻ hở trong quy định của luật pháp có thể bị trả giá bởi những vi
phạm nghiêm trọng. Khung pháp lý cho hoạt động BHYT phải bao hàm các
quy định cho các nội dung sau:
- Mức đóng góp và điều kiện đóng góp của các bên tham gia cho quỹ
BHXH, BHYT.
- Điều kiện đợc hởng và cách tính mức trợ cấp.
- Quản lý thu chi BHXH, BHYT.
- Tổ chức vận hành của hệ thống BHXH và chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn của các cơ quan tham gia quản lý BHXH.
- Chế tài xử lý các vi phạm những quy định về BHXH, BHYT.
Khung pháp lý cho hoạt động BHXH đợc tạo ra bởi hệ thống các văn
bản pháp quy, gồm:
- Luật (pháp lệnh) BHYT đợc ban hành bởi quốc hội.
- Các nghị định, quyết định, chỉ thị, điều lệ của chính phủ hoặc thủ
tớng chính phủ.
- Các thông t, quyết định, công văn do bộ, ngành quản lý nhà ớc
ban hành.
Hệ thống các văn bản này phải thống nhất, đồng bộ, không có những
điểm mâu thuẫn nhau. Có nh vậy mới bảo đảm tính hệ thống, đồng bộ trong
cơ chế vận hành BHXH.


15
1.4.1.2. c¸c nh©n tè bªn trong
1.4.1.21.Mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT
Từ 01/01/2010 mức đóng BHYT tăng từ 3% lên 4,5% mức tiền lương,
tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu; riêng HSSV,

thân nhân người lao động đóng bằng 3% lương tối thiểu. Trong đó NSNN hỗ
trợ tối thiểu 50% mức đóng cho hộ gia đình cận nghèo, hỗ trợ tối thiểu 30%
mức đóng cho HSSV, hộ nông dân có mức sống trung bình.
Từ 01/10/2009, NSNN hỗ trợ 50% mức đóng BHYT cho người thuộc hộ
cận nghèo, năm 2010 số người cận nghèo tham gia BHYT của cả nước vẫn
còn thấp khoảng 650.000 người. Riêng khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long là
439.157 người cận nghèo tham gia BHYT, khu vực này có sự hỗ trợ của Dự
án hỗ trợ y tế Đồng bằng Sông Cửu Long, dự án này hỗ trợ việc tuyên truyền,
xác định, lập danh sách hộ cận nghèo, ngoài NSNN hỗ trợ 50% mức đóng, dự
án hỗ trợ thêm 30% mức đóng BHYT, người dân chỉ phải đóng 20% mức
đóng (tương đương 78.840 đồng/người/năm).
1.4.1.2.2.Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT
Quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định tại Luật BHYT và
các văn bản hướng dẫn là tương đối toàn diện, theo hướng đảm bảo đầy đủ
hơn quyền lợi của người tham gia BHYT; đối với các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe dự phòng, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí
khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh (danh mục này hiện nay
chưa được ban hành).
Trong khu vực điều trị, gói quyền lợi BHYT tương đối rộng, hầu như
không có giới hạn cụ thể. Danh mục thuốc BHYT có số lượng thuốc được
thanh toán tương đương với một số nước phát triển (ví dụ danh mục thuốc
điều trị ung thư được BHYT chi trả của Việt Nam là tương tự với danh mục


16
của bang Quebec, Canada). Tuy vậy, một số thuốc và dịch vụ kỹ thuật chưa
được cập nhật kịp thời, gây khó khăn cho các bệnh viện và làm ảnh hưởng tới
quyền lợi của người tham gia BHYT.
Theo Nghị định số 62, dù trần hỗ trợ được qui định không vượt quá 40
tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đa số đối

tượng vẫn được quỹ BHYT thanh toán 80 - 95% chi phí dịch vụ kỹ thuật cao,
người bệnh thuộc nhóm ưu tiên đặc biệt
1
vẫn được quỹ BHYT thanh toán
toàn bộ chi phí.
Hiện nay, chưa có số liệu đầy đủ về tỷ trọng chi phí của dịch vụ y tế kỹ
thuật cao để đánh giá các phương án thanh toán khác nhau. Vì vậy, cần thiết
thực hiện một nghiên cứu cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng luật hoặc
văn bản dưới luật về việc thanh toán chi phí này.
Phạm vi chi trả của quỹ BHYT bị hạn chế như: không giới hạn mức cùng
chi trả; người nghèo, bảo trợ xã hội phải cùng chi trả 5% chi phí KCB;
Mảng trống về quyền lợi BHYT ở khu vực dự phòng là một trong những
điểm cần cân nhắc xem xét để điều chỉnh, qua thảo luận nhóm cán bộ cho
thấy quỹ BHYT cần chi trả cho các dịch vụ thuộc y tế dự phòng bởi đầu tư
vào khu vực dự phòng là đầu tư mang lại hiệu quả cao, bảo đảm tốt hơn cho
lợi ích của người tham gia BHYT cũng như cho khả năng cân đối quỹ BHYT.
1.4.1.2.3. Tổ chức cung ứng dịch vụ y tế
Một trong những vướng mắc lớn nhất của quá trình thực hiện chính sách
BHYT trong nhiều năm qua là những hạn chế trong khả năng đáp ứng của hệ
thống cung ứng dịch vụ ở một số địa phương đối với nhu cầu chăm sóc sức
khỏe cho người tham gia BHYT và thủ tục trong KCB BHYT. Những hạn chế

1
Bao gồm người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945, bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương bệnh
binh và người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên, người cao tuổi từ 90
tuổi trở lên, trẻ em dưới 6 tuổi.


17
đó dẫn tới sự chưa hài lòng của các bên tham gia BHYT, nhất là làm giảm

niềm tin của người dân đối với chính sách BHYT.
- Mạng lưới chăm sóc ban đầu chưa thỏa mãn nhu cầu tiếp cận dịch vụ y
tế thuận lợi và có chất lượng. Ở khu vực nông thôn, trạm y tế xã là điểm tiếp
cận gần dân nhất, nhưng đa số y - bác sĩ ở xã ít có thời gian và thiếu điều kiện
(chuyên môn, trang bị kỹ thuật, thuốc) để chăm sóc, khám, chữa bệnh cho
người có BHYT. Điều này càng rõ hơn khi cần chăm sóc, theo dõi các bệnh
không lây truyền ở tuyến xã. Đa số người tham gia BHYT phải đến các bệnh
viện tuyến trên để đạt được mục tiêu về chất lượng dịch vụ;
- Khám, chữa bệnh vượt tuyến dẫn tới sự quá tải ở tuyến trên (bệnh
viện tỉnh, đặc biệt là các bệnh viện trung ương) và sự tốn kém của người
tham gia BHYT phải gánh chịu các chi phí không chính thức và chi phí cơ
hội lớn ở tuyến trên; những chi phí này thường lớn hơn so với chi phí được
BHYT chi trả;
- Những quy định trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tiếp
tục tạo ra một số bất cập mới trong phục hồi chi phí. Việc áp dụng trần thanh
toán bằng 90% quỹ khám, chữa bệnh của số người đăng ký khám, chữa bệnh
tại cơ sở y tế đối với chi phí khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đó và chi phi phát
sinh của bệnh nhân tại cơ sở y tế tuyến trên dẫn tới tình trạng cơ sở y tế bắt
buộc phải hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và hạn chế chuyển bệnh nhân
BHYT đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác. Lãnh đạo một bệnh viện đã
yêu cầu các bác sĩ không chỉ định xét nghiệm và kê đơn thuốc cho bệnh nhân
ngoại trú vượt quá 100.000 đồng/đơn thuốc, phần kê vượt sẽ bị trừ vào lương.
1.4.1.2.4.Một số cản trở trong bảo đảm quyền lợi
Kết quả đánh giá của người tham gia BHYT về quyền lợi trong khám,
chữa bệnh theo chế độ BHYT vẫn một số bất cập:


18
- Chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội lớn, nằm ngoài chế độ BHYT (chi
phí vận chuyển, ăn ở của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân và phí ngầm;

nhiều người thân phải nghỉ làm việc hoặc phải thuê người chăm sóc người ốm
trong bệnh viện). Trong không ít trường hợp, những chi phí nói trên lớn hơn
nhiều so với chi phí được thanh toán theo chế độ BHYT, làm mất đi ý nghĩa
của chính sách BHYT.
- Theo số liệu của Tài khoản Y tế quốc gia, BYT, năm 2008 (Bảng 5) chi
tiền túi của hộ gia đình vẫn ở mức cao (52,3%)

Biểu đồ 1.1. Cơ cấu tài chính y tế ở Việt Nam
(Nguồn: Tài khoản Y tế quốc gia, BYT, năm 2008)

Những cản trở nói trên tiếp tục có tác động không thuận lợi cho quá trình
mở rộng BHYT, nhất là đối tượng tự đóng hoặc đóng một phần mức đóng
BHYT. Đặc biệt là ảnh hưởng của phí ngầm; phí ngầm làm lu mờ, thậm chí
làm mất đi sự ưu việt của cơ chế chi trả trước: người tham gia BHYT cùng
tham gia đóng góp trước cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe, nhưng khi sử dụng
dịch vụ y tế thì có tâm lý nếu không nộp các khoản phí ngầm sẽ không được
chăm sóc thích đáng.


19
Về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Khác với người bệnh tự đóng viện phí, người bệnh có thẻ BHYT khi
KCB phải có thêm các thủ tục hành chính liên quan đến xác nhận đối tượng
vào KCB, xác nhận được sử dụng dịch vụ y tế để làm căn cứ thanh toán
BHYT và các thủ tục của các bên liên quan trong việc tổng hợp, thanh toán
chi phí KCB BHYT.
- Người bệnh có thẻ BHYT khi đến KCB phải làm các TTHC liên
quan đến BHYT như: Xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh, các giấy
tờ liên quan đến KCB đối với trẻ em dưới 6 tuổi (khi chưa có thẻ BHYT);
giấy giới thiệu chuyển viện, hồ sơ chuyển viện hoặc giấy hẹn khám lại theo

yêu cầu điều trị của cơ sở KCB tuyến trước gửi người bệnh đi, pho tô giấy
chuyển viện, nộp thẻ và nhận lại thẻ BHYT, để thanh toán chi phí KCB
BHYT phải có xác nhận của cơ sở cung cấp dịch vụ, xác nhận của cơ quan
BHYT, xác nhận của người bệnh trên các Phiếu thanh toán, chứng từ khác
(Phiếu yêu cầu xét nghiệm, Xquang, dịch vụ kỹ thuật khác…). Xác nhận mức
thanh toán đối với phạm vi quyền lợi được hưởng, mức hưởng khi KCB đúng
hoặc không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với từng người bệnh tùy
theo các mức cùng chi trả BHYT. Một số bệnh mạn tính mà tuyến huyện, tỉnh
không điều trị được (Luput ban đỏ, Tâm thần phân liệt, Alzheimer….) cần
điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương nhưng hằng tháng đi KCB người bệnh
vẫn phải về nơi đăng ký KCB ban đầu để lấy giấy giới thiệu rất mất thời gian.
- Nhiều thủ tục phiền hà (nộp tiền nhiều lần trong một lần khám, xếp
hàng chờ đợi để nhận lại tiền mặc dù đã có BHYT; quay về địa phương xin
giấy giới thiệu của cơ sở y tế tuyến dưới, mặc dù có chỉ định tái khám để theo
dõi điều trị tiếp ở tuyến trên; xin cơ quan BHXH chứng nhận thời gian tham
gia BHYT liên tục để được hưởng một số quyền lợi BHYT vv …);
- Mất thời gian chờ đợi do quá tải của các phòng khám; người nộp tiền
viện phí được ưu tiên khám trước vẫn xẩy ra ở một số bệnh viện.