phục hồi chức năng bệnh nhân đau dây thần kinh tọa

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
BỆNH NHÂN
BỆNH NHÂN
ĐAU DÂY THẦN KINH TOẠ
ĐAU DÂY THẦN KINH TOẠ






PGS.TS
PGS.TS
PHẠM VĂN MINH
PHẠM VĂN MINH



1. Đại cương
1. Đại cương


-
-
Đau dây TK toạ là bệnh lý
Đau dây TK toạ là bệnh lý
rất
rất

thường gặp.
thường gặp.


-
-
Bệnh hay gặp ở tuổi
Bệnh hay gặp ở tuổi
30 - 50.
30 - 50.


-
-
TVĐĐ là sự dịch
TVĐĐ là sự dịch
chuyển chỗ của nhân nhầy
chuyển chỗ của nhân nhầy


ra khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng xơ.
ra khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng xơ.


- TVĐĐ CSTL chiếm
- TVĐĐ CSTL chiếm
63-73%
63-73%
các trường hợp

các trường hợp


đau vùng TL.
đau vùng TL.


-
-
72%
72%
đau dây TK toạ là do TVĐĐ CSTL
đau dây TK toạ là do TVĐĐ CSTL



- Đau TK tọa chiếm
- Đau TK tọa chiếm
11.5%
11.5%
tổng số BN điều trị
tổng số BN điều trị
tại khoa Cơ xương khớp BV Bạch Mai.
tại khoa Cơ xương khớp BV Bạch Mai.
- TVĐĐ CSTL
- TVĐĐ CSTL
ảnh hưởng rất lớn
ảnh hưởng rất lớn
đến khả năng
đến khả năng

sản xuất, đời sống, kinh tế và xã hội
sản xuất, đời sống, kinh tế và xã hội
2. Giải phẫu dây thần kinh toạ
2. Giải phẫu dây thần kinh toạ


- Dây Tk hông to được tạo nên trong hố chậu
- Dây Tk hông to được tạo nên trong hố chậu
bởi đám rối thắt lưng - cùng, gồm các rễ TK
bởi đám rối thắt lưng - cùng, gồm các rễ TK
thắt lưng 4 - 5 và cùng 1-2-3.
thắt lưng 4 - 5 và cùng 1-2-3.








- Dây Tk hông to chui ra khỏi chậu hông qua lỗ
- Dây Tk hông to chui ra khỏi chậu hông qua lỗ
mẻ hông to, qua bờ dưới cơ tháp,
mẻ hông to, qua bờ dưới cơ tháp,
qua điểm
qua điểm
giữa ụ ngồi-mấu chuyển lớn
giữa ụ ngồi-mấu chuyển lớn
và đi xuống dọc
và đi xuống dọc

theo phần
theo phần
giữa mặt sau đùi
giữa mặt sau đùi
đến
đến
đỉnh trám
đỉnh trám
khoeo
khoeo
chia thành
chia thành
2 nhánh tận
2 nhánh tận
:
:
•
TK chầy ( TK hông khoeo trong )
TK chầy ( TK hông khoeo trong )
•
TK mác chung (TK hông khoeo ngoài )
TK mác chung (TK hông khoeo ngoài )



-
-
Dây Tk mác chung
Dây Tk mác chung
(Dây Tk hông khoeo ngoài)

(Dây Tk hông khoeo ngoài)


•
•
Vận động: nhóm cơ khu trước ngoài cẳng
Vận động: nhóm cơ khu trước ngoài cẳng
chân và các cơ mu chân.
chân và các cơ mu chân.
•
•
Cảm giác vùng mặt trước ngoài cẳng chân,
Cảm giác vùng mặt trước ngoài cẳng chân,
mắt cá ngoài và mu chân.
mắt cá ngoài và mu chân.


-
-
Dây Tk chầy
Dây Tk chầy
(Dây Tk hông khoeo trong)
(Dây Tk hông khoeo trong)
•
•
Vận động: nhóm cơ cẳng chân sau, cơ vùng
Vận động: nhóm cơ cẳng chân sau, cơ vùng
khoeo, cơ gan bàn chân.
khoeo, cơ gan bàn chân.

•
•
Cảm giác vùng cẳng chân sau, gan bàn chân
Cảm giác vùng cẳng chân sau, gan bàn chân
•
•
Đảm nhận phản xạ gân gót.
Đảm nhận phản xạ gân gót.

3. Giải phẫu
3. Giải phẫu
đĩa đệm và dây chằng CSTL
đĩa đệm và dây chằng CSTL
3.1. Đĩa đệm
3.1. Đĩa đệm
3.1.1. Nhân nhầy
3.1.1. Nhân nhầy
- Có hình cầu hoặc hình bầu dục,
- Có hình cầu hoặc hình bầu dục,
- Chứa
- Chứa
80% là nước
80% là nước
, không có mạch máu và TK
, không có mạch máu và TK
-
-
Chiếm khoảng 40% bề mặt của ĐĐ cắt ngang.
Chiếm khoảng 40% bề mặt của ĐĐ cắt ngang.

- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân
- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân
nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện
nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện
và đồng thời vòng sụn cũng chun giãn.
và đồng thời vòng sụn cũng chun giãn.

Đĩa đệm

3.1.2. Vòng sợi
3.1.2. Vòng sợi
-
-
Gồm nhiều
Gồm nhiều
vòng xơ sụn đồng tâm
vòng xơ sụn đồng tâm
, được cấu tạo
, được cấu tạo
bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan xen với
bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan xen với
nhau kiểu xoắn ốc.
nhau kiểu xoắn ốc.
- Tuy vòng sợi có cấu trúc rất vững chắc, nhưng
- Tuy vòng sợi có cấu trúc rất vững chắc, nhưng
phía sau và sau bên vòng sợi mỏng
phía sau và sau bên vòng sợi mỏng
và chỉ gồm một
và chỉ gồm một
số ít những bó sợi tương đối mảnh, đó là

số ít những bó sợi tương đối mảnh, đó là
« điểm yếu
« điểm yếu
nhất của vòng sợi ».
nhất của vòng sợi ».
Chính vì vậy nhân nhầy
Chính vì vậy nhân nhầy
lồi về phía sau
lồi về phía sau
nhiều hơn.
nhiều hơn.

3.2. Dây chằng
3.2. Dây chằng
Dc Dọc trước
Dc Liên mỏm ngang
Dc Liên gai
Dc Mỏm gai
Dc Vàng
Dc Dọc trước
Đĩa Liên đốt sống
Dc Vàng
Dc Dọc sau
Dc Liên gai
Dc Trên gai

4. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm CSTL
4. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm CSTL
•
•

CSTL nâng đỡ
CSTL nâng đỡ
80% trọng lượng cơ thể
80% trọng lượng cơ thể
và là
và là


vùng có VĐ lớn, ĐĐ TL sớm bị loạn dưỡng và
vùng có VĐ lớn, ĐĐ TL sớm bị loạn dưỡng và
thoái hóa.
thoái hóa.
•
•
Lực tác động vào CS
Lực tác động vào CS
đột ngột
đột ngột
như sai tư thế,
như sai tư thế,
CT làm rách vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển
CT làm rách vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển
ra khỏi vị trí tạo nên hiện tượng TVĐĐ.
ra khỏi vị trí tạo nên hiện tượng TVĐĐ.
•
•
Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ TK gây
Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ TK gây
KT
KT

cơ học và phản ứng viêm
cơ học và phản ứng viêm
tại vị trí chèn ép dẫn
tại vị trí chèn ép dẫn
đến RLCG da theo rễ TK, teo và yếu các cơ.
đến RLCG da theo rễ TK, teo và yếu các cơ.

95% TVĐĐ ở
95% TVĐĐ ở
L4-L5 và L5-S1
L4-L5 và L5-S1
. Hay ở vị trí
. Hay ở vị trí
sau bên.
sau bên.

5. SƠ ĐỒ THOÁI HOÁ ĐĨA ĐỆM
5. SƠ ĐỒ THOÁI HOÁ ĐĨA ĐỆM
Đĩa đệm bình thường
ĐĐ thoái hoá
sinh lý (do tải
trọng tĩnh, tải
trọng động)
ĐĐ thoái hoá
bệnh lý (chấn
thương nhẹ,
viêm nhiễm)
Hư xương sụn cột sống
CTCS
(Tai nạn GT, LĐ,TT)

Thoát vị đĩa đệm
Đau thần kinh toạ

6. ĐẶC ĐIỂM CỦA ÁP LỰC NỘI ĐĨA ĐỆM
6. ĐẶC ĐIỂM CỦA ÁP LỰC NỘI ĐĨA ĐỆM

Nằm thoải mái
Nằm thoải mái
25kg
25kg

Đứng thẳng
Đứng thẳng
100kg
100kg

Ngồi thẳng
Ngồi thẳng
150kg
150kg

Ngồi cúi ra trước
Ngồi cúi ra trước
200kg
200kg

Ngồi cúi ra trước + tay xách 20kg
Ngồi cúi ra trước + tay xách 20kg
275kg
275kg


Khi ho, hắt hơi, cười
Khi ho, hắt hơi, cười
tăng thêm 50kg
tăng thêm 50kg
Cơ sở của biện pháp mặc áo nẹp mềm CSTL


7. Lâm sàng
7. Lâm sàng
7.1. Hội chứng cột sống.
7.1. Hội chứng cột sống.

Đau CSTL: đau có tính chất
Đau CSTL: đau có tính chất
cơ học
cơ học
, đau tăng
, đau tăng
lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi đứng lâu, khi
lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi đứng lâu, khi
TĐTT, giảm khi được nghỉ ngơi.
TĐTT, giảm khi được nghỉ ngơi.

Biến dạng CS: mất đường cong SL, vẹo CSTL,
Biến dạng CS: mất đường cong SL, vẹo CSTL,
căng các cơ cạnh sống.
căng các cơ cạnh sống.

Điểm đau CS và cạnh CSTL.

Điểm đau CS và cạnh CSTL.

Hạn chế TVĐ CSTL: hạn chế khả năng vận
Hạn chế TVĐ CSTL: hạn chế khả năng vận
động CS với tư thế chống đau và hạn chế khả
động CS với tư thế chống đau và hạn chế khả
năng cúi (khoảng Schober giảm).
năng cúi (khoảng Schober giảm).

7.2. Hội chứng rễ thần kinh
7.2. Hội chứng rễ thần kinh
•
•
Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của
Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của
rễ, đau có tính chất cơ học.
rễ, đau có tính chất cơ học.
•
•
Dấu hiệu KT rễ:
Dấu hiệu KT rễ:


- Dấu hiệu Lassègue
- Dấu hiệu Lassègue


- Dấu hiệu Bấm chuông:
- Dấu hiệu Bấm chuông:

- Dấu hiệu Valleix
- Dấu hiệu Valleix


- Nghiệm pháp Néri
- Nghiệm pháp Néri
•
•
Các dấu hiệu tổn thương rễ
Các dấu hiệu tổn thương rễ


- RL cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ
- RL cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ
hoặc dị cảm ở da theo khu vực rễ TK chi phối.
hoặc dị cảm ở da theo khu vực rễ TK chi phối.



-
-
RL vận động: khi ép
RL vận động: khi ép
rễ L5
rễ L5
lâu làm yếu các cơ
lâu làm yếu các cơ
cẳng chân trước ngoài khiến BN không đi
cẳng chân trước ngoài khiến BN không đi

được bằng gót. Khi ép
được bằng gót. Khi ép
rễ S1
rễ S1
lâu làm làm yếu
lâu làm làm yếu
các cơ cẳng chân sau khiến BN không đi được
các cơ cẳng chân sau khiến BN không đi được
bằng mũi chân.
bằng mũi chân.
- Giảm PXGX: có thể giảm hoặc mất phản xạ
- Giảm PXGX: có thể giảm hoặc mất phản xạ
gân gót nếu tổn thương S1.
gân gót nếu tổn thương S1.
- Có thể gặp teo cơ và RL cơ tròn: nhất là khi có
- Có thể gặp teo cơ và RL cơ tròn: nhất là khi có
TT vùng đuôi ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu
TT vùng đuôi ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu
tiện không tự chủ hoặc RL chức năng SD).
tiện không tự chủ hoặc RL chức năng SD).

8. Cận lâm sàng
8. Cận lâm sàng
8.1. Chụp x-quang
8.1. Chụp x-quang
- Cho biết đường cong SL
- Cho biết đường cong SL
- Kích thước và vị trí đốt sống.
- Kích thước và vị trí đốt sống.
- Khoang gian đốt và đĩa đệm.

- Khoang gian đốt và đĩa đệm.
- Kích thước lỗ tiếp hợp.
- Kích thước lỗ tiếp hợp.
- Các dị tật
- Các dị tật

8.2. Chụp bao rễ TK (Radiculography).
8.2. Chụp bao rễ TK (Radiculography).


Là PP đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua
Là PP đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua
chọc dò CSTL.
chọc dò CSTL.

8.3. Chụp CLVT (CT Scanner)
8.3. Chụp CLVT (CT Scanner)
Chẩn đoán CX đối với nhiều thể TVĐĐ
Chẩn đoán CX đối với nhiều thể TVĐĐ
Chẩn đoán PB với hẹp ống sống, u tuỷ
Chẩn đoán PB với hẹp ống sống, u tuỷ

8.4. Chụp CHT (MRI)
8.4. Chụp CHT (MRI)
Chẩn đoán XĐ TVĐĐ, nó cho biết vị trí và
Chẩn đoán XĐ TVĐĐ, nó cho biết vị trí và
mức độ
mức độ

thoát vị, cho biết về xương và các
thoát vị, cho biết về xương và các
phần mềm
phần mềm


xung quanh.
xung quanh.
TVĐĐ L4-L5

8.5. Các thể TVĐĐ
8.5. Các thể TVĐĐ



Phình, lồi ĐĐ: ĐĐ phình nhẹ ra sau, chưa
Phình, lồi ĐĐ: ĐĐ phình nhẹ ra sau, chưa
tổn thương bao xơ.
tổn thương bao xơ.

TVĐĐ : nhân nhày lồi khu trú, tổn thương
TVĐĐ : nhân nhày lồi khu trú, tổn thương
bao xơ, hay gặp TVĐĐ ra sau.
bao xơ, hay gặp TVĐĐ ra sau.

TVĐĐ di trú: mảnh ĐĐ rời ra, không liên
TVĐĐ di trú: mảnh ĐĐ rời ra, không liên
tục với khoang ĐĐ, di chuyển đến vị trí
tục với khoang ĐĐ, di chuyển đến vị trí
khác và thường gây tổn thương dây chằng

khác và thường gây tổn thương dây chằng
dọc sau ở vị trí sau bên.
dọc sau ở vị trí sau bên.

Phình ĐĐ
Thoát vị ĐĐ
Thoát vị
ĐĐ di trú
Các thể TVĐĐ
Các thể TVĐĐ

Hình mô phỏng đĩa đệm bình thường và các loại thoát vị