hở van động mạch chủ bs đoàn thái

Hở van động mạch chủ
Hở van động mạch chủ
BS Đoàn Thái
BS Đoàn Thái

Đai cương
Đai cương

Hở van động mạch chủ
Hở van động mạch chủ


chiếm khoảng 10% các
chiếm khoảng 10% các
bệnh van tim. Bệnh gây ra dòng máu phụt ngược
bệnh van tim. Bệnh gây ra dòng máu phụt ngược
bất thường từ động mạch chủ về thất trái trong thì
bất thường từ động mạch chủ về thất trái trong thì
tâm trương. Bệnh có thể do tổn thương các lá van
tâm trương. Bệnh có thể do tổn thương các lá van
động mạch chủ, gốc động mạch chủ hoặc cả 2.
động mạch chủ, gốc động mạch chủ hoặc cả 2.

Trên lâm sàng, hở chủ có nhiều biểu hiện khác
Trên lâm sàng, hở chủ có nhiều biểu hiện khác
nhau, đi từ không triệu chứng và chỉ nghe âm thổi
nhau, đi từ không triệu chứng và chỉ nghe âm thổi

khi khám thực thể, cho đến có triệu chứng do rối
khi khám thực thể, cho đến có triệu chứng do rối
loạn chức năng thất trái và suy tim.
loạn chức năng thất trái và suy tim.

.
.


Chẩn đoán hở chủ là nhờ các phương tiện
Chẩn đoán hở chủ là nhờ các phương tiện
không xâm lấn. Trong đó siêu âm là công cụ
không xâm lấn. Trong đó siêu âm là công cụ
quan trọng nhất giúp chẩn đoán xác đònh,
quan trọng nhất giúp chẩn đoán xác đònh,
chẩn đoán nguyên nhân, đánh giá độ nặng và
chẩn đoán nguyên nhân, đánh giá độ nặng và
chiến lược điều trò.
chiến lược điều trò.

Điều trò dựa vào hở chủ xuất hiện cấp tính hay
Điều trò dựa vào hở chủ xuất hiện cấp tính hay
mãn tính. Bệnh nhân hở chủ cấp tính có tiên
mãn tính. Bệnh nhân hở chủ cấp tính có tiên
lượng xấu trừ phi được phẫu thuật nhanh. Hở
lượng xấu trừ phi được phẫu thuật nhanh. Hở
chủ mãn tính thì có thể không triệu chứng
chủ mãn tính thì có thể không triệu chứng
trong nhiều nămvà thường có tiên lượng tốt
trong nhiều nămvà thường có tiên lượng tốt

hơn cho đến khi bắt đầu xuất hiện các triệu
hơn cho đến khi bắt đầu xuất hiện các triệu
chứng của rối loạn chức năng thất trái
chứng của rối loạn chức năng thất trái


Chọn lựa điều trò ban đầu là điều trò nội khoa, trong
Chọn lựa điều trò ban đầu là điều trò nội khoa, trong
đó chủ yếu là dùng các thuốc giảm hậu tải, điều trò
đó chủ yếu là dùng các thuốc giảm hậu tải, điều trò
triệu chứng, và phòng ngừa viêm nội tâm mạc
triệu chứng, và phòng ngừa viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng, siêu âm tim đònh kỳ để theo dõi diễn
nhiễm trùng, siêu âm tim đònh kỳ để theo dõi diễn
tiến của hở chủ. Mổ thay van được chỉ đònh ở giai
tiến của hở chủ. Mổ thay van được chỉ đònh ở giai
đoạn muộn hơn ngay trước khi bắt đầu có rối loạn
đoạn muộn hơn ngay trước khi bắt đầu có rối loạn
chức năng thất trái. Tuy nhiên xác đònh chính xác
chức năng thất trái. Tuy nhiên xác đònh chính xác
thời điểm cần phẫu thuật đòi hỏi phải phân tích các
thời điểm cần phẫu thuật đòi hỏi phải phân tích các
thông số siêu âm tim và làm các gắng sức tim phổi.
thông số siêu âm tim và làm các gắng sức tim phổi.

Tiên lượng của phẫu thuật thường tốt , tử suất
Tiên lượng của phẫu thuật thường tốt , tử suất
khoảng 3-8%. Sau khi thay van, hầu hết các bệnh
khoảng 3-8%. Sau khi thay van, hầu hết các bệnh
nhân không diễn tiến đến suy tim, và một số sẽ có

nhân không diễn tiến đến suy tim, và một số sẽ có
cải thiện tái cấu trúc và cải thiện khả năng gắng
cải thiện tái cấu trúc và cải thiện khả năng gắng
sức.
sức.

Tần suất
Tần suất

Ở Mỹ :
Ở Mỹ :
Hở chủ chiếm khoảng 10% tất cả các
Hở chủ chiếm khoảng 10% tất cả các
bệnh van tim.
bệnh van tim.

Chỉ có 5% bệnh nhân có van động mạch chủ 2 lá
Chỉ có 5% bệnh nhân có van động mạch chủ 2 lá
bò hở chủ
bò hở chủ

Thoái hoá dạng u nhầy cóthể xảy ra lên đến
Thoái hoá dạng u nhầy cóthể xảy ra lên đến
15% bệnh nhân.
15% bệnh nhân.

Dãn gốc động mạch chủ thường thấy đi kèm hở
Dãn gốc động mạch chủ thường thấy đi kèm hở
chủ và do các thay đổi mô liên kết của lớp trung
chủ và do các thay đổi mô liên kết của lớp trung

mạc.
mạc.

Quốc tế :
Quốc tế :
Thấp tim chiếm hầu hết các nguyên
Thấp tim chiếm hầu hết các nguyên
nhân hở chủ trên thế giới.
nhân hở chủ trên thế giới.

Tử suất và bệnh suất
Tử suất và bệnh suất

Tử suất và bệnh suất tuỳ thuộc quá trình hở chủ là
Tử suất và bệnh suất tuỳ thuộc quá trình hở chủ là
cấp tính hay mãn tính. Trong trường hợp mãn tính
cấp tính hay mãn tính. Trong trường hợp mãn tính
thì nó tuỳ thuộc vào sự hiện diện và độ nặng các
thì nó tuỳ thuộc vào sự hiện diện và độ nặng các
triệu chứng và tình trạng rối loạn chức năng thất
triệu chứng và tình trạng rối loạn chức năng thất
trái.
trái.

Hở chủ cấp có thể do viêm nội tâm mạc cấp tính
Hở chủ cấp có thể do viêm nội tâm mạc cấp tính
nặng, chấn thương, hoặc bóc tách động mạch chủ.
nặng, chấn thương, hoặc bóc tách động mạch chủ.
Thường có tiên lượng xấu trừ phi được phẫu thuật
Thường có tiên lượng xấu trừ phi được phẫu thuật

thật nhanh.
thật nhanh.


Hở chủ mãn thường dung nạp tốt, nhất là hở chủ
Hở chủ mãn thường dung nạp tốt, nhất là hở chủ
nhẹ. Tỉ lệ sống sót 10 năm là 85-95%. Một số bệnh
nhẹ. Tỉ lệ sống sót 10 năm là 85-95%. Một số bệnh
nhân có triệu chứng vói hở chủ trung bình có tỉ lệ
nhân có triệu chứng vói hở chủ trung bình có tỉ lệ
sống sót 10 năm là 50% ; các bệnh nhân trẻ tuổi
sống sót 10 năm là 50% ; các bệnh nhân trẻ tuổi
hơn thì có tiên lượng tốt hơn với tỉ lệ sống sót sau
hơn thì có tiên lượng tốt hơn với tỉ lệ sống sót sau
10 năm là 60%. Chỉ có không tới 4% cần phẫu thuật
10 năm là 60%. Chỉ có không tới 4% cần phẫu thuật
thay van hằng năm. Tuy nhiên khi có triệu chứng
thay van hằng năm. Tuy nhiên khi có triệu chứng
suy tim thì sẽ có tiên lượng xấu, và chỉ có 10%
suy tim thì sẽ có tiên lượng xấu, và chỉ có 10%
bệnh nhân bò suy tim nặng sống sót sau 2 năm. Các
bệnh nhân bò suy tim nặng sống sót sau 2 năm. Các
bệnh nhân có NYHA class III, IV có tỉ lệ sống sót
bệnh nhân có NYHA class III, IV có tỉ lệ sống sót
37% sau 5 năm.
37% sau 5 năm.

Thậm chí bệnh nhân có triệu chứng có thể bò đột
Thậm chí bệnh nhân có triệu chứng có thể bò đột
tử , nhất là khi tỉ lệ tim/lồng ngực >0.6 trên Xquang

tử , nhất là khi tỉ lệ tim/lồng ngực >0.6 trên Xquang
phổi thẳng. Những bệnh nhân có ngoại tâm thu thất
phổi thẳng. Những bệnh nhân có ngoại tâm thu thất
thường co ùtử suất cao hơn.
thường co ùtử suất cao hơn.


Chủng tộc :
Chủng tộc :
Hở chủ gặp ở mọi chủng tộc .
Hở chủ gặp ở mọi chủng tộc .

Phái tính :
Phái tính :
Không có khác biệt về phái tính .
Không có khác biệt về phái tính .

Tuổi :
Tuổi :

Hở chủ hậu thấp thường thấy ở người trẻ, thường
Hở chủ hậu thấp thường thấy ở người trẻ, thường
nhất là ở tuổi 30-40.
nhất là ở tuổi 30-40.

Hở chủ do thoái hoá van thường thấy ở người lớn
Hở chủ do thoái hoá van thường thấy ở người lớn
tuổi.
tuổi.

Các nguyên nhân của hở chủ
Các nguyên nhân của hở chủ

Bất thường các lá van động mạch chủ
Bất thường các lá van động mạch chủ

Thủng (eg, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)
Thủng (eg, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)

Lá van bò đùn lại (shrinkage )
Lá van bò đùn lại (shrinkage )
•
Bệnh thấp tim
Bệnh thấp tim
•
Bệnh dạng thấp
Bệnh dạng thấp
•
Viêm cột sống cứng khớp Ankylosing spondylitis
Viêm cột sống cứng khớp Ankylosing spondylitis

Van động mạch chủ có 2 lá Bicuspid aortic valve
Van động mạch chủ có 2 lá Bicuspid aortic valve

Mất nâng đỡ mép van Loss of commissural support
Mất nâng đỡ mép van Loss of commissural support

Thông liên thất
Thông liên thất


Bóc tách động mạch chủ
Bóc tách động mạch chủ


Các bất thường gốc động mạch chủ
Các bất thường gốc động mạch chủ

Dãn gốc động mạch chủ
Dãn gốc động mạch chủ
•
Marfan syndrome
Marfan syndrome
•
Các bệnh lý gia đình
Các bệnh lý gia đình
•
Ehlers-Danlos syndrome
Ehlers-Danlos syndrome
•
Pseudoxanthoma elasticum
Pseudoxanthoma elasticum
•
vô căn
vô căn

Xoắn gốc động mạch chủ Distortion (aortitis)
Xoắn gốc động mạch chủ Distortion (aortitis)
•
Giáng mai Syphilis
Giáng mai Syphilis

•
Bệnh dạng thấp Rheumatoid disease
Bệnh dạng thấp Rheumatoid disease
•
Viêm cốt sống cứng khớp Ankylosing spondylitis
Viêm cốt sống cứng khớp Ankylosing spondylitis
•
Viêm động mạch chủ không đặc hiệu
Viêm động mạch chủ không đặc hiệu

Siêu âm hở van động mạch chủ
Siêu âm hở van động mạch chủ

Mục tiêu siêu âm:
Mục tiêu siêu âm:

Chẩn đoán xác đònh hở chủ
Chẩn đoán xác đònh hở chủ

Đánh giá mức độ nặng của hở chủ
Đánh giá mức độ nặng của hở chủ

Đánh giá cơ chế gây hở van từ đó ức đoán
Đánh giá cơ chế gây hở van từ đó ức đoán
nguyên nhân gây hở van
nguyên nhân gây hở van

Đònh hướng điều trò ngoại khoa: sửa van hay thay
Đònh hướng điều trò ngoại khoa: sửa van hay thay
van

van

Theo dõi lâu dài về sau.
Theo dõi lâu dài về sau.


SA 2D và M mode
SA 2D và M mode
Thấy dấu hiệu trực tiếp hoặc gián tiếp của hở chủ.
Thấy dấu hiệu trực tiếp hoặc gián tiếp của hở chủ.
Nguyên nhân của hở chủ thay đổi rất nhiều , gồm bất
Nguyên nhân của hở chủ thay đổi rất nhiều , gồm bất
thường bẩm sinh van, dãn gốc động mạch chủ, hội
thường bẩm sinh van, dãn gốc động mạch chủ, hội
chứng Marfan, viêm nội tâm mạc, bóc tách động
chứng Marfan, viêm nội tâm mạc, bóc tách động
mạch chủ, rối loạn chức năng van nhân tạo, và
mạch chủ, rối loạn chức năng van nhân tạo, và
thông thường nhất là van động mạch chủ vôi hoá
thông thường nhất là van động mạch chủ vôi hoá
thoái hoá. Các bất thường cấu trúc này dễ thấy trên
thoái hoá. Các bất thường cấu trúc này dễ thấy trên
siêu âm 2D.
siêu âm 2D.
Siêu âm M mode hữu ích giúp phát hiện đóng van 2 lá
Siêu âm M mode hữu ích giúp phát hiện đóng van 2 lá
sớm hoặc van động mạch chủ mở ra trong thì tâm
sớm hoặc van động mạch chủ mở ra trong thì tâm
trương, là dấu hiệu hở van động mạch chủ nặng,
trương, là dấu hiệu hở van động mạch chủ nặng,

thường là cấp tính. Đôi khi cũng thấy rung lá trước
thường là cấp tính. Đôi khi cũng thấy rung lá trước
van 2 lá do hở chủ.
van 2 lá do hở chủ.


SA Doppler màu
SA Doppler màu
SA màu, Doppler liên tục tại dòng máu phụt ngược và
SA màu, Doppler liên tục tại dòng máu phụt ngược và
Doppler xung tại vò trí động mạch chủ xuống và vò
Doppler xung tại vò trí động mạch chủ xuống và vò
trí van 2 lá là rất quan trọng trong đánh giá hở chủ
trí van 2 lá là rất quan trọng trong đánh giá hở chủ
SA màu thấy rõ hở chủ trên mặt cắt canh ức trục ngắn
SA màu thấy rõ hở chủ trên mặt cắt canh ức trục ngắn
và trục dài, mặt cắt 5 buồng từ mỏm.
và trục dài, mặt cắt 5 buồng từ mỏm.
Từ đó có thể đánh giá độ nặng hở chủ dựa vào: diện
Từ đó có thể đánh giá độ nặng hở chủ dựa vào: diện
tích dòng phụt ngược, chiều dài dòng phụt ngược,
tích dòng phụt ngược, chiều dài dòng phụt ngược,
phân suất phụt ngược, PHT dòng hở chủ, vận tốc
phân suất phụt ngược, PHT dòng hở chủ, vận tốc
dòng phụt ngược cuối tâm trương ở vò trí động mạch
dòng phụt ngược cuối tâm trương ở vò trí động mạch
chủ xuống
chủ xuống



Chiều dài máu của dòng máu phụt ngược thường
Chiều dài máu của dòng máu phụt ngược thường
không khớp với các thăm dò về huyết động để đánh
không khớp với các thăm dò về huyết động để đánh
giá mức độ hở van động mạch chủ. Nhưng diện tích
giá mức độ hở van động mạch chủ. Nhưng diện tích
dòng máu phụt ngược trên mặt cắt cạnh ức trục
dòng máu phụt ngược trên mặt cắt cạnh ức trục
ngắn so sánh với diện tích trục ngắn của LVOT ở
ngắn so sánh với diện tích trục ngắn của LVOT ở
vòng van động mạch chủ sẽ tương ứng khớp hơn
vòng van động mạch chủ sẽ tương ứng khớp hơn
với các thăm dò huyết động về độ nặng hở chủ.
với các thăm dò huyết động về độ nặng hở chủ.
Chiều rộng dòng phụt ngược ở gốc so với kích
Chiều rộng dòng phụt ngược ở gốc so với kích
thùc LVOT cũng rất tốt giúp đánh giá độ nặng của
thùc LVOT cũng rất tốt giúp đánh giá độ nặng của
hở chủ.
hở chủ.



Các yếu tố khác giúp chẩn đoán độ nặng hở chủ
Các yếu tố khác giúp chẩn đoán độ nặng hở chủ
gồm: PHT, mức dòng phụt ngược trên Doppler xung
gồm: PHT, mức dòng phụt ngược trên Doppler xung
ở động mạch chủ xuống, và thời gian giảm tốc
ở động mạch chủ xuống, và thời gian giảm tốc
(deceleration time) của dòng phổ sóng E 2 lá.

(deceleration time) của dòng phổ sóng E 2 lá.

Trong hở van động mạch chủ nặng HA tâm trương
Trong hở van động mạch chủ nặng HA tâm trương
giảm nhanh làm cho phổ hở chủ có PHT dốc xuống
giảm nhanh làm cho phổ hở chủ có PHT dốc xuống
nhanh.
nhanh.

Trong hở chủ cấp nặng, áp súât tâm trương thất trái
Trong hở chủ cấp nặng, áp súât tâm trương thất trái
tăng nhanh gây nên phổ Doppler hạn chế của dòng
tăng nhanh gây nên phổ Doppler hạn chế của dòng
2 lá.
2 lá.


Thể tích trào ngược và phân suất trào ngược có thể
Thể tích trào ngược và phân suất trào ngược có thể
tính toán như sau:
tính toán như sau:
MV flow= MV diện tích vòng van x MV TVI
MV flow= MV diện tích vòng van x MV TVI
RegV = LVOT flow – MV flow
RegV = LVOT flow – MV flow
= (D2 x 0.785 x TVI) LVOT – (annulus D2 x
= (D2 x 0.785 x TVI) LVOT – (annulus D2 x
0.785 x TVI) MV
0.785 x TVI) MV


RF (phân suất trào ngược) = Aortic RegV / LVOT
RF (phân suất trào ngược) = Aortic RegV / LVOT
stroke volume
stroke volume


Diện tích trào ngược tại van (ERO = effective
Diện tích trào ngược tại van (ERO = effective
regurgitant orifice) có thể tính bằng 2 pp:
regurgitant orifice) có thể tính bằng 2 pp:
ERO = RegV / TVI dòng hở chủ
ERO = RegV / TVI dòng hở chủ

Hoặc tính ERO bằng PISA (proximal isovelocity
Hoặc tính ERO bằng PISA (proximal isovelocity
surface area):
surface area):
Flow rate = 2
Flow rate = 2
π
π
(r2) x aliasing velocity
(r2) x aliasing velocity
ERO = Flow rate / peak AR velocity
ERO = Flow rate / peak AR velocity
= 6.28 x r2 x alias velocity / peak AR velocity
= 6.28 x r2 x alias velocity / peak AR velocity


Hở chủ nặng:

Hở chủ nặng:

Tỉ lệ bề rộng dòng phụt ngược/đk LVOT 60%≥
Tỉ lệ bề rộng dòng phụt ngược/đk LVOT 60%≥

Tỉ lệ diện tích dòng phụt ngược / diện tích LVOT
Tỉ lệ diện tích dòng phụt ngược / diện tích LVOT
60%≥
60%≥

PHT hở chủ 250 ms≤
PHT hở chủ 250 ms≤

Phổ 2 lá dạng hạn chế (thường là hở chủ cấp)
Phổ 2 lá dạng hạn chế (thường là hở chủ cấp)

Dòng ngược trên động mạch chủ xuống kéo dài
Dòng ngược trên động mạch chủ xuống kéo dài
suốt thì tâm trương
suốt thì tâm trương

Dòng hở chủ đậm
Dòng hở chủ đậm

Phân suất phụt ngược 55%≥
Phân suất phụt ngược 55%≥

Thể tích trào ngược 60mL≥
Thể tích trào ngược 60mL≥


Dk thất trái tâm trương 75 mm (hở chủ mãn ≥
Dk thất trái tâm trương 75 mm (hở chủ mãn ≥
tính)
tính)

Diện tích lỗ trào ngược hiệu quả ERO 0.30 ≥
Diện tích lỗ trào ngược hiệu quả ERO 0.30 ≥
cm2
cm2


Hở chủ trung bình:
Hở chủ trung bình:

Tỉ lệ bề rộng dòng phụt ngược/đk LVOT 30%≤
Tỉ lệ bề rộng dòng phụt ngược/đk LVOT 30%≤

Tỉ lệ diện tích dòng phụt ngược / diện tích LVOT
Tỉ lệ diện tích dòng phụt ngược / diện tích LVOT
30%≤
30%≤

PHT hở chủ 400 ms≥
PHT hở chủ 400 ms≥

Dòng ngược trên động mạch chủ xuống chỉ ở đầu
Dòng ngược trên động mạch chủ xuống chỉ ở đầu
tâm trương.
tâm trương.


Dòng hở chủ mờ
Dòng hở chủ mờ

Phân suất phụt ngược <30%
Phân suất phụt ngược <30%

Dk thất trái tâm trương < 60 mm (hở chủ mãn
Dk thất trái tâm trương < 60 mm (hở chủ mãn
tính)
tính)

Diện tích lỗ trào ngược hiệu quả ERO < 0.10
Diện tích lỗ trào ngược hiệu quả ERO < 0.10
cm2
cm2

Phân độ nặng Hở chủ
Phân độ nặng Hở chủ
Độ nặng hở
Độ nặng hở
van ĐMC
van ĐMC
Tiêu chuẩn siêu âm
Tiêu chuẩn siêu âm
I (nhẹ)
I (nhẹ)
Độ rộng dòng máu phụt ở gốc < 8mm (hoặc 1-
Độ rộng dòng máu phụt ở gốc < 8mm (hoặc 1-
24%)
24%)

EDDE < 0.1m / giây
EDDE < 0.1m / giây
PHT = 470 +/-100
PHT = 470 +/-100
Dòng phụt nằm ngay dưới van sigma
Dòng phụt nằm ngay dưới van sigma
II (vừa)
II (vừa)
Độ rộng dòng phụt ở gốc = 8-11mm (hoặc 25-
Độ rộng dòng phụt ở gốc = 8-11mm (hoặc 25-
46%)
46%)
EDDE [0.1-0.2m/giây]
EDDE [0.1-0.2m/giây]
PHT = 370 +/- 70
PHT = 370 +/- 70
Dòng phụt không vượt quá giữa van 2 lá
Dòng phụt không vượt quá giữa van 2 lá

Phân độ nặng Hở chủ
Phân độ nặng Hở chủ
III (nặng)
III (nặng)
•
Độ rộng dòng phụt ở gốc = 12-16mm (hoặc 47-
Độ rộng dòng phụt ở gốc = 12-16mm (hoặc 47-
64%)
64%)
•
EDDE [0.2-0.3m/giây]

EDDE [0.2-0.3m/giây]
•
PHT = 250 +/- 80
PHT = 250 +/- 80
•
Dòng phụt tới vùng dưới cơ trụ
Dòng phụt tới vùng dưới cơ trụ


IV (rất
IV (rất
nặng)
nặng)
•
Độ rộng dòng phụt ở gốc > 16mm (hoặc > 65%)
Độ rộng dòng phụt ở gốc > 16mm (hoặc > 65%)
•


EDDE > 0.3m/giây
EDDE > 0.3m/giây
•


PHT = 140 +/- 30
PHT = 140 +/- 30
•
Dòng phụt tới mỏm tim
Dòng phụt tới mỏm tim