siêu âm doppler mạch máu ngoại vi và bệnh tim

Siêu âm Doppler mạch máu ngoại vi và bệnh tim
Đinh Thị Thu Hơng
Khi có bệnh tim, dòng chảy ở các mạch máu ngoại vi sẽ thay
đổi hình dạng cũng nh tốc độ dòng chảy. Mức độ thay đổi nhiều hay
ít phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh tim. Chúng ta cần phải hiểu
đó là những thay đổi thứ phát do bệnh tim để tránh đánh giá sai về
kết quả siêu âm mạch ghi đợc. Những thay đổi này chủ yếu là các
tĩnh mạch thợng nguồn và các động mạch hạ nguồn. Tuy nhiên sự
thay đổi về tốc độ và hình dạng dòng chảy sẽ không giống nhau tùy
theo vị trí của mạch máu và khoảng cách của mạch máu đó tới tim.
1. Các bệnh của tim trái:
1.1. Bệnh van động mạch chủ:
1.1.1. Hẹp van động mạch chủ:
Dòng chảy tại các ĐM ngoại vi bị giảm tốc độ tâm thu và tâm tr-
ơng, dốc lên bị giảm, đỉnh dốc muộn hơn (hình ảnh gián tiếp của việc
kéo dài thời gian tống máu). Thời gian tăng tốc tâm thu kéo dài tơng
ứng với mức độ hẹp của ĐMC. Sự thay đổi này có thể thấy đợc ở tất
cả các ĐM ngoại vi tơng ứng với mức độ hẹp nặng van ĐMC cũng
nh phản ánh đợc mức độ suy tim trái.
242
1.1.2. Hở van ĐMC:
Cho dù là hở van ĐMC tự nhiên hay van ĐMC nhân tạo thì dòng
phụt ngợc của hở chủ cũng gây nên những thay đổi của dòng chảy ở
ngoại vi:
Giảm tốc độ tâm trơng tại các nhánh ĐM nuôi não: ĐM
cảnh, sống nền. Sự thay đổi này làm mất hình ảnh đặc trng của phổ
Doppler các ĐM nuôi não, làm dễ chẩn đoán nhầm là tăng sức cản hạ
lu. Tuy nhiên giảm tốc độ tâm trơng còn thấy ở những ĐM khác, và
đặc biệt là ĐM dới đòn là ĐM hay đợc dùng nhất để nghiên cứu mức
độ phụt ngợc của hở chủ. Hở chủ làm tăng sóng phản hồi đầu tâm tr-
ơng của ĐM dới đòn, và phổ Doppler sẽ âm trong suốt thời kỳ tâm tr-

ơng. Mức độ âm của phổ Doppler nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ
hở chủ. Mức độ nặng của hở chủ sẽ làm thay đổi tỉ lệ giữa phổ của
sóng dội đi và sóng phản hồi giống nh khi ta đo tại ĐM chủ. Chúng ta
có thể dễ dàng đánh giá thông qua phổ Doppler xung của ĐM dới
đòn. Cần phân biệt sóng phản hồi tâm trơng với phổ Doppler của ống
ĐM. Ta có thể phân biệt bằng cách so sánh sóng phản hồi của ĐM d-
ới đòn phải và ĐM dới đòn trái, thấy sóng phản hồi không giống nhau
ở 2 ĐM trên khi hở chủ nhiều. Tốc độ tâm thu cũng thay đổi nhng
không đặc trng. Khi hở van ĐMC nhiều sẽ gây tăng co bóp thất trái,
biểu hiện ở ĐM ngoại vi là sóng tâm thu tăng và tăng tốc nhanh.
243
Hình 1 : Hẹp khít van ĐMC: a/Doppler ĐM sống nền; b/ Doppler ĐM dới
đòn; c/ Doppler ĐM đùi chung; d/ Doppler ĐM khoeo
1.2. Hẹp eo động mạch chủ:
Sự thay đổi dòng chảy ngoại vi phụ thuộc vào vị trí bị hẹp động
mạch chủ.
Tại ĐM chi dới: ghi nhận hình ảnh phổ Doppler có dạng
giảm tốc độ tâm thu với dốc lên chậm, giống nh hẹp van ĐMC, nhng
có dòng tâm trơng liên tục dơng, giống nhau ở cả 2 chân(trục ĐM
chậu đùi), chỉ số huyết áp tâm thu giảm. Hình ảnh này không thật đặc
trng vì cũng có thể thấy trong trờng hợp tắc ĐMC bụng.
Tại ĐM chi trên: nếu vị trí hẹp eo ĐMC nằm trớc chỗ chia
ĐM dới đòn trái, thì dòng chảy ghi đợc sau chỗ tắc sẽ có hình ảnh
244
Hình 2 : Doppler ĐM cảnh trong trong hở chủ
Hình 2 : Doppler ĐM cảnh trong trong hở chủ
Hình 3 : Doppler ĐM dới đòn trong trong hở chủ
giống nh dòng chảy tại ĐM chi dới. Tốc độ dòng chảy ở tay phải bình
thờng. Khi vị trí hẹp của eo ĐM nằm sau chỗ chia của ĐM dới đòn
trái, dòng chảy ghi đợc tại ĐM của 2 cánh tay sẽ nh nhau. Tốc độ

dòng chảy sẽ càng thấp nếu hẹp eo ĐMC càng nặng. Khi hẹp eo
ĐMC không đáng kể thì chỉ số huyết áp tâm thu của ĐM cánh tay/
ĐM chi dới khoảng 0,7-1, và tốc độ tâm thu không thay đổi. Ngợc lại
khi hẹp rất khít eo ĐMC, thì chỉ số đó sẽ khoảng 0,4- 0,6, khi đó
dòng chảy các ĐM chi dới và ĐM cánh tay trái có dạng giảm tốc độ
tâm thu (amortissement). Phổ Doppler có dạng tăng tốc độ sóng phản
hồi sớm, và có nhiều sóng phản hồi ở ĐM cánh tay phải hoặc cả 2
ĐM cánh tay. Bằng cách phân tích phổ Doppler của các ĐM ngoại vi
có thể nhanh chóng chẩn đoán xác định cũng nh chẩn đoán mức độ
nặng của hẹp eo ĐMC, và có thể theo dõi sau mổ một cách đơn giản,
có thể làm đi làm lại nhiều lần.
1.3. Suy tim trái:
Cho dù nguyên nhân gây suy tim trái là các bệnh van tim hay
bệnh cơ tim, thì sự thay đổi dòng chảy ở các ĐM ngoại vi cũng không
có sự khác biệt đặc hiệu, trừ trờng hợp hẹp đờng ra thất trái, bệnh cơ
tim phì đại hay hẹp van ĐMC. Thời gian tống máu không bị kéo dài,
mà trái lại thời gian tống máu có xu thế rút ngắn khi suy tim trái. Th-
ờng ghi nhận thấy sự giảm tốc độ tâm thu của dòng chảy trong toàn
bộ các ĐM ngoại vi khi có suy tim trái, hình thể chung của phổ
Doppler vẫn bình thờng. Có thể đánh giá gián tiếp mức độ suy tim
trái qua sự giảm tốc độ dòng chảy của ĐM ngoại vi: chức năng tâm
thu thất trái càng giảm bao nhiêu thì tốc độ dòng chảy lúc nghỉ càng
giảm bấy nhiêu và càng khó tăng lên khi gắng sức, và thời gian để
phổ Doppler trở về hình dạng ban đầu cũng chậm hơn.
1.4. Bệnh cơ tim tắc nghẽn:
Hẹp dới van ĐMC thờng gây những thay đổi tốc độ dòng chảy tại
các ĐM ngoại vi. Trong bệnh cơ tim, thời kỳ đầu tống máu bình th-
245
ờng, thời kỳ cuối tâm thu bị thay đổi. Khi nghỉ ngơi dòng chảy gần
nh bình thờng, tốc độ dòng chảy chỉ thay đổi rõ khi gắng sức hoặc khi

làm siêu âm gắng sức bằng thuốc. Tuy nhiên ngay khi mức chênh áp
dới van ĐMC còn thấp ngời ta đã thấy có sự thay đổi tốc độ tâm thu ở
ĐM ngoại vi. Sự thay đổi này tơng tự nh sự thay đổi dòng chảy tại
ĐMC lên. Dốc lên của sóng tâm thu nhanh hơn, cung lợng máu tống
đi trong đầu thì tâm thu cũng tăng hơn. Tuy nhiên sự thay đổi này
không đặc hiệu, không có giá trị tiên lợng. Nhng ngợc lại sự giảm rất
nhanh tốc độ dòng chảy ngay sau đỉnh tâm thu thì lại rất đặc hiệu.
Tốc độ cuối tâm trơng giảm nhiều so với bình thờng. Những thay đổi
này thấy đợc cả ở ĐMC cũng nh tại các nhánh của nó, không phụ
thuộc vào vị trí đo. Sự thay đổi trên ít đặc trng hơn khi đo tại ĐMC
lên vì trong bệnh cơ tim phì đại cũng có những thay đổi tơng tự. Sự
giảm tốc độ dòng chảy giữa thời kỳ tâm thu sẽ quan sát thấy đồng
thời ở đờng ghi ĐM cảnh đồ, dấu hiệu đóng sớm van ĐMC trên siêu
âm, cũng nh dấu hiệu tắc nghẽn đờng ra thất trái khi làm Doppler tim.
Sự giảm nhanh tốc độ dòng chảy giữa thời kỳ tâm thu sẽ thấy rõ
trên phổ Doppler ĐM cảnh chung. Dấu hiệu này càng rõ nếu tắc
nghẽn đờng ra thất trái càng nhiều, và càng rõ hơn khi gắng sức.
246
Hình 4 : a/ Doppler ĐM cảnh chung trạng thái bình thờng, chênh áp trong thất
trái 40mmHg; b/ Sau nghiệm pháp dợc động học chênh áp trong thất trái
lên đến 120mmHg
1.5. Bệnh lý tim phải:
Cho dù là bệnh của tim phải hay bệnh của tim trái, hay bệnh viêm
màng ngoài tim thì cuối cùng cũng dẫn đến hậu quả làm thay đổi sự
đổ đầy của thất phải, cũng nh cản trở sự trở về của dòng tĩnh mạch
chủ(TMC), tĩnh mạch trên gan, và các tĩnh mạch ngoại vi. Chính vì
thế nghiên cứu Doppler của dòng chảy trong TMC, TM trên gan là
một phần bắt buộc khi làm siêu âm Doppler tim.
1.5.1. Đánh giá gián tiếp áp lực thất phải:
Nghiên cứu về TMC dới có thể đợc sử dụng để đánh giá áp lực

thất phải. Kích thớc và diện tích của TMC dới phụ thuộc vào áp lực
của nhĩ phải. Theo Nakao, giá trị bình thờng của TMC dới là:
Nằm nghiêng phải Nằm ngửa Nằm nghiêng trái
ĐK(mm)
Diện tích(cm
2
)
22 3
3,9 0,6
15 5
1,8 0,9
7 3
0,8 0,4
Trong trạng thái bình thờng, kích thớc và diện tích của TMC dới
thay đổi tùy theo t thế. Khi áp lực trung bình của nhĩ phải tăng, TMC
dới giãn. Ngời ta có thể chắc chắn rằng áp lực của tim phải tăng
10mmHg khi mà ở t thế nghiêng trái TMC dới có đờng kính trên
10mm, và diện tích >2cm
2
.
Bình thờng kích thớc của TMC dới thay đổi theo hô hấp, đờng
kính TMC dới giảm 50% ở thì hít vào, nhng khi có tăng áp lực tim
phải, khi hít vào đờng kính TMC sẽ giảm dới 50%. Nói chung kích
thớc TMC dới chỉ cho ta một cái nhìn tổng quát phân biệt áp lực tim
phải bình thờng hay không, mà không có giá trị chẩn đoán.
247
Hình dáng bình thờng của dòng TM: Khi nghiên cứu dòng
chảy trong TMC, hoặc các nhánh TM trên gan sẽ cho những thông tin
chính xác hơn.
TM trên gan có thể thăm dò Doppler một cách dễ dàng bằng

mặt cắt dới mũi ức. Ngời ta thờng thăm dò Doppler TM trên gan đồng
thời với việc thăm dò TMC dới. Về mặt định tính thì dòng chảy của
TMC trên, TMC dới và TM trên gan có giá trị nh nhau, chỉ khác nhau
chút ít về giá trị định lợng. Dòng chảy TM không liên tục và thay đổi
theo hô hấp. Trong trạng thái bình thờng phổ Doppler của TM trên
gan gồm 2 sóng dơng:
- Sóng dơng thứ 1(antérograde): nằm giữa thời kỳ tâm thu, tơng
ứng với sóng X của đờng cong ghi áp lực nhĩ, sóng này luôn lớn nhất
trong cả 2 thì hít vào và thở ra. Sóng này phụ thuộc nhiều vào khả
năng tống máu của thất.
- Sóng thứ 2: đầu tâm trơng, tơng ứng với sóng Y của đờng cong
áp lực nhĩ, tơng ứng với thời kỳ đổ đầy thất phải.
- Còn hai sóng âm(rétrograde), biên độ nhỏ, vào cuối tâm trơng, t-
ơng ứng với thời kỳ co cơ nhĩ và sóng A của nhĩ đồ. Còn một sóng
nữa, ngay trớc khi mở van ba lá, tơng ứng với sóng V của nhĩ đồ.
Biên độ của các sóng âm bao giờ cũng nhỏ hơn nhiều các sóng dơng.
Thậm chí sóng V có khi còn không nhìn thấy trừ khi bệnh nhân thở
ra.
- Theo nghiên cứu của Appleton, đo đạc trên 40 ngời bình thờng,
giá trị bình thờng của các sóng trên là:
Sóng dơng: X = 45,7cm/s 8,4
Y = 27,2 cm/s 8,3
Sóng âm: A = 14,9 cm/s 5,8
V = 0,6 cm/s 1,8
248
Các sóng dơng rõ hơn ở thì hít vào, khi giảm áp lực ép xung
quanh tim sẽ làm cho việc đổ đầy nhĩ dễ dàng hơn. Ngợc lại các sóng
âm A,V sẽ lớn hơn khi thở ra.
Hình 5 : BN viêm màng tim co thắt: Doppler TM trên gan thời kỳ tâm trơng sóng
áp

lực(+) tăng nhanh, rồi bị cắt đột ngột, sóng âm (retrograde) cũng tăng
nhanh
1.5.2 Bệnh lý van ba lá:
Khi hở van ba lá nhẹ, không có sự thay đổi của phổ Doppler tĩnh
mạch, nó chỉ có thay đổi khi hở van 3 lá mức độ vừa hoặc nặng. Biểu
hiện chủ yếu là tăng biên độ các sóng âm. Tùy theo mức độ phụt ngợc
của dòng hở ba lá mà sóng dơng giảm đi nhiều hay ít, làm đảo ngợc tỉ
lệ X/Y. Bình thờng tỉ lệ này >1. Trờng hợp nặng nhất thì có sự đảo
ngợc của 2 sóng : X trở nên âm và A trở nên dơng. Mức độ xoáy của
dòng phụt ngợc hở ba lá còn phụ thuộc vào độ đàn hồi của nhĩ cũng
nh mức độ giãn của TMC trên và TMC dới. Siêu âm doppler màu sẽ
thể hiện rõ hơn.
1.6. Tắc ĐM nguyên nhân tại tim :
Các bệnh van tim do thấp tim, đặc biệt là hẹp van hai lá thờng gây
biến chứng tắc ĐM cấp tính hoặc mãn tính do cục máu đông trong
249
nhĩ trái bắn vào đại tuần hoàn. Các biểu hiện hay gặp là tắc ĐM chi
dới, tắc ĐM não gây nhồi máu não. Trong những trờng hợp tắc ĐM
ngoại vi cấp và mãn tính, ngời làm siêu âm cũng nh bác sĩ thực hành
luôn phải đi tìm nguyên nhân gây huyết khối. Khi đó ngoài việc làm
tái thông dòng chảy ĐM, còn phải giải quyết tận gốc nguyên nhân
gây tắc mạch, để tránh tắc mạch tái phát.
Trớc khi cho bệnh nhân làm siêu âm mạch máu, việc hỏi bệnh tìm
dấu hiệu đau chân, khám lâm sàng : so sánh nhiệt độ của 2 chân sẽ
thấy chân bên bệnh lạnh hơn, bắt mạch thật kỹ lỡng tất cả các vị trí
ĐM ngoại vi có thể khảo sát đợc : mạch bẹn, mạch khoeo, mạch chày
sau, mạch mu chân. Bên bị tắc ĐM sẽ thấy dấu hiệu mạch yếu hoặc
mất mạch. Những thăm khám lâm sàng rất có giá trị trong định hớng
cho siêu âm.
Hình 6 : Tắc gần hoàn toàn ĐM đùi sâu do huyết khối

1.6.1. Huyết động học động mạch: Tốc độ dòng chảy trong lòng
mạch phụ thuộc chủ yếu vào 3 yếu tố: kích thớc mạch máu, độ đàn
hồi của hành mạch, dạng tuần hoàn động mạch-mao mạch tại vùng
mà ĐM đó chi phối(sức cản ngoại vi).
250
1.6.1.1. Kích thớc của mạch máu: từ trung tâm ra ngoại vi, kích thớc
ĐM giảm dần, nhng giảm chậm hơn cung lợng máu, tốc độ tuần hoàn
càng đi xa càng giảm. tốc độ dòng chảy ở trung tâm mạch máu là lớn
nhất, càng ra gần thành ĐM tốc độ dòng chảy càng giảm.
1.6.1.2. Độ đàn hồi thành mạch: Vào thời kỳ tâm thu, thành ĐM giãn
ra, một lợng lớn máu đợc dự trữ ở thành ĐM, đến thời kỳ tâm trơng l-
ợng máu đó lại tiếp tục đợc đẩy đi trong lòng ĐM. Khi độ đàn hồi của
ĐM càng tốt lợng máu dự trữ ở thành ĐM càng nhiều hơn, và thời
gian tống máu của thất trái kết thúc sớm hơn(tính năng bóp hỗ trợ của
thành ĐM).
1.6.1.3. Sức cản ngoại vi: Mạng lới mao ĐM và sức cản của chúng
giữ vai trò quan trọng trong điều hòa tốc độ dòng chảy cũng nh cung
lợng máu. Thăm dò Doppler không cho phép nghiên cứu trực tiếp tại
mạng mao-ĐM này, mà phải thông qua việc phân tích các dong chảy
tại các ĐM cung cấp cho chúng. Tổng kích thớc của mạng mao ĐM
lớn gấp 100 lần so với kích thớc của ĐMC. Phân tích sự tơng tác giữa
tốc độ dòng chảy thợng nguồn, hệ mao ĐM và sức cản của hạ nguồn,
chúng ta có sơ đồ sau:
251
Hình 7: Các dạng phổ Doppler khác nhau phụ thuộc vào sức cản ngoại vi
- Nếu sức cản (R)<áp lực tâm trơng(Pd)(R=R1): Tốc độ A rất lớn,
sẽ có dòng chảy trong thời kỳ tâm trơngdòng chảy liên tục (2 sóng
phản hồi e,f đều nhỏ, sức cản ngoại vi nhỏ): đây là dạng dòng chảy của
các ĐM nuôi tạng: ĐM cảnh, ĐM sống nền, ĐM thận, ĐM thân tạng,
ĐM gan, ĐM lách

Hình 8: Phổ Doppler ĐM thận bình thờng
- Nếu sức cản(R) tăng, nhng vẫn nhỏ hơn áp lực tâm trơng (Pd)
(R=R2): A giảm nhẹ, D giảm nhiều hơn, biên độ A- D tăng, sóng
phản hồi e,f tăng, đồng thời dốc xuống b bớt cứng.
- Nếu sức cản (R) = áp lực tâm trơng (Pd)(R=R3): D=0, A- D đầy
hơn, nhanh hơn.
- Nếu sức cản(R) giảm nhẹ so với (Pd), thấp hơn nhiều so với áp lực
tâm thu (R=R4): D=0, A giảm, thời gian tống máu co ngắn, sóng e tăng,
f giảm phổ Doppler sẽ có dạng R5, R6.
- Khi R lớn hơn hoặc bằng áp lực tâm thu A=0. Khi đó sự lu thông
dòng máu hoàn toàn phụ thuộc vào sức cản hạ lu.
Dạng dòng chảy của các ĐM cấp máu cho các cơ, da có dạng phổ
Doppler R3, R4, R5.
252
Hình 9: Phổ Doppler ĐM đùi bình thờng
1.6.2. Sự thay đổi huyết động ĐM theo bệnh lý của ĐM:
Bình thờng dòng máu chảy trong ĐM là dòng chảy tầng. Khi có
sự thay đổi kích thớc ĐM sẽ có những thay đổi sau: tăng tốc dòng
chảy, giảm tốc độ dòng chảy, dòng chảy rối, thay đổi độ chênh áp.
Khi lòng ĐM bị hẹp sẽ gây tăng tốc dòng chảy ngay tại chỗ hẹp
đó. Có thể đánh giá mức độ hẹp bằng cách so sánh tốc độ dòng chảy
ngay trớc chỗ hẹp với dòng chảy chính tại chỗ hẹp đó. Hoặc bằng
siêu âm 2D so sánh kích thớc lòng mạch còn lại tại chỗ hẹp so với
kích thớc của lòng ĐM sau chỗ hẹp (tiêu chuẩn NACESS). Độ dài
của đoạn hẹp ĐM dễ dàng đánh giá bằng cách đa đầu dò đi theo trục
dọc của ĐM đó. Khi ĐM bị hẹp nhiều thì độ nhớt của máu sẽ tăng
lên đáng kể, làm giảm tốc độ dòng chảy trong chỗ hẹp cho đến khi
làm gián đoạn hẳn dòng chảy. Đây là dấu hiệu báo động ĐM đó sẽ
tắc hoàn toàn ngay lập tức. Doppler màu cho thấy vùng hẹp có dòng
chảy dạng khảm. Dòng chảy ở phía trên chỗ hẹp sẽ thay đổi tùy theo

mức độ hẹp cũng nh tuần hoàn bàng hệ, dòng chảy có dạng mất sóng
phản hồi.
Dòng chảy hạ lu cũng phụ thuộc vào mức độ hẹp cũng nh tuần
hoàn bàng hệ, dòng chảy trở nên 1 pha.
253
Hình 10: Bên trái dòng chảy ĐM sau chỗ hẹp; bên phải dòng chảy
của ĐM bị tắc gần hoàn toàn
Tại các ĐM ở chân, mức độ tăng tốc độ dòng chảy tâm thu
không thật tơng ứng với mức độ hẹp nh là ở ĐM cảnh, nói chung
nếu tốc độ tâm thu tăng đến 2m/s sẽ tơng ứng với mức độ hẹp 50%.
Sự đánh giá tốc độ này bị ảnh hởng của nhiều chỗ hẹp của ĐM và
phụ thuộc vào tình trạng huyết động chung của bệnh nhân(tổn thơng
van tim, mức độ suy tim). Khi so sánh tốc độ dòng chảy trớc chỗ
hẹp với tại chỗ hẹp, nếu chỉ số này>2 sẽ tơng ứng với mức độ hẹp
>50%. Chỉ số này tơng quan tốt hơn so với mức độhẹp.
6.2.2. Tắc ĐM:
254

Hình 11: bên trái: Hẹp khít ĐM khoeo phảI do HK;
bên phải Doppler ĐM thận bị hẹp khít
Khi ĐM bị tắc sẽ không ghi đợc dòng chảy tại chỗ tắc. Dòng
chảy trớc chỗ tắc có dạng 1 pha với sự có mặt phổ tâm trơng liên tục.
Tuần hoàn bàng hệ đợc đánh giá thông qua thời gian tăng tốc tâm thu,
và dựa vào đo huyết áp tầng ở các vị trí khác nhau của chân. Đôi khi
thấy dòng chảy hạ lu có phổ Doppler gần nh bình thờng, nếu chỗ tắc
ngắn và tuần hoàn bàng hệ phát triển tốt.
Hình 12 : Huyết khối thành ĐM gây tắc gần hoàn toàn lòng ĐM
Với sự trợ giúp của Doppler màu và đặc biệt là Doppler có công
suất mạnh (Doppler puissance), và ngời làm siêu âm có kinh nghiệm,
thì siêu âm Doppler mạch sẽ chẩn đoán chính xác mức độ hẹp của

ĐM tơng tự nh chụp mạch(theo nghiên cứu của Luizy trên 70 bệnh
nhân).
255
Trong thực hành khi làm siêu âm Doppler mạch ĐM chi dới phải
đợc bắt đầu từ ĐMC bụng ngay sau chỗ chia ĐM thận, suốt dọc chiều
dài của các ĐM cho đến những nhánh chia cuối cùng. Khi có tắc ĐM
phải đánh giá đợc mức độ tuần hoàn bàng hệ, phải thành lập đợc sơ
đồ tổn thơng của cây ĐM ở cả 2 chi, giúp cho định hớng điều trị.
Tài liệu tham khảo
1/ Giáo trình siêu âm-Doppler tim mạch Viện Tim mạch- phòng
chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch mai. Hà nội 2-2001.
2/ Claude Franceschi 1980 Linvestigation ultrasonographie Doppler
MASSON.
3/ M.DAUZAT. 1995 Ultrasonographie vasculaire diagnostique Theorie
et pratique
4/ Abergel, Cohen, Guéret, Roudaut. 2003. Echocardiographie clinique
de laldulte .
256
Bệnh tim và tuần hoàn tĩnh mạch
Đinh Thị Thu Hơng
Các bệnh van tim do thấp đều dẫn đến hậu quả huyết động là suy
tim, làm chậm tốc độ dòng chảy tuần hoàn tĩnh mạch, hơn nữa những
bệnh nhân này thờng nằm viện lâu, do đó biến chứng tắc tĩnh mạch
chi dới, thậm chí tắc mạch phổi có thể xảy ra. Theo các nghiên cứu n-
ớc ngoài, bệnh thuyên tắc tĩnh mạch và nhồi máu phổi là nguyên
nhân của hơn 650.000 trờng hợp tử vong hàng năm ở Mỹ, trong đó
tắc tĩnh mạch chiếm hơn 2 triệu bệnh nhân/năm, nó phối hợp với suy
thất trái gây tăng tỉ lệ tử vong. ở Mỹ tỉ lệ mắc viêm tắc tĩnh mạch và
tắc mạch phổi là 1/1000/năm. Tại viện Tim mạch Việt nam, nghiên
cứu các yếu tố nguy cơ trên những bệnh nhân đã đợc chẩn đoán có

viêm tắc tĩnh mạch sâu chi dới, tỉ lệ bị bệnh nội khoa và bị viêm tắc
tĩnh mạch sâu chi dới là 9%. Để tránh biến chứng nhồi máu phổi do
viêm tắc tĩnh mạch sâu chi dới việc chẩn đoán sớm viêm tắc tĩnh
mạch sâu chi dới là rất cần thiết.
1. Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch
1.1.Tuần hoàn tĩnh mạch:
Tuần hoàn tĩnh mạch đi theo chiều ngợc lại của động mạch, tĩnh
mạch dẫn máu từ ngoại vi trở về tim phải: Có nhiều yếu tố ảnh hởng
đến sự trở về tim của máu tĩnh mạch nh:
- áp lực nhĩ phải .
257
- Hô hấp: Khi hít vào áp lực trong lồng ngực giảm có tác dụng nh
một cái bơm hút máu từ ngoại vi về tim. Đồng thời cơ hoành co tạo
nên một sức ép vào các tạng trong ổ bụng, làm tăng áp lực ổ bụng,
gây đẩy máu về tim.
- Co bóp của cơ: Co bóp của cân cơ xung quanh tĩnh mạch cũng hỗ trợ
đẩy máu về tim.
- Hệ thống van tĩnh mạch: Có tác dụng trực tiếp cho phép máu chỉ
đợc chảy theo một chiều về tim.
1.2. Giải phẫu tĩnh mạch:
Số lợng tĩnh mạch luôn luôn nhiều hơn số lợng động mạch. Có 2
hệ TM chính:
- Hệ tĩnh mạch nông: Nằm ngay dới da, trên của các cân cơ.
- Hệ tĩnh mạch sâu: Có liên quan khăng khít với động mạch và đi
cùng đờng với động mạch, mang tên của động mạch đi cặp với nó.
1.2.1. Hình ảnh của các tĩnh mạch bình thờng:
- Bình thờng hình ảnh siêu âm của tĩnh mạch đợc đặc trng bằng
thành tĩnh mạch mỏng, rõ nét, lòng tĩnh mạch trong hoàn toàn vì
không có dòng máu đi qua. Thành tĩnh mạch không dao động theo
nhịp tim, mà dao động theo nhịp thở.

- ở trong lòng tĩnh mạch có các van tĩnh mạch. Đó là những nếp
gấp nh những màng. Mỗi khi có nhu động của thành tĩnh mạch đẩy
máu ngợc lên thì các van tĩnh mạch này đóng lại.Có thể tìm thấy hình
ảnh các van tĩnh mạch ở suốt dọc chiều dài của tĩnh mạch, hoặc ở các
điểm tận cùng của tĩnh mạch. Các tĩnh mạch ở trong ổ bụng nh tĩnh
mạch chủ, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chậu và các tĩnh
mạch lớn ở hai chân có nhiều van nhất. Khi làm nghiệm pháp
Valsalva ta có thể quan sát thấy van tĩnh mạch đóng lại.
258
Hình 1: ảnh giải phẫu van TM
ở trạng thái bình thờng có khi ta thấy lòng tĩnh mạch không thật
trong, mà lại đậm âm giống nh những đám khói hoặc bão tuyết. Hình
ảnh này hay thấy ở chỗ hội lu nhiều tĩnh mạch - nơi mà dòng chảy
xoáy, hoặc ở các ổ của van tĩnh mạch, đặc biệt ở tĩnh mạch chi dới
khi đứng, hoặc hội lu tĩnh mạch cảnh - tĩnh mạch dới đòn.
Hình ảnh này có thể do:
Sự di động toả ra của các hạt khí rất nhỏ
(Micro-bulles).
Hoặc có hiện tợng dính kết tế bào máu làm dòng máu chảy
chậm, tốc độ yếu.
259
Hình 2: Âm cuộn trong lòng TM
- ở t thế nằm: tĩnh mạch ở chân, tĩnh mạch chủ dới xẹp, nó giãn to
khi ở t thế nửa ngồi và to nhất ở t thế đứng. Mặt cắt ngang qua tĩnh
mạch thấy tĩnh mạch hình tròn.
- Khi bóp ở phần dới hoặc khi làm nghiệm pháp Valsalva sẽ làm
giãn tĩnh mạch ở phía trên.
- Bình thờng khi ấn đầu dò sẽ làm xẹp hoàn toàn lòng tĩnh mạch.
1.2.2. Các nghiệm pháp huyết động để nghiên cứu dòng chảy tĩnh
mạch:

Bình thờng dòng chảy của tĩnh mạch chậm, thờng không có tín
hiệu Doppler ở các tĩnh mạch ngoại vi.
Các nghiệm pháp huyết động nhằm tạo ra dòng chảy để đánh giá
tín hiệu Doppler của nó và đánh giá xem tĩnh mạch có thông hay là bị
tắc. Chúng ta có thể áp dụng 1 số nghiệm pháp sau:
- ép vào cơ phía thợng lu của vị trí đặt đầu dò Doppler sẽ gây tăng
tốc dòng tĩnh mạch.
- Ngợc lại nếu ép vào khối cơ phía hạ lu của vị trí đặt đầu dò sẽ
gây mất tín hiệu Doppler của dòng chảy tĩnh mạch. Khi có suy van
tĩnh mạch thì vẫn ghi đợc dòng chảy.
- Nâng cao chân sẽ gây tăng tốc độ dòng chảy tĩnh mạch.
- Nghiệm pháp Valsalva làm tăng áp lực ổ bụng sẽ làm mất dòng
chảy ở tĩnh mạch đùi (khi có suy van tĩnh mạch sẽ vẫn có dòng chảy
trào ngợc). Khi thở ra dòng chảy tĩnh mạch lại xuất hiện sẽ cho biết
tĩnh mạch chủ - chậu thông.
2. Triệu chứng tắc tĩnh mạch:
Tuần hoàn tĩnh mạch bị tắc có thể do bản thân bệnh của tĩnh
mạch hoặc do tổ chức xung quanh chèn vào.
260
- Dấu hiệu trực tiếp: không có tín hiệu Doppler, TM ấn không xẹp
hoặc xẹp không hoàn toàn. Siêu âm 2D thấy lòng tĩnh mạch đợc lấp
đầy huyết khối, Doppler màu sẽ thấy lòng tĩnh mạch không ngấm
màu.
- Dấu hiệu gián tiếp: Giảm tốc độ tuần hoàn ở phía trên chỗ bị
tắc, tăng tốc độ tuần hoàn trong các nhánh tĩnh mạch bàng hệ (nh tĩnh
mạch hiển ở chi dới).
2.1. Chẩn đoán:
Việc hỏi bệnh tìm các yếu tố nguy cơ là rất cần thiết giúp xác
định khả năng mắc bệnh. Để chẩn đoán xác định phải dựa trên siêu
âm Doppler mạch, chụp cộng hởng từ hoặc chụp tĩnh mạch cản

quang.
Hình ảnh siêu âm Doppler mạch cho thấy:
- Lòng TM đậm âm đồng nhất, nếu là huyết khối tái phát sẽ có
hình ảnh đậm âm không đồng đều , TM giãn .
- Làm nghiệm pháp ép TM, Valsalva, ép cơ :
+ Tắc hoàn toàn: đờng kính TM không thay đổi
+ Tắc không hoàn toàn: TM bị xẹp không hoàn toàn, TM
căng lên khi ép cơ hoặc làm nghiệm pháp Valsalva.
- Huyết khối có thể dính vào thành TM, hoặc di động (flottant)
trong lòng TM .
- Cần chỉ rõ vị trí đầu và đuôi của huyết khối .
261
Hình 3: Huyết khối TM bám thành (bên trái)
và huyết khối di động (bên phải)
- Tác dụng của Doppler :
+ Doppler xung giúp xác định đặc điểm của huyết khối
không hoàn toàn : còn ghi đợc dòng chảy.
+ Doppler mầu : thấy dòng mầu bao quanh huyết khối.
2.2 Chẩn đoán phân biệt :
- Viêm bạch mạch : TM hoàn toàn bình thờng , có nhiều hạch
bẹn.
- Tụ máu dới da : khối đậm âm không có liên quan với hệ TM.
2.3 Biến chứng sau huyết khối :
- TM không có dòng chảy, còn huyết khối đã tổ chức hoá, đậm độ
không đều, có thể có phần nội mạc đã bị vôi hoá làm TM bị co rút,
nhỏ lại.
- Thờng thì TM lại thông trở lại, nhng không hoàn toàn: có huyết
khối cũ bám thành, đã tổ chức hoá, thành TM dày, đậm âm không
đều, TM ấn xẹp không hoàn toàn. Huyết khối gây phá huỷ van TM
có dòng chảy phụt ngợc khi kiểm tra bằng Doppler.

- Khi các van TM bị phá huỷ thờng lại kèm theo thông các TM
nối nuôi cho mạng TM sâu.
2.4. Bệnh lý tĩnh mạch sâu:
2.4.1. Giải phẫu:
Tĩnh mạch cẳng chân: Các tĩnh mạch sâu ở cẳng chân đều
có van, thờng có 2 tĩnh mạch đi kèm 1 động mạch.
262
Tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác: Các tĩnh
mạch này đi ở phía sau của động mạch, cùng đờng với động mạch
cùng tên, nó nhận máu của các tĩnh mạch gian cốt (Solaire) tạo
thành thân chày mác (có thể là 1 thân hoặc 2 thân).
Hình 4: Giải phẫu TM sâu chi dới
Các tĩnh mạch sinh đôi trong và ngoài (veines
jumelles): Mỗi động mạch sinh đôi (động mạch nuôi cơ sinh đôi) có
2 tĩnh mạch đi kèm. Các tĩnh mạch này tập hợp lại với nhau tạo thành
tĩnh mạch sinh đôi trong và tĩnh mạch sinh đôi ngoài. Các tĩnh mạch
sinh đôi này sẽ đổ về tĩnh mạch khoeo ở phía dới so với vị trí đổ về
của tĩnh mạch hiển ngoài, hoặc có khi nó lại nhập vào tĩnh mạch hiển
ngoài rồi cùng đổ về tĩnh mạch khoeo.
263
Các tĩnh mạch chày trớc: Chúng nằm ở phía trớc -
ngoài của màng xơng, đi lên trên và nhập vào thân tĩnh mạch chày -
mác và tạo thành tĩnh mạch chày.
Trục tĩnh mạch khoeo - đùi:
Các tĩnh mạch này đều có hệ thống van tĩnh mạch, càng gần gốc
chi hệ van tĩnh mạch càng nhiều lên.
Tĩnh mạch khoeo: Bắt đầu từ vùng cơ dép đến vùng cơ khép
thứ 3, nằm ở mặt sau của động mạch khoeo. Nó nhận máu từ tĩnh
mạch sinh đôi trong, tĩnh mạch sinh đôi ngoài và tĩnh mạch hiển
ngoài đổ về.

Tĩnh mạch đùi nông: Kéo dài từ vòng cơ khép thứ 3 cho đến
cung đùi. Nó đi theo đờng của động mạch đùi nông: lúc bắt đầu tại
ống Hunter, tĩnh mạch nằm sau động mạch, rồi sau đó nó nằm ở sau -
trong của động mạch khi nằm trong ống đùi. Có khi có 2 tĩnh mạch
đùi nông.
Tĩnh mạch đùi sâu: Nằm ở mặt sau đùi, đi theo động mạch
đùi sâu, nó có thể chỉ có 1 nhánh, cũng có thể có nhiều nhánh, có khi
nó là tĩnh mạch khoeo kéo dài suốt chiều dài của đùi.
Tĩnh mạch đùi chung: là một thân tĩnh mạch lớn do sự tụ
hợp của tĩnh mạch đùi nông và tĩnh mạch đùi sâu, tĩnh mạch đùi
chung nằm ở phía trong của động mạch đùi chung tại cung đùi. Tĩnh
mạch hiển trong đổ về tĩnh mạch đùi chung ở vị trí này.
Các tĩnh mạch chậu:
Tĩnh mạch chậu ngoài:
- Là đoạn tiếp tục của tĩnh mạch đùi chung. Lúc đầu tĩnh
mạch đi ở phía trong động mạch rồi sau đó đi ra sau.
- Nó nhận máu đổ về của tĩnh mạch thợng vị và nhánh mũ
của tĩnh mạch chậu sâu.
264
- Trong đa số trờng hợp tại vị trí hội lu đùi - chậu tĩnh mạch
thờng có 1 van.
Tĩnh mạch chậu trong:
- Tĩnh mạch thờng to và ngắn giống nh động mạch cùng
tên. Tĩnh mạch chậu trong hợp với tĩnh mạch chậu ngoài ở mặt sau
trong của tĩnh mạch chậu ngoài để tạo thành tĩnh mạch chậu gốc.
- Tĩnh mạch chậu trong nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch
trong khung chậu nh tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch tử cung, tĩnh
mạch buồng trứng, tĩnh mạch trực tràng.
Các tĩnh mạch chậu gốc: Các tĩnh mạch chậu gốc
tạo thành do sự hợp nhất của tĩnh mạch chậu trong và chậu ngoài. Các

tĩnh mạch chậu chung không có van.
Tĩnh mạch chậu chung phải: Lúc đầu đi ở phía sau
động mạch, sau đó đi ra phía ngoài của động mạch, trong trục của
tĩnh mạch chủ.
Tĩnh mạch chậu gốc trái: Lúc đầu đi ở phía sau động
mạch, rồi dần đi vào phía trong của động mạch, vợt qua đờng trắng
giữa ở phía trớc của đốt sống lng thứ 5, rồi bắt chéo ở bờ sau của
động mạch chậu gốc phải.
2.4.2.Phơng pháp thăm dò hệ TM sâu:
2.4.2.1.Phơng tiện:
Doppler liên tục: đầu dò 4 và 8
MHz.
- Ưu điểm: đơn giản, thuận lợi, ghi đợc dòng TM, cho biết
các TM thông hay tắc, có biểu hiện suy van TM không.
- Nhợc điểm: không cho biết chắc chắn hình thái của TM,
không biết chắc chắn là TM bị tắc hay bị chèn ép từ bên ngoài, không
biết là huyết khối cũ hay mới.
265

Siêu âm TM:
Siêu âm với đầu dò có độ phân giải cao rất cần thiết, cho phép
biết đợc hình thái giải phẫu bình thờng và bệnh lý của TM.
- Với mạch máu nông: dùng đầu dò 7,5-13 MHz.
- Với mạch máu ở sâu: dùng đầu dò 2,5-5 MHz.

Siêu âm Doppler xung:
Là phơng pháp thuận lợi nhất cho nghiên cứu bệnh mạch máu vì
cùng một lúc có thể thấy đợc hình ảnh giải phẫu và huyết động của
mạch máu.

Siêu âm Doppler màu:
Cùng một hình ảnh với siêu âm Doppler màu, chúng ta biết đợc
hình thái, huyết động của dòng chảy thông qua mã hoá màu, tốc độ
dòng chảy thông qua cờng độ màu, hớng của dòng chảy( màu đỏ là
dòng chảy đi về phía đầu dò, màu xanh là dòng chảy đi ra xa đầu dò)
2.4.2.2. Qui trình siêu âm:
Bắt đầu bằng siêu âm lần lợt từng điểm một suốt dọc trục TM từ
TM chủ tới các TM ở chân, quan sát các TM ở cả mặt cắt ngang và
mặt cắt dọc: đánh giá lòng TM, thành TM, tổ chức xung quanh. ở mỗi
mặt cắt đều phải dùng đầu dò ấn vào TM, nếu TM bình thờng sẽ xẹp
lại.
Có thể kết hợp thăm dò siêu âm với Doppler xung hay Doppler
màu bằng cách thay đổi tốc độ để có thể ghi đợc dòng chảy TM với
tốc độ thấp.
Phải thăm dò cả 2 bên chân.
266