VIÊM CƠ TIM CẤP DO SIÊU VI GIỐNG NHƯ NHỒI MÁU CƠ TIM

VIÊM CƠ TIM CẤP DO SIÊU VI GIỐNG NHƯ NHỒI MÁU CƠ TIM ST
CHÊNH LÊN
Giới thiệu
Viêm cơ tim cấp là một trong những chẩn đoán khó khăn nhất trong tim mạch.
Bệnh có thể có biểu hiện lâm sàng phong phú, bao gồm cả giống nhồi máu cơ tim
ST chênh lên [1]. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm cơ tim là sinh thiết cơ tim. Tuy
nhiên, sinh thiết cơ tim bị hạn chế bởi sự biến thiên cao và lỗi lấy mẫu. Gần đây,
một vài phương pháp mới không xâm lấn đã được đề xuất để chẩn đoán phân biệt
chính xác viêm cơ tim cấp với nhồi máu cơ tim [2,3]. Chúng tôi báo cáo ở đây một
trường hợp viêm cơ tim cấp giống như nhồi máu cơ tim ST chênh lên, với các triệu
chứng điển hình trên chụp cộng hưởng từ tim có tăng cản từ bằng gadolinium.
Trình bày trường hợp
Một bệnh nhân nam 58 tuổi có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên cấp tính, gồm
ho, giảm ngon miệng, và đi tiêu chảy phân nước, diễn tiến từ 1 tuần nay trước khi
nhập viện. Bệnh nhân có một đợt đau ngực nặng khoảng 4 ngày trước nhập viện.
Kể từ đó, bệnh nhân than phiền thỉnh thoảng đau ngực, và khó thở khi gắng sức
nặng dần. ECG đo ở phòng cấp cứu cho thấy sóng Q và ST chênh lên ở các chuyển
đạo dưới (hình 1A). X quang ngực cho thấy bóng tim to và sung huyết phổi. Xét
nghiệm cho thấy tăng nồng độ men tim (troponin I: 6,63 ng/ml; bình thường: <
0,11 ng/ml). Bệnh nhân được nhập vào khoa săn sóc đặc biệt tim mạch.
Hình 1. (A) ECG 12 chuyển đạo lúc nhập viện cho thấy sóng Q và ST chênh lên ở
những chuyển đạo dưới. (B) Chụp mạch vành. Góc nhìn right-ant erior-
oblique (RAO) của mạch vành trái cho thấy động mạch liên thất trước và mũ trái
thông thoáng. (C) Góc nhìn left-anterior-oblique (LAO) của động mạch vành phải
cho thấy động mạch vành phải thông thoáng. (D) ECG theo dõi 12 tháng sau xuất
viện cho thất sóng Q ở chuyển đạo dưới.
Siêu âm tim qua thành ngực cho thấy giảm động lan tỏa, đặc biệt là thành dưới, với
phân suất tống máu giảm còn 47%. Bệnh nhân được chụp nhấp nháy với thallium-
201, cho thấy khiếm khuyết tưới máu dạng hỗn hợp, với thiếu máu cục bộ và nhồi
máu ở thành dưới thất trái. Với chẩn đoán ban đầu là nhồi máu cơ tim ST chênh

lên, gần đây, có biến chứng suy tim sung huyết, bệnh nhân được chụp mạch vành
(hình 1B, C). Tuy nhiên, chụp mạch vành cho thấy mạch vành bình thường.
Viêm cơ viêm cấp do siêu vi rất được nghi ngờ ở bệnh nhân. Chụp cộng hưởng từ
tim (CMR) có tiêm
gadolinium đã được thực hiện vào ngày thứ hai sau khi chụp mạch vành, và cho
thấy ngấm thuốc muộn ở lớp ngoài cùng của cơ tim (epicardium) và giữa cơ tim
(centromyocardium) ở thành dưới và thành sau vách liên thất (posteroseptal wall)
của thất trái (Hình 2). Phân tích huyết thanh học siêu vi phát hiện nhiễm
coxsackievirus B6. Triệu chứng của bệnh nhân thuyên giảm sau khi điều trị suy
tim, và bệnh nhân xuất viện trong tình trạng ổn định 6 ngày sau.
Siêu âm tim theo dõi sau 2 tuần và 2 tháng cho thấy chức năng thất trái toàn bộ
bình thường với phân suất tống máu lần lượt là 61% và 67%. Tuy nhiên, ECG 12
chuyển đạo (Hình 1D) theo dõi sau 2 tháng cho thấy sóng Q ở những chuyển đạo
dưới, vốn không thể dùng để chẩn đoán phân biệt giữa viêm cơ tim với nhồi máu
cơ tim.
Bàn luận
Viêm cơ tim siêu vi là một bệnh với tiên lượng thay đổi, đi từ phục hồi hoàn toàn
tự phát đến bệnh cơ tim dãn nở và thậm chí đột tử [4]. Bệnh sinh của viêm cơ tim
siêu vi tuân theo trình tự thời gian thành ba giai đoạn khác nhau về bệnh lý: xâm
lấn trực tiếp của siêu vi, rối loạn điều hòa miễn dịch, và tổn thương cơ tim lan rộng
[4]. Sự phá hủy trực tiếp qua trung gian siêu vi xảy ra trong giai đoạn đầu tiên đưa
đến tổn thương cơ tim khu trú [5], có thể giống như triệu chứng của nhồi máu cơ
tim cấp, như là ST chênh lên trên ECG và tăng nồng độ men tim. Nhiễm siêu vi
kích hoạt đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể. Có một số epitope tương tự nhau
giữa kháng nguyên siêu vi và tim [6]. Trong giai đoạn hai, xảy ra sự chống lại tế
bào cơ tim bởi các tự kháng thể, gây ra bởi tự tương tự về phân tử giữa kháng
nguyên siêu vi và tim, theo sau đó là các đáp ứng tự miễn [7]. Cuối cùng, tổn
thương lan rộng cơ tim và thậm chí bệnh cơ tim dãn nở có thể hình thành trong giai
đoạn thứ ba [4]. Các tiến trình bệnh lý này có thể giải thích các triệu chứng lâm
sàng của bệnh nhân này. Tất cả các khảo sát ECG và hình ảnh học, kể cả chụp

nhấp nháy với thallium-201 và siêu âm tim, đã cho thấy tổn thương thành tim theo
vùng (regional) và khu trú (focal), vốn có thể bắt nguồn từ sự xâm lấn của siêu vi
trong giai đoạn đầu của sự sinh bệnh. Sự giảm động lan tỏa của thất trái, vốn rõ
ràng trên siêu âm tim, có thể bắt nguồn từ các đáp ứng tự miễn trong giai đoạn hai
của sự sinh bệnh.
CMR đã tỏ ra có ích trong không chỉ chẩn đoán được viêm cơ tim mà còn cho thấy
phạm vi của tổn thương cơ tim bằng sự ngấm thuốc muộn [8]. Ngoài ra, sinh thiết
cơ tim tại một vùng được xác định bởi CMR có thể làm tăng cơ hội chẩn đoán
viêm cơ tim cấp bằng giải phẫu bệnh học [9].
Cơ chế của ngấm thuốc muộn của CMR trong viêm cơ tim cấp chưa được làm rõ.
Những chất cản từ như gadolinium thường không thể đi vào tế bào cơ tim do màng
tế bào còn nguyên vẹn [8]. Trong bối cảnh viêm cơ tim cấp, màng sarcolem bị vỡ
của tế bào cơ tim cho phép chất cản từ ở ngoại bào khuếch tán vào trong tế bào.
Trong giai đoạn lành sẹo, khoảng gian bào tăng lên do các tế bào cơ tim hoại tử
được thay thế bằng mô xơ, điều này làm tăng không gian phân bố của các chất cản
từ ngoại bào. Cả thể tích ngoại bào tăng và thể tích phân bố chất cản từ gian bào
tăng đều có thể là nguyên nhân của sự ngấm thuốc muộn của CMR [9].
Dạng điển hình của ngấm thuốc muộn trong CMR đối với viêm cơ tim cấp là phân
bố từng mảng bắt nguồn từ phần tư lớp ngoài cùng của thành tim (epicardial
quartile of the wall) với một hoặc vài ổ [10]. Tần suất ngấm thuốc muộn theo vị trí
như sau: thành tự do bên (lateral free wall) 85%, thành sau và dưới (46%), vách
liên thất (31%), và thành trước (23%). Một dạng khác của ngấm thuốc muộn bắt
nguồn từ lớp dưới nội mạc, tương ứng với một khu vực tưới máu của một động
mạch vành thì điển hình như của nhồi máu cơ tim, nhưng chưa bao giờ được thấy
trong viêm cơ tim [3].
Trong trường hợp này, chúng tôi không thể phân biệt nhồi máu cơ tim với viêm cơ
tim bằng ECG hay chụp nhấp nháy với thallium-201, vốn chỉ cho thấy tổn thương
thành dưới. Tuy nhiên, một dạng điển hình của ngấm thuốc muộn ở lớp ngoài cùng
của cơ tim (epicardium) và giữa cơ tim (centromyocardium) ở thành dưới và thành
sau vách liên thất (posteroseptal wall) của thất trái lại rõ ràng trên CMR, điều này

chỉ ra đây là viêm cơ tim cấp và phù hợp với phát hiện trên ECG và chụp nhấp
nháy.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân (đau ngực cấp và ST chênh lên) có thể gợi ý
nhiều loại bệnh tim, bao gồm bệnh mạch vành, viêm cơ tim cấp, và viêm màng
ngoài tim. Các phát hiện trong trường hợp này cho thấy CMR có cản từ có thể là
một phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán viêm cơ tim cấp.