Làm thế nào để giải quyết các vấn đề nẩy sinh trong quá trình sản xuất kinh doanh

Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)

TÀI LIỆU TƯ VẤN QUẢN TRỊ DOANH NGHIỆP
GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
[1 Thông hiểu sự cố
1. Mục đích
Mọi sự cố xảy ra trong q trình sản xuất phải được hiểu đúng để có thể
giải quyết vấn đề.
Sự hiện hữu của sự cố thực ra không phải là vấn đề. Vấn đề nảy sinh
khi sự cố không được chú ý đến hoặc không được biết đến. Quá tr ình sẽ
dần ổn định khi hiểu đúng khi sự cố và thực hiện các biện pháp phòng
ngừa sự tái diễn.
2. Định nghĩa
Sự cố là những sự sai lệch so với điều kiện bình thường.
Mọi người thường nghĩ rằng "những điểm bất thường" là các khuyết tật
hoặc các vấn đề nảy sinh. Tuy nhiên "bất thường" là từ ngược nghĩa với
từ "bình thường". Nếu điều kiện ln ln tồi tệ thì điều kiện tồi tệ là
bình thường và điều kiện thuận lợi sẽ là bất thường.
2.1 Những điểm bất thường có thể nhận biết được qua kiểm tra.
Trong quá trình kiểm tra nếu phát hiện ra một số lượng khuyết tật nhiều
hơn bình thường hoặc một dạng khuyết tật mới thì có thể coi đó là "bất
thường". Những sự bất thường này do kiểm tra viên phát hiện ra trong
q trình kiểm tra hoặc do cơng nhân nhận thấy khi tự kiểm tr a. Các
biểu đồ kiểm soát cũng chỉ ra được những điểm bất thường.

2.2 Những sự cố không thể nhận biết qua kiểm tra.
Khi máy chạy ồn hơn bình thường hoặc trên bề mặt vật liệu có cảm
giác khác lạ thì đó chính là "điểm bất thường".Điều quan trọng là
phải luôn báo cáo về "những điều hơi khác thường" và "những vấn
đề không xác định" dưới dạng những" điểm bất thường". Mọi nhân
viên tham gia vào quá trình sản xuất phải cùng chịu trách nhiệm lập
báo cáo đó.
Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
3. Nội dung và ví dụ.
3.1 Những điểm bất thường có thể nhận biết qua kiểm tra.
Sự hiện hữu của sự bất thường có thể được phát hiện ra khi kiểm tra các
giá trị hiện hành theo tiêu chuẩn hoặc giá trị mục tiêu về mặt thời gian.
Những điểm bất thường phải được chuyển sang đữ liệu dang số, các ý
tưởng sáng tạo và các thiết bị, dụng cụ cần phải được sử dụng để nhận
rõ những sự bất thường khẩn cấp.
Các biểu đồ kiểm sốt là một cơng cụ đặc trưng được áp dụng trong
việc nhận biết những điểm bất thường.
Trong quá trình sản xuất thường có 2 dạng phân tán. Dạng thứ nhất là
do sự cố bất thường phát sinh còn dạng thứ 2 nảy sinh do tình cờ mặc
dù đã theo dõi nghiêm ngặt các qui trình tiêu chuẩn (xem phần 7
Quản lý sự phân tán).
Điều quan trọng là phải biết được dạng phân tán đang diễn ra để có thể
quản lý quá trình một cách hiệu quả. Cần phải điều tra nguyên nhân và
thi hành các biện pháp thích hợp nếu và khi sự phân tán là do sự cố gây
nên.
Biểu đồ kiểm soát giúp cho người sử dụng xác định được dạng phân tán

dựa trên các đường kiểm soát và giới hạn kiểm soát. Biểu đồ kiểm soá t
cho phép người sử dụng nhanh chóng tìm ra sự tồn tại hoặc khơng tồn
tại của sự bất thường.
3.2 Ví dụ minh họa khái quát những sự cố không thể xác định được
qua kiểm tra

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
* Đây ví dụ về những chi tiết bằng nhựa của ô tô đã được đúc phun. Cửa (máng) cắt
là một trong những công đoạn tiếp theo của việc đúc phun.
Một ngày kia có một nữ công nhân chịu trách nhiệm về cửa cắt thấy những chi tiết
đúc có vẻ rất "giịn". Nữ cơng nhân đó khơng biết chính xác chuyện gì đã xảy ra
nhưng cơ cảm thấy là có điều gì đó bất thường đối với các chi tiết đã được đúc đó.
Nữ cơng nhân này đã thơng báo ngay cho đội trưởng.
Cịn đang thắc mắc khơng biết ngun liệu có bị thay hoặc nhiệt độ của khn kim
loại có thấp hơn bình thường không, người đội trưởng đã kiểm tra điều bất thường
được báo cáo và cho ngừng dây chuyền sản xuất. Việc xem xét cho thấy rằng mọi yếu
tố đều bình thường chỉ trừ có nguyên liệu, và khi đó dây chuyền sản xuất lại tiếp tục
chạy nhưng với vật liệu đã được thay. Vật liệu lúc đầu được đưa vào đợi. Sau khi dây
chuyền sản xuất quay trở lại làm việc thì người ta khơng thấy có sự cố gì nữa. Trong
khi đó thì vật liệu bị thay được đưa đi kiểm tra (cẩn thận) kỹ lưỡng tại nơi chế tạo.
Việc kiểm tra đó đã xác nhận rằng, nguyên vật liệu đó có khác thường và phát hiện ra
là nguyên liệu đó có đường kính hạt khác do một sự cố nhỏ xảy ra trong quá trình chế
biến ra nguyên liệu đó. Việc sớm phát hiện ra sự cố đã tránh được những mất mát lớn
lao. Thiệt hại đã được hạn chế tối thiểu chính là nhờ nữ cơng đã cảm thấy "cso gì đó
khơng ổn" và đã báo cáo ngay cho cấp trên.
Người nữ công này chưa từng được hướng dẫn cách thi hành những biện pháp nhất

định khi các chi tiết đúc ra có vẻ như "giịn". Tất cả những gì người ta u cầu cơ làm
chỉ là đảm nhiệm cửa cắt. Tuy vậy, cô đã cảm nhận thấy sự khác biệt và tự cho phép
mình báo cáo của người nữ cơng đó cùng với biện pháp thích hợp được thi hành đã
tránh cho số lượng phế phẩm không bị tăng lên.
4. Liên hệ với bộ ISO 9001.
4.9 Kiểm sốt q trình.

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
2 Báo cáo về điểm bất thường
1. Mục đích
Các báo cáo thích đáng về sự cố có thể đẩy mạnh những biện pháp cần
được thi hành để giải quyết vấn đè.
2. Định nghĩa
Báo cáo về sự cố phải chỉ ra được "việc gì" đã xảy ra, "khi nào", và "đối
với ai".
Việc trao đổi những thơng tin chính xác cho những "người có quyền thi
hành biện pháp cần thiết" là rất quan trọng trong việc xử lý sự cố.
3. Nội dung và ví dụ
3.1 Tạo môi trường cho những báo cáo đáng tin cậy.
Khi mọi sự cố cịn chưa được báo cáo thì việc giải quyết vấn đề cũng
chưa được bắt đầu. Sự cố là những điểm bất thường không thể xác
định được qua kiểm tra như đã đề cập đến trong phần 1; những điểm
bất thường được coi là không quan trọng, không cần phải báo cáo; và
những điểm bất thường đã trở thành mãn tính và khơng cịn được coi
là bất thường nữa (bao gồm cả những khuyết tật trong việc vận hành).
Điều quan trọng đối với cơng nhân là phát triển thói quen báo cáo lên

cấp trên khi họ cảm thấy "có điểm gì đó khơng ổn". Tuy nhiên, dù cho
có ngắn gọn xúc tính, các báo cáo như dạng thơng báo có thể trở thành
gánh nặng cho cơng nhân và có thể cản trở họ làm việc.
(1) Mỗi khi có dịp nên giải thích rằng "cải tiến sẽ khơng thể tiến bộ
được" nếu những người lãnh đạo không biết đến những sự kiện bất
lợi; và "mọi cơng nhân cịn ln khó khăn nếu lãnh đạo khơng có
thơng tin về họ"
(2) Tạo mối quan hệ trên cơ sở lòng tin cậy với những công nhân tiên
phong bằng cách đảm bảo rằng "những vấn đề mãn tính được cải
thiện qua việc ưu tiên và khắc phục bằng cách đầu tư vào thiết bị
và máy móc". Nói cách khác, đảm bảo lịng tin của họ bằng cách
Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
thể hiện cho họ thấy rằng sau khi nhận được báo cáo ln có những
biện pháp thích đáng được triển khai.
(3) Đưa ra những chỉ dẫn cụ thể và yêu cầu mọi công nhân phải báo cáo
những sự cố mà những người khác cho là khơng đáng để báo cáo, ví
dụ như những khuyết tật (tại nơi làm việc) dẫn đến tình trạng ngừng
hoạt động thường xuyên nhưng không hệ trọng lắm.
Các cán bộ quản lý và mọi cơng nhân có thể củng cố vun đắp lòng tin
của họ qua việc giải quyết từng vấn đề cụ thể. Mối liên quan đó khơng
thể thiếu được trong việc viết ra những bản báo cáo đáng tin cậy.
3.2 Những quy định về báo cáo
Mọi điều bất thường xác định được trong các quá trình sản xuất, từ
khâu nhận nguyên liệu thô đến khâu giao chuyển sản phẩm, đều phải
được báo cáo cho cấp trên. Điều kiện xảy ra sự cố phải được mô tả kỹ
lưỡng trong đơn mẫu đã có sẵn. Báo cáo về sự cố dưới bất cứ dạng nào,

dù là báo cáo miệng hay được viết dưới dạng thông báo, điều quan
trọng.
Tuy nhiên, tốt nhất nên báo cáo về sự cố theo đơn mẫu có sẵn. Báo cáo
loại này đảm bảo được rằng quá trình dược tiến hành và dẫn đến những
biện pháp cần thi hành để tránh hiện tượng tái diễn.
Đơn mẫu 1 được giới thiệu ở phần 5 là một ví dụ về đơn mẫu đó. Điều
quan trọng là phải nghĩ ra một đơn Biểu mẫu giản nhưng thể hiện được
tình hình thực tế tại cơ sở làm việc.
Một điều quan trọng cần nhớ ở đây là hiện tượng bất thường phải được
báo cáo sau khi đã xác nhận "vấn đề có thật" tại hiện trường "trên cơ sở
thực tế"
Việc xác nhận "vấn đề có thật" (genbutsu) "tại hiện trường (genba)" trên
cơ sở thực tế (genfitsu)" được gọi là "sangen shugi". Đây là nguyên tắc vô
cùng quan trọng trong việc giải quyết vấn đề một cách khoa học.

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
Một điểm quan trọng nữa là liệu các báo cáo về sự cố có được ch uyển
nhanh đến người chịu trách nhiệm thi hành các biện pháp khẩn cấp
hoặc những biện pháp nhằm tránh lan rộng và tác hại đến các quá trình
tiếp theo hay khơng. Đó chính là việc dừng sản xuất, khơng giao
chuyển sản phẩm đi ......., phân loại và tách riêng những sản phẩm bất
thường.
Trong vài trường hợp những điều bất thường được xác định cuối cùng
cũng đến tay người tiêu dùng.
Khi và nếu việc tác hại đến các quá trình tiếp theo được xác định thì
những biện pháp khắc phục phải được kiểm tra kỹ lưỡng. Để việ c kiểm

tra đó được thực hiện thì trường hợp xảy ra phải được báo cáo ngay cho
những người có quyền quyết định
4. Liên hệ với bộ ISO 9001.
4.9 Kiểm sốt q trình

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
3 Những biện pháp khẩn cấp
1. Mục đích
Khi sự cố xảy ra làm cho sản phẩm trở thành khơng phù hợp thì việc loại
trừ hiện tượng đó và việc xử lý sản phẩm hiện hữu được ưu tiên tiến hành
trước khi kiểm tra nguyên nhân.
Điều quan trọng là phải ngăn chặn không để sự cố leo thang ảnh hưởng
khơng tốt đến các q trình tiếp theo ngay từ những bản "báo cáo đầu
tiên".
Các biện pháp khẩn cấp được thi hành nhằm đạt được 3 mục tiêu sau:
¬ Ngăn chặn khơng để sự cố leo thang
- Khơng để ảnh hưởng xấu đến các q trình tiếp theo
® Nhận biết sản phẩm khơng phù hợp và xác nhận thực chất của chúng
Đây là những trường hợp khi các biện pháp khẩn cấp có thể tạm thời ngăn
chặn hoặc giảm bớt được hiện tượng bất thường. Tuy thế những biện pháp
tránh tái phát vẫn phải luôn thi hành.
2. Định nghĩa
Biện pháp khẩn cấp đề cập tới việc loại trừ hiện tượng mà không cần tiến
hành kiểm tra ngun nhân.
Nói cách khác, "biện pháp khẩn cấp", chính là việc giải quyết hậu quả
hoặc hiện tượng bất lợi khi có sự cố. (Mặt khác "tránh tái diễn" liên hệ tới

việc kiểm tra và loại trừ nguyên nhân).
3. Nội dung và ví dụ
3.1 Để có thể ngăn chặn khơng để sự cố leo thang và tác hại của chúng tôi
các cơng đoạn tiếp theo thì trách nhiệm thi hành các biện pháp khắc
phục, nhân viên đảm nhiệm và thủ tục thi hành phải được xác định từ
trước.

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
Nói cách khác, những biện pháp khắc phục hiện tượng bất thường như
thay đổi điều kiện của quá trình, dừng quá trình lại và phân tích sản
phẩm phải được thi hành đều đặn thường xuyên và chính xác.
3.2 Các mục bảo đảm và phương pháp xác nhận phải được chỉ ra rõ
ràng. Tương tự, các phương pháp cũng phải rõ ràng. Bảng ghi lại
những điểm đó theo dịng chảy của q trình được gọi là "sơ đồ q
trình kiểm sốt chất lượng". Các sơ đồ này được dùng làm tiêu
chuẩn cơ bản cho việc quản lý tại cơ sở làm việc.
3.3 Tiêu chuẩn ISO 9001 yêu cầu xây dựng hệ thống quản lý sau đây
đối với những sản phẩm không phù hợp do sự cố xảy ra trong quá
trình và những sự cố khác.
(1) Kiểm sốt sản phẩm khơng phù hợp
Các phương pháp xác định và phân tách sản phẩm, các quy trình
thực hiện, và trách nhiệm phải được làm rõ sao cho các sản phẩm
không phù hợp được xác định đúng và sử dụng hoặc vận chuyển cẩn
thận.
Những sản phẩm không phù hợp, như được nói đến trong trường hợp
này, bao gồm khơng chỉ thành phẩm và cả nguyên vật liệu được mua

và những chi tiết cung ứng có sự cố được xác định khi kiểm tra tiếp
nhận cũng như những sản phẩm bỏ dở do sự cố xảy ra trong các
công đoạn sản xuất.
(2) Xem xét và xử lý sản phẩm không phù hợp
Trách nhiệm xác nhận thực chất của những sản phẩm không phù hợp
và quyền hạn thi hành các biện pháp khắc phụ phải được xác định rõ
ràng. Việc xử lý ngẫu nhiên dựa vào việc đánh giứa tuỳ ý là không
thể qua được. Cần phải chú ý sao cho những nhân viên liên quan
không được dung tha, đánh giá tuỳ ý hoặc thi hành những biện pháp
không theo quy định.
Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
Bộ ISO 9000 có giới thiệu 4 phương pháp xử lý sản phẩm không
phù hợp sau đây: "tái sản xuất", "chấp nhận cùng với hoặc không
cần sửa chữa bằng cách nhượng bộ", "đánh giá để ứng dụng với mục
đích khác" và "thải hồi hoặc loại bỏ".Điều quan trọng là phải xác
định trước thủ tục thi hành và những nhân viên có trách nhiệm phải
tuân thủ những biện pháp này.
4. Liên hệ với bộ ISO 9001.
4.13 Kiểm sốt sản phẩm khơng phù hợp.

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
[ 4] Tránh hiện tượng tái diễn

1. Mục đích
Sau khi vấn đề nảy sinh thì nguyên nhân liên quan đến quá trình và
cơ cấu công việc phải được kiểm tra. Sau khi đã xác định được đúng
nguyên nhân, nên thi hành các biện pháp khắc phục để đảm bảo rằng
những nguyên nhân này không làm nảy sinh r a vấn đề nữa.
Việc thi hành đều đặn các biện pháp tránh tái diễn song song với
những biện pháp khẩn cấp nhằm khắc phục sự cố giúp cho các công
đoạn chạy đều và ổn định.
2. Định nghĩa
"Tránh tái diễn" liên tưởng tới những biện pháp khắc phục được thi
hành trong bộ ISO 9000. Bộ tiêu chuẩn này định nghĩa biện pháp
khắc phục là những hoạt động nhằm mục đích ngăn chặn sự xuất
hiện của điểm khơng phù hợp hiện hữu.
Tuy vậy, không thể phân biệt được một cách rõ ràng 2 khái niệm
này. Mà cũng không cần thiết phải phâ n phân biệt chúng. Điều quan
trọng là thi hành biện pháp khắc phục từ những nguyên nhân sâu sa
nhất của vấn đề.
Các nhân viên quản lý phải xác định xem sự cố xảy ra là một hiện
tượng "mới" hay là "tái diễn" dựa theo những chuẩn mực nhất định,
như ví dụ dưới đây, và phải biết được hiệu quả của việc "tránh tái
diễn".
Ví dụ về việc xác định "hiện tượng tái diễn"
"Hiện tượng tái diễn" là những điều bất thường lại xảy ra do cùng
những nguyên nhân (hoặc cùng một hiện tượng những nguyên nhân
còn chưa được xác định ) trong vòng 3 năm.
3. Nội dung và ví dụ

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
3.1 Để giải quyết vấn đề thì những biện pháp tránh tái diễn phải được thi
hành bằng cách đi ngược trở lại tới những nguyên nhân cơ bản, chứ không
chỉ thi hành những biện pháp khẩn cấp nhằm (đối phó) khắc phục hiện
tượng đó.
[ Ví dụ]
Hiện tượng và nguyên nhân của chúng

Biện pháp khắc phục của chúng.

Máy đang chạy bị dừng lại
Tại sao?
Cần chú ý bị nổ do quá tải.

Thay cầu chì khác

Tại sao?
Bình chứa thiếu dầu.

Tăng tần số quay vòng của bơm dầu

Tại sao?
Bơm dầu trong tình trạng làm việc

Thay bơm dầu khác

khơng đạt yêu cầu.
Tại sao?
Axis của bơm đã bị mòn.

Thay axis khác

Tại sao?
Do có bùn (cặn) trong bơm dầu.

Lắp dụng cụ lọc và bơm dầu

3.2 Thường xảy ra hiện tượng khi nguyên nhân thay đổi từ một trường
hợp sự cố này đến trường hợp sau. Tuy thế, hầu hết chỉ những nguyên
nhân cơ bản là khác nhau thôi. Việc kiểm tra những nguyên nhân thứ
yếu đã đưa các kiểm tra viên đến cùng một nguyên nhân cụ thể. Việc
kiểm tra nguyên nhân dở dang sẽ dẫn đến hiện tượng tái diễn của vấn
đề. Trong điều kiện này, các nhân viên liên quan khơng cịn giải quyết
nào khác ngồi việc thi hành biện pháp khắc phục mỗi khi có sự cố do
những nguyên nhân khác nhau gây ra.
3.3 Việc phòng ngừa tái diễn có thể được phân ra là 3 giai đoạn sau:

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
¬ Việc phịng ngừa tái diễn nhằm vào q trình mà tại đó các vấn đề đã
được xác định.
- Việc phòng ngừa tái diễn nhằm vào các cơng việc tương tự
® Việc phịng ngừa tái diễn nhằm vào cơ cấu điều hành.
Ví dụ, việc cải tiến địa điểm lưu kho và những chỉ thị đầu vào trên văn
bản theo lỗi nguyên liệu đầu vào đại diện cho giai đoạn ¬. Trong giai
đoạn -, các địa điểm lưu kho và chỉ thị đầu vào trên văn bản đối với

nguyên vật liệu khác phải được xem xét. Tiêu chuẩn tạo ra trang thiết bị
lưu kho và thủ tục chuẩn bị chỉ thị bằng văn bản được nâng cao, cải tiến
tại giai đoạn ®.
Những sự cố tương tự có thể tránh được bằng cách thi hành các biện pháp
gồm càng nhiều giai đoạn ® càng tốt song song với những biện pháp
thuộc giai đoạn - và ®.
Tinh thần lãnh đạo của các nhân viên có trách nhiệm quản lý rất cần thiết
cho việc tránh phòng ngưà tái diễn sự cố.
4. Liên hệ với bộ ISO 9000
4.14 Hành động khắc phục và phòng ngừa

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
[5] Các quy định cho việc xử lý sự cố
1. Mục đích
Với mục đích thi hành các biện pháp khẩn cấp một cách chính xác và nhanh
chóng và để đảm bảo rằng đã ngăn chặn được sự cố khỏi tái diễn thì trách nhiệm
về những biện pháp đó cũng như các quy định thủ tục chúng ta cần tuân theo
phải được xác định từ trước.
2. Định nghĩa
Khi sự cố xảy ra thì điều tất nhiên là phải kiểm tra nguyên nhân và phải phòng
ngừa hiện tượng tái diễn. Tuy vậy, việc cải tiến sẽ không tiến triển được nếu
không đưa ra những quy định nhất định và những biện pháp cần thiết phải được
thi hành theo đúng thứ tự
"Các quy định cho việc xử lý sự cố" đưa ra các phương pháp tiến hành hàng loạt
các công tác, bao gồm cả "biện pháp khẩn cấp", "công tác kiểm tra nguyên
nhân", "thực hiện biện pháp khắc phục", "xác nhận hiệu quả" và "công t ác tiêu

chuẩn hoá". Các quy định này cũng đề ra những trách nhiệm tương ứng.
3. Nội dung và ví dụ
3.1 Sơ đồ chảy dưới đây đưa ra một ví dụ về quy định xử lý sự cố
Khi xảy ra sự cố, việc phòng ngừa tái diễn được thi hành qua việc phân loại sự
cố ra làm 3 cấp khác nhau (A, B và C) dựa vào tác động của chúng không
những đến chất lượng mà cịn đến chi phí cũng như khối lượng sản xuất.
3.2
(1) Sau khi đã xảy ra thì sự cố phải được báo cáo lên cấp trên bằng cách điền
vào đơn mẫu có sẵn để "báo cáo nhanh chóng về tình hình sự cố xảy ra"
(Xem mẫu 1)
(2) Biện pháp khẩn cấp phải được thi hành ngay tức khắc "Báo cáo về sự
cố" (xem mẫu 2) phải được chuẩn bị cho từng cấp bất thường A và B
(3) Dữ liệu bao gồm thực chất của những điểm bất thường ng uyên
nhân trực tiếp của các sự cố đó, các biện pháp đánh giá sản phẩm
Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
phải được đề cập đến trong "báo cáo khẩn về tình hình bất
thường". Các báo cáo về sự cố "được thiết kế để có thể xác định
nguyên nhân thật sự của vấn đề, kế hoạch phịng ngừa tái diễn và
xác định tính hiệu quả của chúng. Tiến triển của việc phòng ngừa
hiện tượng tái diễn có thể kiểm tra theo các kế hoạch đã lập ra
bằng cách dùng "bảng điều khiển tiến trình xử lý sự cố" (mẫu 3)
Sự cố loại A: Những sự cố nghiêm trọng xảy ra được báo cáo lên
cho các cán bộ quản lý cấp điều hành. Tiến triển của
kế hoạch phòng ngừa hiện tượng tái diễn được xác
nhận tại cuộc họp hàng tháng của ban đảm bảo chất
lượng do giám đốc nhà máy chế tạo chủ trì.

Sự cố loại B:Việc xuất hiện những sự cố mức vừa phải được bá o
cáo lên giám đốc nhà máy. Các đội trưởng có trách
nhiệm được tin tưởng trong việc quản lý kế hoạch
phịng ngừa hiện tượng tái diễn. Họ báo cáo tình hình
thi hành các biện pháp phịng ngừa hiện tượng tái
diễn cho ban quản lý chất lượng cứ sau 3 tháng tính
từ ngày xảy ra sự cố.
Sự cố loại C: Những sự cố nhỏ được xử lý ngay tại nơi đã xảy ra.
Giải pháp được đưa ra bằng cách xử lý trước giới hạn
về thời gian và bằng cách phân cấp theo mật độ tái
diễn và chuyển chúng sang thành các đề tài.
Có một yếu điểm trong việc phân loại sự cố theo mức độ ảnh hưởng
của chúng. Nếu như có được ảnh hưởng lớn do tình cờ thì việc
phịng ngừa tái diễn có thể được quản lý một cách đúng đắn. Tuy
vậy, nếu chỉ tạo ra ảnh hưởng nhỏ do xác định sự cố nhanh chóng,
thì sự cố đó được loại vào cấp C và được xử lý thích đáng ngay cả
khi chúng có khả năng tạo ra ảnh hưởng lớn hơn. Điều quan trọng là
Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
việc thi hành các biện pháp phịng ngừa tái diễn. Do đó, sự cố phải
được phân cấp theo kết quả của chúng và số lượng sự cố xảy ra phải
được hạn chế để thực hiện các biện pháp phòng ngừa tái diễn một
cách tuần tự.
Có thể thi hành các biện pháp phịng ngừa tái diễn một cách đều đều
khi việc báo cáo lên ban đảm bảo chất lượng là bắt buộc khi không
đạt được mục tiêu qua việc xác nhận kết quả thì chúng được ghi lại
dưới dạng khuyết tật mãn tính. Chúng được coi là những chủ đề

được ưu tiên cải tiến và những biện pháp giải quyết cũng được thi
hành một cách có kết quả.

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
[6] Quản lý trên cơ sở việc thực hiện
Tương ứng mục 8.1.3) và 8.2.3)
của phiếu kiểm tra
1. Mục đích
Các biện pháp dựa trên cơ sở khoa học như dữ liệu và việc thực là rất
quan trọng trong việc giải quyết vấn đề một cách an toàn
2. Định nghĩa
"Quản lý trên cơ sở việc thực" có nghĩa là " quản lý trên cơ sở dữ liệu và
việc thực" thay vì trên cơ sở kinh nghiệm và cảm tính.
3. Nội dung và ví dụ
3.1 Để có thể quản lý trên cơ sở việc thực thì subjective content phải được
khách quan hố. Nói cách khác, điều cần thiết là phải số lượng hoá
các việc thực cho dữ liệu
Khơng cần phải nói nhiều chúng ta cũng biết rằng việc giải quyết được
vấn đề cũng đòi hỏi chúng ta phải dùng đến cả kinh nghiệm và cảm tính.
Nếu thiếu kinh nghiệm chúng ta không thể biết được loại dữ liệu nào cần
phải thu thập và cách phân loại dữ liệu đã thu thập được.
3.2 Tuy vậy, nếu chỉ dựa vào kinh nghiệm và cảm tính để quản lý thì vơ
cùng nguy hiểm.
Để có thể đưa ra được giải pháp vấn đề một cách chính xác và hợp lý thì
sự thật. việc thật cũng phải luôn được nắm bắt một cách chính xác.
3.3 Tập hợp từ "dựa vào việc thật" đề cập đến việc thu thập dữ liệu. Dữ

liệu tích luỹ được và được sắp xếp cẩn thận sẽ chỉ ra sự (fact) rằng,
các phương pháp thông thường không phát hiện ra được và chỉ theo
các thuyết tư biện. Dữ liệu loại này cho phép chúng ta thi hành những
biện pháp tích cực để đạt được hiệu quả cao.

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
3.4 Các bước sau đây rất quan trọng trong việc tạo lập facts.
[Các nắm bắt các việc thực]
[Bước 1]

Kiểm tra kỹ lưỡng "hiện trường" nảy sinh vấn đề và "các đ iều
mục actual"

[Bước 2]

Xác định "các tính năng"
(Tính chất và các đặc tính mà phụ thuộc vào việc đánh giá
chất lượng thì được gọi là "các đặc tính chất lượng" khi
các "đặc tính chất lượng" chuyển thành dữ liệu mang tính
chất số lượng thì gọi là "giá trị tính năng")

[Bước 3]

"Mục đích" của việc thu thập dữ liệu phải được chỉ ra rõ ràng.

[Bước 4]

Thu thập "dữ liệu" chính xác

[Bước 5]

Dùng "kỹ thuật thống kê" để phân tích dữ liệu thu thập

[Bước 6]

"Phân tích" và lấy thơng tin chính xác.

4. Liên hệ với bộ ISO 9000

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
[7] Quản lý việc phân tích
1. Mục đích
Nhìn chung, có thể giải thích được hiện tượng về lương. Tuy nhiên, dữ
liệu có thể thay đổi nhiều cùng với sự phân tán. Giá trị trung bình là
thước đo chuẩn mực nhất của tồn bộ dữ liệu, tuy vậy, giá trị trung bình
thường khơng truyền đạt được bức tranh thực của dữ liệu.
Dù cho vấn đề cần được giải quyết có liên quan đến giá trị trung bình hay
sự phân tán thì chúng phải được phân loại trước tiên. Khơng có cơng tác
phân loại đó thì vấn đề khơng thể giải quyết được.
Nói theo cách khác, cần phải xác định kiểu vấn đề và các biện pháp khắc
phục phải được thi hành theo: (1) phạm vi phân tán từ tiêu chuẩn kỹ thuật
thì thích hợp, nhưng giá trị trung bình lại khác, (2) phạm vi ph ân tác quá

lớn, hoặc (3) kết quả lớp biên từ giá trị danh nghĩa.
2. Định nghĩa
Lớp biên:
Một cặp có giá trị nằm ngoài nhận được trong cùng những điều
kiện như nhau và khơng thuộc một nhóm.
Phân tán do ngun nhân ngẫu nhiên:
Phân tán nảy sinh ngay cả khi nguyên vật liệu và phương pháp làm
việc do tiêu chuẩn được dùng đưa ra. Những sự phân tán đó khơng
thể tránh được.
Kiểu phân tán này nằm trong một phạm vi nhất định. Giá trị phân
phối có xu hướng tạo thành đường cong chng có giá trị trung
bình ở giữa (mơ hình được biết đến dưới dạng phân phối chuẩn)
Phân tán do nguyên nhân bất thường:

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
Phân tán do những yếu tố sau đây không thể bị coi nhẹ: không
quan sát được các tiêu chuẩn oper, thay đổi nguyên vật liệu, và
thay các công nhân đầy kinh nghiệm bằng công nhân thiếu kinh
nghiệm.
Giá trị trung bình sai lệch và kết quả của giá trị lớp biên.
3. Nội dung và ví dụ
3.1 Các vấn đề liên quan đến giá trị trung bình tương đối dễ giải quyết
qua việc xem xét điều kiện xử lý và các yếu tố khác ảnh hưởng đến kết
quả. Tuy vậy, khó mà xác định được nguyên nhân vì sao lại có sự
phân tán.
3.2 Sự phân tán về chất lượng là do một chi tiết nào đó trong quá trình

chế tạo ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng đã bị phân tán. Sự phân tán
kết quả đưa ra một cơ hội tốt để nắm bắt được nguyên nhân của những
vấn đề loại đó. Sự phân tán kết quả chỉ ra một cách rõ ràng rằng
nguyên nhân có ảnh hưởng to lớn đến kết quả. Nguyên nhân dạng này
có thể xác định được qua việc tìm kiếm các yếu tố sai lệch và kiểm tra
mối liên quan của chúng tới kết quả phân kỳ.

Tiêu chuẩn
kỹ thuật

Tiêu chuẩn kỹ thuật
Các vấn đề liên quan
đến các giá trị trung
bình
Giải quyết vấn đề bằng
cách dịch chuyển giá trị
trung bình

Tiêu chuẩn
kỹ thuật

Mối quan hệ
ngun nhân

Quan sát

Các tình năng phân
tán

Xác nhận các đặc

tính

Xảy ra đối với các
yếu tố chỉ ra các tỷ
lệ cao

Xác nhận nguyên
nhân qua việc
phân tích các yếu
tố phân tán tương
ứng với các đặc

Tiêu chuẩn kỹ thuật
Các vấn đề liên quan
đến phân tán. Giải quyết
vấn đề bằng cách giảm
bớt độ phân tán

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

Tiêu chuẩn

tính phân tán


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
[8] Sơ đồ kiểm sốt
1. Mục đích
Sơ đồ kiểm sốt được dùng để phân biệt "sự phân tán do các yếu tố ngẫu

nhiên" và "phân tán do các yếu tố bất thường" trên cơ sở các giới hạn
kiểm soát, và cũng là để xác định xem q trình có được tiến hành trong
những điều kiện ổn định khơng.
2. Định nghĩa
Sơ đồ kiểm sốt gồm 1 tuyến giữa (CL) và các giới hạn kiểm soát phía
trên, phía dưới (HCL và LCL). Có được các giới hạn kiểm soát trên, dư ới
là do các giá trị tính tốn tạo ra.
3. Nội dung và ví dụ
3.1 Khi các giá trị tính năng chỉ điều kiện của quá trình đã được vẽ trên
đồ thị, khi mọi điểm nằm trong các giới hạn phía trên và dưới, và
những điểm khơng chỉ một độ xê lịch nào thì q trình được coi là
"dưới sự kiểm soát"
Khi các điểm được vẽ trên đồ thị xê dịch rơi ngoài giới hạn kiểm sốt
(hoặc các điểm chỉ độ xê dịch) thì q trình nằm ngồi sự kiểm sốt (q
trình khơng kiểm sốt được). Nói cách khác một sự bất thường xảy ra
trong quá trình. Các nguyên nhân của sự cố phải được kiểm tra thích hợp
và các biện pháp khắc phục phù hợp phải được thi hành.
3.2 Các dạng sơ đồ kiểm soát
Dữ liệu về chất lượng của sản phẩm bao gồm các giá trị biến thiên và cá
giá trị riêng biệt. Các giá trị biến thiên bao gồm các giá trị đo được, ví dụ
như chiều dài (tính theo mét) và trọng lượng (tính theo kilo) và gồm các
giá trị liên tục. Các giá trị riêng biệt bao gồm các giá trị khơng liên tục, ví

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
dụ như số lượng các đơn vị khuyết tật và các đơn vị khuyết tật và cá c
đoạn ngắt quãng trên giấy.

(1) [Sơ đồ kiểm soát dạng X-R]
Sơ đồ kiểm soát đặc trưng được dùng trong việc quản lý dữ liệu biến
thiên. Trên các sơ đồ này đường X và R biểu thị giá trị trung bình và
khoảng chênh của một tiểu nhóm. Sơ đồ kiểm soát người dùng để theo
dõi những thay đổi về giá trị trung bình của tiểu nhóm (biến thiên
trong các tiểu nhóm), trong khi đó sơ đồ kiểm sốt R dùng để điều
khiển sự phân tán trong một tiêu nhóm (biến thiên trong phạm vi một
tiểu nhóm). Hai sơ đồ này tạo thành một cặp đi đôi với nhau.
(2) [Sơ đồ kiểm soát p và pn]
Các sơ đồ quản lý các q trình mà tại đó tính năng của các giá trị
riêng biệt được nghiên cứu
Khi số lượng mẫu mà (n) không thay đổi và số lượng đơn vị dị khuyết
tật (pn) được nghiên cứu thì sơ đồ kiểm soát pn được sử dụng khi số
lượng mẫu mã (n) thay đổi, nói cách khác, khi tỷ lệ giữa khuyết tật (p)
được nghiên cứu thì sơ đồ p được dùng.
(3) Các kiểu khác
"Các sơ đồ kiểm sốt hình chữ C" hoặc "sơ đồ kiểm sốt hình chữ U"
được sử dụng tuỳ thuộc vào đặc tính của cá giá trị đo.

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lng,
Hip hi qun lý cht lng c(DGQ)
Chọn sơ đồ kiểm soát

X-R sơ đồ kiểm soát

Số khuyết tật

Dữ liệu có chỉ rõ
số đơn vị khuyết
tật không

Phạm vi của nhóm có
thay đổi không?
Có thay đổi

Phạm vi của nhóm có
thay đổi không
Có thay đổi

Dữ liệu có thể
kết hợpvà tạo nhóm
không?

Không thay đổi

Có thể tạo nhóm

Tuyến giữa có chứa
giá trị trung bình của
tiểu nhóm không?

Số đơn vị bị
khuyết tật

n=

Nhóm (n) có 2

hay nhiều
mẫu mÃ

Không thể tạo nhóm

n 2

Giá trị riêng biệt

Dữ liệu có biến
thiên không

Không thay đổi

Biến thiên

Sơ đồ kiểm soát X-R
Sơ đồ kiểm soát X-R

Sơ đồ kiểm soát X-R

Sơ đồ kiểm soátpn

Sơ đồ kiểm soát P

Sơ đồ kiểm soát C

Sơ đồ kiểm soát U

Sơ đồ dòng chảy trong việc chọn sơ đồ kiểm so¸t

3.3 [Tiêu chuẩn đánh giá khi q trình nằm ngồi phạm vi kiểm sốt
(khơng kiểm sốt được)]
(1) Những trường hợp khi các điểm được vẽ trên đồ thị rơi ngoài phạm vi
các tuyến kiểm soát
(2) Những trường hợp khi các điểm chỉ độ xê dịch
¬ Trường hợp khi 7 hoặc hơn các điểm tạo ra một đường xích trên
hoặc dưới tuyến giữa.

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
- Những trường hợp khi một số đến các điểm rơi vào phía của tuyến
giữa
Ví dụ 10 trong số 11 điểm liên tiếp
® Những trường hợp khi 5 hoặc hơn các điểm liên tiếp tạo ra một
đường lên trên hoặc xuống dưới
¯ Những trường hợp khác chỉ sự tuần hoàn.
3.4 [Cách vẽ sơ đồ kiểm soát]
(Hướng dẫn vẽ sơ đồ kiểm soát X - R. Đây là một dạng sơ đồ phổ biến
nhất hay được dùng nhất)
Bảng dưới đây thể hiện khối lượng hơi tiêu thụ cho quá trình sấy cao su
tổng hợp B trong vịng 1 tháng. Một sơ đồ kiểm sốt X - R được vẽ ra dựa
vào các dữ liệu này
[Bước 1]
Thu thập dữ liệu
Theo nguyên tắc, phải có trên 100 mẫu dữ liệu được thu thập. Dữ liệu
này phải tương đối mới mẻ, gần như đồng nhất với những gì mà các

công đoạn sau này phải tạo ra liên quan đến cơng nghệ, và phải có kèm
một history rõ ràng.
[Bước 2]
Phân loại dữ liệu thành các tiểu nhóm và sắp xếp dữ liệu qua việc đo thời
gian và đánh giá lô hàng.
Số các điều mục của dữ liệu mà một tiểu nhóm chứa đựng được gọi là
"cỡ của tiểu nhóm". Điều này được thể hiện bằng chữ cái (n). Bình
thường thì (n) gồm từ 2-6. Cỡ của tiểu nhóm phải được thống nhất.

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ


Th.S Nguyễn Thế Cường - Chuyên gia quản lý chất lượng,
Hiệp hội quản lý chất lượng Đức(DGQ)
Chữ cái (k) thể hiện số tiểu nhóm khi phân loại dữ liệu. Thường có từ
20-25 tiểu nhóm.
* Trong ví dụ này, số lượng được định như sau
Cỡ của tiểu nhóm

n=3

Số mẩu tin dữ liệu trong một nhóm

k = 30

Tổng số các mẩu tin của dữ liệu N = n. k = 90

Tài liệu tư vấn Quản trị doanh nghiệp- GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ