đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cntk của bệnh nhân bptnmt tại phòng quản lý bptnmt- bệnh viện bạch mai

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) được đặc trưng bởi sự tắc
nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này
thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và
khí độc hại [3], [76], [78]. Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống
Proteinase, anti-proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do, làm phá hủy
cấu trúc đường thở và nhu mô phổi dẫn đến làm suy giảm chức năng hô hấp.
BPTNMT trước và nay vẫn đang là một thách thức lớn về sức khỏe đối
với y học toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao
và hậu quả gây tàn phế [3],[38],[78].Theo TCYTTG tỷ lệ tử vong do
BPTNMT gia tăng theo thời gian, năm 1990 trên thế giới có khoảng 2,2 triệu
người chết vì BPTNMT chiếm 8% tổng số người chết do bệnh tật, là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6. Năm 2000 có 2,7 triệu người chết vì
BPTNMT[75]. Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ tư. TCYTTG dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập
kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 BPTNMT sẽ là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3[3],[22],[33], [72],[79], [ 100]. Với
tính chất tiến triển trầm trọng như vậy BPTNMT đang trở thành mối lo ngại
về sức khỏe và là mục tiêu quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới.
Năm 1997, trong một nỗ lực để mang lại sự chú ý nhiều hơn đến căn
bệnh này. TCYTTG phối hợp với viện Tim Phổi và Huyết học Hoa Kỳ đã
hình thành sáng kiến toàn cầu về BPTNMT (GOLD). Sáng kiến đưa ra hướng
dẫn cho chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa BPTNMT giúp các nhân viên y tế,
các cơ quan chăm sóc sức khỏe hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, mối liên quan
2
đến hút thuốc lá và các khuyến nghị cụ thể về việc quản lý và chiến lược
phòng chống căn bệnh này.
Hướng dẫn GOLD chỉ ra rằng đo thông khí phổi là xét nghiệm quan
trọng nhất trong việc chẩn đoán BPTNMT. GOLD 2001 phân loại mức độ của
BPTNMT thành 4 giai đoạn bằng cách sử dụng kết quả đo thông khí phổi và

việc điều trị dựa trên cơ sở phân chia mức độ theo cách này tức là dựa vào giá
trị của FEV1. Do vậy từ trước tới nay chưa đánh giá bệnh nhân một cách toàn
diện hay nói cách khác chưa có sự cá thể hóa trong việc điều trị cho bệnh
nhân BPTNMT.
Đã có nhiều thay đổi trong vòng 10 năm qua kể từ khi báo cáo đầu tiên
của GOLD được công bố. Dựa trên kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế
giới, GOLD 2011 ấn phẩm gần đây nhất đã đưa ra một cách tiếp cận đa chiều
để phân loại BPTNMT nhằm đưa ra phương án điều trị thích hợp hơn. Các
yếu tố được xem xét bao gồm: triệu chứng, khả năng thể chất, tần suất mắc
đợt cấp và kết quả đo thông khí phổi. Nhiều đợt cấp thường xuyên có thể gây
ra sự suy giảm chức năng phổi vĩnh viễn và trầm trọng.
Ở Việt Nam đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu áp dụng hướng dẫn
của GOLD vào công tác điều trị. Tuy nhiên hướng dẫn GOLD 2011 còn rất
mới nên hiện nay có rất ít thầy thuốc áp dụng cách phân loại này trong điều trị
bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định. Xuất phát từ tình hình thực tế
trong việc quản lý, điều trị và phòng ngừa BPTNMT và sự sẵn có các công cụ
để đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện
đề tài với mục đích:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và CNTK của bệnh nhân
BPTNMT tại phòng quản lý BPTNMT- Bệnh viện Bạch Mai
2. Nghiên cứu áp dụng phân loại giai đoạn BPTNMT theo hướng dẫn
GOLD 2011 tại phòng khám quản lý BPTNMT- Bệnh viện Bạch Mai
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ BPTNMT
1.1.1 Định nghĩa BPTNMT
BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng
thở. Sự tắc nghẽn này có tính tiến triển và không hồi phục hoàn toàn hoặc chỉ
hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản ứng đường thở do

VPQMT hoặc khí phế thũng gây ra[3],[29],[30] ,[38] trong đó:
- VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ít
nhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất 2 năm liên tục mà sự ho khạc này
không do một bệnh tim hay bệnh phổi nào khác gây ra (WHO 1983), đây là
một định nghĩa có tính chất lâm sàng.
- Khí phế thũng là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các
khoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy các
vách mà không gây xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý.
Trong báo cáo năm 2001, GOLD đă đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây
bệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất khí độc hại
và BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một t́ình trạng bệnh lý
đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục. Sự giảm lưu lượng này
thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất và
khí độc hại [76].Trong báo cáo GOLD 2011 định nghĩa BPTNMT không thay
đổi đáng kể nhưng được viết lại cho rõ ràng hơn:“ BPTNMT là một bệnh
thông thường, phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng
khí dai dẳng và thường tiến triển, do phản ứng viêm mạn tính tăng mạnh
4
trong đường dẫn khí và phổi đối với hạt và khí độc. Các cơn kịch phát và
bệnh đồng mắc góp phần vào bệnh nặng ở mỗi bệnh nhân”.
1.1.2 Cơ chế sinh bệnh học
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp và ngày càng có những hiểu
biết mới, nhất là với những thành tựu của sinh học phân tử [3],[12],[29],[30],
[31],[33]. Có 4 vấn đề trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là:
- Tăng đáp ứng viêm của đường thở.
- Mất cân bằng giữa Protease và kháng Protease.
- Mất cân bằng giữa hệ thống oxy hóa và kháng oxy hóa.
- Sự biến đổi của các chất trung gian hóa học.
CNHH
FEV1/ FVC<70%

Bệnh sử
Ho khạc đờm, khó thở,
hút thuốc lá
Bụi khí độc
Khói thuốc, bụi than,
môi trường
Đáp ứng viêm
ĐTB, ĐN TT,Xơ hóa
đường thở, nhu mô
BPTNMT
Tắc nghẽn không hồi phục
Hạn chế lưu lượng thở ra
Tiến triển do đáp ứng viêm
với khói bụi độc hại
5
• Tăng đáp ứng viêm của đường thở
Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên,
biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi. Những đợt bùng
phát của bệnh càng làm cho hiện tượng viêm nặng nề hơn. Các tế bào chủ yếu
tham gia vào quá trình viêm tại phổi gồm: đại thực bào, bạch cầu đa nhân
trung tính và các lympho T(CD 8). Các tế bào này được hoạt hóa để tăng khả
năng đại thực bào, nhưng đồng thời cũng giải phóng ra nhiều chất trung gian
hóa học như leukotriene B4, interleukin 8(IL8), yếu tố hoạt tử u α (TNF-α) …
Các chất này có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi, thúc đẩy thêm giãn phế
nang. Hít phải khói bụi, các chất khí độc, hút thuốc lá có thể gây ra viêm cũng
như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi. Hầu như tất cả các yếu tố nguy cơ gây
BPTNMT đều thông qua quá trình viêm.
• Mất cân bằng giữa Proteinase và kháng Proteinase là cơ chế bệnh sinh
quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi. Theo
Barnes P.J và cộng sự trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng tăng

ly giải protein hoặc do tăng protease[38].
• Cơ chế mất cân bằng oxy hóa và kháng oxy hóa: Chứng cứ về mất cân
bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càng nhiều. Những dấu ấn kích hoạt
oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bề mặt biểu mô, trong hơi thở và trong
nước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhân BPTNMT. Các gốc oxy hóa
này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ức chế α1- PI. Kích hoạt oxy
hóa không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân
bằng protease- kháng protease. Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình
viêm và đóng góp vào việc làm hẹp đường thở.
• Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT
Các yếu tố hóa ứng động:
6
Hóa chất trung gian Lipid: Leukotriene (LB4) hấp dẫn BC đa nhân và
lympho T. Các chemokine: Interleukin8(IL8) hấp dẫn BC đa nhân và BC
mono. Các cytokine tiền viêm: Yếu tố hoại tử u(TNF- α) , IL- 1β và IL -6
khuếch đại quá trình viêm góp phần gây ảnh hưởng toàn thân của BPTNMT.
Tổ chức Y tế Thế giới và Viện Tim phổi Huyết học Hoa Kỳ (năm 2001)
đã tóm tắt cơ chế sinh bệnh học của BPTNMT theo sơ đồ:
Sơ đồ sinh bệnh học của BPTNMT (GOLD, 2001)
Đáp ứng viêm, tu
bổ đường hô hấp
Bệnh lý BPTNMT
Protease
Oxy hóa
Kháng proteaseKháng oxy hóa
Viêm ở phổi
Các yếu tố cơ địa
Các hạt bụi và khí độc
7
1.1.3 Tình hình BPTNMT

1.1.3.1. Tình hình BPTNMT trên thế giới
Theo WHO ước tính trên toàn cầu, chỉ số lưu hành của BPTNMT là
9,34/ 1000 đối với nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới, với số liệu nghiên cứu
chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực trên thế giới. Tỷ lệ mắc
bệnh cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốc còn phổ biến. Tỷ lệ bệnh thấp
nhất ở nam giới là 2,96/ 1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ thấp nhất
ở nữ giới là 1,79/ 1000 dân các quốc gia và vùng đảo Châu Á [71],[72],[73].
Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn vài thập kỷ qua, năm
1994 có khoảng gần 16.365 triệu người mắc BPTNMT trong đó 14 triệu
người bị VPQMT và hơn 2 triệu người bị tâm phế mạn. Theo Mannino DM
và cộng sự một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những người >
25 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,8 %. [99].
Theo Tzanakis N. (2004) nghiên cứu trên 888 đối tượng trên 35 tuổi
thấy tỷ lệ lưu hành của BPTNMT ở Hy Lạp là 8,4% trong đó tỷ lệ mắc ở nam
là 11,6% và ở nữ 4,8%. Ước tính BPTNMT cho mọi lứa tuổi trên toàn cầu
khoảng 9,34/1000 dân ở nam và 7,33/1000 dân ở nữ. Ở châu Âu có khoảng
1,5 đến 3,0 triệu người mắc bệnh [72].
Theo nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương ước
tính trên tỷ lệ hút thuốc thấy tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Hồng Kông và
Singapore chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7% [75]. Theo Ran
P.X. (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc ở nam
12,4% và nữ 5,1%. Nghiên cứu dịch tễ học ở Trung Quốc và Hồng Kông cho
thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tượng hút thuốc lá ở Trung Quốc là
14% và Hồng Kông là 17% [66].
1.1.3.2. Tình hình BPTNMT ở Việt Nam
8
Việt Nam là một nước có tỷ lệ hút thuốc khá cao (>50% dân số người
lớn) và cũng là nước có mức độ ô nhiễm môi trường cao và điều kiện bảo hộ
lao động còn thấp đó chính là những yếu tố nguy cơ cao gây BPTNMT.
Không chỉ là bệnh thường gặp, tỷ lệ mắc BPTNMT trong dân số hiện nay

đang gia tăng nhanh chóng, căn bệnh gây tử vong rất cao này chỉ đứng sau
bệnh mạch vành, ung thư và tai biến mạch não. Hiện nay BPTNMT đang
đứng hàng thứ 6 trong 10 bệnh thường gặp. Theo nghiên cứu của Ngô Quý
Châu (2006) nghiên cứu trên 2583 đối tượng tại Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung
cho cả 2 giới là 2,0%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 3,4% và nữ 0,7%.[7].
Nghiên cứu của Lê Thị Vân Anh (2006) tại thành phố Bắc Giang thấy tỷ lệ
mắc BPTNMT là 2,3% trong đó nam 3,0% và nữ 1,7%[2]
Theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự trong điều tra dịch tễ BPTNMT toàn
quốc năm 2006 cho biết trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên có tỷ lệ
mắc BPTNMT là 2,2% nam: 3,5%, nữ: 1,1%; Tỷ lệ BPTNMT trong cộng
đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc BPTNMT là 4,2%, trong đó nam
là: 7,1% và nữ là: 1.9%. Chia theo khu vực thì nông thôn là: 4,7%, thành thị
là: 3,3% và miền núi là: 3,6%. Bệnh có xu hướng tăng theo tuổi, liên quan
đến hút thuốc lá và sử dụng nhiên liệu đốt hữu cơ[22],[32].
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ
1.1.4.1 Khói thuốc lá, thuốc lào
Đây được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu của BPTNMT. Người hút
thuốc có nguy cơ bất thường ở chức năng phổi nhiều hơn.
Theo thống kê của Hiệp hội Lồng ngực Mỹ, 15% số những người hút
thuốc có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT và 80- 90 % bệnh nhân
BPTNMT đều có hút thuốc. Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động
lông chuyển của biểu mô hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và
tăng sinh các tuyến chế nhầy. Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp,
9
giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu
Protein. Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân
BPTNMT đặc biệt là nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm. Nó làm thay đổi
tốc độ giảm FEV1, sau khi bỏ thuốc lá tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng với
tốc độ giảm của người bình thường theo tuổi.
Hút thuốc lá thụ động: Trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá bị

các bệnh đường hô hấp với tỷ lệ cao hơn trẻ em sống trong gia đình không có
người hút thuốc. Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút
thuốc trong cùng nhà hoặc cùng môi trường làm việc làm tăng tỷ lệ mắc
BPTNMT[12],[33].
1.1.4.2 Ô nhiễm môi trường
Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT còn gặp nhiều ở những vùng công
nghiệp người công nhân tiếp xúc nhiều và lâu dài với các loại bụi vô cơ như
silic, bụi than, hóa chất, kim loại rất dễ bị BPTNM. Nông dân tiếp xúc với bụi
hữu cơ như các loại bụi thực vật, nấm mốc, độc tố vi khuẩn cũng có nguy cơ
dễ mắc BPTNM. Ngoài ra tình trạng ô nhiễm vi khí hậu ở trong nhà khi đốt
bếp than, lò sưởi cũng là yếu tố nguy cơ dễ bị BPTNMT[3],[22],[31]
1.1.4.3 Nhiễm trùng hô hấp khi còn là trẻ em
Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới 8 tuổi gây tổn thương lớp tế
bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển, làm giảm khả năng
chống đỡ của phổi. Nhiễm vi khuẩn tái diễn nhiều lần, các di chứng của bệnh
lao phổi cũng là các yếu tố nguy cơ phát triển của BPTNMT.
1.1.4.4 Yếu tố cơ địa di truyền
Cơ địa dị ứng và tăng tính phản ứng của phế quản là yếu tố nguy cơ làm
phát triển BPTNM. Sự thiếu hụt alpha1- antitrypsin là yếu tố di truyền được
xác định chắc chắn gây BPTNM. Tuy nhiên chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt
yếu tố này.
10
1.1.5 Chẩn đoán BPTNMT
1.1.5.1 Chẩn đoán xác định
Cần xem xét chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân nào có ho, khạc
đờm, hoặc khó thở và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của
BPTNMT (Hút thuốc, tiếp xúc với bụi và hoá chất, khói do nấu bếp và sưởi
ấm, ô nhiễm không khí). Khẳng định chẩn đoán dựa vào sự rối loạn thông khí
tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn thấy được bằng đo thông khí phổi với
nghiệm pháp giãn phế quản.

Thăm dò CNTK có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định,
trong phân chia giai đoạn, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh.
Các chỉ số thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BPTNMT.
Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2006 [79]:
• Tiền sử: có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
• Lâm sàng: ho, khạc đờm mãn tính kéo dài nhiều năm, tiến triển từ từ
dai dẳng.
• Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn
không hồi phục hoàn toàn:
Chỉ số Tiffneau( FEV1/ VC) < 70% và/ hoặc chỉ số Gaensler( FEV1/
FVC) < 70 % sau test HPPQ.
1.1.5.2 Chẩn đoán đợt cấp
• Khái niệm một đợt cấp:
Theo định nghĩa của GOLD (2009): Đợt cấp của bệnh là khi các triệu
chứng nặng lên trong 2 ngày liên tiếp đòi hỏi phải áp dụng các biện pháp điều
trị mới. Đợt cấp của bệnh là một tiến triển thường gặp và là một biến cố lâm
sàng quan trọng của BPTNMT bao gồm hai vấn đề: Sự nặng lên của các triệu
11
chứng và sự mất bù của các yếu tố bệnh lý đi kèm. Một trong các nguyên
nhân thường gặp nhất của đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế quản và ô nhiễm
không khí, tuy nhiên 1/3 các trường hợp không xác định được nguyên nhân.
Chẩn đoán đợt cấp dựa vào các yếu tố sau (Stockley RA, 2001)
 Bệnh nhân sốt ( cũng có thể không sốt)
 Tăng số lượng đờm khạc ra.
 Đờm chuyển thành mủ.
 Khó thở tăng lên.
 Nghe phổi có nhiều ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng không đặc hiệu khác
như: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt.
Tác động của đợt cấp lên người bệnh là rất nặng nề, tần suất đợt cấp càng

nhiều thì bệnh càng nhanh dẫn đến suy hô hấp và suy tim. Tiền sử đợt cấp là
yếu tố đơn dự báo mạnh nhất các đợt cấp trong tương lai (độc lập với giai
đoạn của GOLD)[85],[92].
1.2 Tổng quan về chiến lược toàn cầu phòng chống BPTNMT
1.2.1 Sự ra đời của GOLD
BPTNMT từ trước và đến nay vẫn đang là thách thức lớn về sức khỏe
đối với y học toàn cầu, gánh nặng của BPTNMT dự kiến sẽ ngày càng trầm
trọng trong những thập kỷ tới bởi sự gia tăng tiếp tục của việc tiếp xúc với
những nguy cơ gây bệnh. Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa
Kỳ (National Heart, Lung and Blood institute - NHLBI) phối hợp với WHO
đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là
GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) được
xây dựng nhằm huy động nỗ lực trên toàn thế giới để đối phó với căn bệnh
này. Mục đích là nâng cao nhận thức về nguy cơ của BPTNMT, cải thiện việc
phòng ngừa và kiểm soát bệnh thông qua sự phối hợp của nhiều chuyên gia
12
hàng đầu trên thế giới ở mọi khía cạnh chăm sóc sức khỏe. Một mục tiêu quan
trọng hơn nữa đó là nhằm khuyến khích sự quan tâm nghiên cứu nhiều hơn
nữa về căn bệnh phổ biến này.
Năm 2001 GOLD đã đưa ra khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT và
lấy ngày 15 tháng 11 là ngày BPTNMT toàn cầu.
Trong báo cáo này GOLD nhấn mạnh đến việc giảm các yếu tố nguy cơ,
đặc biệt là vấn đề cai thuốc lá. Ngừng hút thuốc là biện pháp đơn giản và hữu
hiệu nhất, cả về chi phí, giúp cho giảm nguy cơ phát triển BPTNMT và ngừng
sự tiến triển của bệnh. Tư vấn vắn tắt trong 3 phút về cai thuốc cho người hút
thuốc cũng giúp cho 5 -10% bệnh nhân bỏ thuốc. Một số thuốc (các chế phẩm
thay thế nicotine, bupropion) có hiệu quả giúp cho những người phụ thuộc
thuốc lá cai được. Phải bổ sung tư vấn ít nhất một trong các thuốc này nếu
cần thiết và khi không có chống chỉ định. Có rất nhiều loại bụi gây rối loạn hô
hấp, có thể hạn chế hoặc kiểm soát qua hàng loạt chiến dịch nhằm giảm số

lượng các phân tử và các khí độc hại hít phải. Cần giảm ô nhiễm trong và
ngoài nhà. Ở mức độ quốc gia và quốc tế nên tập trung cố gắng để giảm tình
trạng ô nhiễm không khí, xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật và triển
khai áp dụng các văn bản đó để bảo vệ môi trường[76].
Năm 2003 và 2005 GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị BPTNMT.
GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh,
hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy cơ
gây bệnh đã được phát hiện.
1.2.2 Phân loại giai đoạn BPTNMT qua các thời kỳ
1.2.2.1 Phân loại theo GOLD 2001- 2010
GOLD 2001
Tháng 4/ 2001 GOLD đưa ra hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng
bệnh, nhấn mạnh việc cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe là mục tiêu
13
điều trị. Phân loại BPTNMT được chia thành 4 giai đoạn bằng cách sử dụng
kết quả đo thông khí phổi, với sự nhấn mạnh đặc biệt về FEV1 và FEV1/
FVC[76].
• Giai đoạn 0 (nguy cơ): Bệnh nhân chỉ có triệu chứng ho khạc kéo dài,
các chỉ số thông khí phổi bình thường.
• Giai đoạn nhẹ (I): Ho khạc kéo dài
- Chỉ số FEV1≥ 80%
- Chỉ số Gaensler ( FEV1/ FVC) < 70%
• Giai đoạn trung bình( II) : Chia làm 2 mức độ:
- IIA: Ho khạc đờm kéo dài, lâm sàng có khó thở hoặc không khó thở
Chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC) < 70%
50% ≤ FEV1< 80%
- IIB: Các triệu chứng lâm sàng như mức độ IIA
Chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC) < 70%
30% ≤ FEV1 < 50%

• Giai đoạn nặng (III)
Lâm sàng có suy hô hấp hoặc suy tim phải.
Chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC) < 70%
FEV1 < 30%
GOLD 2003
Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2003[78]
Giai đoạn Hô hấp ký Triệu chứng
Giai đoạn 0 Hô hấp ký bình thường Ho khạc đờm mạn tính
Giai đoạn I: Nhẹ Chỉ số Gaensler
< 70%
FEV1 ≥ 80%
Ho khạc đờm mạn tính
14
Giai đoạn II: Trung bình Chỉ số Gaensler < 70%
50% ≤ FEV1<
80%
Ho khạc đờm, khó thở
Giai đoạn III: Nặng Chỉ số Gaensler < 70%
50% ≤ FEV1 <
80%
Ho khạc đờm, khó thở
Giai đoạnIV: Rất nặng Chỉ số Gaensler < 70%
FEV1<30%
hoặc FEV1 < 50%
Ho khạc đờm, khó thở
Kèm suy hô hấp hoặc
suy tim phải
GOLD 2006
Năm 2006 GOLD cung cấp một định nghĩa sửa đổi BPTNMT và nhận
định nó là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. Trong báo cáo này

GOLD vẫn tiếp tục sử dụng cùng một tỷ lệ cố định là 0,7 cho FEV1/ FVC
(Đo sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản) để xác định tắc nghẽn và chú trọng
hơn đến vai trò của viêm trong BPTNMT. GOLD 2006 chia 4 giai đoạn,
nhưng đã thay đổi các đặc điểm của các giai đoạn và bỏ giai đoạn 0[79].
Các giai đoạn theo GOLD 2006
• Giai đoạn I (nhẹ): FEV1/ FVC < 70%, FEV1 ≥ 80% số lí thuyết.
• Giai đoạn II (vừa): FEV1/ FVC < 70%, 50% ≤ FEV1 < 80% số lý thuyết.
• Giai đoạn III (nặng): FEV1/ FVC < 70%, 30% ≤ FEV1 < 50% số lý thuyết.
15
• Giai đoạn IV (rất nặng): FEV1/ FVC < 70%, FEV1 < 30% số lý thuyết.
hoặc: 30% < FEV1 < 50% số lý thuyết kèm theo các triệu chứng của suy hô hấp
mạn tính.
Không còn giai đoạn 0 vì giai đoạn này chưa phải là bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, nhưng ý nghĩa dự phòng của nó với cộng đồng vẫn còn
nguyên giá trị, một số các trường hợp sẽ chuyển thành bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.
1.3 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011
Trước GOLD 2011 việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựa chủ yếu vào
kết quả thu được từ đo chức năng hô hấp cụ thể là mức độ bệnh được đánh giá
chỉ dựa trên kết quả của giá trị FEV1.
Năm 2011 GOLD cho ra đời bản chỉnh sửa mới. Bản chỉnh sửa này dựa
trên nền tảng từ những luận điểm ban đầu kết hợp với những kiến thức mới.
Nền tảng thứ nhất đó là mục tiêu điều trị được chia thành 2 nhóm qua nhiều
lần phân tích nghiên cứu. Nhóm 1 là mục tiêu chủ yếu hướng đến việc giảm
bớt và giảm thiểu ngay tức thì các tác động của triệu chứng bệnh, nhóm 2 là
các mục tiêu giảm thiểu nguy cơ của các tác nhân gây hại cho sức khỏe có thể
ảnh hưởng đến bệnh nhân trong tương lai. Nền tảng thứ hai đó là hệ thống
đơn giản và trực quan để phân loại mức độ nghiêm trọng của BPTNMT[54].
GOLD đã tiến hành các nghiên cứu để minh họa chính thức cho cách tiếp
cận mới này.

NGHIÊN CỨU ECLIPSE- Một phân tích đơn biến, trong nghiên cứu
này GOLD đã dùng bộ câu hỏi, kết quả CNTK, test gắng sức để xác định các
dưới nhóm BPTNMT tương ứng BPTNMT giai đoạn II- IV của GOLD trên
2138 BN. Phát hiện các thông số tiên lượng được tiến triển của bệnh trong
16
vòng 3 năm trong các dưới nhóm BPTNMT tương ứng BPTNMT giai đoạn
II- IV của GOLD. Các kết quả thu được cho thấy:
• Đợt cấp xuất hiện thường xuyên hơn (và nặng hơn) khi mức độ nặng
của BPTNMT tăng.
• Tần suất đợt cấp trong năm theo dõi đầu tiên là 0,85 trên BN BPTNMT
giai đoạn II, 1,34 trên BN giai đoạn III và 2,00 trên BN giai đoạn IV
• Đợt cấp thường xuyên (≥ 2 trong năm theo dõi đầu tiên)
- 22 % BN giai đoạn II
- 33% BN giai đoạn III
- 47% BN giai đoạn IV
Yếu tố đơn độc tiên lượng đợt cấp tốt nhất trong tất cả các giai đoạn
của BPTNMT là tiền sử mắc đợt cấp[60].
Nghiên cứu UPLIFT: một phân tích dưới nhóm đặc hiệu của thử
nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên. Tiotripium (n= 2986), Control (n= 3006).
• Nghiên cứu tác dụng của Tiotropium trên BN COPD giai đoạn II.
• Tốc độ giảm FEV1 trước giãn PQ không khác biệt giữa hai nhóm: 35
ml so với 37ml/ năm (P< 0,38).
• SGRQ là tốt hơn mọi thời điểm trên nhóm dùng Tiotropium so với
nhóm đối chứng (P≤ 0,006 cho tất cả các thời điểm).
• Thời gian đến đợt cấp đầu tiên và thời gian đến đợt cấp phải nhập viện
cũng dài hơn ở nhóm dùng Tiotripium so với nhóm chứng[35],[89]
Những vấn đề mới trong GOLD 2011:
17
Chương 1: Độ dài tài liệu đã được rút ngắn đáng kể bằng việc giới hạn
những thông tin cơ bản.

Chương 2: Bao gồm những thông tin về chẩn đoán và đánh giá BPTNMT.
Định nghĩa về BPTNMT không có thay đổi đáng kể nào
nhưng được diễn đạt chính xác hơn.
Đánh giá về BPTNMT dựa trên cơ sở là mức các triệu chứng, nguy cơ
tương lai của các đợt cấp, mức độ tắc nghẽn của đường thở dựa trên chức
năng thông khí phổi và sự nhận biết các bệnh lý đi kèm.
Phân loại theo mức độ hạn chế luồng khí được chia thành 4 cấp (GOLD
1: nhẹ, GOLD 2: trung bình, GOLD 3: nặng vừa, GOLD 4: rất nặng). Sử
dụng tỷ lệ FEV1/ FVC < 0,7 không trở về bình thường sau test giãn phế quản
để xác định tình trạng tắc nghẽn. Việc sử dụng tỷ lệ FEV1/ FVC không hồi
phục sau test có thể dẫn đến những chẩn đoán quá mức ở người già bởi quá
trình lão hóa. Khái niệm phân giai đoạn chỉ dựa vào FEV1 sẽ không thích
hợp.
Chương 3: Các phương pháp tiếp cận điều trị bao gồm những thông tin
mô tả về phương pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc,
nhận biết những tác dụng phụ, nếu có.
Chương 4: Kiểm soát BPTNMT ổn định, nhấn mạnh tầm quan trọng của
việc nhận thức và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ. Hút thuốc tiếp
tục được cho là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và việc loại bỏ
nguy cơ này là bước quan trọng cho việc phòng ngừa và kiểm
soát BPTNMT.
Chương 5: Kiểm soát các đợt kịch phát.
Chương 6: BPTNMT và các bệnh lý đi kèm
18
Theo GOLD 2011 BPTNMT thường đi kèm với các bệnh lý khác mà có
thể ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng bệnh. Các bệnh tim mạch là những
bệnh đi kèm chủ yếu và có lẽ cũng là bệnh lý nguy hiểm và thường thấy nhất.
Ngoài ra các bệnh lý đi kèm khác hay gặp là đái đường, loãng xương, hội
chứng trầm cảm thường không được chẩn đoán đúng mức. Nguy cơ ung thư
phổi cũng hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT, nhiều nghiên cứu cho thấy đây là

nguyên nhân chính dẫn đến tử vong ở những bệnh nhân BPTNMT nhẹ.
Ở những tài liệu trước đây những gợi ý về kiểm soát BPTNMT chỉ dựa
vào kết quả đo CNTK. Tuy nhiên có một minh chứng rõ ràng rằng mức độ
FEV1 chỉ là một mô tả nghèo nàn về tình trạng bệnh và vì vậy việc kiểm soát
BPTNMT dựa trên cả những tác động của bệnh (gánh nặng triệu chứng và
mức hạn chế hoạt động) kèm những rủi ro trong tương lai của tiến triển bệnh
(đặc biệt là những đợt cấp) được gợi ý.
Hệ thống được xây dựng dựa trên FEV1 được gọi là hệ thống xếp giai
đoạn tại một thời điểm. Tuy nhiên, trên thực tế có nhiều bệnh nhân chức năng
hô hấp chỉ tương đương bệnh mức độ nhẹ, nhưng triệu chứng lâm sàng rất
nặng, rầm rộ, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nhiều, điểm CAT cao hơn
cả những trường hợp có chức năng hô hấp kém. Theo GOLD 2011, liên quan
giữa chức năng hô hấp với điểm CAT, MRC và tần xuất đợt bùng phát là liên
kết yếu, điều đó cho thấy không thể chỉ dựa đơn thuần vào chức năng hô
hấp để phân giai đoạn BPTNMT, mà cần căn cứ thêm vào mức độ khó
thở, tình trạng sức khỏe, và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng vừa
qua của bệnh nhân[54].
GOLD 2011 đánh giá giai đoạn BPTNMT với hai tiêu chí:
• Nhóm nhiều triệu chứng và ít triệu chứng:
 Khi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: ít triệu chứng
 Khi điểm CAT ≥ 10 hoặc MRC ≥ 2: nhiều triệu chứng
19
• Nhóm nguy cơ cao:
 Khi cả FEV1 >50% và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước <
2: nguy cơ thấp
 Khi cả FEV1 < 50% và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước ≥
2: nguy cơ cao.
Ở một vài bệnh nhân hai cách đánh giá nguy cơ này có thể không cho cùng
một kết quả. Trong trường hợp đó, nguy cơ nên được xác định bằng phương
pháp nào chỉ ra nguy cơ cao hơn.

Từ đó xếp bệnh nhân vào một trong bốn nhóm:
Hình 1.1. Đánh giá kết hợp GOLD 2011
[*]
• GOLD A: Ít triệu chứng COPD và ít nguy cơ.
• GOLD B: Nhiều triệu chứng COPD hơn, nhưng nguy cơ thấp.
• GOLD C: Ít triệu chứng COPD, nhưng có nguy cơ cao.
• GOLD D: Nhiều triệu chứng COPD và có nguy cơ cao.
Điểm mạnh trong hướng dẫn GOLD 2011:
Đánh giá đa phương tiện, không chỉ còn chú ý đến FEV1. Cần đánh
giá ảnh hưởng trên bệnh nhân, ít trọng tâm và bệnh đơn độc. Phối kết
20
hợp các bệnh lý kèm theo trong đánh giá các yếu tố nguy cơ. Cá thể
hóa việc đánh giá.Vắn tắt hơn, cô đọng hơn.
Các thay đổi then chốt trong GOLD 2011:
• Phân nhóm mục tiêu điều trị COPD
Cải thiện triệu chứng hiện tại:
 Triệu chứng ho, đờm, khó thở
 Khả năng gắng sức
 Chất lượng cuộc sống
Ngăn ngừa nguy cơ tương lai:
 Diễn tiến nặng thêm của bệnh
 Đợt cấp
 Tử vong
 Biến chứng của bệnh
 Tai biến của điều trị
• Đánh giá COPD toàn diện:
 Khó thở.
 Chất lượng cuộc sống.
 Đợt cấp.
 Bệnh lý mắc kèm.

 Gắng sức.
21
Thay đổi chiến lược điều trị COPD theo hướng cá thể hóa và bám sát mục
tiêu điều trị.
1.4. Điều trị BPTNMT dựa vào phân loại theo GOLD 2011[54]
Bảng : Hướng dẫn điều trị BPTNMT theo GOLD 2011
Nhóm Lựa chọn đầu Lựa chọn thay thế Lựa chọn khác
A
SAMA hoặc
SABA (khi cần)
LAMA
hoặc LABA
hoặc SAAC + SABA
Theophylline
B
LAMA
hoặc LABA
LAMA + LABA
Theophylline, SABA
và/hoặc SAMA
C
ICS + LAMA
hoặc LABA
LAMA + LABA
Theophylline, SABA
và/hoặc SAMA
Cân nhắc PDE4.inh
D
ICS + LAMA
hoặc LABA

ICS+LAMA+LABA
hoặc ICS+LABA+PDE4.inh
hoặc LAMA+PDE4. inh
hoặc ICS+LAMA
hoặc LAMA+LABA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Carbocysteine

1.5. Tổng quan về các công cụ đo lường tình trạng sức khỏe ở bệnh nhân
BPTNMT
1.4.1 Bộ câu hỏi CAT
Bộ câu hỏi CAT được xây dựng bởi Jones PW và cộng sự vào năm 2009,
đã được dịch sang tiếng Việt với sự đồng thuận của tác giả.
CAT là bộ câu hỏi giúp người bệnh tự điền nhanh và dễ dàng. CAT cung
cấp khung thảo luận với người bệnh, giúp thầy thuốc hiểu và đánh giá được
mức độ tác động của bệnh trên cuộc sống người bệnh. Từ đó giúp thầy thuốc
22
có nhiều thông tin hơn trong việc lập kế hoạch điều trị. CAT được áp dụng
cho các giai đoạn của GOLD. CAT không phải là công cụ chẩn đoán nên
không thể thay thế cho đo CNTK. CAT và đo CNTK có thể bổ xung lẫn nhau
trong đánh giá lâm sàng, từ đó đảm bảo rằng người bệnh được quản lý tối ưu.
Nội dung cộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi phù hợp nhất với khả năng của người
bệnh, do vậy người bệnh có thể hiểu và trả lời dễ dàng, không cần phải hỗ trợ
người bệnh hoàn tất bộ câu hỏi. Điểm được tính riêng cho từng triệu chứng và
tổng điểm chung. Điểm của mỗi câu thay đổi từ 0- 5. Tổng điểm tối đa là 40
điểm. Trong đó tổng điểm ≤ 10 BPTNMT không ảnh hưởng đến sức khỏe, từ
11- 20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ nhẹ, từ 21- 30 điểm: bệnh gây ảnh
hưởng mức độ trung bình, từ 31- 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng[61].
1.4.2 Thang điểm MRC

Là thang đo đánh giá mức độ khó thở theo Hội đồng nghiên cứu Y Khoa
Anh Quốc( British Medical Council), chia 5 mức độ:
Độ 0: Khó thở khi gắng sức nhiều.
Độ 1: Khó thở khi leo cầu thang một tầng, đi nhanh hoặc leo dốc.
Độ 2: Khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi.
Độ 3: Khó thở khi đi bộ 100m.
Độ 4: Khó thở khi gắng sức nhẹ như thay quần áo.
Các yếu tố thuận lợi để áp dụng phân loại GOLD 2011 ở Việt nam
1. Nhận thức về COPD trong cộng đồng
Tại hội thảo “Hưởng ứng ngày BPTNMT toàn cầu” (21/11/2011) Thứ
trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Xuyên cho biết cứ 100 người sẽ có 2-6 người
mắc BPTNMT. Riêng Hà nội tỷ lệ mắc là 2%. Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT vào
điều trị ở bệnh viện Bạch Mai là 25,1% đứng đầu các bệnh lý về phổi.
Từ năm 2010 chương trình phòng và điều trị BPTNMT đã được đưa vào
chương trình mục tiêu y tế quốc gia và Bộ Y Tế đã giao cho bệnh viện Bạch
23
Mai phụ trách dự án này. Với mục tiêu nhằm xây dựng hệ thống cơ sở, mạng
lưới quản lý, nâng cao nhận thức chất lượng chẩn đoán và điều trị, dự phòng
BPTNMT. Theo kế hoạch này mạng lưới phòng chống BPTNMT sẽ được xây
dựng từ tỉnh đến huyện. Tại tuyến tỉnh thành lập ban điều hành dự án bao gồm
Sở Y Tế, bệnh viện Lao và bệnh Phổi, bệnh viện đa khoa tỉnh, trung tâm
truyền thông giáo dục sức khỏe. Đây là đầu mối liên hệ với ban điều hành tại
trung ương để phối hợp triển khai toàn bộ các hoạt động trong chương trình
mục tiêu quốc gia phòng chống BPTNMT.
Gần hai năm qua dự án đã được triển khai ở 10 địa phương trên toàn
quốc. Các địa phương này được cấp máy đo CNHH, ống nghe, huyết áp và
các trang thiết bị y tế cần thiết khác. Dự án đã tổ chức được 32 lớp đào tạo tại
4 tỉnh thực hiện dự án với 1707 học viên. Nội dung đào tạo: Chẩn đoán, điều
trị dự phòng BPTNMT, kiến thức cơ bản về đo và phân tích kết quả CNTK.
Dự án đã tổ chức các buổi khám sàng lọc tại các phường xã của tỉnh

thực hiện dự án, thu hút được 45.056 người đến khám, phát hiện được 241
bệnh nhân BPTNMT mới.
Hoạt động truyền thông đã làm được : xây dựng các trang web của dự án,
thiết kế 4 mẫu poster và 3 mẫu tờ rơi về BPTNMT. Ban điều hành dự án các
tỉnh sản xuất các bản tin, bài báo trên các báo đài địa phương. Xây dựng
chương trình truyền hình, truyền thanh về BPTNMT nhằm nâng cao nhận
thức của người dân về căn bệnh này.
Sẵn có các công cụ đánh giá
• Hô hấp kế đã được trang bị ở nhiều cơ sở y tế.
• Thang điểm đánh giá COPD đã được dịch ra tiếng Việt và kiểm định
trên dân số Việt Nam: MRC, CAT.
24
• Nhân viên y tế đã quan tâm nhiều đến việc khai thác tiền căn đợt
cấp COPD.
Sẵn có các phương tiện can thiệp trong COPD
• Điều trị không dùng thuốc: Cai thuốc lá có tài liệu hướng dẫn, thuốc hỗ
trợ cai thuốc lá.
• Điều trị dùng thuốc: Thuốc sẵn có: LAMA( Tiotropium), ICS/
LABA( Fluticasone/ Salmeterol, budesonide/ Formoterol) và được BHYT chi
trả.
Đây là những yếu tố thuận lợi để áp dụng phân loại GOLD 2011 trong chẩn
đoán, điều trị, dự phòng BPTNMT tại bệnh viện Bạch mai trong thời gian tới
và áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở trong tương lai.
25
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: tại phòng khám quản lý BPTNMT- Bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian nghiên cứu: Từ 01/ 1/ 2013 đến 30/9/ 2013.
2.2. Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT theo tiêu chuẩn chẩn đoán của
GOLD 2006.
Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT
• Tiền sử: có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
• Lâm sàng: ho, khạc đờm mãn tính kéo dài nhiều năm, tiến triển từ từ
dai dẳng
• Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn
không hồi phục hoàn toàn:
Chỉ số Tiffneau( FEV1/ VC) < 70%
và/ hoặc chỉ số Gaensler( FEV1/ FVC) < 70 % sau test HPPQ.
2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ
• Bệnh nhân không đo được CNHH
• Bệnh nhân không có khả năng trả lời các câu hỏi do tình trạng suy hô
hấp, rối loạn tâm thần.
• Bệnh nhân đang trong đợt cấp.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang.